DEUTSCHES ÄRZTEBLATT
EDITORIAL
Die Strahlentherapie
gutartiger Erkrankungen
Vergangenheitsbewältigung oder lebendige Gegenwart?
der „funktionellen Strahlen- therapie" andeuten, ist dies weniger wichtig als die Festle- gung der Indikationen, wie sie sich heute gegen Ende des er- sten Jahrhunderts der Rönt- genstrahlenanwendung her- auskristallisiert haben.
nie Hauptaufgabe der UStrahlentherapie, die Be- handlung der Krebserkran- kung, ist so vordergründig, daß andere Indikationen, die ohne Zweifel weniger Ge- wicht haben, kaum Beach- tung finden. Es gibt aber bei gutartigen Erkrankungen ei- ne ganze Serie von Indikatio- nen zur Strahlentherapie, durch die unter bestimmten Grundbedingungen schnell und zuverlässig auch chroni- sche Leiden gelindert oder sogar beseitigt werden.
Wir können dabei die Erfah- rungen der Pioniere der Ra- diologie einschränkungslos übernehmen. Glauner schreibt 1940: „Jedem Stu- denten der Medizin sind Be- strahlungen des Krebses be- kannt, aber die wenigsten Studenten und Ärzte haben von der Anwendung der Röntgenstrahlen bei gutarti- gen Erkrankungen gehört oder sich näher damit be- schäftigt.
Die allgemeine Angst vor Strahlenschädigungen steht der Anwendung der Röntgen- strahlen bei gutartigen Er- krankungen entgegen, insbe- sondere, wenn jemand keine Kenntnisse besitzt über die Dosierungsmöglichkeiten und über die Zusammenhän- ge der Dosierung und der Strahlenschädigung. Rönt- genstrahlen sind ein Heilmit- tel, und es gilt der allgemei- ne Satz der Pharmakologie:
Gift und Heilmittel sind eins!
Auf die Dosis kommt es an!
Diese ist bei der Bestrahlung gutartiger Erkrankungen aus- schlaggebend. Man muß sich
vollkommen freimachen von den Dosierungsfragen bei der Krebsbestrahlung. Bei der Behandlung gutartiger Erkrankungen kommt es nicht zu einer Höchstbela- stung des Organismus, son- dern nur Bruchteile einer sol- chen Strahlendosis gelangen zur Wirkung. Schwierig ist auch die Erfolgsbeurteilung, weil subjektive Momente und
Eindrücke des Beobachters und des Kranken gegenüber objektiven Vergleichen und Messungen überwiegen."
Es ist das Verdienst von Hei- denhain und Fried, 1924 Re- geln zur Entzündungsbe- strahlung ausgearbeitet und dieser Methode zur breiteren Anwendung verholfen zu ha- ben. Einen neuen Impuls gab von Pannewitz 1933 durch seine systematischen Unter- suchungen über die Wirkung der Strahlentherapie bei gut- artigen Erkrankungen. So kann eine Brücke zur Gegen- wart geschlagen werden, weil die Ausführungen dieser Au- toren auch heute noch un- eingeschränkte Gültigkeit be- sitzen, soweit sie die allge- meinen Grundsätze der Be- strahlung gutartiger Erkran- kungen, also Strahlenquali- tät, Dosierung und Behand- lungsintervalle betreffen. Ei- nem gewissen Wandel unter- worfen ist nur die Liste der Indikationen.
Wenn wir bei der Benennung des Verfahrens die Zielrich- tung mit den Begriffen der
„Entzündungsbestrahlung", der „Reiz- und Umstim- mungstherapie", der
„Schmerzbestrahlung" oder
Im Bereich der Entzündungs- prozesse sind dies: Gesichts- furunkel, postoperative Par- otitis, rezidivierende Schweiß- drüsenabszesse, therapieresi- stente ossäre Panaritien, in Sonderfällen Abstoßungsreak- tionen nach Organtransplanta- tion (Nierentransplantation).
Die Mastitis puerperalis sollte nicht mehr bestrahlt werden, obwohl dies im Frühstadium äußerst erfolgreich ist, denn es darf nicht übersehen werden, daß die Mamma-Karzinom-Ra- te nach Mastitisbestrahlung mit einer Latenz von 10 bis 30 Jahren um den Faktor 2 bis 4 ansteigen kann. Die Untersu- chungen von Shore, 1977, Ba- ral, 1977, und auch eigene Be- obachtungen geben hierfür deutliche Hinweise.
