State of the art Handlungsanweisung für Orthopädische Maßschuhe für Patienten mit Diabetes und peripherer Neuropathie

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1 Einführung

Orthopädische Maßschuhe werden in vielen Fällen für Patienten mit Diabe- tes verschrieben, die ein moderates bis hohes Risiko einer Ulzeration haben, mit dem Ziel, Platz für vorhandene Fuß- deformitäten zu bieten, plantaren Spit- zendruck zu reduzieren, Stabilität beim Gehen zu erreichen und den Fuß vor kleineren Traumata zu schützen. Inter- nationale Richtlinien empfehlen ortho- pädische Maßschuhe zur Vermeidung von Ulzerationen am diabetischen Fuß,

wobei für Patienten, die von einem plantaren Fußulkus geheilt sind, Zieldruck- werte für das Schuhwerk angegeben werden (1–5).

Während die Ziele für orthopädische Maßschuhe klar sind und die klinische Entscheidungsfindung bei der Auswahl des Schuhtyps oft durch den Grad der auftretenden Fußdeformität definiert ist, kann die Gestaltung der Schuhe variieren und sie wird kaum durch eine veröffent- lichte Handlungsanweisung, Schuhkon- zept oder durch einen veröffentlichten Algorithmus unterstützt. In der wissenschaftlichen Fachliteratur wurden ledig- lich zwei konsensbasierte Algorithmen für orthopädische Maßschuhe und ein Gestaltungs-Algorithmus für maßgefer- tigte Einlagen*, der sich an dem Druck

SICCO A. BUS¹| JENNEFER B. ZWAFERINK¹| RUTGER DAHMEN²| TESSA BUSCH-WESTBROEK¹

und an der Fußform orientiert, gefunden (6 - 8). Und während die internationalen Leitlinien die Notwendigkeit für adäquate Schuhe betonen, werden keine Angaben für die Gestaltung der Schu- he gemacht (9). Es fehlt daher immer noch weitgehend eine umfassende kon- zeptionelle Herangehensweise zur Ver- meidung von Fußerkrankungen mit Hil- fe von Schuhen, was die Wirksamkeit der Prävention beeinträchtigen kann.

Dies ist bedauerlich, da die biomechanischen Effekte der Schuh- und Einlagen-

1

Abteilung für Rehabilitationsmedizin, Amsterdam UMC, University of Amsterdam, Amsterdam, Niederlande

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Amsterdam Rehabilitation Research Center, Amsterdam, Niederlande

„State of the art“ Handlungsanweisung für Orthopädische Maßschuhe für Patienten mit Diabetes und peripherer Neuropathie

Zusammenfassung:

Orthopädische Maßschuhe werden auf der Basis von evidenzbasierten Leitlinien oft für Patienten mit Diabetes verschrieben, bei denen die Gefahr einer Ulzeration besteht. In diesen Leitlinien werden jedoch, trotz verfügbarer wissenschaftlicher Evidenz, keine Herstellungsanweisungen gegeben. Wir hatten das Ziel, eine Handlungsanweisung zu entwickeln, um Verschreibungen für orthopädische Maßschuhe für Patienten mit Diabetes und periphere Neurophathie zu unterstützen. In unserem Fokus standen Patienten mit Diabetes mit einem moderaten bis hohen Risiko, ein Fußgeschwür zu entwickeln, für die maßgefertigtes orthopädisches Schuhwerk (Schuhe und/oder Einlagen) verschrieben werden können.

Eine Expertengruppe aus den Bereichen Rehabilitationsmedizin, Orthopädieschuhtechnik und Forschung am diabetischen Fuß sichtete die wissenschaftliche Fachliteratur und traf sich zu zwölf Präsenzsitzungen, um einen Algorithmus für die Schuh- konstruktion und die evidenzbasierte Druckentlastung als Handlungsanweisung zu entwickeln. In den Bereichen, in denen keine Evidenz verfügbar war, wurde ein Konsens erreicht.

Es wurden vierzehn Bereiche der Fußpathologie in Kombination mit dem Verlust der schützenden Schmerzempfindung für den Schuhgestaltungs-Algorithmus bestimmt und für jeden Bereich wurden schuhspezifische und einlagenspezifische Eigen- schaften definiert. Die meisten der einlagenspezifischen und einige der schuhspezifischen Eigenschaften waren evidenzbasiert, während die meisten schuhspezifischen Eigenschaften konsensbasiert waren. Der Druckentlastungs-Algorithmus war evidenzbasiert und hat neue Testdaten zu Schuhen und Daten insbesondere von Patienten mit einem geheilten plantaren Fußulkus verwendet.

