MEDIZIN
ZUR FORTBILDUNG / KONGRESSBERICHT
Wissenschaftliche Tagung der Neurologischen Universitäts-Klinik mit Poliklinik in Marburg
D
ie degenerativen und phar- makogenen extrapyramidal- motorischen Erkrankungen stellen Neurologen, Psychia- ter und Nervenärzte in Klinik und Praxis immer wieder vor schwierige differentialdiagnostische, aber auch therapeutische Probleme. Dabei gibt es kaum einen Bereich, in dem eine Verschränkung neurologischer und psychiatrischer Aspekte so offen- sichtlich wird wie bei diesen meist chronisch erkrankten Patienten.In 32 Übersichtsreferaten sowie 71 weiteren Vorträgen und Posterde- monstrationen wurden im Mai 1993 die wichtigsten Aspekte der Diagno- se, Differentialdiagnose, der zusatz- diagnostischen Verfahren und der Therapie erörtert. Etwa 550 Fachkol- legen aus der ganzen Bundesrepublik folgten der Einladung zur Tagung, etwa 200 Kollegen nutzten darüber hinaus die Gelegenheit, an Kursen mit praktischen Übungen teilzuneh- men. Dabei kamen die verschiedenen elektrophysiologischen Untersu- chungsmethoden wie Tremorablei- tung und Magnetstimulation zur Sprache. Es wurden aber auch in ei- nem eindrucksvollen Seminar Video- aufzeichnungen von Patienten mit dystonen Syndromen vorgestellt (Poe- we, Berlin; Ceballos-Baumann, Lon- don). Im folgenden wird über fünf Hauptthemen des Kongresses berich- tet. Die Herausgabe aller Beiträge in Buchform ist, wie auch in den Jahren zuvor, für 1994 im Einhorn-Presse Verlag, Reinbek, geplant.
1. Grundlagen
Die Anatomen Heiko und Eva Braak, Frankfurt, eröffneten die Ta-
gung mit ihrem Referat „Zur Anato- mie und Pathologie des extrapyrami- dal-motorischen Systems". Kortikale Anteile des motorischen Systems ar- beiten eng mit einer Reihe subkorti- kaler Kerngebiete zusammen. Er- kenntnisse der letzten Jahre haben große Teile der komplizierten Ver- schaltungswege vom ersten Bewe- gungsentwurf bis hin zur Ausführung einer Bewegung über die verschiede- nen extrapyramidal-motorischen Kerngebiete mit zahlreichen Ver- knüpfungen nachgewiesen. Bei Er- krankungen einzelner Zwischensta- tionen kommt es dann zu den unter- schiedlichen klinischen Syndromen.
Während Physiologen die Funk- tion der Basalganglien in ihrer Kom- plexität noch immer nicht vollständig genug beschreiben können — wie K -H. Sontag, Göttingen, ausführte —, haben Pharmakologen und Kliniker einen relativ guten Einblick in die Funktion der Basalganglien erhalten.
Mit stereotaktisch eingebrachten In- jektionen von rezeptorspezifischen Substanzen und Medikamenten wer- den tierexperimentell physiologische Interaktionen aufgespürt und Ver- schiebungen in der Balance patho- physiologischen Symptomen zuge- ordnet. Nach den Ausführungen zur Pathobiochemie von Gerlach und Riedere r, Würzburg, ist beim Parkin- son-Syndrom der im Striatum beste- hende Dopamin-Mangel ursächlich verantwortlich für die dabei vorkom- menden motorischen Symptome und Grundlage der Therapie mit L-Dopa.
Wie Autopsiebefunde von Patienten mit fortgeschrittenem Parkinson- Syndrom zeigen, sind aber noch an- dere Neurotransmitter und Neuro- peptide in verschiedenen Gehirnre- gionen in unterschiedlichem Ausmaß reduziert. Bei der Chorea Hunting- ton ist eine Verarmung an Gamma- Aminobuttersäure im Globus palli- dus und im Striatum gefunden wor- den. Eine Reduktion der inhibieren- den Wirkung von Gamma-Amino- buttersäure auf den lateralen Globus sind derzeit etwa 150 weitere für die
klinische Zulassung bei der amerika- nischen Gesundheitsbehörde (FDA) oder dem Bundesgesundheitsamt (BGA) beantragt (10, 21).
