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s gibt Projekte, die sind wirklich groß. Dazu gehört ohne Zweifel auch die Einführung der elektroni- schen Gesundheitskarte.“ So eröffnete der Vorsitzende der Kassenärztlichen Bundesvereinigung (KBV), Dr. med.Andreas Köhler, kürzlich in Berlin sei- nen Vortrag zur Gesundheitstelematik.
Auch bei einem Regierungswechsel durch vorgezogene Neuwahlen – darin sind sich Politik und Selbstverwaltung ausnahmsweise einig – steht fest: Die elektronische Gesundheitskarte (eGK) kommt. Das Vorhaben werde sicher nicht gestoppt, erklärte Köhler. „Dieses Projekt wird im politischen Raum als
eines der Schlüsselprojekte für die Mo- dernisierung des Gesundheitswesens und darüber hinaus gesehen“, betonte Dr. rer. pol. Klaus-Theo Schröder, Staatssekretär im Bundesgesundheits- ministerium (BMGS), bei einer Telema- tiktagung Mitte Juli in Berlin. Er sieht deshalb den Zeitplan der eGK-Einfüh- rung durch mögliche Neuwahlen nicht gefährdet und gibt sich optimistisch:
„Der praktische Start des Systems er- folgt noch in diesem Jahr.“ Auch der Chef des AOK-Bundesverbandes, Dr.
jur. Hans Jürgen Ahrens, hält die Ein- führung der Gesundheitskarte für „un- umkehrbar“ und schließt Verzögerun- gen aus.
Die eGK soll schrittweise die bisheri- ge Krankenversichertenkarte (KVK) der 70 Millionen gesetzlich Kranken- versicherten ersetzen und auch an die rund zehn Millionen Privatversicherten ausgegeben werden. Doch damit ist es nicht getan: Rund 180 000 niedergelas- sene Ärzte und Zahnärzte, 22 000 Apo- theken, 2 200 Krankenhäuser und 260 Krankenkassen werden parallel dazu
miteinander vernetzt. Der Aufbau einer flächendeckenden, sektorübergreifen- den sicheren Kommunikationsinfra- struktur für das Gesundheitswesen ist überfällig, deren Nutzen unbestritten.
Unklar sind allerdings – knapp ein hal- bes Jahr vor der geplanten schrittweisen Einführung der eGK ab 2006 – immer noch wesentliche Details, wie der ge- naue Zeitplan, die Testregionen sowie viele technische Spezifikationen. Bis Mitte September sollen weitgehende Festlegungen hierzu getroffen werden.
Immerhin hat sich die Selbstverwaltung in einem Ende Juli veröffentlichten Grundlagenpapier* darauf verständigt,
dass „die sichere Anbindung der An- wender an die Telematikinfrastruktur in den einzelnen Sektoren durch die je- weilige Spitzenorganisation verantwor- tet“ wird. Danach übernehmen die Kas- senärztlichen Vereinigungen eigenver- antwortlich das Management der Ver- ordnungsdaten und -server, wohinge- gen die Krankenkassen die Abrech- nungsdaten der Rezepte speichern und verwalten – diese Aufgabenverteilung war lange Zeit heftig umstritten.
Von der Modernisierung der Kom- munikationsstrukturen erwartet man vor allem eine Verbesserung der Ver- sorgungsqualität, mehr Wirtschaftlich- keit und Leistungstransparenz, valide gesundheitsstatistische Informationen, die Optimierung von Arbeitsprozessen und – langfristig – auch Kosteneinspa- rungen. Täglich werden beispielsweise zwei Millionen Rezepte auf Papier aus- gestellt und nachträglich elektronisch
erfasst. Arztbriefe werden per Post ver- schickt, Röntgenbilder per Boten zuge- stellt. Werden diese Abläufe durch die elektronische Vernetzung effizienter gestaltet, nutzt das Ärzten und Patien- ten. Mehr und bessere Daten sind dar- über hinaus dringend erforderlich für die Steuerung des Gesundheitssystems.
