Patienten mit chronischer He- patitis C und Leberwerten im Normbereich werden in Euro- pa bisher nicht medikamentös therapiert, weil valide Studi- endaten gefehlt haben. Jetzt sind sie da: Die Kombinati- onstherapie mit Interferon- Alpha und Ribavirin ist genau- so wirksam wie bei erhöhten Transaminasen, die Heilungs- raten sind vergleichbar hoch.
Prof. Stefan Zeuzem (Hom- burg/Saar) hat die dreiarmi- ge Multicenterstudie mit 514 Teilnehmern vorgestellt.
Ausgangspunkt war die Er- fahrung, dass die Erkrankung trotz normaler Transamina- sen fortschreiten kann – das Ausmaß der Fibrose ist dabei ein verlässlicherer Parameter als die Entzündung. Bis zu 45 Prozent der Patienten mit chronischer Hepatitis C weisen persistierend norma- le Transaminase-Spiegel auf.
Bei mindestens einem Viertel laufen jedoch substanzielle Fibrosevorgänge ab, wie die Studie ausweist:
Aufgenommen wurden nur Patienten, die in drei Messun- gen über einen Zeitraum von 18 Monaten normale Leber- werte aufwiesen; 73 wurden in der Kontrollgruppe 73 Wo- chen lang „behandelt“, jeweils rund 220 erhielten eine Kom- binationstherapie 24 oder aber 48 Wochen lang. Eingesetzt wurde pegyliertes Interferon alpha-2a (Pegasys®) 180 mg wöchentlich und 800 mg Riba- virin (Copegus®) täglich.
Die Biopsien zeigten bei ei- nem Viertel mäßige bis schwe- re entzündliche Veränderun- gen, bei mehr als einem Viertel wurden Fibrosevorgänge nach- gewiesen – „zum Teil vergleich- bar denjenigen von Patienten mit erhöhten Transaminasen, wo es keine Diskussion um ei- ne antivirale Therapie gibt“, sagte Zeuzem. Im Therapie- arm mit der kürzeren Behand-
lungszeit wurden dauerhafte Heilungsraten von 30 Prozent, im längeren von 50 Prozent er- zielt, im Kontrollarm keine.
Die Auswertung bestätigte, dass bei Genotyp 2 und 3 die Therapie über 24 Wochen aus- reicht, bei Genotyp 1 steigt die Heilungsrate, wenn 48 Wochen behandelt wird.
Bei den „Respondern“ fie- len die vermeintlich norma- len Leberwerte auf rund die Hälfte ab, was für Zeuzem ein klares Indiz dafür ist, dass die gültigen Normwerte zu hoch angesetzt sind. Hierfür mach- te er historische Gründe ver- antwortlich. Bei Männern schätzt der Experte einen Be- reich von 30 bis 35 IU/ml, bei Frauen etwa 25 IU/ml als nor- mal ein – wobei schlanke Frau- en deutlich niedrigere Werte
haben. Ein Wert im oberen
„Normbereich“ bei einer jun- gen, schlanken HCV-Patien- tin ist für ihn deshalb ver- dächtig, der Hepatologe for- dert dann Kontrollen – min- destens zweimal jährlich.
Befürchtungen, wonach die antivirale Therapie die Leber- werte „explodieren“ lassen könnte, entkräftete der Refe- rent mit Hinweis auf die Da- ten: Bei Non-Respondern und Patienten mit Relapse ist die Erhöhung passager, die Akti- vität geht wieder auf die Aus- gangswerte zurück. Bei den Nebenwirkungen – in erster Linie Leistungsminderungen, Fatigue, Kopfschmerzen – geht rund ein Drittel auf die Symptome der Erkrankung zurück, wie der Vergleich mit der Kontrollgruppe zeigt.
„Nach diesen Ergebnissen ist es nicht mehr zu verant- worten, Patienten mit chro- nischer Hepatitis C und nor- malen Leberwerten nicht zu beobachten“, fasste Zeuzem die Ergebnisse der Studie für die Praxis zusammen. Er for- derte dezidierte Kontrollen der Transaminasen minde- stens zweimal, besser vier- mal jährlich, um „plötzliche“
Zirrhosen nach Jahren zu ver- meiden.