Diese Schuhkonstruktions- und Druckentlastungsalgorithmen sind die ersten ihrer Art und haben das Ziel, eine einheitlichere Entscheidungsfindung bei der Verschreibung und Herstellung adäquater Schuhe für Patienten mit moderatem bis hohem Risiko zu ermöglichen, indem die Variationen beim Schuhangebot reduziert werden und das klinische Ergebnis bei der Vermeidung von diabetischen Fußgeschwüren verbessert wird.

* Im englischen Originaltext wird von Insoles gesprochen. Nach der Ausführungsbeschrei- bung im Text handelt es sich hier um Einla- gen die in ihrem Aufbau der diabetesadap- tierten Fußbettung entsprechen.

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2.2 Druckentlastungs-Algorithmus Wir haben die Ergebnisse der systema- tischen Literaturrecherche sowie Daten aus unseren publizierten Studien zur Schuhversorgung (10, 15) verwendet, um einen evidenzbasierten Gestal- tungsalgorithmus für verbesserte und anhaltende Druckentlastung bei ortho- pädischen Maßschuhen für Hochrisiko- Diabetespatienten mit früher bereits aufgetretenen Fußgeschwüren zu entwickeln.

3 Ergebnisse

3.1 Schuhgestaltungs-Algorithmus Insgesamt wurden 14 Bereiche der Fuß- pathologie definiert (Tabelle 1). Bei al- len liegt ein Verlust der schützenden Schmerzempfindung und pro Bereich eine spezifische Deformität (einschließ- lich eingeschränkter Gelenkbeweglich- keit) vor. Der Text enthält genaue An- gaben für die Eigenschaften der Schuhe und der Einlagen für jeden Bereich. Es können Kontraindikationen auftreten für eine oder mehrere Gestaltungseigen- schaften bei Patienten, die in mehr als einen Bereich passen oder bei denen spezifische Bedingungen vorliegen, wie weiter unten erklärt wird oder wenn es vom verschreibenden Arzt oder Ortho- pädieschuhmacher so beurteilt wird.

Einige Faustformeln der Schuhgestal- tung treffen auf jeden einzelnen der 14 Bereiche zu:

• Jeder Schuh muss genügend Platz in der Länge und in der Weite bieten, wobei mindestens 1 cm Platz in der Länge zwischen dem längsten Zeh und der Schuhspitze vorhanden sein muss.

Die Zehenbox muss hoch genug sein, um nicht-korrigierbare Krallen- oder Hammerzehen oder einem überstreck- ten Hallux Platz zu bieten.

• Beim Innenfutter sollte es keine Säume geben.

• Die Schuhe sollten schnürbar sein.

Wenn die Funktion der Hände einge- schränkt ist, sind Klettverschlüsse die beste Option.

• Der Schuh sollte eine adäquate Dämp- fung während der Belastung des Fußes besitzen.

den Algorithmus zu entwickeln. Diese Experten waren unter anderem zwei Re- habilitationsmediziner (R. D. und T. B.) und vier erfahrene Orthopädieschuh- macher, die alle langjährige Erfahrung in der Versorgung von Diabetespatienten mit orthopädischen Maßschuhen haben, und zwei Wissenschaftler, die zum diabetischen Fuß forschen (S. B. und J. Z.).

Die Experten definierten die Berei- che der Pathologien des Fußes für den Schuhgestaltungs-Algorithmus. Das Ziel war es hier, mindestens 80 % der Füße, die in der praktischen Schuhversorgung versorgt werden, zu besprechen. Die Ex- perten definierten auch die technischen Aspekte der Schuhe, also die unter- schiedlichen Eigenschaften der Schuh- und Einlagengestaltung, die in den Al- gorithmus einbezogen werden mussten.

Definitionen für den Wirkungsmecha- nismus für Schuhe/Einlagen, die Eigen- schaften der Schuhkonstruktion und die verwendeten Materialien wurden sorg- fältig betrachtet und festgelegt, um innerhalb der Expertengruppe zu einem einheitlichen Verständnis zu gelangen.

Die Expertengruppe diskutierte die Ergebnisse der Literaturrecherche.

Die Evidenz, die für die verschiedenen Schuh- und Gestaltungseigenschaften gefunden wurde, wurde in den Algorith- mus aufgenommen. Die vorliegende Evi- denz konnte direkt sein, das heißt, dass die Studienergebnisse bei Patienten mit Diabetes gewonnen, oder indirekt, das heißt, durch Studien bei Personen oh- ne Diabetes. Für diejenigen Eigenschaf- ten der Schuhe oder der Einlagen, für die keine Evidenz verfügbar war, wurde ein Konsens innerhalb der Gruppe erar- beitet. Vorherige konsensbasierte Algo- rithmen wurden ebenfalls herangezogen (6, 7).

