Archiv "Situation der Herztransplantation und Weiterentwicklung von Kunstherzen" (13.07.2009)

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ährend in den Jahren von 1998 bis 2001 die Zahl der Patienten auf der Warteliste für eine Herz- transplantation stetig abgenommen hat, zeigt sich seit 2001 eine deutliche Trendumkehr: Es ist eine kontinu- ierliche Zunahme der wartenden Patienten zu beobach- ten. Zeitgleich ist die Zahl der jährlichen Herzverpflan- zungen tendenziell eher rückläufig.

Die Ursachen dieser Entwicklung sind multifaktori- ell. Eine Erklärung könnte sein, dass zu Beginn dieses Jahrtausends die Einführung einer verbesserten konser- vativen Therapie der terminalen Herzinsuffizienz – zum Beispiel β-Blocker sowie biventrikuläre Schrittmacher – zunächst zu einer Abnahme der Meldungen für eine Herzverpflanzung geführt hat, dann jedoch nach Aus- schöpfung dieser Optionen die Transplantation zu ei- nem späteren Zeitpunkt angestrebt wird.

Eine weitere Erklärung ist die allgemeine demografi- sche Entwicklung mit der Zunahme der Inzidenz von ter- minaler Herzerkrankung. So konnte man im Jahr 2001 mit einiger Gewissheit sagen, dass ein Patient auf der Warteliste zur Herzverpflanzung auch innerhalb eines Jahres transplantiert werden konnte. Im Jahr 2008 stehen 873 Patienten nur noch 382 Transplantationen gegen- über, sodass viele Patienten die Wartezeit für eine Trans- plantation nicht überstehen können (Grafik 1).

Bereits im Jahr 2000 wurde daher ein neues Alloka- tionsverfahren umgesetzt: Transplantate sollten in erster Linie hochdringlichen Empfängern zugeordnet werden.

Vor 8 Jahren wurden in Hannover 30 % (8 von 26) der Pa- tienten als „High Urgency (HU)“-Kandidaten transplan- tiert, jetzt sind es fast 90 % (28 von 32). Im September 2005 wurden die HU-Kriterien nochmals verschärft (1), dennoch stehen permanent ungefähr 40 Patienten bun- desweit auf der höchsten Dringlichkeitsstufe. Patienten mit häufig vorkommenden Blutgruppen bei normaler Körpergröße haben außerhalb des HU-Verfahrens kaum noch die Chance auf eine Transplantation. Einige Trans- plantationszentren melden daher Patienten erst dann zur Transplantation an, wenn ein Hochdringlichkeitsstatus – in der Regel Intensiv- und Katecholaminpflichtigkeit – besteht.

Droht der Patient während der HU-Wartezeit zu ster- ben, setzt man Herzunterstützungssysteme als Über- brückungsmaßnahme zur Transplantation ein. Dies kann individuell eine sehr erfolgreiche Strategie sein, aggraviert aber das Problem des Missverhältnisses zwi- schen potenziellen Organempfängern und transplantier- baren Organen.

ÜBERSICHTSARBEIT

Situation der Herztransplantation und Weiterentwicklung von Kunstherzen

Martin Strüber, Anna L. Meyer, Doris Malehsa, Christiane Kugler, Andre R. Simon, Axel Haverich

ZUSAMMENFASSUNG

Hintergrund: Die Herzunterstützungssysteme (VAD,

„ventricular assist devices“) sind technisch erheblich ver- bessert worden. Der Beitrag geht der Frage nach, ob die Therapie mit diesen sogenannten künstlichen Herzen nur eine Überbrückung bis zur Herztransplantation oder auch eine eigenständige Therapieform ist.

Methoden: Die Status von Herztransplantationen und Warteliste in Deutschland werden nach Daten von Euro- transplant dargestellt. Basierend auf einer selektiven Lite- raturanalyse und eigener klinischer Erfahrung werden die technische Entwicklung von Herzunterstützungssystemen, der Einfluss der Indikationsstellung auf die Ergebnisse sowie Untersuchungen zur Lebensqualität berichtet.

