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ie Bereitstellung und Aufarbei- tung von wissenschaftlich abgesi- chertem medizinischem Wissen zu einem bestimmten Behandlungspro- blem ist besonders wichtig vor dem Hintergrund der Evidence based Med- icine. Je mehr man zur Überzeugung gelangt, dass es für bestimmte Versor- gungsprobleme ein erhebliches Defizit an Rationalität in der tatsächlich prakti- zierten Medizin gibt (1–5), desto mehr muss man deren Gründe hinterfragen und entsprechende Gegenmaßnahmen ergreifen.Experimentelle biometrische Unter- suchungstechniken, wie beispielsweise die randomisierte, kontrollierte klinische Studie, sind wichtige Methoden, um den unverfälschten Vergleich von medizini- schen Behandlungsverfahren zu ermögli- chen. Hieraus ergibt sich ein Zwang, kli- nische Studien nach diesem „Goldstan- dard“ für in der Praxis relevante und vor- dringliche Fragen durchzuführen. Trotz- dem muss man ernüchternd feststellen, dass, bedingt durch die Komplexität der Medizin und medizinischer Entscheidun- gen, nur für einen Teil der Fragestellun- gen ein experimentelles Studiendesign angewendet werden kann.
Review
Wissenschaftlich abgesicherte Wirksam- keitsbelege sind nur für eine begrenzte Zahl von medizinischen Maßnahmen verfügbar. Um deren Anteil an der Ge- samtheit medizinischen Wissens zu er- höhen, kann man mehr kontrollierte kli- nische Studien zu unterschiedlichen Fra- gestellungen auflegen und/oder die Er- gebnisse von bereits durchgeführten Studien zur gleichen Fragestellung bün- deln. Dies kann im Rahmen einer syste- matischen Übersichtsarbeit (Review)
geschehen, im Rahmen derer alle ver- fügbaren Informationen zu einem be- stimmten Thema zusammengefasst und kritisch interpretiert werden. Ein weite- rer unverzichtbarer Schritt nach der sy- stematischen Aufbereitung vorhande- ner Evidenz ist deren effiziente Imple- mentation, zum Beispiel über Standards und Leitlinien, in die tatsächliche Patien- tenversorgung. Die Hauptargumente für die Durchführung eines systematischen Reviews beziehungsweise der darin meist enthaltenen Metaanalyse, das heißt der statistischen Aufarbeitung, sind die Zusammenfassung mehrerer Studien mit inkonsistenten Resultaten, die präzisere Schätzung eines Behand- lungseffektes und die Verbesserung der statistischen Power (6–9). Häufig wer- den Metaanalysen in Situationen durch- geführt, in denen die Stichproben- umfänge einzelner Studien zu klein sind, um aus statistischer Sicht signifikante Ergebnisse zu erhalten, oder in denen die Ergebnisse einzelner Studien deut- lich voneinander abweichen. Metaanaly- sen versuchen die Effekte von Interven- tionen auf ihre Signifikanz zu prüfen und ermöglichen eine Darstellung ihrer Ef- fekte anhand objektiver Maße (zum Bei- spiel über die Number Needed to Treat) für geeignete Zielgrößen. Die Beurtei- lung der klinischen Relevanz muss je- doch durch den Kliniker erfolgen, wel- cher den Nutzen, die Risiken und die verursachten Kosten für den individuel- len Fall abwägen muss.
Adäquate Suchstrategien
Der eigentliche Wert einer Übersichts- arbeit liegt im systematischen Zusam- mentragen und Aufarbeiten aller ver- fügbaren, zumeist verteilten Ressour- cen. Dies beinhaltet die Suche nach vor-
handener Information mittels adäqua- ter Suchstrategien innerhalb unter- schiedlichster (publizierter und nicht publizierter) Datenquellen. Außerdem erfolgt hier eine Bewertung der Qua- lität der Methodik und Durchführung der Studie gemäß Studienprotokoll.