Ein Algorithmus-Entwurf wurde von jedem Experten beurteilt und mit der Gruppe während einer der Sitzungen diskutiert. Die geäußerten Meinungen wurden in einen neuen Entwurf aufgenommen. Nach mehreren Wiederholun- gen dieses Vorgehens wurde die endgül- tige Fassung des Algorithmus geschrieben.

konstruktion und deren Eigenschaften breitflächig untersucht wurden und sich als konsistent herausgestellt haben (10 – 14). Ferner wurde die klinische Wirk- samkeit einiger dieser biomechanischen Schuhkonstruktionen bei der Risikover- minderung von Rezidiven der Geschwüre nachgewiesen (15 – 17). Es ist offensicht- lich schwierig, dieses Wissen in die prak- tische Schuhversorgung zu übersetzen, was die Notwendigkeit einer Handlungs- anweisung zur Gestaltung für orthopädi- sche Maßschuhe unterstreicht, um damit die Verschreibung und Herstellung über die Richtlinien hinaus zu ermögli- chen. Eine derartige Handlungsanwei- sung sollte evidenzbasiert sein; wo keine Evidenz verfügbar ist, sollten konsensbasierte Gestaltungsregeln verwendet werden. Unser Ziel war es, eine Handlungs- anweisung für orthopädische Maßschuhe für Patienten mit moderatem bis hohem Risiko mit Diabetes und peripherer Neu- ropathie zu entwickeln und vorzustellen.

2 Materialien und Methoden

Im Fokus standen Patienten mit Diabe- tes mit moderatem bis hohem Risiko, ein Fußulkus zu entwickeln, da sie aufgrund einer peripheren Neuropathie einen Ver- lust der schützenden Schmerzempfin- dung haben, und typischerweise bereits einmal ein Fußulkus hatten oder eine Fußdeformität aufweisen (einschließ- lich eingeschränkter Gelenkbeweglich- keit). Die Handlungsanweisung besteht aus zwei Teilen: (1) ein evidenz- und konsensbasierter Gestaltungs-Algorith- mus für Patienten mit moderatem bis hohem Risiko und (2) ein evidenzbasier- ter Druckentlastungs-Algorithmus für Hochrisikopatienten, die bereits einmal ein plantares Fußulkus hatten.

Die wissenschaftliche Fachliteratur zu den biomechanischen Effekten der Schuhgestaltung für Diabetespatienten wurde durchgesehen und bewertet (von J. Z. und S. B.), um die Evidenzgrundlage für die Algorithmen zu bestimmen.

2.1 Schuhgestaltungs-Algorithmus Eine Expertengruppe aus diesem Bereich traf sich zwölfmal für zwei Stunden, um

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eine optimale Balance für die Druck- entlastung unter den verschiedenen Metatarsalköpfchen zu sorgen, sollte sie bei 60 % der Schuhlänge liegen, ge- messen vom hinteren Ende des Schuhs (20 - 22). Dies entspricht einer Sohlen- rollenachse, die circa 1,3 cm proximal zum Metatarsalköpfchen 1 und circa 2,6 cm proximal zum Metatarsalköpf- chen 2 für die Schuhgröße 9,5 der USA liegt (22) (in franz. Stich Größe 42/43).

• Um für eine optimale Balance für die Druckentlastung unter den Zehen zu sorgen, sollte der Sohlenrollenscheitel bei 65 % der Schuhlänge liegen, ge- messen vom hinteren Ende des Schuhs (22 - 24). Dies entspricht einer Sohlen- rollenachse, die ~0,2 cm distal zum Metatarsalköpfchen 1 und ~ 1,2 cm proximal zum Metatarsalköpfchen 2 für die Schuhgröße 9,5 der USA liegt (22). (in franz. Stich Größe 42/43).

• Der Sohlenrollenwinkel ist der Winkel zwischen dem Boden und der Untersei- te des Schuhs von der Scheitellinie der Rolle nach vorn betrachtet und sollte 20° in jedem Schuh betragen, unab- hängig von der Schuhgröße (21). (s.

auch Beitrag ab S. 37).

• Der Scheitelwinkel ist der Winkel zwischen dem Sohlenrollenscheitel und der Längsachse des Schuhs und sollte 95° betragen. Das bedeutet, dass der Sohlenrollenscheitel medial mehr distal liegt als auf der lateralen Seite.

Die Scheitellinie der Rolle sollte trotz- dem bei 60 %/65 % der Schuhlänge eine mediale Rückfußverstärkung im

Falle einer starren Valgus-Fehlstellung, um Stabilität zu geben. Setzen Sie die Verstärkung immer in Kombination mit einer Verstärkung auf der kontralateralen Schuhseite ein. Bei einer korrigierbaren Varus- oder Valgus-Fehlstellung im Sub- talargelenk kann ein 5-Grad Keil im hinteren Einlagenteil eingesetzt werden (19).