Interessant ist in dieser Hinsicht auch ein Vergleich der neuen An- tragstellungen für die Zulassungen von Pharmazeutika. Von den IND (Investigational New Drugs) waren bis 1991 konventionelle Therapeuti- ka deutlich in der Überzahl. Seitdem sind mehr Biotherapeutika, davon der größte Anteil rekombinante Pro- teine, als Medikamente für die Neu- zulassung beantragt (21). Für die weitere Entwicklung wird prognosti- ziert, daß sich dieser Trend fortsetzt.
In 50 Jahren werden nur noch wenige nicht-biotherapeutische Medikamen- te neu formuliert werden. Dies hat auch weitreichende Konsequenzen für die etablierten pharmazeutischen Unternehmen. Die Unternehmen, die sich nicht frühzeitig auf die neuen Technologien einlassen, ein insbe- sondere in Deutschland zu beobach- tendes Phänomen (6, 9, 14, 30, 56), werden irgendwann möglicherweise vom Markt verschwinden (21).
Unabhängig von der bereits jetzt zu beobachtenden beginnenden Inte- gration der Pharmazeutischen und Biotechnologischen Industrie wird für die erste Hälfte des kommenden Jahrhunderts das Entstehen eines neuartigen Unternehmenstypus vor- hergesagt: „Pharms", biopharmazeu- tische Farmen als Produktionsstätten von Arzneimitteln (2, 3, 23, 34, 35, 39, 40, 48, 52, 59).
Deutsches Ärzteblatt
91 (1994) A-1284-1300 [Heft 18]
Die Zahlen in Klammern beziehen sich auf das Literaturverzeichnis im Sonderdruck, anzufordern über den Verfasser.
Anschrift des Verfassers:
Dr. med. Tammo Bialas Lange Reihe 102 20099 Hamburg
Extrapyramidal-motorische Erkrankungen
A-1300 (58) Deutsches Ärzteblatt 91, Heft 18, 6. Mai 1994
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pallidus kann zu den choreatischen Hyperkinesen führen.
Kaum ein Gebiet der modernen Naturwissenschaften hat die Medizin so revolutioniert wie die Humange- netik, wie Manuela Koch, Marburg, ausführte (siehe Beitrag in diesem Heft). Der sinnvolle Einsatz der mo- lekular-biologischen Methoden in Klinik und Praxis zur prä- und post- natalen Diagnose von Krankheiten setzt sowohl Verständnis für die an- gewandten Techniken als auch für die damit in Zusammenhang stehen- den ethischen Probleme voraus. Bei der Chorea Huntington ist der Gen- ort auf dem kurzen Arm des Chro- mosoms 4 lokalisiert (Bathke, Mar- burg). Eine prädiktive Diagnostik für asymptomatische Familienmitglieder zur Frage der Genträgerschaft ist durch eine indirekte Genanalyse möglich.
Beim Parkinson-Syndrom ist kli- nisch und genetisch von Heterogeni- tät auszugehen. Bei den primären fo- kalen Dystonien sind autosomal-do- minante, autosomal rezessive und X- chromosomal rezessive Formen so- wie zahlreiche sporadische Erkran- kungsfälle beschrieben worden. Der Genort für den autosomal rezessiv vererbten Morbus Wilson wurde auf dem langen Arm des Chromosoms 13 lokalisiert.
Wie Reichmann, Würzburg, aus- führte, sind gerade in der Substantia nigra von Parkinson-Patienten Stö- rungen des oxidativen Energiestoff- wechsels mit Funktionsbeeinträchti- gung des Komplexes 1 der Atmungs- kette in den inneren Mitochondrien- membranen zu finden. Auch die Bil- dung von freien Radikalen und ihr mangelhafter Abbau mit einer konse- kutiven Störung und Zerstöung der Lipidmembranen der Nervenzellen wurden festgestellt. Dabei konnten bisher keine Hinweise auf eine Stö- rung des mitochondrialen Genoms gewonnen werden.