In den Vereinigten Staaten ist die antivirale Therapie, un- abhängig von den Leberen- zymwerten, schon seit langem zugelassen, in den deutschen Leitlinien wird sie aufgrund des bisherigen Mangels an Studien nicht empfohlen. Hoff- mann-La Roche hat aufgrund der Multicenterstudie die eu- ropäische Zulassung beantragt und rechnet mit einem positi- ven Bescheid bis Ende 2004.
Dr. rer. nat. Renate Leinmüller
Journalistenworkshop Pegasys®: „Leber- werte im Normbereich – Kein Handlungs- bedarf?“ in Frankfurt/Main, Veranstalter:
Hoffman-La Roche AG V A R I A
Deutsches ÄrzteblattJg. 101Heft 1830. April 2004 AA1271
Chronische HCV-Träger mit normalen Leberwerten
Enzymaktivität mindestens zweimal jährlich kontrollieren
Unternehmen
Obwohl tiefe Venenthrombo- sen und Lungenarterienem- bolien gleichen pathophysio- logischen Ursprungs sind, ha- ben sich zur Akuttherapie zwei unterschiedliche Regime etabliert – die zweimal täg- liche subkutane Gabe von niedermolekularem Heparin in körpergewichtsabhängiger Dosis beziehungsweise die in- travenöse Dauerinfusion von aPTT-adjustiertem unfraktio- nierten Heparin.
Wesentlich einfacher ist das Notfallmanagement bei Einsatz von Fondaparinux (Arixtra®). Dieses syntheti- sche Analogon der für die antikoagulativen Eigenschaf- ten von Heparinoiden verant- wortlichen Pentasaccharid-Se- quenz hemmt selektiv den
Gerinnungsfaktor Xa und muss bei beiden Indikatio- nen nur einmal täglich subku- tan in fixer Dosis appliziert werden.
Im MATISSE-Studienpro- gramm – dem bisher weltweit größten Forschungsprojekt zur Therapie von venösen thromboembolischen Ereig- nissen – hat das innovative Antithrombotikum bereits sein günstiges Nutzen-Risiko-Pro- fil unter Beweis gestellt. Die Zulassung zur Ausweitung des Indikationsspektrums von der Thromboembolieprophy- laxe (nach orthopädie-chirur- gischen Eingriffen) auf die Akuttherapie wird für Mitte 2004 erwartet.
Aufgrund der unterschied- lichen Vorgehensweise wur-
den Patienten mit tiefer Ve- nenthrombose (randomisiert doppelblind versus Enoxapa- rin) und Lungenembolie (ran- domisiert versus unfraktio- niertes Heparin) in zwei se- paraten internationalen Mul- ticenterstudien untersucht.
Identisch waren das Fonda- parinux-Regime (einmal täg- lich subkutan 7,5 mg bezie- hungsweise 5 mg bei einem Körpergewicht unter 50 Ki- logramm und 10 mg bei ei- nem Körpergewicht mehr als 100 Kilogramm), die Behand- lungsdauer (mindestens fünf Tage bis zum Erreichen aus- reichender Kumarinplasma- spiegel zur anschließenden Langzeitantikoaguation) und der primäre Endpunkt (sym- ptomatische Rezidive inner-
Venenthrombose/Lungenembolie
Vereinfachtes Akutmanagement
V A R I A
halb der nächsten drei Mona- te). Ziel war der Nachweis der Nichtunterlegenheit der Fon- daparinux-Therapie gegen- über dem Standardmanage- ment.
Dieses Kriterium wurde in beiden Teilstudien erfüllt:
>Bei Patienten mit akuter Lungenembolie (n = 2,213) kam es im Fondaparinux- Arm in 3,8 Prozent und unter Standardtherapie in fünf Pro- zent der Fälle zu einem Rezi-
div – das bedeutet eine (auf- grund der zu kleinen Stich- probe nichtsignifikante) rela- tive Risikoreduktion von 26 Prozent. Die Inzidenz lebens- bedrohlicher Blutungen war in beiden Kollektiven gleich niedrig (1,3 versus 1,1 Pro- zent).