Die Schmerzbestrahlung kommt bei folgenden Skelett- erkrankungen in Frage:
Periarthritis humeroscapularis, Epicondylitis humeri, Arthrosis deformans der Kniegelenke, mit Einschränkung auch der Hüftgelenke, Osteochondrose und Spondylose der WS, ins- besondere der Halswirbel- säule.
unter Beachtung eines er- Unter
Leukämie-Risikos ist auch die vorsichtige Bestrah- lung des Morbus Bechterew oder einer Polyarthritis rheu- matica zu erwägen.
Eine Reiz- oder Umstimmungs- therapie ist indiziert:
bei feuchter Makuladegenera- tion des Auges (Morbus Kuhnt-Junius), beim Herpes zoster, bei therapieresistentem
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Pruritus universalis unklarer Genese durch Bestrahlung des sympathischen Grenzstranges, durch lokale Bestrahlung der Rhinitis vasomotorica, insbe- sondere beim Heuschnupfen.
Die Strahlenbehandlung hy- pertrophischer Prozesse oder gutartiger Tumoren sollte mit Zurückhaltung betrieben und nur eingesetzt werden, wenn anderweitige Behandlungs- verfahren weniger erfolgver- sprechend sind.
Zu nennen sind: blastomatö- se Hämangiome an exponier- ten Körperstellen, zum Bei- spiel Augenregion, Nase oder Lippe, kleinflächige frische Keloide, besonders als adju- vante Strahlentherapie mit operativer Entfernung eines Keloids, Bestrahlung von Plantarwarzen. Den üblichen Behandlungsmethoden über- legen ist die Strahlentherapie bei der Dupuytrenschen Kon- traktur und bei der Induratio penis plastica.
Ohne auf die Genese der en- dokrinen Ophthalmopathie einzugehen, bleibt festzustel- len, daß die Röntgenbestrah- lung des Retrobulbärraumes auffallend rasch die Rückbil- dung des Exophthalmus ein- leitet, wenn sie innerhalb der ersten sechs Monate nach Beginn der Erkrankung ein- gesetzt wird.
Über die Wirkung der Ent- zündungsbestrahlung schreibt Glauner 1940: „In der Regel bilden sich Entzün- dungen, die nicht länger als 24 Stunden, höchstens 48 Stunden bestehen, nach der Bestrahlung vollkommen zu- rück. Daraus ergibt sich, daß, je früher bestrahlt wird, desto eher die Möglichkeit dieses günstigen Verlaufes eintritt.
Bei älteren Entzündungsher- den beobachtet man eine au- ßerordentliche rasche Ab- grenzung und Einschmel-
zung, meist innerhalb von acht, spätestens 24 Stunden.
In der Regel genügen dann kleine Stichinzisionen oder auch nur Punktionen zur endgültigen Abheilung. Die Beseitigung des Entzün- dungsschmerzes ist eines der auffälligsten und eindrucks- vollsten klinischen Zeichen."
Glauner hat auch die Gegen- indikationen eindeutig her- ausgestellt: „Entzündungen in abgeschlossenen Körper- höhlen ohne Abflußmöglich- keit eignen sich nicht zur Be- strahlung."
uch die heute noch gülti- rage Bestrahlungstechnik und Dosierung wurde vor ei- nem Menschenalter erarbei- tet: Das Einfallsfeld muß im- mer größer sein als der Krankheitsherd. Je früher be- strahlt wird, um so besser der Erfolg. Bei akuten Pro- zessen kleine Dosen in kur- zen Abständen. Je chroni- scher der Prozeß, desto län- ger die Zwischenpausen.
Es gilt, mit der kleinstmög- lichen Dosis auszukommen, denn bei gutartigen Prozes- sen gibt es keine absolute
„Entzündungsdosis", son- dern nur Richtwerte mit 0,3 bis 0,4 Gy (30 bis 40 rad) am Herd wirksamer Strahlendo- sis pro Sitzung. Bei akuten Entzündungsprozessen genü- gen im allgemeinen zwei bis vier Sitzungen. Chronisch-re- zidivierende Schweißdrüsen- abszesse erfordern zur tem- porären Still-Legung der apo- krinen Drüsen in vier bis sechs Sitzungen 6 Gy (600 rad) Herddosis.