Deuschl, Freiburg, demonstrier- te die Ableitung und Auswertung der verschiedenen Tremorformen. Der Parkinson-Tremor führt zu typischen reziprok-antagonistischen Potential- gruppen und ist abzugrenzen von ei- nem essentiellen oder auch einem Tremor senilis. Aus gleichzeitigen elektroenzephalographischen und
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elektromyographischen Ableitungen können Aufschlüsse über willkürli- che und unwillkürliche Bewegungen gewonnen werden. So erlauben diffe- renzierte neurophysiologische Me- thoden (Claus, Erlangen), auch selte- ne Syndrome wie die Myorhythmie oder den orthostatischen Tremor, der nur im Stehen in den Beinen mit einer Frequenz von etwa 16 Hz auf- tritt, eindeutig zu erfassen.
Unter den bildgebenden Verfah- ren hat während der letzten Jahre insbesondere die Positronen-Emissi- ons-Tomographie (PET) zu neuen Erkenntnissen geführt (Huber, Köln).
Mit Hilfe von radioaktiv markierten Transmittern, Transmittervorstufen oder Rezeptorliganden sind bemer- kenswerte Befunde bei Erkrankun- gen der Basalganglien erhoben wor- den. So konnte auch bei langzeitbe- handelten Parkinson-Kranken eine Abnahme der D2-Dopamin-Rezep- tordichte in Caudatum und Putamen nachgewiesen werden, was mögli- cherweise mit den schwankenden L- Dopa-Wirkungen bei diesen Patien- ten in Beziehung steht.
2. Parkinson-Syndrom Neben der Biochemie und der Pathophysiologie des Parkinson-Syn- droms (Oertel, München) als der am weitesten verbreiteten extrapyrami- dal-motorischen Erkrankung nah- men Vorträge zur Früh- und Diffe- rentialdiagnose und zur Therapie dieses Krankheitsbildes einen weiten Raum ein. Vegetative und psychische Störungen können den klassischen Kardinalsymptomen Akinese, Rigor und Tremor Monate bis Jahre vor- ausgehen (Jörg, Wuppertal). Auch ist mit Hilfe des Apomorphintests eine frühe Diagnose möglich. Dabei sind idiopathische und symptomatische Parkinson-Syndrome von Störungen im Rahmen von Multisystematro- phien abzugrenzen. Es ist möglich geworden, vegetative Störungen ap- parativ zu erfassen, um etwa das idio- pathische Parkinson-Syndrom vom Shy-Drager-Syndrom zu differenzie- ren (Braune, Marburg).
Przuntek, Bochum, wies auf die Ergebnisse multizentrischer Thera- piestudien hin und betonte, daß be-
reits in den frühen Stadien eine Kombinationstherapie von L-Dopa mit , einem Dopaminergikum (zum Beispiel Bromocriptin oder Lisurid) und Deprenyl durchgeführt werden solle. Als adjuvante Therapeutika können Amantadin-Salze, Diphenyl- piperidine und Anticholinergika ein- gesetzt werden. Durch die frühe Kombination können Spätkomplika- tionen hinausgezögert und mögli- cherweise gemildert werden. Da der den Symptomen zugrundeliegende hirnatrophische Prozeß jedoch un- aufhaltsam weiter fortschreitet, tre- ten früher oder später immer schwie- rig zu behandelnde Spätkomplikatio- nen in Form von „End-of-dose-Aki- nesien", paroxysmalen „On-off-Phä- nomenen" sowie „Peak-dose-Dyski- nesien" auf. Versuche mit weiteren Medikamentenkombinationen und einer differenzierten Fraktionierung der Tagesdosen verlangen geduldiges therapeutisches Vorgehen (Baas;
Demisch, Frankfurt). Uber alternati- ve Therapiestrategien berichteten Kupsch, München, und Hellwig, Mar- burg. Transplantationen von fetalen Mittelhirnzellen in das dopaminver- armte Striatum der Empfänger sind teilweise erfolgreich gelungen, wer- den aber aus ethischen Gründen in der Bundesrepublik bisher nicht durchgeführt.