Wenn die Erkrankung mit einer Mus- kelschwäche des M. tibialis anterior oder des M. peroneus longus (Medical Research Council ≤ 3) einhergeht, sollte eine extra hochgeschnittene Verstär- kung innerhalb des Schuhs gewählt werden, um die Dorsalflexion des Sprungge- lenks zu unterstützen. Eine andere Mög- lichkeit ist es, eine externe Orthese, so zum Beispiel eine Unterschenkelorthe- se, hinzuzufügen.

3.1.3 Sohlenrollenprofil

Eine Sohlenrolle unter dem Schuh reduziert Druckspitzen unter dem Vorfuß in erheblichem Maße (20 - 25). Für Illust- rationen des Sohlenrollenscheitels, der Achse und des Winkels und der Längs- achsen (21, 25 ) (s. auch Beitrag ab S. 37).

• Bei orthopädischen Maßschuhen wird die Sohlenrolle in die Einlage eingear- beitet, wobei die Außensohle der Form der Einlagen-Sohlenrolle eins-zu-eins folgt. Bei vorgefertigten Schuhen be- findet sich die Sohlenrolle in der Au- ßensohle.

• Die Scheitellinie der Rolle ist der zen- trale Punkt der Sohlenrolle. Um für

• Bei aktiver Nutzung sollte auf Haltbar- keit (bei der Auswahl des Materials) und auf das Gewicht des Schuhs geachtet werden.

• Bei einer klar reduzierten Propriozep- tion sollte auf eine stabile Unterstüt- zung während des Stehens geachtet werden, gegebenenfalls durch die Ver- wendung eines distaleren Rollenschei- tels an der Schuhsohle.

• Im Fall eines Ödems oder empfindli- cher Haut im Bereich des Unterschen- kels wird ein tiefgeschnittener Schuh bevorzugt. Wenn ein hochgeschnitte- ner Schuh indiziert ist, sollte der Schuh innen gepolstert sein und die obere Kante des Schuhs sollte über dem ver- letzungsgefährdeten Bereich liegen.

Eine flache Schicht von 1,5 mm Materi- al unter der Einlage bietet die Möglich- keit, das Volumen des Schuhs bei wech- selnden Ödemzuständen zu verändern.

3.1.1 Schuh-/ Schafthöhe

Folgende Klassifikation wird für die Höhe des Schuhs oder des Schafts verwendet:

a. Tief geschnitten = unter dem Malleo- lus.

b. Hoch geschnitten = auf Höhe des Mal- leolus.

c. Extra hoch geschnitten = über dem Malleolus.

3.1.2 Schaftflexibilität/-verstärkung Bei einer fixierten Varus-Fehlstellung im Subtalargelenk sollte eine laterale Rück- fußverstärkung eingesetzt werden, und

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Erläuterung der Buchstabensymbole

A. Für einen rigiden Pes cavus mit rigiden Krallenzehen ist der Wirkungsmechanismus akzeptierend, für nicht-rigide Krallenzehen ist er korrigierend.

B. Für einen flexiblen Pes planus ist der Wir- kungsmechanismus korrigierend, für einen Hallux valgus ist er akzeptierend.

C. Die erste Versorgung ist ein von außen verstärkter extra-hoher Schaft und eine Verstärkung der Außensohle. Nach >3 Monaten wird gewechselt zu einem gehär- teten hohen Schaft mit medialer/lateraler Verstärkung zwischen dem Innenfutter und dem Oberleder des Schuhs und einer ver- stärkten Außensohle.

D. Verwenden Sie generell einen hohen gehärteten Schaft mit medio-lateraler Ver- stärkung. Erwägen Sie einen extra-hohen verstärkten Schaft bei extremem Spitzfuß, der eine gewisse Bewegung im Sprung- gelenk ermöglicht.

E. Bei Hallux rigidus und Wunsch nach Bewegungseinschränkung im ersten Metatarsophalangealgelenk verwenden Sie einen großen Abrollwinkel (>20°) und eine Verstärkung der Außensohle.

F. Erwägen Sie die Verwendung einer ver- steiften Außensohle, wenn nur der Hallux amputiert ist, um den Druckaufbau auf dem ersten Metatarsalköpfchen zu vermeiden.

Bei einer Amputation des ersten Strahls kann eine verstärkte Außensohle verwendet werden.

G. Erwägen Sie einen verstärkten steifen Schaft bei Vorfußamputationen und Proble- men mit der Gangstabilität.

a Der Wirkungsmechanismus des Schuhs kann korrektiv, akzeptierend und kompensierend sein. Korrektiv bedeutet, dass der Schuh die abweichenden Gelenkpositionen des Fußes korrigiert. Akzeptierend bedeutet, dass diese abweichenden Gelenkpositionen vom Schuh akzeptiert werden. Kompensierend bedeutet, dass eine Bewegungseinschränkung oder eine Amputation kompensiert wird; Der Schuh übernimmt dann die Funktion des betroffenen Teils des Fußes.

