Antrag auf Mitgliedschaft für fördernde Mitglieder im AKQZ Integrierte Lerntherapie e.V.
1. Persönliche Daten:
Name: Vorname(n):
Geburtsort: _Geburtsdatum:
Privatanschrift:
ggf. Dienst- oder Institutionsanschrift:
Telefon: E-Mail:
Homepage:
2. Berufsstatus:
selbstständig angestellt
in Ausbildung zum / zur Studium (Fachrichtung)
Beruf
Titel/Dienstgrad/Funktion:
Pädagogische Tätigkeit (auch außerberuflich, z.B. im Freizeitbereich oder als ehrenamtliche Betätigung):
3. Was hat Sie zum Antrag auf die fördernde Mitgliedschaft veranlasst?
Ich möchte die Aufgaben und Ziele des AKQZ Lerntherapie durch meinen Beitrag unterstützen.
Ich möchte den AKQZ Lerntherapie durch meine aktive Mitarbeit (z.B. Vorträge, Angebote, Arbeitsgruppen etc.) unterstützen.
Ich möchte mich mit anderen Betroffenen austauschen.
Ich strebe interdisziplinäre Netzwerkarbeit an.
Ich wünsche aktuelle fachliche Informationen aus Wissenschaft und Forschung.
Ich bin an einem Newsletter interessiert.
Ich interessiere mich für Weiterbildungen in Form von Workshops und Seminaren, Themenvorträgen und Tagungen.
Ich wünsche mir Beratung in Fragen meiner Lern- und Leistungsstörungen.
Ich möchte, dass als Betroffener meine Interessen vertreten werden, insbesondere in Bezug auf öffentlich-rechtliche Träger und Schule.
Ich möchte mich für von Lern- und Leistungsstörungen Betroffene einsetzen.
Sonstiges:
In Bezug auf die Eingliederung oder weiterer Rehabilitationsmaßnahmen in Trägerschaft der Jugendämter oder anderer öffentlich-rechtlichen bzw. staatlichen Einrichtungen ist mir besonders wichtig:
Folgendes, bezogen auf konkrete Projektarbeit, insbesondere mit Kindern und Jugendlichen, kann ich anbieten:
4. Ermächtigung zum Einzug von Forderungen durch Lastschrift
Der reguläre Mitgliedsbetrag je förderndes Mitglied beträgt 30 € je Kalenderjahr. Dieser wird per Lastschrift eingezogen. Unabhängig vom Beitrittsdatum im Kalenderjahr wird der gesamte jährliche Mitgliedsbeitrag fällig. In der Folge wird pro Jahr der gesamte Beitrag zum 01.01.
eines jeden Kalenderjahres fällig und anschließend per Lastschriftverfahren gemäß untenstehenden Angaben vom Verein eingezogen.
Der AKQZ Integrative Lerntherapie e.V. versucht im Sinne der Gemeinnützigkeit, den
Mindestbeitrag für fördernde Mitglieder möglichst niedrig anzusetzen, um vielen Personen und auch Institutionen, so insbesondere den gemeinnützigen, die Mitgliedschaft zu ermöglichen.
Ich möchte einen höheren Jahresbeitrag zahlen und zwar: €
Hiermit ermächtige ich den Verein AKQZ Integrative Lerntherapie e.V.
widerruflich, die entsprechenden Zahlungen mittels Lastschrifteinzugs von folgendem Konto abzubuchen:
Kontoinhaber:
Anschrift:
Bankinstitut:
IBAN: DE
BIC:
Mandat für SEPA-Basis-Lastschrift an
Arbeitskreis und Qualitätszirkel (AKQZ) Integrative Lerntherapie e.V.
Gläubigernummer-ID DE66ZZZ00001841490
Mandatsreferenz: Ist identisch mit der Mitgliedsnummer und wird mit der Mitgliedsbestätigung zugestellt
SEPA-Lastschriftmandat für wiederkehrende Zahlungen / Recurrent Payments
Ich weise mein Kreditinstitut an, die vom AKQZ Integrative Lerntherapie e.V. gezogenen Lastschriften einzulösen.
Hinweis: Ich kann innerhalb von acht Wochen, beginnend mit dem Belastungsdatum, die Erstattung des belasteten Betrages verlangen. Es gelten dabei die mit meinem Kreditinstitut vereinbarten
Bedingungen.
Ort, Datum Unterschrift
5. Erklärung
Hiermit erkläre ich meinen Beitritt zum AKQZ Integrative Lerntherapie e.V. als förderndes Mitglied. Ich habe die Satzung, die Beitragsordnung und die Erklärungen auf dem Mitgliedsantrag zur Kenntnis genommen und erkenne diese an.
Mir ist bewusst, dass sich aus meiner Mitgliedschaft im AKQZ Integrative Lerntherapie e.V. - weder als ordentliches noch als förderndes Mitglied - keine weiteren Rechte ableiten, als jene, welche die Vereinssatzung zu Grunde legt.
Ich erwerbe mit meiner Mitgliedschaft keine allgemeinen Rechte am Führen des Vereinslogos.
Als Vertreter*In einer Institution, die öffentlich auf ihre Mitgliedschaft im AKQZ Integrative Lerntherapie e.V. in Form einer Referenzbekundung hinzuweisen wünscht, habe ich dieses Begehren im Vorfeld beim Vereinsvorstand schriftlich zu beantragen und entsprechende schriftliche Genehmigung abzuwarten.
Ich erhalte vom Verein bzw. von dessen Vorstand zu keiner Zeit eine Rechtsberatung in juristischem Sinne.
Mir wird versichert, dass sich der AKQZ Integrative Lerntherapie e.V. bei der Erhebung zuvor stehender Daten an die Vorschriften des Bundesdatenschutzgesetzes gebunden hält.
Ort, Datum Unterschrift förderndes Mitglied
Bestätigung der Mitgliedschaft durch den Vorstand des AKQZ Integrative Lerntherapie e.V.:
Zugeteilte Mitgliedsnummer, zugleich Mandatsreferenz zum LS-Einzug:
Ort, Datum: Unterschrift(en):