Für die Umstimmungsthera- pie gelten ähnliche Dosie- rungsrichtlinien. Bei der feuchten Makuladegenera- tion sind Auge und unmittel- bare Nachbarschaft Zielge- biet. Herddosen von 0,2 bis
0,3 Gy (20 bis 30 rad), insge- samt viermal appliziert, blei- ben unterhalb der kritischen Schwelle für die Augenlinse bei diesen älteren Patienten.
Degenerative Erkrankungen des Skelettsystems machen sich durch Belastungsschmer- zen, verbunden mit Stoffwech- selstörungen, in der Gelenk- nachbarschaft bemerkbar.
Dadurch wird die Abnutzung zur Krankheit. Die Röntgen- bestrahlung wirkt auf den Stoffwechsel, stimuliert den Abbau azidotischer Ablagerun- gen mit nachfolgender Alkalo- se des Gewebes und bewirkt dadurch Schmerzbeseitigung.
Bei vorübergehenden Fehlbe- lastungen ist eine Dauerwir- kung zu erwarten.
Verschleißarthrosen mit täg- licher erneuter Traumatisie- rung werden allerdings nur kurzfristig reagieren. Dement- sprechend sind die besten So- fort- und Langzeitergebnisse beim Zervikalsyndrom, der Pe- riarthritis humeroscapularis und der Epicondylitis humeri zu erreichen. Die Arthrose der
Hüft- und Kniegelenke wird meist nur zeitlich limitiert be- einflußt.
Zu einer Bestrahlungsserie ge- hören vier bis sechs, maximal acht Sitzungen, jeweils mit 0,3 bis 0,4 Gy (30 bis 40 rad) Herddosis. Bei einer Bestrah- lung der Lendenwirbelsäule oder der Hüftgelenke in dieser
Form werden die Gonaden der Frauen bis 2 Gy, der Männer bis 0,3 Gy pro Serie belastet, aus genetischen Gründen ist die Indikation deshalb auf älte- re Personen zu beschränken.
Besonders kritisch sind neue Mitteilungen über eine total- nodale Lymphknotenbestrah- lung als Mittel zur Beeinflus- sung der therapierefraktären Polyarthritis rheumatica zu be- werten, die in jüngster Zeit im amerikanischen Schrifttum er-
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KONGRESSBERICHT
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EDITORIALschienen (Brahn, 1984, Stro- ber, 1983). Hierbei wird analog zur Bestrahlung der Lympho- granulomatose das lymphati- sche System des Körpers bis zu einer Herddosis von 20 Gy mit dem Ziel einer Immunsup- pression belastet. Neben nicht unerheblichen unmittelbaren Nebenwirkungen ist, wie bei allen großflächigen Bestrah- lungen, die weite Teile des blutbildenden Markes einbe- ziehen, mit einer nach 8 bis 15 Jahren zu beobachtenden deutlich erhöhten Leukämiera- te zu rechnen. Eindeutige Hin- weise darauf gaben die Arbei- ten von Doll und Peto (1981).
Unter Beachtung dieser Ein- schränkungen sind für die ge- nannten Indikationen bei seit Jahrzehnten erprobter Technik und Dosierung weder Leukä- mie- noch Tumorinduktion ge- eignet, mit anderen Risiken destäglichen Lebenszu konkur- rieren oder eine Kontrainduk- tion für die Therapie gutartiger Erkrankungen durch Röntgen- strahlen zu motivieren.
Literatur
(1) Baral, E. c.s.: Breast Cancer Follow- ing Irritation of the Breast. Cancer 40 (1977) 2905-2910 — (2) Brahn, E. c.s.:
Total Lymphoid Irradiation Therapy in Refractory Rheumatoid Arthritis. Arthri- tis and Rheumatism 27 (1984) 481-488
— (3) Doll, R., und Peto, R.: Avoidable Risks of Cancer in the U.S. Journal Na- tional Cancer Institute 66 (1981) 1193-1262 — (4) Glauner, E.: Die Ent- zündungsbestrahlung. Thieme, Leipzig, 1940 — (5) Ness, F.: Strahlentherapie gutartiger Erkrankungen. In E. Scherer (Herausgeber): Strahlentherapie, 3.