Tabelle 1

Der Schuhdesign-Algorithmus für 14 Fußpathologien mit Verlust der schützenden Schmerzempfindung

Schuhe und Einlagen

1. Keine Deformi- täten

2. Einge- schränkte Gelenkbe- weglich- keit des Sprung- gelenks

3. Einge- schränkte Gelenkbe- weglich- keit des Mittel- fußes

4. Pes cavus und Kral- lenzehen

5. Dekom- pensierter Pes cavus

6. Krallen- zehen

7. Flexibler Pes planus und hallux valgus

8. Rigider Pes planus und hallux valgus

9. Hallux rigidus

10. Hallux limitus

11. Charcot Mittelfuß Deformi- tät

12. Pes equinus

13. Amputa- tion des Hallux

14. Amputa- tion des Vorfußes

Wirkungsmechanismus^a Gelenkposition akzeptieren A B

Gelenkposition korrigieren A B

Einschränkung kompensieren/Amputation

Schafthöhe Niedrig

Hoch

Extra hoch C D

Schaftflexibilität Biegsam

Verstärkt

Versteift C G

Ort der Versteifung Medial

Lateral Medial + Lateral

Verstärkter Schaft C D G

Hinterkappe

Sohlenrollenprofil Nein

Ja

Ort 60 % der Schuhlänge

65 % der Schuhlänge

Rollenwinkel 20° E

Apexwinkel 95°

Außensohle Biegsam

Verstärkt

Versteift E C F

Zunge Biegsam

Verstärkt Versteift

Absatz Absatzsprengung Normal

Erhöht Vermindert

Modifizierungen Abgerundeter Absatz

Ausgestellter Absatz Einlagenbasis (Mikrokork) + EVA

Bezug der Einlage 3 mm PPT + 3 mm Plastazote Eigenschaften der Einlage Trans-met. Abstützung

Med. Abstützung des Fußgewölbes Fersenkappe

Absatzsprengung

Absatzkeil Medial

Lateral

Vertiefung und Bettung Metatarsale

Mittelfuß Hallux Zehen Stumpf Legende der Farben

Konsens Arbeitsgruppe Indirekte wissenschaftliche Evidenz Direkte wissenschaftliche Evidenz

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Schuhe und Einlagen

1.

Keine Deformi- täten

2.

Einge- schränkte Gelenkbe- weglich- keit des Sprung- gelenks

3.

Einge- schränkte Gelenkbe- weglich- keit des Mittel- fußes

4.

Pes cavus und Kral- lenzehen

5.

Dekom- pensierter Pes cavus

6.

Krallen- zehen

7.

Flexibler Pes planus und hallux valgus

8.

Rigider Pes planus und hallux valgus

9.

Hallux rigidus

10.

Hallux limitus

11.

Charcot Mittelfuß Deformi- tät

12.

Pes equinus 13.

Amputa- tion des Hallux

14.

Amputa- tion des Vorfußes

Wirkungsmechanismus^a Gelenkposition akzeptieren A B

Gelenkposition korrigieren A B

Einschränkung kompensieren/Amputation

Schafthöhe Niedrig

Hoch

Extra hoch C D

Schaftflexibilität Biegsam

Verstärkt

Versteift C G

Ort der Versteifung Medial

Lateral Medial + Lateral

Verstärkter Schaft C D G

Hinterkappe

Sohlenrollenprofil Nein

Ja

Ort 60 % der Schuhlänge

65 % der Schuhlänge

Rollenwinkel 20° E

Apexwinkel 95°

Außensohle Biegsam

Verstärkt

Versteift E C F

Zunge Biegsam

Verstärkt Versteift

Absatz Absatzsprengung Normal

Erhöht Vermindert

Modifizierungen Abgerundeter Absatz

Ausgestellter Absatz Einlagenbasis (Mikrokork) + EVA

Bezug der Einlage 3 mm PPT + 3 mm Plastazote Eigenschaften der Einlage Trans-met. Abstützung

Med. Abstützung des Fußgewölbes Fersenkappe

Absatzsprengung

Absatzkeil Medial

Lateral

Vertiefung und Bettung Metatarsale

Mittelfuß Hallux Zehen Stumpf

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dial ausgestellter Absatz kann sinnvoll sein, wenn eine Varus- oder Valgusnei- gung des Calcaneus vorliegt, um das Druckzentrum zu normalisieren.