Nur wenn valide Daten beispielsweise zur Morbidität der Bevölkerung oder zur Wirksamkeit von Therapien vorlie- gen, lässt sich die Versorgung optimie- ren. „Dies kommt allen zugute: den Pa- tienten, weil sie eine optimale Behand- lung bekommen werden, den Versicher- ten, weil ihre Versicherungsbeiträge so
effizient wie möglich eingesetzt wer- den, den Krankenkassen, weil sie wirt- schaftlich handeln können, und den Leistungserbringern, weil das knappe Geld gerecht und zielgenau verteilt wird“, meint Köhler.
Die Schäden, die dem Gesundheits- wesen überdies durch Diebstahl und Missbrauch der alten KVK entstehen und die von einigen Experten auf bis zu zwei Milliarden Euro jährlich geschätzt werden, soll die neue Karte vermeiden oder zumindest erheblich verringern.
So trägt die eGK künftig ein Lichtbild des Versicherten. Außerdem wird beim Einlesen der Karte der aktuelle Versi- chertenstatus online abgeglichen, so- dass Gültigkeit der Karte und Zuzah- lungsbefreiung geprüft werden können.
Nicht zuletzt erhält der Patient mit der eGK eine zentrale Rolle im Be- handlungsprozess. Seine Eigenverant- wortung und Mitwirkungsbereitschaft sollen vor allem durch die Möglichkei- ten, die der freiwillige medizinische Teil der Karte enthält, gestärkt werden. Ein Beispiel hierfür ist der Notfalldaten-
Telematik
Versorgung à la carte
Gesundheitskarte und Heilberufsausweis werden schon bald zum Alltag in Arztpraxen und Krankenhäusern gehören.
Der Paradigmenwechsel hin zu einem patientenzentrierten vernetzten Gesundheitswesen hat begonnen.
*gematik: „Grundsatzpositionen und -entscheidungen zu Telematikanwendungen der Gesundheitskarte“, im In- ternet: www.aerzteblatt.de/plus3105
satz, der mit Einverständnis des Patien- ten auf der Karte gespeichert werden kann und der wichtige Basisinformatio- nen, etwa über Grunderkrankungen, Blutgruppe, Allergien, Implantate und Kontaktdaten, enthalten wird. Auch von der freiwilligen Arzneimitteldoku- mentation auf der Karte wird der Pati- ent profitieren. Bei Neuverordnungen ermöglicht sie dem Arzt, gefährliche Wechselwirkungen mit anderen Medi- kamenten zu erkennen und zu vermei- den. „Diese elektronisch verfügbaren Hinweise können im Einzelfall Leben retten“, betonte Dr. med. Leonhard Hansen, Vorsitzender der KV Nord- rhein. Der Zugang zu diesen sensiblen Patientendaten ist detailliert geregelt und auf dem neuesten Stand der Tech- nik umgesetzt (Kasten eGK). Auch er- hält der Versicherte künftig leichter Zu- gang zu seinen Behandlungsdaten. So soll er auf die Daten seiner eGK an öf- fentlichen Terminals (eKioske) in ge- schützten Umgebungen wie Arztpraxen und Apotheken zugreifen können. Als Option für die Zukunft ist sogar der Zu- gang vom PC zu Hause aus denkbar, wobei für dieses Szenario noch speziel- le sicherheitstechnische Probleme zu lösen sind.
Qualität vor Schnelligkeit = Schneckentempo?
Den Rahmen für die Umsetzung dieser Ziele hat der Gesetzgeber mit dem am 1. Januar 2004 in Kraft getretenen GKV-Modernisierungsgesetz (GMG) geschaffen. Es sieht die Festlegung ei- ner Telematikrahmenarchitektur und Sicherheitsinfrastruktur durch die Selbstverwaltungspartner vor, begin- nend mit der Einführung der eGK und des elektronischen Heilberufsauswei- ses (eHBA). Nach den ursprünglichen Plänen des BMGS sollten bereits An- fang 2005 größere Pilottests mit rund 10 000 Versicherten beginnen, um An- fang 2006 mit dem bundesweiten „Roll- out“ zu beginnen, doch davon ist man zurzeit noch weit entfernt. Abgesehen davon, dass viele Akteure den durch die Politik vorgegebenen knappen Zeitplan von vornherein als unrealistisch kriti- sierten, lagen die Gründe für die Verzö- gerungen vor allem in den schwierigen
Verhandlungen der Selbstverwaltungs- partner über Grundsatzfragen des Pro- jektes, wie Finanzierung sowie techni- sche und organisatorische Konzeption der Infrastruktur. Einig waren sich alle Beteiligten nur darin, dass bei einer Ent- wicklung von dieser Bedeutung „Qua- lität vor Schnelligkeit“ gehen müsse.