Ergebnisse: Die Warteliste zur Herztransplantation hat mit knapp 800 Patienten in Deutschland einen Höchststand er- reicht. Dem stehen weniger als 400 Herzverpflanzungen pro Jahr gegenüber. Die Ergebnisse der VAD-Therapie sind durch die technische Weiterentwicklung verbessert wor- den, sie hängen aber von dem präoperativen Status des Patienten ab. Die körperliche Leistungsfähigkeit von VAD-Patienten ist vergleichbar mit der von Herztransplan- tierten, diese haben jedoch Vorteile bezüglich der Lebens- qualität.

Schlussfolgerung: Die dauerhafte Therapie mit Herzunter- stützungssystemen ist heute bereits Realität. Die Zunahme der Patienten auf der Warteliste führt dazu, dass die Mehr- zahl nicht mehr erfolgreich einer Herztransplantation zuge- führt werden kann. Bei frühzeitiger Indikationsstellung kann ein VAD eine Alternativtherapie mit vergleichbarem 1-Jahres-Überleben (> 75 %) sein.

Dtsch Arztebl Int 2009; 106(28–29): 471–7 DOI: 10.3238/arztebl.2009.0471 Schlüsselwörter: Herztransplantation, Kunstherz, Herz- insuffizienz, Transplantationsstatistik, Lebensqualität

Klinik für Herz-, Thorax-, Transplantations- und Gefäßchirurgie, Medizinische Hochschule Hannover: Prof. Dr. med. Strüber, Dr. med. Meyer, Dr. med. Maleh- sa, Dr. rer. biol. hum. Kugler, PD Dr. med. Simon, Prof. Dr. med. Haverich

Schaut man auf europäische Daten, dann können von den Patienten, die als Überbrückungsmaßnahme ein Herzunterstützungssystem erhalten, nur 25 % innerhalb eines Jahres nach Implantation transplantiert werden (2). Somit entsteht zwangsläufig der Status einer chroni- schen Kreislaufunterstützung durch linksventrikuläre Unterstützungssysteme (LVAD, „left ventricular assist device“) bei Patienten, die ambulant betreut werden und auf unbestimmte Zeit mit einem solchen Gerät le- ben müssen. Im Folgenden soll – basierend auf einer Literaturrecherche mit den Schlüsselwörtern „total arti- ficial heart“, „BVAD“ (BVAD, biventrikuläres Herzun-

terstützungssystem), „LVAD“, „rotary blood pumps“

für den Zeitrum 1970 bis 2008 – dargestellt werden, wie die technische Weiterentwicklung der LVADs ein Über- leben mit permanenter Kreislaufunterstützung über mehrere Jahre ermöglicht und wie das Risiko sowie die Invasivität eines solchen Eingriffes reduziert werden konnten.

Technische Entwicklung von Kunstherzen Vor 40 Jahren stand das Thema Herzersatz bereits im Mittelpunkt des öffentlichen Interesses – zum einen wegen der ersten Herztransplantation im Dezember 1967, zum anderen, weil man damals schon die Ent- wicklung und den Einsatz von Kunstherzen verfolgte.

Gemeint war zu dieser Zeit der vollständige Ersatz des Herzens durch ein pneumatisch angetriebenes Zwei- kammeraggregat (3). Genauso wie die Herztransplanta- tion konnte sich das künstliche Herz zum damaligen Zeitpunkt nicht etablieren (4) und ist heute für wenige besondere Indikationen relevant. Damals wies das Kunstherz erhebliche technische Mängel auf und der Antrieb über riesige extrakorporale Konsolen machte eine permanente Therapie, wie man sie heute kennt, völlig undenkbar (5).