Nie sollten die physikalische Therapie und die psychosoziale Be- treuung der Parkinson-Kranken au- ßerachtgelassen werden (Ulm; An- necke, Kassel). Krankengymnastik, therapeutisches Schwimmen, Logo- pädie, Massagen und Ergotherapie kommen zur Anwendung und haben im therapeutischen Plan einen hohen Stellenwert. Auch können die Einbe- ziehung der Angehörigen sowie ein Training zur Selbstbehauptung und verbesserten Selbstsicherheit einen guten psychologischen Effekt haben.
3. Choreatische Syndrome
Bei der Chorea Huntington mit autosomal-dominantem Erbgang tritt das gestörte Chromosom 4 wahr- scheinlich mit vollständiger Pene- tranz, aber hoher Variabilität inner- halb der betroffenen Familien auf.
Deutsches Ärzteblatt 91, Heft 18, 6. Mai 1994 (61) A-1301
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Neben choreatischen und dystonen Hyperkinesen werden Tremores und psychische Störungen mit depressiver Symptomatik und Abbau der intel- lektuellen Leistungsfähigkeit im Sin- ne einer Demenz beobachtet (Lange, Düsseldorf). Die sich meistens zwi- schen dem 40. und 50. Lebensjahr manifestierende Erkrankung ist un- terschiedlich rasch progredient. Vor- hersagen erfordern eine verantwor- tungsvolle große Erfahrung. Bereits in frühen Stadien der Hirnfunktions- störung werden Amplitudenreduk- tionen der kortikalen somato-senso- risch evozierten Potentiale ohne La- tenzverzögerung beobachtet. Auch kann im PET eine Reduktion des striatalen Glukosestoffwechsels gese- hen werden (Schwarz, Aachen). Ne- ben unwillkürlich auftretenden Blicksakkaden kann deren Ge- schwindigkeit verlangsamt sein. Auch mit anderen neurophysiologischen Parametern, beispielsweise Blinkre- flex, kann es gelingen, die sich ent- wickelnde schwere Systematrophie schon frühzeitig zu erkennen.
Langsam sich entwickelnde cho- reatische Hyperkinesen besonders im Gesicht und in Händen und Füßen oh- ne vorangegangene Therapie mit Psy- chopharmaka werden als Chorea seni- lis bezeichnet (Henn, Marburg). Gut bekannt sind akut einsetzende chorea- tische und ballistische Syndrome als Folge von Hirninfarkten und intraze- rebralen Blutungen. Sie zeichnen sich meistens durch Flüchtigkeit aus. Nur noch sehr selten wird bei Kindern und jungen Erwachsenen eine Chorea mi-
nor (Sydenham) als Folge einer Strep- tokokken-Infektion gesehen (Heye, Bochum). Die choreatische Sympto- matik kann sich während der Schwan- gerschaft im Sinne einer seltenen Cho- rea gravidarum wiederholen.
4. Dystonien, Botulinumtoxin-A- Therapie
Dystonien beruhen auf abnor- men Kontraktionen von antagoni- stisch wirkenden Muskeln mit der Folge einer Fehlstellung in einem oder mehreren Gelenken und über- wiegend tonischen, gelegentlich auch phasischen und teilweise tremorartig
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gruppierten Bewegungskomponen- ten (Ferbert, Kassel). Neben fokalen Formen wie Schreibkrampf, Torticol- lis und Blepharospasmus werden seg- mentale, multifokale und generali- sierte Formen unterschieden. Die ex- trapyramidal-motorischen Störungen behindern die betroffenen Patienten sehr und stellen auch psychisch stark belastende Krankheitsbilder dar. Bei in der Regel unbekannter Ursache werden sie doch heute weitgehend einheitlich auf organische Verände- rungen zurückgeführt, obwohl psy- chogene Teilbedingungen bei Aus- prägung und Verlauf nicht von der Hand zu weisen sind (Schüttler, Günzburg).