Mit der am 11. Januar 2005 von den Partnern der Selbstverwaltung gegrün- deten Betreibergesellschaft gematik (Gesellschaft für Telematikanwendun- gen der Gesundheitskarte gGmbH) soll sich das Tempo ändern. Die gematik ist im Unterschied zur Vorgängerorganisa- tion protego.net nicht mehr gesetzlich dem Einstimmigkeitsprinzip verpflich- tet, sondern kann Entscheidungen auf Basis einer qualifizierten Mehrheit von mindestens 67 Prozent treffen. Rechtli- che Grundlage hierfür ist das im April 2005 von Bundestag und Bundesrat be- schlossene „Gesetz zur Organisations- struktur der Telematik im Gesundheits- wesen“. Gesellschafter der gematik, die inzwischen 30 Mitarbeiter beschäftigt, sind 15 Spitzenorganisationen des Ge- sundheitswesens. Dem Beirat gehören neben Vertretern der Bundesländer auch Wissenschaftler und Industriever- bände, Patientenvertreter, der Bundes- datenschutzbeauftragte und das Bun- desamt für Sicherheit in der Informati- onstechnologie an.
Aufgabe der gematik ist es, Rahmen- richtlinien für die Telematikinfrastruk- tur zu erstellen und eine Testplattform zu erarbeiten, auf der alle Komponen- ten hinsichtlich Datenschutz, Datensi- cherheit und Interoperabilität geprüft werden. Grundlage ist die im März 2005 von mehreren Fraunhofer-Instituten vorgelegte Lösungsarchitektur der eGK, die diese im Auftrag des BMGS entwickelt hatten. Vordringlich gehe es zurzeit darum, so der Geschäftsführer der gematik, Harald Flex, daraus in en- ger Zusammenarbeit mit der Industrie die erforderlichen Spezifikationen für die Komponenten der eGK, darunter die Lesegeräte, die Schnittstellen für die Praxis-EDV und die Kartenmanage- mentsysteme, festzulegen, damit die Unternehmen in die Produktion gehen können. „Außerdem müssen wir eine saubere Migrationsstrategie ausarbei- ten, um einen möglichst nahtlosen Übergang von der alten auf die neue
Technologie zu gewährleisten“, sagt Flex gegenüber dem Deutschen Ärzte- blatt. So muss während der Einfüh- rungsphase neben der eGK und dem elektronischen Rezept als Pflichtan- wendung das derzeitige System mit KVK und Papierrezept parallel weiter bestehen, damit auch vor dem Hinter- grund einer mobilen Bevölkerung Pro- bleme bei der Patientenversorgung aus- geschlossen sind. Noch bis Ende 2005 soll außerdem eine umfassende Bedro- hungsanalyse der Hochsicherheitsarchi- tektur fertig gestellt werden, um den bestmöglichen Schutz der Gesundheits- daten zu gewährleisten.
Als übergeordnete Stelle koordiniert die Betreibergesellschaft auch die Akti- vitäten, die in den einzelnen Sektoren zur eGK stattfinden. Die Krankenkas- sen beispielsweise haben bereits mit Projekten zur Erzeugung einer eindeu- tigen Krankenversichertennummer auf Basis der Rentenversicherungsnum- mer, zur Beschaffung der Versicher- tenfotos und zum Kartenmanagement begonnen. Hier sollen Ende Oktober erste Praxistests zum Versichertenma- nagement starten.
Heilberufsausweis: Schlüssel zu den Patientendaten
Weit fortgeschritten sind inzwischen auch die Arbeiten am elektronischen Heilberufsausweis (eHBA). Neben der eGK ist er ein zentraler Bestandteil des Sicherheitskonzeptes, denn nur mit ihm erhalten Angehörige eines Heilberufs sowohl im ambulanten als auch im sta- tionären Bereich künftig Zugriff auf die sensiblen medizinischen Daten der eGK (2-Schlüssel-Prinzip, Kasten eHBA).