Diese beiden Vorgänge sind notwendig, um einer Verzerrung von Studienergeb- nissen entgegenzuwirken (9–13). Sie können sowohl vom zeitlichen Auf- wand als auch von der nötigen biome- trischen und epidemiologischen Exper- tise durch den klinisch tätigen Arzt zu- meist nicht erbracht werden. Systemati- sche Übersichten bergen einen ent- scheidenden Nutzen für den Kliniker, in dem medizinisches Wissen zeitgerecht verfügbar gemacht wird.
Keine unkritische Anwendung
Trotzdem sollten diese Methoden, wie in der Vergangenheit geschehen, nicht unkritisch angewendet werden. Es ist bekannt, dass Metaanalysen, basierend auf Daten aus der Literatur, zu falschen Folgerungen führen können (7; 9;
14–19). Verschiedene Ursachen können dazu führen, dass therapeutische Effek- te überschätzt werden. Zu diesen Grün- den gehört unter anderem, dass Studi- enprotokolle bei publizierten Daten nicht vollständig verfügbar sind und damit die Art der Randomisation, die Balancierung prognostischer Faktoren in den Behandlungsarmen oder die Durchführung einer Intention-to-Treat- Analyse nicht erkennbar sind. Abge- sehen von einer möglichen Verzerrung durch Publikation (publication bias), weisen Metaanalysen, basierend auf publizierten Daten, meist eine kürzere Nachbeobachtungszeit (follow-up) auf und errechnen ein Maß für den Nutzen T H E M E N D E R Z E I T
Deutsches Ärzteblatt½½Jg. 98½½Heft 23½½8. Juni 2001 AA1537
Klinische Forschung
Nutzen der systematischen Aufarbeitung
Einsatz von Metaanalysen, basierend auf publizierten Daten Simon Hölzer
Joachim Dudeck
der Intervention zu einem fest definier- ten Zeitpunkt (11–13; 20–24). Darüber hinaus lassen Analysen publizierter Da- ten zumeist keine Aussagen zu be- stimmten Patientenpopulationen zu, die möglicherweise einen ganz selekti- ven Nutzen bestimmter Interventionen haben können.
Deshalb wird schon seit längerer Zeit gefordert, wenn immer möglich, ei- ne Metaanalyse mit individuellen Pati- entendaten, das heißt mit den Rohda- ten jeder einzelnen in die Metaanalyse eingeschlossenen Studie, durchzufüh- ren. Die Metaanalysen mit individuel- len Patientendaten sind aufwendiger als Metaanalysen, die auf Daten der Lite- ratur basieren (9). Sie bieten aber die zuverlässigste Art, medizinische Fra- gestellungen anzugehen, die nicht durch Einzelstudien ausreichend beant- wortet werden konnten.
Im Umkehrschluss besteht die Not- wendigkeit, mehr kontrollierte klini- sche Studien zu unterschiedlichen Fra- gestellungen, aber nicht heterogene Studien zur gleichen oder ähnlichen Fragestellung durchzuführen. Häufig kommt die Metaanalyse zu dem Ergeb- nis, zu welchem die kontrollierte klini- sche Studie kommt, die bei guter me- thodischer Qualität den größten Stich- probenumfang (Patientenzahlen) bein- haltet (siehe zum Beispiel [25]). Leider steht dieses – teilweise mechanistische – Vorgehen der sinnvollen Anwendung von Metaanalysen entgegen. Es stellt sich die Frage, ob durch Förderung von derartigen Analysen nicht möglicher- weise die Gefahr besteht, ein grund- sätzliches Problem klinischer For- schung zu verwischen: das Problem mangelnder Koordination und Koope- ration auf dem Gebiet der klinischen Forschung, das sich zumeist aus Indivi- dualinteressen entwickelt.
❚Zitierweise dieses Beitrags:
Dt Ärztebl 2001; 98: A 1537–1538 [Heft 23]
Die Zahlen in Klammern beziehen sich auf das Literatur- verzeichnis, das über den Sonderdruck beim Verfasser und über das Internet (www.aerzteblatt.de) erhältlich ist.