3.1.7 Basis der Einlage

Die Basis der Einlage bei einem komplet- ten Maßschuh sollte 5 mm starker Mik- rokork (Shore 55) sein mit 5 mm starkem Ethylenvinylacetat (EVA) (Shore 35 - 40) darauf. Bei vorgefertigten Schuhen sollte die Basis aus 6 mm starkem EVA (Shore 35 - 40) bestehen. Die Verwendung von Materialien mit bewährten ähnlichen Eigenschaften, hauptsächlich in Bezug auf Komprimierbarkeit und Haltbarkeit, ist auch möglich (26).

3.1.8 Deckschicht der Einlage

Die Deckschicht der Einlage sollte aus einer Kombination von 3 mm starkem geschlossenporigem Schaum (z. B.

Plastazote Typ LD45) auf einem 3 mm starken offenporigem Polsterschaum (z.B. Professional Protective Technolo- gy (PPT)), über die gesamte Länge, bestehen. Die Kombination von Plastazote und PPT hat sich als wirksam bei der Druckentlastung herausgestellt (10), aber die Verwendung von Materialien mit ähnlichen Eigenschaften ist ebenso möglich. Eine Deckschicht aus Leder hat sich als unwirksam bei der Druckentlas- tung herausgestellt und sollte nicht verwendet werden (10).

3.1.9 Mittelfußabstützung

Eine Mittelfußabstützung verbessert die Spitzendruckreduzierung der Metatar- salköpfchen deutlich (10, 19, 27 - 38).

• Verwenden Sie zur retrocapitalen Ab- stützung, die alle Metatarsalköpfchen entlastet, einen metatarsalen Steg (30). Ein lokales metatarsales Polster oder eine retrokapitale Pelotte kann man einsetzen, wenn nur ein meta- tarsaler Bereich (Zeichen eines) hohen Druck aufweist, oder wenn eine Stelle, an der vorher ein Geschwür bestand, lokal entlastet werden soll.

• Das Material der metatarsalen Abstüt- zung sollte aus EVA, Kork, oder einem ähnlichen Material (Shore 55) sein 3.1.5 Zunge

Die Zunge des Schuhs kann biegsam, verstärkt, oder steif hergestellt werden und ist immer gepolstert. Eine steife Zunge wird hauptsächlich bei Vorfuß- amputationen verwendet.

3.1.6 Absatz des Schuhs

Der Absatz des Schuhs kann verschie- den ausgestaltet werden. Die normale Absatzhöhe für Männer liegt bei 1,5 - 2 cm und für Frauen bei 2,5 - 3 cm. Eine erhöhte Absatzsprengung wird in kom- pletten orthopädischen Maßschuhen via Absatzsprengung innerhalb des Schuhs, bei vorgefertigten Schuhen via Absatz- sprengung in der Einlage (maximal 1 cm) erreicht. Eine erhöhte Absatzspren- gung beim Spitzfuß (Pes equinus) hängt vom verfügbaren Bewegungsradius des Sprunggelenks ab. Ein lateral oder me- (siehe oben) liegen. Bei einer Exorota-

tionsposition des Fußes muss der Soh- lenrollenscheitel korrigiert werden, um einen Sohlenrollenwinkel von 95°

in Laufrichtung zu erhalten.

3.1.4 Schuhaußensohle

Die Schuhaußensohle hat die Aufga- be zu dämpfen und kann biegsam oder verstärkt hergestellt werden. Zur Her- stellung einer Außensohle, die nicht gebogen werden kann, kann sie mit einer Carbon- oder Metallschicht über einen Teil oder über die gesamte Länge des Schuhs versteift werden. Bei einer ein- deutig reduzierten Propriozeption sollte eine verstärkte aber nicht eine versteifte Außensohle eingesetzt werden. Achten Sie auf genügend Traktion der Außen- sohle bei diesen Patienten mit peripherer Neuropathie.

Schritt 1 Schuh Verstärkte Außensohle, die maximal um 10° gebogen werden kann

Schritt 2 Schuh Sohlenrolle mit einem 20° Winkel und einer Achse bei 60 % der Schuhlänge

Schritt 3 Einlage Basis: Komplette Orthopädische Maßschuhe: 5 mm starker Mikrokork^a + 5 mm starkes EVA; Diabetes-Schutzschuhe, 6 mm starkes EVA

Schritt 4 Einlage Vollkontaktbettung mit hinzugefügter 3 - 5 mm starker medialer Unterstützung der Fußwölbung

Schritt 5 Einlage Transmetatarsale Leiste mit einer Höhe von 9 – 10 mm und 6 – 11 mm proximal der Metatarsalköpfchen platziert (siehe Text des Manuskripts für Details)

Schritt 6 Einlage 5 mm tiefes Entfernen und 3 mm starke Polsterung in Bereichen mit starker Druckbelastung

Schritt 7 Einlage Deckschicht 3 mm starker geschlossenporiger Schaum (z. B. Plastazote Typus LD45) auf einem 3 mm starken offen- porigen Polsterschaum (z. B. PPT)^b