Mitte 2004 hatten die Ärztekammern (ÄK) entschieden, den eHBA in Eigen- regie herauszugeben, um den Einfluss auf diese Prozesse zu sichern und dafür zu sorgen, dass auch Risiken der Ge- sundheitstelematik bedacht werden.
Das bei der Bundesärztekammer (BÄK) in Berlin angesiedelte „Projektbüro Elektronischer Arztausweis“ hat be- reits Konzepte zur Herausgabe des eHBA erarbeitet, die zurzeit mit den Landesärztekammern abgestimmt wer- den. Letztere müssen, wenn nicht bereits geschehen, unter anderem ihre Heilbe-
rufs- und Kammergesetze für diese Auf- gabe anpassen. „Wir gehen davon aus, dass noch in diesem Jahr Heilberufsaus- weise zur Erprobung zur Verfügung ste- hen werden“, meint Prof. Dr. med. Ingo Flenker, Telematikbeauftragter der BÄK und Präsident der Ärztekammer Westfalen-Lippe.
Den neuen Ausweis, der auch bei ei- nem Kammerwechsel weiter gültig bleibt, erhalten alle approbierten Ärzte auf persönlichen Antrag. Die regiona- len Ärztekammern sind dabei Heraus- geber im Hinblick auf seine Funktion als personenbezogener Sichtausweis.
Darüber hinaus ist der eHBA jedoch auch eine besondere Signaturkarte im Sinne des Signaturgesetzes (SigG). Er enthält ein qualifiziertes Zertifikat zur Identitätsbestätigung (= Koppelung ei- nes öffentlichen Schlüssels an eine natürliche Person) unter Einbeziehung des Berufsgruppenattributes „Arzt“.
Dieses Zertifikat muss nach dem SigG ein so genannter Zertifizierungsdien- steanbieter (ZDA) erstellen. Das mit den Ländern noch abzustimmende Mo- dell der Ärztekammern sieht vor, dass hiermit bereits am Markt tätige Anbie- ter beauftragt werden, die bestimmte Kriterien erfüllen. Für die Ärzte ergibt sich bei mehreren Wettbewerbern vor allem der Vorteil, dass die Preise für die elektronischen Signaturzertifikate schneller sinken könnten. Nach bisheri- gen Schätzungen der BÄK liegen die Kosten für eine Signaturkarte bei 70 bis 100 Euro im ersten Jahr und bei 40 bis 60 Euro Betriebskosten (unter ande- rem für die Pflege der Verzeichnisdien- ste) jährlich in den Folgejahren.
Wenn der Arzt bei seiner Ärztekam- mer einen elektronischen Heilberufs- ausweis beantragt, muss er daher gleichzeitig einen – von der BÄK zuge- lassenen – ZDA für die Erstellung des
qualifizierten Signaturzertifikates aus- wählen. Das Ausfüllen der Formulare soll eine webgestützte Anwendung un- terstützen. Die Ärztekammer prüft den Antrag, bestätigt die berufsbezogene Eigenschaft „Arzt“ und beauftragt den vom Arzt ausgewählten ZDA mit der Herstellung und Ausgabe des Auswei- ses. Die Teilnehmerregistrierung über- nimmt entweder die ÄK selbst oder ein externer Dienstleister (zum Beispiel über das PostIdent-Verfahren).
Der Prozess von der Antragstellung und Registrierung des Arztes über die technische Produktion des eHBA bis zur Auslieferung des Ausweises und (getrennt davon) der PIN werde zwi- schen elf und maximal 20 Arbeitstagen dauern, sagt Philipp Stachwitz, BÄK.
Dabei beansprucht die gesicherte Aus- lieferung des Ausweises, die vom Emp- fänger quittiert werden muss, mit bis zu zehn Tagen voraussichtlich den größten Zeitblock.