Anschrift für die Verfasser:
Dr. med. Simon Hölzer Institut für Medizinische Informatik Justus-Liebig-Universität Gießen Heinrich-Buff-Ring 44 35392 Gießen
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A1538 Deutsches Ärzteblatt½½Jg. 98½½Heft 23½½8. Juni 2001
Lebenslanges Lernen
Die Virtuelle Fakultät der Medizin
Im „Alumni.med-live“-Projekt können Absolventen medizinischer Hochschulen über das Internet an qualitativ hochwertiger Fort- und Weiterbildung teilnehmen.
Friedrich Kallinowski, Arianeb Mehrabi, Heiko Schwarzer, Albrecht Bayer, Chistian Herfarth
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edizinische Fort- und Weiterbil- dung stellt Ärzte in Schwellen- und Entwicklungsländern vor große Hürden. Der Zugang zu medizi- nischen Fachinformationen ist schwie- rig, der Besuch von Kongressen nahezu unerschwinglich (2). Eine Arbeitsge- meinschaft süddeutscher Universitäten (Freiburg, Heidelberg, Mannheim, Tü- bingen, Ulm) hat daher das „Alumni.med-live“-Projekt gestartet, das von dem Bundesministerium für Zusam- menarbeit und dem Deutschen Aka- demischen Auslandsdienst gefördert wird. Dieses Projekt verbindet die Be- treuung der Absolventen medizinischer Hochschulen – der Alumni – mit den Möglichkeiten moderner Informations- technologie, Symposien und Kongresse digital abzubilden.
In der „med.LIVE“-Reihe sind bis- lang mehr als 60 entsprechende Veran- staltungen auf rund 75 CD-ROMs er- hältlich (3). Seit Juni 2000 können die ersten Symposien über das Internet (www.med-live.de) besucht werden.
Die Gründung der Virtuellen Fakultät der Medizin stellt einen wichtigen Schritt zur Qualitätssicherung dar.
Wissensvermittlung über das Internet
In der Datenbank unter www.med- live.de sind neben Fachvorträgen auch interaktive multimediale Kurse abruf- bar (6). Die für die Medizin typische Komplexität der zu vermittelnden Kenntnisse (7) sowie deren ausgeprägte visuelle Orientierung stellen besondere
Anforderungen an die internetbasierte Wissensvermittlung. Diese Anforde- rungen beinhalten:
❃ das Zerlegen und die unabhängige Speicherung multimedialer Dokumen- te in Einzelbausteinen,
❃ die plattformunabhängige Präsen- tation multimedialer Dokumente über das Internet,
❃ die Berücksichtigung des Wissens- und Erfahrungsstandes des Nutzers,
❃ das Zusammenstellen neuer Do- kumente aus inhaltlich zusammenpas- senden Einzelbausteinen,
❃ das Editieren von Dokumenten über das Internet ohne wesentliche Pro- grammierkenntnisse.
Zur Erfüllung dieser Anforderungen werden die multimedialen Informatio- nen in submodulare Einheiten aufge- spalten und datenbankbasiert vorgehal- ten. Hierzu wurde aufbauend auf einem komponentenbasierten Dokumentmo- dell (8) eine dreischichtige Datenbank- architektur entworfen und mithilfe von ObjectStore und Weblogic Commerce Server umgesetzt.
Nachdem die Datenbank in Betrieb genommen wurde, zeigte sich schnell, dass die Anforderungen sinnvoll wa- ren. Allerdings konnten unter Nutzung der verfügbaren Ressourcen einzelne Punkte nur eingeschränkt realisiert werden. Derzeit sind etwa 15 Tage me- dizinischer Fachinformationen (10 093 Bild-Dateien, 5 961 Ton-Dateien, 20 Animationen, 135 Video-Sequenzen und 325 Informationseinheiten) über das Netz aufzurufen. Dies entspricht et- wa 100 000 Dokumenten mit 3,5 GByte Information. Die Informationen sollen
in einem vierzehntägigen Produktzy- klus erweitert werden.
Innerhalb der nächsten sechs Mona- te ist der Ausbau auf mindestens 40 Ta- ge Fachweiterbildung geplant. Dies entspricht 400 000 Dokumenten mit 14 GByte Information. Dieses neuartige Publikationsmedium steht sämtlichen Fachrichtungen der Medizin zur Verfü- gung. Vorträge, Bildatlanten, Videos
und alle anderen Formen audiovisuel- ler wissenschaftlicher Beiträge können weltweit abgerufen werden.