Um den technischen Problemen zu begegnen, verleg- te man die künstlichen Ventrikel nach extrakorporal (Abbildung 1). Aus dem Herzersatz war ein Herzunter- stützungssystem geworden (6). Diese Technik konnte erfolgreich eingesetzt werden und wird bis heute ange- boten. Man lernte, dass nicht in jedem Fall ein biventri- kulärer Herzersatz notwendig ist, sondern meistens eine isolierte linksventrikuläre Unterstützung ausreicht (7).

In den neunziger Jahren kamen dann implantierbare, elektrisch angetriebene, linksventrikuläre Unterstüt- zungssysteme auf den Markt. Diese großen und schwe- ren Verdrängerpumpen wurden in einer subdiaphragma- len Tasche implantiert (8). Sie wurden an der Herzspitze des linken Ventrikels und an der Aorta ascendens ange- schlossen. Zum elektrischen Betrieb wurde ein perkuta- nes Kabel transkutan nach außen geführt: So entstand die auch heute noch am häufigsten verwendete Konfi- guration (9) von implantierter Pumpe mit transkutaner Verbindung zur Stromversorgung (Abbildung 2). Unbe- friedigend an dieser Lösung waren die Größe und die Geräusche des Gerätes, Infektionen sowie die mangel- hafte mechanische Haltbarkeit. Der Einsatz als isolier- tes therapeutisches Verfahren („destination therapy“) zeigte zwar nach einem Jahr einen deutlichen Überle- bensvorteil gegenüber der konservativen Behandlung (REMATCH-Trial [10]), nach zwei Jahren kam jedoch die mangelhafte mechanische Stabilität zum Tragen und ein Überlebensvorteil war nur noch marginal.

Die Technik der zweiten Generation von LVAD, die Axialpumpen, hat jedoch heute neue Möglichkeiten ge- schaffen: Diese LVADs arbeiten klappenfrei mit konti- nuierlichem Blutfluss, sind relativ klein und leicht und mechanisch über Jahre stabil. Das Verfahren wies zu Beginn erhebliche Probleme der Koagulation (11) auf, die jedoch durch technische Modifikationen und verbes- serte Antikoagulationsschemata deutlich optimiert wer- Abbildung 1: Systeme zur Anwendung bei biventrikulärem Herzversagen

a) komplettes Kunstherz („total artificial heart“, SynCardia), das orthotop implantiert und über eine pneumatische Konsole angetrieben wird. (Abdruck mit freundlicher Genehmigung von SynCardia Systems, Inc.; syncardia.com)

b) Extrakorporaler Kunstventrikel (Thoratec Paracorporeal Ventricular Assist Device [PVAD]), der sowohl rechts- als auch linksventrikulär angeschlossen werden kann und nach einem ähnlichen Prinzip wie das komplette Kunstherz angetrieben wird. (Abdruck mit freundlicher Genehmigung von Thoratec Corporation)

Wartelistenentwicklung und Anzahl der Herztransplantationen in Deutschland (Daten bei Eurotransplant: www.eurotransplant.nl)

GRAFIK 1

den konnten. Die Inzidenz von Infektionen und neurolo- gischen Störungen ist weiter deutlich rückläufig: So wurden noch in der REMATCH-Studie (10) für ein LVAD der ersten Generation schwere neurologische Störungen mit einer Inzidenz von 0,39 pro Patientenjahr beschrieben, in einer Untersuchung mit einer Axialpum- pe (zweite Generation) waren es noch 0,18 Schlaganfäl- le pro Patientenjahr (12) und in einer Studie mit einem Gerät der dritten Generation (Ventracor) (13) wurde ebenfalls eine Inzidenz von 0,18 genannt.

Außerdem wurde klar, dass der kontinuierliche Blutfluss und damit der Verlust des Pulses physio- logisch (14) durchaus unproblematisch sind (15).