Kosten und Nutzen
Die Kosten für die Einführung der Ge- sundheitskarte werden auf 1,4 bis 1,7 Milliarden Euro geschätzt. Das darin enthaltene Investitionsvolumen soll – je nach Kartenpreis – zwischen 1,0 und 1,4 Milliarden Euro liegen. Hinzu kommen die Betriebskosten, die im ersten Jahr auf rund 150 Millionen Euro veranschlagt werden. Allein von der elektronischen Abwicklung der rund 700 Millionen Pa- pierrezepte im Wert von 20 Milliarden Euro jährlich erhofft man sich jedoch so große Einsparungen, dass sich die Inve- stitionskosten in wenigen Jahren amorti- sieren. Daher zählt das eRezept zu den gesetzlich verankerten Pflichtanwen- dungen der eGK, das den Weg für die freiwilligen medizinischen Anwendun- gen, wie die Arzneimitteldokumentati- on,den elektronischen Arztbrief oder die elektronische Patientenakte, ebnen soll.
Im Unterschied zu den medizinischen Applikationen, die weitaus komplexer und deshalb schwieriger umzusetzen sind, ist die elektronische Verordnung außerdem eine inhaltlich klar umgrenzte Anwendung, die relativ einfach auf tele- matische Prozesse übertragbar ist.
Nachteilig im Hinblick auf die Ak- zeptanz der eGK dürfte allerdings
Das leistet die elektronische Gesundheitskarte
Die eGK, eine mit einem Mikroprozessor ausgestattete Smartcard, ist funktionell zweigeteilt:
> Der online updatefähige Pflichtteilenthält – analog zur alten Krankenversichertenkarte – die administrativen Daten des Versicherten, wie Name, Anschrift, Krankenkasse, Geburtsdatum, Geschlecht. Die Karte gibt außerdem Auskunft über den Versicherten- und den Zuzahlungsstatus bei Medikamenten-, Heil- und Hilfsmittelverordnungen. Auf der Kartenrückseite ist die Europäi- sche Krankenversichertenkarte (EHIC) als Sichtausweis untergebracht. Sie ersetzt den europäi- schen Auslandskrankenschein (Formular E-111). Zusätzlich sind die EHIC-Daten auch im Chip ge- speichert. Darüber hinaus enthält die Karte ein Passbild (ab 16. Lebensjahr), um den Kartenmiss- brauch zu erschweren. Pflichtanwendung der eGK ist das elektronische Rezept. Für dieses ist kei- ne PIN-Eingabe durch den Patienten erforderlich.
> Der freiwillige medizinische Teilmuss über eine persönliche Identifikationsnummer (PIN) vom Versicherten freigeschaltet werden. Erst dann kann der Inhaber eines elektronischen Heilberufsausweises auf die medizinischen Daten zugreifen. Zu möglichen Inhalten gehören die Not- falldaten, wie Blutgruppe, Grunderkrankungen, Allergien et cetera. Diese werden direkt auf der Karte gespeichert und sind auch ohne Netzverbindung zugänglich. Weitere Inhalte sind zum Beispiel die Arzneimitteldokumentati- on, der elektronische Arztbrief, Befunde, Diagnosen, Pa- tientenquittung und Patientenfach (zum Beispiel für den Hinweis auf eine vorliegende Patientenverfügung). Ziel ist die Einführung der einrichtungsübergreifenden elektronischen Patientenakte.Weil die Speicherkapazität der Ge- sundheitskarte begrenzt ist (32 oder 64 Kilobyte), werden umfangreiche medizinische Datensät- ze nicht auf der Karte selbst, sondern auf verteilten Serverstrukturen abgelegt, auf die die eGK mittels Schlüssel- oder Pointerfunktionen verweist. Medizinische Daten werden für Transport und Speicherung grundsätzlich verschlüsselt.
Datenhoheit:Der Patient kann die Funktionalitäten seiner eGK schrittweise erweitern und freischalten. Er allein entscheidet darüber, welche Gesundheitsdaten gespeichert beziehungs- weise welche gelöscht werden sollen. Ebenso kann er bei jedem Zugriff neu entscheiden, ob und welche Gesundheitsdaten er wem zugänglich macht. Sämtliche Zugriffe auf die medizinischen Daten werden protokolliert und die letzten 50 Zugriffe gespeichert.
sein, dass Ärzte und Patienten, anders als bei Notfalldatensatz und Arznei- mitteldokumentation, unmittelbar zu- nächst nur wenig Nutzen vom eRezept haben. Hinzu kommt: Das Gros der künftigen Einsparungen liegt bei den Krankenkassen, wohingegen die Inve- stitionen zunächst vor allem von den Leistungserbringern zu tragen sind.