Die Qualitätssicherung der gehalte- nen Vorträge wird einem Expertenrat übertragen, der Virtuellen Fakultät, die alle Fachgebiete kompetent vertre- ten soll. Infolgedessen ist eine Organi- sationsstruktur zu wählen, die Kompe- tenzen bündelt und Regionen über- schreitet.
Gründung, Struktur, Aufgaben der Virtuellen Fakultät
Im Juni 2000 hat sich eine Vereinigung von 303 Hochschullehrern aus 53 Uni- versitätskliniken und Akademischen Lehrkrankenhäusern zu der Virtuellen Fakultät der Medizin konstituiert. Sie vertreten zurzeit 35 Fachrichtungen. Es ist bemerkenswert und für die weitere Arbeit richtungweisend, dass neben den klassischen Fächern der Medizin von vornherein Nachbardisziplinen der Informatik, Jurisprudenz und Ökono- mie eine aktive Mitarbeit begonnen ha- ben. Die Vollversammlung hat eine
Struktur gewählt, die effiziente Arbeit mit demokratischer Kontrolle vereint (Grafik 1).
Die Mitgliederversammlung organi- siert sich in einzelnen Fachgruppen.
Die Fachgruppen wählen Sprecher, Beiräte und Sekretär, die das „Dekanat der Virtuellen Fakultät“ bilden. Ein ge- wählter Präsident kontrolliert die Ge- schäftsführung, die ebenfalls turnus- mäßig zur Wahl steht. Nur Mit- gliedern der Virtuellen Fakul- tät steht die Mitsprache und Abstimmung über die Quali- tät der vorgelegten Beiträge (MedLIVE-News) zu. Nur ein positiv beurteilter Beitrag ver- bleibt in dem publizierten Be- stand (MedLIVE-Core).
Die Aus- und Weiterbildung in der Medizin ist durch vielfäl- tige wirtschaftliche und techni- sche Abhängigkeiten gekenn- zeichnet (4). Die Gründung der Virtuellen Fakultät der Me- dizin eröffnet die Chance für die Angehörigen der medizi- nischen Berufe, Fortbildung nicht nur für den eigenen Stand, sondern auch für die Kollegen in anderen Ländern zu ermöglichen. Von den circa 1 400 angesprochenen Hoch- schullehrern in Deutschland haben sich mehr als 20 Prozent in der ersten Sam- melbewegung zu einer aktiven Mitar- beit bereit gefunden. Diese Zahl ist in den letzten drei Monaten mit über 650 Kandidaten auf Mitgliedschaft weiter angewachsen. Weitere 170 Personen haben Interesse an einer fortlaufenden
Informierung bekundet. Die Mitglie- derversammlung hat beschlossen, die Mitarbeit in der Virtuellen Fakultät für Interessierte, auch über die Landes- grenzen hinaus, offen zu halten. Be- reits jetzt sind Kollegen aus Österreich und der Schweiz aktiv. Etwa ein Drittel der Beiträge werden in Englisch ge- leistet.
Wechselspiel zwischen Nutzern und Autoren
Das „Alumni.med-live“-Projekt ver- bindet Alumni weltweit mit ihrer Heimatuniversität in Deutschland.
Die Absolventen werden dabei über Nachkontakt-Veranstaltungen ange- sprochen und in die laufende Arbeit einbezogen (Grafik 2).
Die Nachkontaktveranstaltungen för- dern die Anfrage aktueller Weiterbil- dungsinhalte, die von Autoren erstellt und von der Virtuellen Fakultät zertifi- ziert werden. Das Labor für Computer- basiertes Training (CBT) bindet die In- halte in die Datenbank ein. Diese wird nach dem neuesten technischen Stand fortentwickelt. Autoren können dar- über hinaus auch selbstständig neue Er- kenntnisse in ihren Fachgebieten be- schreiben. Die Veröffentlichung eines entsprechenden Vortrages ist jederzeit möglich, sodass eine beständige Aktua- lität gewährleistet ist.