Die mit der schweren Herzinsuffizienz verbundenen neurokognitiven Störungen konnten mit pulslosen LVAD in gleicher Weise wie mit pulsatilen Geräten verbessert werden (16). Der Patient ist darüber hinaus in der Lage, eine zunehmende körperliche Belastung durch sein entlastetes natives Herz zu kompensieren (17).

Abbildung 2: Linksventrikuläres Unterstützungssystem

a) Schematische Darstellung der heutigen linksventrikulären Unterstützung mit implantierter Axialpumpe (Thoratec HeartMate II) und extrakor- poralen Komponenten (Controller, Batterien) (Abdruck mit freundlicher Genehmigung von Thoratec Corporation)

b) Thoraxröntgenbild

TABELLE

Vor- und Nachteile der Herztransplantation versus Unterstützungssysteme

Herztransplantation Unterstützungssysteme

Vorteile >Definitive Therapie >Sofortige Verfügbarkeit

>Normale Leistungsfähigkeit möglich >Planung des Eingriffes

>Gute Langzeitprognose >Gute Leistungsfähigkeit

>Erholung des eigenen Herzens möglich (ca. 8 %)

Nachteile >Spenderorganmangel >Geräteabhängigkeit

>Erkrankung Spenderorgan möglich >Stromzufuhr ständig nötig

>Mögliche Transplantatvaskulopathie >Herzrhythmusstörungen

>Immunsuppression >Antikoagulation (Blutung – Insult) – Niereninsuffizienz >Infektgefahr (Driveline)*

– Neoplasie – Infektanfälligkeit – Diabetes mellitus – Hypertonus

* perkutane Kabelverbindung

Die möglichen Probleme bei der Messung eines nicht invasiven Blutdruckes oder die fehlerhafte Ableitung des Kapillarpulses erfordert eine Umstellung der ge- wohnten Behandlungsmodalitäten für diese Patienten.

Insbesondere, wenn medizinische oder chirurgische Maßnahmen erforderlich sind, die mit der kardialen Si- tuation nicht zusammenhängen, empfiehlt sich die Kon- taktaufnahme mit einem implantierenden Zentrum.

Auch die Blutungsneigung dieser Patienten – die etwa bei zahnmedizinischen oder chirurgischen Eingriffen zum Teil durch die notwendige Antikoagulation bedingt ist, aber auch durch eine erworbene Thrombozytendys- funktion und möglicherweise durch ein erworbenes von-Willebrand-Syndrom verursacht sein kann (18) –, legt nahe, diese Eingriffe in spezialisierten Kliniken durchführen zu lassen. Eine Bewusstlosigkeit des Pati-

enten tritt auch bei Kammerflimmern häufig nicht ein.

Die Irritation von Notärzten, die zu diesen Patienten ge- rufen werden und einen pulslosen, aber durchaus alerten und sprechenden Kranken vorfinden, ist vorstellbar.

Indikationen und Ergebnisse

In der Vergangenheit konnte nur eine völlig aussichtslo- se Situation eines Patienten Anlass für die Implantation eines künstlichen Aggregates zur Herzunterstützung sein. Dementsprechend war nicht nur durch die Kompli- kationsträchtigkeit des Eingriffes oder der Geräte eine hohe perioperative Morbidität und Mortalität zu finden, sondern auch durch den kardialen Schock und das da- durch bedingte Multiorganversagen. Anders als in der Herztransplantation, wo durch den Organmangel so- wohl ethisch als auch gesetzlich Patienten mit fast aus- sichtsloser Perspektive nicht mehr therapiert werden können, ist durch die Verfügbarkeit der Herzunterstüt- zungssysteme (VAD, „ventricular assist device“) je- derzeit eine Behandlung möglich (Tabelle). So ist die äußerste Zurückhaltung, mit der der Einsatz der VAD in Europa derzeit beurteilt wird, durchaus aus dem histori- schen Kontext zu verstehen.

Man versuchte, durch eine Risikobewertung festzu- stellen, wie sich der präoperative Zustand des Patienten auf die postoperativen Ergebnisse der VAD-Implantati- on auswirkt.