Für die Vertragsärzte und -zahnärzte werden die Investitionskosten auf rund 320 Millionen Euro geschätzt.
Bezogen auf die einzelne Arztpraxis, rechnet die KBV mit Investitionsko- sten von durchschnittlich 2 000 bis 3 000 Euro. Nach den Eckpunkten ei- ner Finanzierungsvereinbarung zwi- schen Leistungserbringern und Kran- kenkassen sollen diese Telematikko- sten einschließlich der Dauerbetriebs- kosten bei den Leistungserbringern durch extrabudgetäre Zuschläge fi- nanziert werden. So erhält der Arzt beispielsweise für Telematikanwen- dungen wie das eRezept oder den Ver- sand eines elektronischen Arztbriefes eine Transaktionsvergütung.
Arztpraxen, die noch mit sehr alten Systemen arbeiten, müssen allerdings mit deutlich höheren Investitionskosten bis zu 10 000 Euro und darüber rechnen, denn es werden nur die mit der Ein- führung der eGK entstehenden Kosten refinanziert, nicht jedoch die Neuan- schaffung eines EDV-Systems. Diese Regelung wurde getroffen, um diejeni- gen Ärzte nicht zu benachteiligen, die bereits über einen guten EDV-Standard verfügen. Nach Angaben der KBV wer- den bis zu 45 000 Vertragsarztpraxen ei- ne neue EDV anschaffen müssen.
Problematisch ist die Refinanzierung über Transaktionsgebühren jedoch für Praxen, die wenig elektronische Infor- mationen versenden müssen. Darüber hinaus spielt das eRezept im Kranken- haus keine Rolle und entfällt dort als Refinanzierungsmöglichkeit. Detail- lierte Vereinbarungen über Zuschläge müssen daher „bilateral“ zwischen Ko- stenträgern und Leistungserbringern erst noch ausgehandelt werden. Weil die Verteilung von Kosten und Nutzen bei der Einführung und beim Betrieb der eGK noch weitgehend unklar und für jeden Anwendungsbereich und jede Nutzergruppe separat zu prüfen ist, hat die Selbstverwaltung ein externes Gut-
achten ausgeschrieben, das im Herbst vorliegen soll.
Für die niedergelassenen Ärzte ent- stehen in erster Linie Aufwendungen:
> für die Anpassung der Praxisver- waltungssysteme,
> für neue multifunktionale Chip- karten-Terminals, die eHBA- und eGK- tauglich sind,
> für den so genannten Konnektor, eine Hard- und/oder Softwarelösung, die die Arztsoftware mit der sicheren Telematikplattform verbindet und die die Grundfunktionalitäten Verschlüsse- lung, Authentifizierung und elektroni- sche Signatur unterstützt,
> für die VPN(Virtual Private Net- work)-Box, die die sichere Einwahl in das geschützte Telematiknetz gewähr- leistet,
> für monatliche Gebühren für War- tung und Online-Dienste.
Hinzu kommen Kosten für die An- schaffung des elektronischen Heilbe- rufs- und des Institutionsausweises, für die organisatorische Umstellung der Arbeitsabläufe und für Schulungen des Personals etwa im Hinblick auf neue Datensicherheitskonzepte. So erfordert
die informationstechnische Vernetzung vom Arzt ein neues Bewusstsein im Umgang mit den Patientendaten. In- nerhalb seiner Praxis ist er für den Da- tenschutz und die Sicherheit der gespei- cherten Daten verantwortlich. Neben organisatorischen Aspekten gehört da- zu auch die Professionalisierung des IT- Einsatzes, eine umfassende „Sicher- heits-Policy“. Zusätzlicher Aufwand entsteht außerdem – zumindest in der Einführungsphase – für die Aufklärung der Patienten. Vor allem diese „wei- chen“ Kostenfaktoren sind bislang nur schwer einschätzbar.
Modellversuche
Bereits am eRezept muss sich die Prak- tikabilität der neuen Technik erweisen, andernfalls wird sie nicht akzeptiert.