Akzeptierte Beiträge werden auch von den Nutzern bewertet. So kann erstmalig eine Qualitätssicherung der Weiterbildung erfolgen. Auf Dauer ist eine Beurteilung der Breiten- wirkung des Beitrages ebenso möglich wie eine Abschätzung des befriedigten Nutzerinter- esses. Die Beurteilung der Breitenwirkung ist möglich über die Zählung der Nutzer sowie ihrer Verweildauer in ei- nem Vortrag. Die Nutzer be- werten beim Verlassen des Vortrages die Sinnhaftigkeit und die Qualität des Angebo- tes. Damit kann eine Maßzahl gebildet werden, die die ziel- gruppenorientierte Nutzung des Angebotes misst. Somit sind ein Monitoring der Wei- terbildungsqualität und – lang- T H E M E N D E R Z E I T
Deutsches Ärzteblatt½½Jg. 98½½Heft 23½½8. Juni 2001 AA1539
Bereitstellung der Inhalte Grafik 1
Struktur der Virtuellen Fakultät der Medizin
Grafik 2
Struktur des „Alumni.med-live“-Projektes
fristig – die Steigerung der Weiterbil- dungsqualität und medizinischen Ver- sorgung möglich (5). Als Nebeneffekt kann das Informationsangebot an den Wissens- und Erfahrungsstand des Nutzers angepasst werden.
Die gewählte Organisation ermög- licht neben der Qualitätssicherung der Weiterbildung erstmalig die Zitier- fähigkeit von Originalvorträgen im Wortlaut. Damit kann auf Dauer ein Impact Factor gebildet werden, der ähnlich einer Originalpublikation in ei- ner wissenschaftlichen Zeitschrift zu werten ist. Lehre und Weiterbildung er- halten einen neuen, quantifizierbaren Stellenwert, der bei Berufungen oder Beurteilungen berücksichtigt werden kann.
Didaktische Aspekte einer guten Lehre sind häufig nicht quantifizierbar.
Digital abgebildete Materialien ermög- lichen die objektive und der charismati- schen Dozentenpersönlichkeit entklei- dete Beurteilung der Güte durch unab- hängige Instanzen. Es sind bereits erste Bestrebungen durch Geisteswissen- schaftler zu beobachten, diese offen- sichtliche Möglichkeit zu nutzen, sodass die Medizindidaktik von den neuen Medien profitieren kann (1).
Die Vorgehensweise wurde während Konferenzen in Syrien, dem Libanon, China und Brasilien mit gutem Erfolg überprüft. Die angebotenen Weiterbil- dungsinhalte können in guter Qualität empfangen werden. Es haben sich be- reits erste Kontakte ergeben, entspre-
chende Formen direkt in die Hoch- schulausbildung vor Ort einzubinden.
Künftige Entwicklungen
Es ist schwierig, die Zukunft einer ex- plosionsartigen Entwicklung abzuschät- zen. Bereits heute ist es technisch mög- lich, für jeden Nutzer ein individuelles Angebot bereitzustellen. Dies erfolgt derzeit als Auswahl von Hand aus ei- nem frei zur Verfügung gestellten Pool an digitalisierten Weiterbildungsarten.
Die Verbreitung wird durch die vorhan- denen Kanäle limitiert. Dabei lassen die schnellsten Netze oder Satellitenüber- tragung vergessen, dass Verzugs- oder Bereitstellungszeiten auftreten.
Bei der abzuschätzenden Datenmen- ge wird es in einem vorhersehbaren Zeit- raum notwendig werden, die eingehen- den Beiträge automatisch einzelnen Fachgruppen zur Zertifizierung vorzule- gen. Dabei ist eine weitergehende Wech- selwirkung zwischen Autoren und Da- tenbank notwendig. Eine mögliche Ar- beitsumgebung ist in Grafik 3 dargestellt.