Besonders erwähnenswert in diesem Zusammenhang ist die Publikation von Lietz (19) aus 2007. Hier wurde gezeigt, dass bereits eine mäßige Zweit- oder Multior- ganinsuffizienz das Ergebnis nach Implantation eines Unterstützungssystems massiv beeinflussen (Grafik 2):

Bei einem Risikoscore von < 17 wird ein Einjahresüber- leben von mehr als 70 % erreicht, bei einem Score von 17 wird ein Einjahresüberleben von höchstens 30 % erwartet. So würde ein Patient mit einer Thrombozyten- zahl von weniger als 148 000/μL, verbunden mit einem Plasmaalbumin unter 3,3 g/dL sowie einer nachlastsen- kenden Therapie und einem moderat erhöhten Blutharn- stoffwert bereits in eine hohe Risikokategorie fallen, selbst wenn noch keine intravenöse inotrope Behand- lung durchgeführt wurde. Um ein erfolgreiches Ergeb- nis zu erzielen, ist somit die rechtzeitige Indikationsstel- lung vor Eintreten einer Multiorganinsuffizienz not- wendig (20).

Die Hypothese im vorliegenden Beitrag ist, dass die reduzierte Invasivität, mit der heute ein modernes Unter- stützungssystem implantiert werden kann, und die Mög- lichkeit der dauerhaften Therapie, zu einer zeitigeren In- dikationsstellung und damit zu einem besseren Ergebnis führen. Das höchste Risiko besteht für den Patienten in der perioperativen Phase und wird von seinem präopera- tiven Status wesentlich determiniert (Grafik 3);ein Ver- sagen der Geräte – wie noch zurzeit der pulsatilen LVADs (10) – hat im späteren Verlauf (2) wenig Einfluss.

So konnte auch im Programm der Medizinischen Hochschule Hannover durch eine frühzeitigere Indika- tionsstellung die perioperative Sterblichkeit in den Jah- ren 2004 bis 2006 von 25 % (18 von 70) (p <0,05) auf 12 % in 2007 und 10 % (2 von 22) im ersten Halbjahr Risikoscores des präoperativen Zustands von VAD-Patienten (VAD, „ventricular assist devi-

ces“) und des postoperativen Verlaufs (19). Betrachtet wurden 222 Patienten, die einer dauer- haften VAD-Therapie zugeführt wurden. Es ist zu beachten, dass hier aus Zulassungsgründen noch die alten VAD der 1. Generation eingesetzt wurden. (Aus: Lietz K, Long JW, Kfoury AG et al.: Outcomes of left ventricular assist device implantation as destination therapy in the post- REMATCH era: Implications for patient selection. Circulation 2007; 116: 497–505. Abdruck mit freundlicher Genehmigung von Lippincott William & Wilkins, Baltimore.)

GRAFIK 2

2008 gesenkt werden. Dabei ist, wie von Lietz et al. (19) beschrieben, wichtig, dass zur Indikationsstellung nicht in erster Linie hämodynamische Parameter herangezo- gen werden, sondern Indikatoren für eine beginnende Organdysfunktion (INR, International Normalized Ra- tio), Serum-Albumin, Retentionswerte, Thrombozyten- zahl) (Grafik 2). Außerdem ist die Einrichtung von in- terdisziplinären Teams und integrierten Versorgungsfor- men an Kliniken mit aktiven Herzunterstützungspro- grammen mitverantwortlich für die aktuell deutlich ver- besserten Ergebnisse. Sie sind aber auch ein deutliches Zeichen dafür, dass sich diese Therapieform nun auch als dauerhafte Behandlung etabliert (21).