Allein für die Realisierung dieser An- wendung sind die Anforderungen an die Infrastruktur jedoch hoch: Für die Ab- wicklung der 688 Millionen eRezepte, die in den Arztpraxen jährlich ausgege- ben werden, muss das Netz nach Be- rechnungen der KBV rund 1,48 Milliar-
Das leistet der elektronische Heilberufsausweis (eHBA)
Der eHBA ist ein personenbezogener Sichtausweis im Scheckkartenformat, auf den die Arztnum- mer, die Gültigkeitsdauer und ein Passfoto aufgebracht sind. Zusätzlich ist die Karte mit einem Mikroprozessor ausgestattet, der folgende, durch PINs geschützte Dienste ermöglicht:
> Authentifikation(elektronische Identitätsprüfung): Der Arzt kann sich mit dem HBA ge- genüber Computersystemen und gegenüber der eGK als Person und in seiner Funktion als Arzt ausweisen und auf Daten der eGK zugreifen.
> Verschlüsselung:Er kann mit der Karte elektroni- sche Dokumente für den Datentransport sicher ver- und entschlüsseln.
> Digitale Signatur:Er kann mit dem eHBA elek- tronische Dokumente, wie zum Beispiel Arztbriefe, eRe- zepte und Befunde, rechtsgültig signieren, sodass diese rechtlich einem handschriftlich unterzeichneten Dokument gleichgestellt sind (qualifizierte elektronische Signatur).
Ärzte und Apotheker haben sich auf die HPC(Health Pro- fessional Card)-Spezifikation Version 2.0 als Voraussetzung für einen einheitlichen Heilberufsausweis verständigt. Rund
400 000 Ärzte und Apotheker sollen mit einem eHBA ausgestattet werden. Später werden rund 1 790 000 HBA für nicht verkammerte Berufsgruppen, wie zum Beispiel Hebammen und Kran- kengymnasten, mit abgestuften Zugriffsrechten hinzukommen. Als funktionelle Ergänzung zum HBA sind außerdem Institutionenkarten (Security Module Cards) vorgesehen. Diese sind nicht ei- ner Person, sondern einer bestimmten Einrichtung zugeordnet und im Unterschied zum HBA de- legationsfähig und übertragbar. Damit können zum Beispiel Mitarbeiter einer Apotheke oder ei- ner Krankenhausabteilung bestimmte Tätigkeiten wie Bestellungen ausführen, für die keine höchstpersönliche Aktivierung der Sicherheitsleistung erforderlich ist.
den Abfragen von Versichertenstamm- daten ermöglichen. Darüber hinaus müssen diese Dienste ständig (ausfallsi- cher) zur Verfügung stehen und sicher sein. Auch die Technik in der Arztpra- xis, das heißt das Zusammenspiel von eGK, HBA, digitaler Signatur, Konnek- toren und VPN-Boxen, muss reibungs- los funktionieren, damit der gut einge- spielte Ablauf des Papierrezepts auch elektronisch ohne Verzögerung stattfin- den kann. So werden etwa Verfahren geprüft, die eine Stapelsignatur ermög- lichen, sodass der Arzt nicht bei jedem Unterschriftsvorgang eine sechsstellige PIN eingeben muss. Diese Abläufe müssen in den Piloten ausgiebig und – wie der Bundesdatenschutzbeauftragte Peter Schaar fordert – „ergebnisoffen“
getestet werden. Erste Tests des eRe- zepts sind für Dezember 2005 geplant.
Zuvor müssen jedoch noch die offizi- ellen Testregionen festgelegt werden.
Aus Sicht der gematik sollen zwar mög- lichst alle Modellregionen, die die Rah- menbedingungen erfüllen, eingebun- den werden. Allerdings werde nur in zwei Testregionen, den „Ländern mit Goldstatus“, eine wissenschaftliche Be- gleitung möglich sein, sagt Flex. Die neuen Karten sollen sowohl im städti- schen als auch im ländlichen Raum er- probt werden, um Besonderheiten früh- zeitig erkennen und bei der Flächenein- führung berücksichtigen zu können.
Außerdem müssen die Regionen eine ausreichend große Zahl von Leistungs- erbringern, Patienten und Leistungsträ- gern einbinden. „Wir gehen von rund 100 000 Versicherten, 150 Ärzten, 25 Apotheken und einigen Kliniken aus“, meint Köhler. Was die Testphase kosten wird, hängt von der Zahl der Testregio- nen und den erprobten Anwendungen ab und ist daher ebenfalls noch unklar.