Schritt 8 Beurteilung Plantare Druckmessung im Schuh

Schritt 9 Modifizierung Schuhmodifizierung bei Spitzendruck des Mittelfußes/Vorfußes

> 200 kPa^c

Schritt 10 Beurteilung Wiederholte Beurteilung des plantaren Drucks im Schuh nach 6 Monaten

Bemerkung: Bei speziellen Bedingungen können Kontraindikationen für eine oder mehrere Designeigenschaften dieses Algorithmus vorkommen, wie in den Ergebnissen erklärt wird oder wenn es vom verschreibenden Arzt oder Schuhtechniker so beurteilt wird.

a oder Multiform

b oder Materialien mit ähnlichen Eigenschaften

c Maximal zwei Durchgänge mit Modifizierungen des Schuhs und/oder der Einlage mit nach- folgender Drucküberprüfung sind empfohlen, um ein vernünftiges Kosten-Nutzen-Verhältnis zu erhalten. Für weitere Modifizierungen nach zwei Durchgängen sollte das erreichte Druckergeb- nis und die investierte Zeit und Mühe in Erwägung gezogen werden.

Tabelle 2 Der evidenzbasierte Druckentlastungsdesign-Algorithmus

für Patienten, die bereits ein plantares Fußulkus hatten

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Unser Algorithmus unterscheidet sich erheblich von den vorhergehen- den Schuhgestaltungs-Algorithmen, die hauptsächlich konsensbasiert sind (6, 7) Dies zeigt, dass sich die Schuhgestaltung und die Schuhversorgung weg von einem erfahrungsorientiertem Ansatz hin zu einem eher wissenschaftlichen daten- gesteuerten Ansatz bewegt. Außerdem sind mehr Studien erforderlich, um vor allem die Schuhgestaltung für Risiko-Di- abetiker zu verbessern.

Der Druckentlastung-Algorithmus ist ein 10-Schritte Ansatz, um eine verbesserte und kontinuierliche Druckentlas- tung mit orthopädischem Maßschuh- werk für Hochrisiko-Diabetespatien- ten zu erreichen, die schon einmal ein plantares Fußulkus hatten. Die Schritte sind evidenz- und wissenschaftsbasiert und datengesteuert. Es werden plantare Druckmessungen im Schuh für die Be- wertung der Effektivität der Druckent- lastung durch die Schuhe verwendet.

Gegebenenfalls werden Anleitungen gegeben für eine Modifizierung der ortho- pädischen Fußbettung oder des Schuhs, um die Druckentlastung weiter bis zu einem Zielniveau zu verbessern, das in internationalen Richtlinien empfohlen wird und welches auf früheren Studien der Autoren und anderer basiert (12, 15, 41, 42). Dieser Algorithmus erzielt einen wesentlich niedrigeren plantaren Spit- zendruck bei Hochrisikopatienten und erfordert weniger Modifizierungen zur Erreichung des Zieldrucks im Vergleich zu anderen Herstellungsmethoden (43).

Zusammengefasst kann man sagen, dass die Schuhgestaltungs- und Druck- entlastungsalgorithmen die ersten ihrer Art und „state of the art“ sind. Ihr Ziel ist eine einheitlichere Entscheidungs- findung bei der Verschreibung und Her- stellung adäquater Schuhe für Hochrisi- kopatienten. Dies sollte die Qualitätsun- terschiede bei der Schuhherstellung reduzieren und das klinische Ergebnis bei der Prävention von diabetischen Fußge-

schwüren verbessern. M

Anschrift für die Autoren und Literatur s. folgende Seite

3.1.11 Fersenschale

Eine Fersenschale hält das subkutane Fettgewebe effektiver unter dem Calca- neus und kann den Druck zum Mittelfuß und zu den Wänden der Einlage vertei- len und damit die Ferse vom Druck ent- lasten (19, 27).

3.1.12 Materialentfernung und lokale Polsterung

Das Entfernen von Material (lokales Ausschneiden) an der Stelle, an der früher ein Geschwür war, oder an einer Stelle, auf der hoher Druck lastet und die Polsterung dieser Stellen mit einem anderen Material, reduziert lokalen Spit- zendruck (10,12). Die ausgeschnittene Stelle sollte in Laufrichtung rund oder leicht oval sein und minimal größer als der betreffende Bereich. Sie sollte 5 mm tief sein und mit 3 mm haltbarem Mate- rial bis Shore 30 gepolstert werden.

3.2 Algorithmus des Druckentlastungsdesigns

In Tabelle 2 wird der Algorithmus zur Druckentlastung gezeigt, der aus zehn notwendigen Schritten für die Gestal- tung von orthopädischen Maßschuhen besteht, um bei Hochrisiko-Patienten, die bereits einmal ein plantares Fußul- kus hatten, den plantaren Spitzendruck effektiv zu reduzieren.