Die Botulinumtoxin-A-Therapie stellt seit einigen Jahren bei den dys- tonen Bewegungsstörungen die The- rapie erster Wahl dar (Benecke, Düs- seldorf; Erbguth, Erlangen; Roggen- kämper, Bonn, und andere). Ent- scheidend für den Erfolg sind die korrekte Dosierung und das Aufsu- chen der geeigneten lokalen Applika- tionen, die mit EMG-Ableitungen festgelegt werden können. Etwa 80 Prozent der Patienten berichten über eine mehr als 50prozentige Besserung ihrer meist sehr quälen- den Beschwerden nach der Erstin- jektion.
Das Toxin greift an der präsyn- aptischen Membran der motorischen Endplatte an, führt zu einer Dener- vierung des entsprechenden Muskels und bewirkt nach einigen Tagen eine Linderung der Hyperkinesen.
Da Reinnervationsvorgänge so- fort wieder beginnen, müssen die In- jektionen nach Monaten wiederholt werden. Stets sollten auch hier physi- kalisch-therapeutische Maßnahmen begleitend erfolgen (Peterson, Bad Wildbad).
5. Pharmakogene Syndrome,
Psychopathologie
Akute und späte neuroleptikain- duzierte Dyskinesien und auch phar- makogene Parkinson-Syndrome sind allen Nervenärzten als unerwünschte Nebenwirkungen der Psychopharma- kotherapie bekannt (Brücher, Mar- burg). Überlegungen zu ihrer Ver-
meidung, Behandlungsstrategien und differentialdiagnostische Kriterien gegenüber psychotischen Ausdrucks- phänomenen wurden in mehreren Vorträgen behandelt. Zur Psychopa- thologie des Parkinson-Syndroms gab Poewe, Berlin, ein bemerkenswertes Übersichtsreferat. Depressive Syn- drome der Parkinson-Kranken sind häufig und gehen nicht selten mit Schlafstörungen einher. Psychome- trische Testverfahren führen hier wie auch bei anderen degenerativen Hirnerkrankungen zu objektivierba- ren Befunden (Grässel, Erlangen).
Neben diesen Themen wurden weitere extrapyramidal-motorische Krankheitsbilder wie Myoklonie-Syn- drome (Stefan, Erlangen), Gilles-de- la-Tourette-Syndrom mit Tic-Krank- heit (Remschmidt, Marburg), Morbus Wilson, Systematrophien, Fahrsches Syndrom (Fritz, Marburg), Athetosen und andere extrapyramidale Syndro- me nach frühkindlichen Hirnschäden (Huffmann, Marburg) dargestellt, so daß sich ein umfassender Überblick über diese Krankheitsbilder und ihre Therapie ergab.
Dr. Hans-Joachim Braune Prof. Dr. Gert Huffmann
Neurologische Universitäts-Klinik mit Poliklinik Marburg
Rudolf-Bultmann-Str. 8 35033 Marburg/Lahn
Diskussionsbeiträge
Zuschriften zu Beiträgen im me- dizinisch-wissenschaftlichen Teil — ausgenommen Editorials, Kongreß- berichte und Zeitschriftenreferate — können grundsätzlich in der Rubrik
„Diskussion" zusammen mit einem dem Autor zustehenden Schlußwort veröffentlicht werden, wenn sie in- nerhalb vier Wochen nach Erschei- nen der betreffenden Publikation bei der Medizinisch-Wissenschaftlichen Redaktion eingehen und bei einem Umfang von höchstens zwei Schreib- maschinenseiten (30 Zeilen mit je 60 Anschlägen) wissenschaftlich be- gründete Ergänzungen oder Entgeg- nungen enthalten.
Für Leserbriefe zu anderen Bei- trägen gelten keine besonderen Rege- lungen (siehe Hinweise). DÄ/MWR
A-1302 (62) Deutsches Ärzteblatt 91, Heft 18, 6. Mai 1994