Ärzten in den Testregionen sollen keine zusätzlichen Kosten entstehen.
Um ihnen einen Anreiz für die Teilnah- me an den Tests zu bieten, erhalten sie die erforderlichen technischen Kompo- nenten kostenfrei und sollen diese auch nach Beendigung der Testphase behalten können. Über eine zusätzliche Vergütung in der Testphase wird noch verhandelt. Heike E. Krüger-Brand
Grundlagenpapier der gematik und Linkliste zu Gesund- heitstelematik: im Internet: www.aerzteblatt.de/plus3105
S
ichtlich erzürnt sitzt ein Patient, der sich vor kurzem in einer fernen Universitätsklinik vorgestellt hatte, vor mir. „Vier Wochen musste ich auf den Termin warten“, echauffiert er sich. Ich entgegne ihm, dass das Produkt aus Inanspruchnahme und real existierendem Ärzte- mangel nun mal längere Wartezeit sei. „Trotz Termin musste ich vier Stunden warten! Was denkt ihr Weißkittel euch eigentlich dabei?“ Aus der Sicht des in der Ambulanz tätigen Assistenzarztes relativiert sich diese Zeit, wenn man die ganze Nacht vorher durchgearbeitet hat und die Anrechnung abgeleisteter Überstunden von der Geschäftsführung als ärztlicher Kunstfehler angesehen wird. Insofern wäre die Diagnose eines Schwarzarbeiterkittels eher zutreffend. „Nachdem ich 50 Kilome- ter weit gefahren bin!“ Nun, ebendiese Assistenzärzte müssen die Rei- sekosten für ihre Fortbildungen, auf denen sie die speziellen Kenntnisse erlangen, die der Patient so gerne in Anspruch nimmt, selbst bezahlen.Insofern ist die Empathie hinsichtlich zumutbarer Entfernungskilome-
ter begreiflicherweise gering. „Aber nicht mit mir! Ich habe dem Assi gleich klar gemacht, dass ich nur vom Chef behandelt werden will . . .“ – . . . der darin enthaltene Vorwurf der Inkompetenz hat vermutlich nicht zu einem vertrauensvollen Arzt-Patienten-Verhältnis beigetragen . . . –
„. . . obwohl ich gar nicht privat versichert bin!“ Was das Helfersyndrom des Kollegen sicher weiter strapaziert hat. „Aber der Chef war gar nicht da, sondern im Ausland auf einem Kongress!“ Wo besagter Assi sicher auch gerne gewesen wäre. Aber irgendjemand muss ja die medizinische Versorgung aufrechterhalten. „Und der fragte auch noch, ob ich Vorbe- funde dabei habe?! Kann der die nicht selbst besorgen? Als ob der Überstunden schrubben muss, um meine Befunde zu sammeln!“ Exakt erfasst. Das Herbeitelefonieren von Vorbefunden nach Feierabend gehört zu den schönsten Momenten im Medizinerdasein und nimmt, da unsere Schutzbefohlenen immer erfolgreicher behandelt werden, zu- nehmend mehr Zeit in Anspruch. „Aber meinen Bericht wollte er nicht sofort fertig machen!“ Weil besagter Assi diesen am Wochenende selbst tippen muss, da die Verwaltung die Stellen für Arztsekretärinnen längst eingespart hat. Mein Gegenüber lenkt ein: „Na gut, da habe ich wohl wirklich ein bisschen auf den falschen Putz gehauen.“ Quasi als Ge- brauchsanweisung schlage ich ihm vor, beim nächsten Mal seine Unter- lagen mitzubringen und Verbalinjurien einfach durch normale Höflichkeit zu ersetzen. Dies wäre völlig ausreichend, um den Kollegen trotz vorangegangener Nachtdienste und entgangener Mahlzeiten aufgrund Arbeitsüberflutung zu einer vorzüglichen Behand- lung anzuspornen . . . „Also Herr Doktor, alles, was recht ist: Ihr Halbgötter in Weiß seid ja ganz schön kompliziert!“ Nein. Sind wir nicht. Wir sind auch nur Menschen. Dr. med. Thomas Böhmeke