Während international das Einjahresüberleben nach Herztransplantation seit Jahren deutlich über 80 % liegt (von 76 538 Herztransplantationen weltweit bis 2006, dokumentiert durch die International Society for Heart and Lung Transplantation, ISHLT), ist in 2007 in Deutschland der Wert auf 73 % (von 252 Herztransplan- tationen in Deutschland, dokumentiert durch die Bun- desgeschäftsstelle Qualitätssicherung, BGS) abgesun- ken. Bedeutsam ist hier die in den letzten drei Jahren an- steigende Hospital-Letalität, die zuletzt bei 22,2 % lag.

Als Ursache für diese Entwicklung werden der Organ- mangel in Deutschland diskutiert und die Allokation der Transplantate zu Empfängern auf Intensivstationen mit bereits eingetretener Multiorganinsuffizienz.

In einzelnen Studienergebnissen übertrifft das Resul- tat für das Einjahresüberleben nach LVAD-Implantation durchaus das nach Herztransplantation in Deutschland (13), jedoch ist die Vergleichbarkeit der Patientengrup- pen sehr fragwürdig. Am ehesten lässt sich das Überle- ben nach LVAD in einer retrospektiven, europäischen Erhebung darstellen (2), hier liegt das Einjahresüberle- ben mit knapp 70 % durchaus in der gleichen Größen- ordnung wie nach Herztransplantation in Deutschland.

Im Behandlungsalgorithmus der terminalen Herzin- suffizienz sollten Risikoscores sowohl für die Trans- plantation als auch für die Implantation von LVAD berücksichtigt werden. Darin könnte ein erhebliches Verbesserungspotenzial für die Gesamtprognose dieser Hochrisikopatienten liegen, unabhängig davon, ob sie transplantiert, oder mit einem LVAD versorgt werden.

Gesundheitsbezogene Lebensqualität

Verglichen mit Empfängern von Herztransplantaten zei- gen sich für Kunstherzpatienten gravierende Unter- schiede: Nach einer Herzverpflanzung ist eine lebens- lange immunsuppressive Therapie mit erheblichen Ne- benwirkungen unumgänglich. Demgegenüber sind für die dauerhafte LVAD-Therapie eine Antikoagulation und eine ununterbrochene Stromzufuhr notwendig. Die subjektive Wahrnehmung dieser Einschränkungen ist vom individuellen Krankheitsverlauf vor und nach der chirurgischen Maßnahme abhängig und von dem indivi- duellen „Coping“-Vermögen.

In einer aktuell publizierten Studie aus den Nieder- landen konnte bereits bei Patienten, denen Unterstüt- zungsgeräte der ersten Generation implantiert worden waren, eine deutliche Zunahme der körperlichen Leis-

tungsfähigkeit, mit geringen bis keinen Einschränkun- gen der aeroben Kapazität erzielt werden. Nach Herz- transplantation wurde dieses Ergebnis jedoch noch übertroffen (22). Die in dieser Studie verwendeten Geräte sind mit Einschränkung jedoch als nicht mehr zeitgemäß anzusehen.

Um die Fragen nach der Leistungsfähigkeit und Le- bensqualität von Patienten mit modernen Unterstüt- zungsgeräten zu bewerten, ermittelten die Autoren während der gemeinsamen ambulanten Betreuung von Herztransplantierten und dauerhaften Kunstherzpatien- ten die physischen Funktionen mittels Spiroergometrie und die psychosozialen Fähigkeiten (HRQoL) durch den Medical Outcomes Study Short-Form General Health Survey (SF-36). Dazu wurden in einer bisher nicht publizierten Studie in der Klinik für Herz-, Thorax-, Transplantations- und Gefäßchirurgie der Medizinischen Hochschule Hannover sechs bis neun Monate nach dem chirurgischen Eingriff 53 Patienten nach Herztransplantation und 21 Patienten nach Implan- tation eines LVAD untersucht.