Gemeinsame Bearbeitung durch einzelne Fachgruppen
Langfristig werden mehrere Autoren aus verschiedenen Fachrichtungen und an unterschiedlichen Standorten zur Beantwortung einer Anfrage zusam- menarbeiten wollen. Technische Lö-
sungen für eine entsprechende kollabo- rative Arbeitsumgebung werden zur- zeit entwickelt. Ein speziell auf die Be- lange der Medizin abgestimmtes Pro- jekt wurde beim Bundesministerium für Bildung und Forschung aus den Universitäten Heidelberg, Tübingen und Karlsruhe heraus beantragt.
Die Virtuelle Fakultät steht als Neu- gründung zunächst für sämtliche koope- rative Aktivitäten offen. Es wird auf- schlussreich sein, wie die Virtuelle Fa- kultät der Medizin die sich hier ergeben- den Möglichkeiten nutzt. Das Ergebnis könnte die gewohnte Form der Fort- und Weiterbildung vollständig wandeln und die Informationsgesellschaft auch in diesem Bereich eine merkliche Hilfe im Alltag werden lassen.
❚Zitierweise dieses Beitrags:
Dt Ärztebl 2001; 98: A 1538–1540 [Heft 23]
Literatur
1. Eitel F: Neue didaktische Konzepte der Aus- und Weiter- bildung. http://www.med-live.de (Datenbank), 2001.
2. Gawad K A, Mehrabi A, Staff Ch, Blöchle C, Izbicki J R:
Kallinowski F, Broelsch C E: Multimedia CD-ROM: Ein neues Medium zur Verbesserung der Wissensvermitt- lung. Langenbecks Arch Chir Suppl II: 880–881, 1998.
3. Kallinowski F, Mehrabi A, Schwarzer H, Herfarth Ch:
Entwicklung einer multimedialen CD-ROM-Reihe zur Verbesserung der chirurgischen Aus- und Weiterbil- dung. Langenbecks Arch Chir Suppl II: 885–887, 1998 a.
4. Kallinowski F, Eitel: Neue Ansätze der chirurgischen Aus- und Weiterbildung. Chirurg 69: 1323, 1998 b.
5. Kallinowski F, Mehrabi A, Schwarzer H, Herfarth Ch:
Computer-basierte Trainingssysteme – Eine neue Me- thode zur Aufklärung des Patienten im chirurgischen Alltag. In: Beck U, Sommer W (Hrsg.): LEARNTEC 2000, Band 2: 901–-905, 2000.
6. Mehrabi A, Ruggiero S, Schwarzer H, Fritz Th, Herfarth Ch, Kallinowski F: Innovativer Weg zur Verbesserung der Aus- und Weiterbildung in der Chirurgie durch CBT am Beispiel der CD-ROM „Distale Radiusfraktur“.
In: Beck U, Sommer W (Hrsg.): LEARNTEC 2000, Band 2: 907–916, 2000 a.
7. Mehrabi A, Glückstein C, Benner A, Hashemi B, Her- farth C, Kallinowski F: A new way for surgical education – Development and evaluation of a computer-based training module. Comput Biol Med 30: 97–109, 2000 b.
8. Schwarzer H, Mehrabi A, Wetter T, Kallinowski F: A component-based approach to authoring, interaction modeling and reuse of multimedia resources in a web- based training system. In: Victor N, Blettner M, Edler L, Haux R, Knaup-Gregori P, Pritsch M, Wahrendorf J, Windeler J, Ziegler S (Hrsg.): Medical Informatics, Biostatistics and Epidemiology for Efficient Health Care and Medical Research. Medizinische Informatik, Biometrie und Epidemiologie 85: 174–178, 1999.
Anschrift für die Verfasser:
Priv.-Doz. Dr. med. Friedrich Kallinowski Chirurgische Universitätsklinik Heidelberg Im Neuenheimer Feld 110
69120 Heidelberg
E-Mail: friedrich_kallinowski@med.uni-heidelberg.de T H E M E N D E R Z E I T
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A1540 Deutsches Ärzteblatt½½Jg. 98½½Heft 23½½8. Juni 2001
Grafik 3
Szenario für die kollaborative Arbeitsumgebung zur Weiterentwicklung der Datenbank