Auflage, Springer-Verlag Berlin/Heidel- berg/New York 1986 — (6) Shore, R. E.:
Breast Neoplasms in Women Treated with X-Rays for acute Postpartum Ma- stitis. Journal National Cancer Institute 39 (1977) 813-822 — (7) von Pannewitz, G.: Die Röntgentherapie der Arthritis deformans. Ergebn. med. Strahlenfor- schung 6 (1933) 62-126
Anschrift des Verfassers:
Professor Dr. med.
Friedhelm Heß
Leiter der Strahlenklinik der Universität Marburg Klinikum Lahnberge Baldingerstraße 3550 Marburg/Lahn
In seiner Begrüßung betonte H.
Spiess (München) die Bedeutung präventiver Maßnahmen zur Ver- hütung zahlreicher Infektions- krankheiten im Kindesalter; diese Möglichkeiten werden aber von der Öffentlichkeit, und auch von den Ärzten, zu wenig genutzt.
Nach seinen Worten kann es nicht hingenommen werden, daß wei- terhin Rötelnembryopathien, Ma- sernenzephalitiden oder persistie- rende Hepatitis-B-Virusinfektio- nen bei Neugeborenen auftreten.
In den Eingangsreferaten bespra- chen K. Bögel (Genf) und G.
Maass (Münster) die Impfpro- gramme der WHO beziehungswei- se den für die Bundesrepublik von der Ständigen Impfkommission des Bundesgesundheitsamtes er- arbeiteten „Impfkalender für Kin- der". Die Mitgliedsländer der eu- ropäischen Region der WHO ha- ben sich im Jahr 1984 das Ziel ge- setzt, bis zum Jahr 2000 die Polio- myelitis, den Tetanus neonatorum, die Diphtherie, Masern und die kongenitalen Röteln aus dieser Region zu eliminieren. Diese Auf- gabe erfordert — neben organisa- torischen Maßnahmen, wie zum Beispiel der Erfassung zahlreicher Daten — eine Zusammenarbeit al- ler an der Durchführung von Schutzimpfungen Beteiligten, der Gesundheitsbehörden und der niedergelassenen Ärzte.
Nachdem der „Impfkalender für Kinder" auch als Grundlage ent- sprechender Vereinbarungen zwi- schen den Kassenärztlichen Verei- nigungen beziehungsweise der Bundes-KV und den Trägern der gesetzlichen Krankenversicherun- gen gedient hat, kann er auch als Ratschlag an die niedergelasse-
nen Ärzte zur optimalen Durchfüh- rung der verschiedenen Schutz- impfungen dienen. Ziel dieses Impfkalenders ist, daß jedes Kind in den ersten beiden Lebensjahren dreimal gegen Diphtherie und Te- tanus sowie dreimal gegen Polio- myelitis geimpft werden soll, und daß es ab dem 15. Lebensmonat mit einer einmaligen Kombina- tionsimpfung gegen Masern, Mumps und Röteln geschützt wird. Hierdurch soll gewährleistet sein, daß alle Kinder vor Eintritt in den Kindergarten — auf jeden Fall aber vor dem Schuleintritt — gegen diese Erkrankungen geschützt sind. Die Impfungen gegen Tuber- kulose und gegen Pertussis sind nach Ansicht der Ständigen Impf- kommission dagegen auf be- stimmte Risikogruppen oder Risi- kosituationen begrenzt.
Impfstoffherstellung
Von G. Siegt (Bern) wurde die Be- deutung der Molekularbiologie für die Impfstoffherstellung bespro- chen, deren Methoden eine plan- volle Entwicklung von Impfstoffen ermöglichen, etwa durch Feststel- lung molekularer Unterschiede zwischen attenuierten und patho- genen Viren oder durch Identifi- zierung antigener Determinanten eines Virus zur Auslösung der schützenden Immunantwort. Hier- durch ist die Herstellung atte- nuierter, stabiler Impfviren in greifbare Nähe gerückt, die in Zu- kunft zumindest einige der bisher weitgehend empirisch gewonne- nen Impfstoffe ablösen werden.
Über Erfahrungen mit einer neu entwickelten Polypeptidvaccine gegen Hepatitis B, die durch klo- nierte virale Gene in Hefen erzeugt
Prophylaxe und Therapie der Viruserkrankungen
Bericht über die Tagung der Deutschen Vereinigung zur Bekämpfung der Viruskrankheiten e. V.
in Verbindung mit dem Deutschen Grünen Kreuz, München, 1986
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