>Bei Patienten mit tiefer Venenthrombose (n = 2,205) trat im Fondaparinux-Arm bei 3,09 Prozent und in der Kontrollgruppe bei 4,1 Pro-
zent der Fälle ein Rezidiv auf. Die Rate lebensbedroh- licher Blutungen war eben- falls gering (1,1 versus 1,2 Prozent).
Die Vereinfachung des Akutmanagements durch Ein- satz von Fondaparinux stellt für Dr. Rupert Bauersachs (Frankfurt/Main) einen er- heblichen Fortschritt für den klinischen Alltag dar, beson- ders bei der Lungenembolie.
Immerhin habe bei mehr als einem Drittel dieser Patien-
ten gleichzeitig eine tiefe Bein- venenthrombose bestanden.
Außerdem bestehe die Mög- lichkeit, klinisch stabile Pati- enten – wie in 15 Prozent der Fälle geschehen – frühzeitig aus der Klinik zu entlassen und ambulant weiterzube- handeln. Gabriele Blaeser-Kiel
Satellitensymposium „Der Fortschritt ist synthetisch“ bei der 48. Jahrestagung der Gesellschaft für Thrombose- und Hä- mostaseforschung in Hamburg, Veran- stalter: Sanofi-Synthelabo GmbH
A
A1272 Deutsches ÄrzteblattJg. 101Heft 1830. April 2004
Die Tumortherapie der Zu- kunft wird vermehrt auf neuen Substanzen aufbauen, die ziel- gerichteter als Standard-Che- motherapeutika ins Tumorge- schehen eingreifen. Zu diesen zählt Cetuximab, ein humani- sierter Antikörper, der mit hoher Affinität an die extra- zelluläre Komponente des Epidermal-Growth-Factor-Re- ceptors (EGFR) bindet.
EGFR wird von vielen so- liden Tumoren, etwa dem ko- lorektalen Karzinom, dem Bronchialkarziom oder von Kopf- und Halstumoren, ex- primiert. Bei hoher Expres- sion bestehe ein starkes Me- tastasierungsrisiko und eine entsprechend schlechtere Pro- gnose, betonte Prof. Siegfried Seeber (Universitätsklinik Es- sen) in Berlin.
Cetuximab kann nicht nur die Eigenstimulation eines Tu- mors wirksam unterbinden, sondern es konnte präklinisch nachgewiesen werden, dass es auch die Wirkung von Chemo- therapeutika und Bestrahlun- gen verstärken kann.Wie Prof.
Wolfgang E. Berdel (Univer- sität Münster) erklärte, ist die Substanz zudem in der Lage, die sekundäre Resistenzent- wicklung gegen Chemothera- peutika wie Cisplatin oder Iri- notecan zu überwinden.
Die Wirkung von Cetuxi- mab wurde erstmals beim me- tastasierenden kolorektalen Karzinom klinisch evaluiert.
In BOND (Bowel Oncology with Cetuximab Antibody), ei- ner Phase-II-Studie, führte die Kombination mit Irinotecan bei 55,5 Prozent der mehr als 300 Patienten mit einem EGFR-positiven kolorekta- len Karzinom im Stadium IV zur Remission oder zum Krankheitsstillstand, erläuter- te Prof. Claus-Henning Köhne (Dresden). Cetuximab allein schaffte dies bei 32,4 Prozent der Patienten.
Als Nebenwirkung dieses neuen Therapieansatzes kann ein akneartiger Hautausschlag entstehen, der sich durch Do- sisreduktion mildern lässt. Ob- wohl unangenehm für den Patienten, signalisiert dieses Symptom ein Ansprechen auf die Behandlung. Die deutsche Zulassung für Cetuximab wird für das zweite Quartal 2004 erwartet. In der Schweiz ist der monoklonale Antikörper als Erbitux®bereits auf dem Markt. Martin Bischoff
Satelliten-Symposium „Cetuximab – kli- nischer Fortschritt durch Anti-EGFR-The- rapie bei soliden Tumoren“ anlässlich des Deutschen Krebskongresses in Berlin, Veranstalter: Merck KgaA