4 Diskussion und Schlussfolgerungen

Der Schuhgestaltungs-Algorithmus deckt die meisten Fußtypen und Defor- mitäten ab, die bei der Versorgung des diabetischen Fußes auftreten. Wie in Tabelle 1 zu sehen ist, sind die meisten Eigenschaften der orthopädischen Fuß- bettung evidenzbasiert, bezüglich der Druckentlastung entweder direkt durch Studien an Diabetes-Patienten oder indirekt bei Nicht-Diabetikern. Wenige Aspekte sind nicht evidenzbasiert wie zum Beispiel die Basis der orthopädi- schen Fußbettung. Die meisten Schuh- eigenschaften sind konsensbasiert. Nur bei den Sohlenrollen gibt es genügend Evidenz in der Literatur.

(31). Die Abstützung ist überzogen mit der Deckschicht der Einlage.

• Die Höhe der Abstützung sollte bei 9 – 10 mm liegen (29).

• Die Abstützung sollte 6 –11 mm proximal zum Metatarsalköpfchen, in stati- scher Position gemesses, liegen (32, 37, 38). Das bedeutet, dass bei einer Ab- stützung deren Scheitel 10 mm von ihrem distalen Rand entfernt ist und der distale Rand 6 – 11 mm proximal der Mitte des Mittelfußkopfes liegt (31).

Daher ist der Scheitel der metatarsalen Abstützung 16–21 mm vom Zentrum des Metatarsalköpfchens entfernt. Be- rücksichtigen Sie, dass die Deckschicht der Einlage die effektive Lage der metatarsalen Unterstützung im Schuh be- einflusst, indem sie ihn mehr in distale Richtung bringt.

• Bei einer Plantarfaszie, die sehr ange- spannt ist, oder bei Knoten in der Fas- zie (z.B. bei Patienten mit Morbus Led- derhose [oder plantarer Fibromatose]) sollte die Abstützung eingeschränkt sein und diese Knoten sollten auf ad- äquate Weise entlastet werden.

3.1.10 Unterstützung der medialen Wölbung

Eine mediale Fußgewölbestütze reduziert ebenfalls deutlich den Spitzen- druck im Vorfuß (7, 10, 12, 19, 27, 39, 40).

Fügen Sie der vorhandenen Fußgewöl- bestütze, die Sie mit Hilfe der anatomi- schen Abformung mit halbbelastetem Gipsabdruck, mit Trittschaumabdruck oder einem Scan ermitteln, 3 – 5 mm Höhe hinzu (10, 19). Die Druckentlas- tung unter dem Hallux kann durch die Kombination einer Fußgewölbestütze mit einem Varuskeil auf voller Länge verbessert werden (19).

Bei einer Plantarfaszie, die sehr ange- spannt ist, oder bei Knoten in der Fas- zie (z. B. bei Patienten mit Morbus Led- derhose [oder plantarer Fibromatose]), sollte die Unterstützung des medialen Fußgewölbes individuell angepasst werden; Eine Alternative wäre eine Unter- stützung am Sustentaculum tali.

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Beiträge von den Autoren

Alle Autoren waren bei der Entwicklung der Schuh- design-Algorithmen beteiligt. S.A.B. entwickelte den Druckentlastungsalgorithmus. S.A.B. hat das Manuskript geschrieben. J.B.Z., T.B.W. und R.D. haben das Manuskript kritisch auf den Inhalt überprüft und schlugen Änderungen vor. Alle Autoren haben das endgültige Manuskript gelesen und genehmigt.

Der Verlag bedankt sich bei Prof. Maximilian Spraul und Jürgen Stumpf für die Unterstützung bei der Übersetzung.

Erstveröffentlichung

Diabetes Metab Res Rev. 2020;36(S1):e3237 Danksagungen

Die Autoren bedanken sich für die wertvollen Bei- träge der Orthopädieschuhtechniker Arun Ahmadi, Ronald Lever, Corstiaan Noels, Jan Pulles und Carlijn Renee, und der Managerin Esther Mik, alle von Livit Orthopedie in den Niederlanden, eine Firma, die orthopädische Maßschuhe herstellt und anbietet.

Das Projekt wurde durch ein Stipendium von Livit Orthopedie finanziert, hauptsächlich zur Übernahme der Gehaltskosten von J.B.Z., die als Doktorandin in dem Projekt mitarbeitete.

Interessenkonflikte

Die Autoren stellen keinen Interessenkonflikt fest.

Anschrift für die Autoren:

Sicco A. Bus

Abteilung für Rehabilitationsmedizin, Amsterdam Movement Sciences,

Amsterdam UMC, University of Amsterdam, Meibergdreef 9, Amsterdam, Niederlande E-mail: s.a.bus@amsterdamumc.nl

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