In beiden Gruppen befanden sich ausschließlich Männer, überwiegend mit einer dilatativen Kardiomyo- pathie. Das durchschnittliche Lebensalter betrug 52 ± 12 Jahre in der Herztransplantations(HTX)-Grup- pe und 47 ± 13 Jahre bei den LVAD-Patienten (p = 0,07). Bezüglich der kardiopulmonalen Leistungs- fähigkeit wurde in der HTX-Gruppe eine maximale Leis- tungskapazität von 84 ± 27 Watt ermittelt, gegenüber 105 ± 16 Watt in der LVAD-Gruppe (p < 0,026). Dies entspricht in beiden Gruppen 52 % der altersadjustier- Ergebnisse der ersten 100 Implantationen einer Axialpumpe (Heart- Mate II) in Europa (2). Es wird das Überleben, die Inzidenz von Trans- plantationen, Todesfälle und die Explantation von VAD (VAD, „ventri- cular assist devices“) nach Erholung der linksventrikulären Funktion jeweils als separate kumulative Kurve dargestellt. Es handelt sich hier nicht um ein Studienkollektiv, sondern um retrospektiv erhobene Daten. (Aus: Strüber M, Sander K, Lahpor J et al.: HeartMate II left ventricular assist device; early European experience. Eur J Cardio- thoracic Surg 2008; 34: 289–94. Abdruck mit freundlicher Genehmi- gung des Elsevier-Verlags, Oxford).

GRAFIK 3

ten Norm. Für die maximale Sauerstoffaufnahme (VO₂ max in mL/min/kg) wurde ein Wert von 17,4 ± 3,5 für die Herztransplantierten ermittelt und von 20,5 ± 4,6 für die LVAD-Patienten (p < 0,04).

Diese Daten interpretieren die Autoren dahingehend, dass mit beiden therapeutischen Verfahren eine adä- quate kardiopulmonale Leistungsfähigkeit erreichbar ist, mit leichten Vorteilen der LVAD. Diese Vorteile sind möglicherweise auf ein tendenziell geringeres Le- bensalter und auf einen deutlich kürzeren Krankheits- verlauf ohne schwere muskuläre Dekonditionierung während der Phase der Herzinsuffizienz erklärbar.

Bezüglich der Leistungsfähigkeit nach Herztransplan- tation ist aus älteren Untersuchungen bekannt, dass die muskuläre Dekonditionierung (23) nach der Trans- plantation nur schwer umkehrbar ist und erst ein konti- nuierliches Trainingsprogramm eine Besserung bringt.

Die inhibitorische Wirkung der Immunsuppression auf die Skelettmuskulatur kann eine weitere Rolle spielen (24).

Bezüglich der Einschätzung der Lebenszufriedenheit war auf einer Skala von 0 bis 100 kein Unterschied in der Gesamtwertung beider Gruppen zu finden:

50 ± 30 % in der HTX-Gruppe und 49 ± 27 in der LVAD-Gruppe. Allerdings schätzen sich die Herztrans- plantierten in den Subanalysen des SF-36 zu „körperli- cher Funktionsfähigkeit“ (p < 0,04), „Vitalität“ (p < 0,03) und „psychischem Wohlbefinden“ (p < 0,01) besser ein als die Patienten in der LVAD-Gruppe.

Perspektiven

Aufgrund der demografischen Entwicklung ist eine wei- tere Zunahme der Patienten auf der Warteliste für eine Herztransplantation absehbar. Dieser Entwicklung mit einer höheren Organspendebereitschaft zu begegnen, wäre wünschenswert.

Die Technik der dauerhaften mechanischen Kreis- laufunterstützung hat sich bereits in Form der Geräte der dritten Generation (Zentrifugalpumpen) weiter- entwickelt (Abbildung 3). Sie sind effizienter und kleiner. Hiermit sind LVADs verfügbar, die nur noch 140 g wiegen und bei einem Stromverbrauch von we- niger als 5 Watt die linke Herzkammer vollständig entlasten. Ebenso werden Systeme für eine partielle Kreislaufunterstützung mit Flussraten von 1,5 bis 2 Litern, die durch geringe Invasivität der Implantati- on und den niedrigsten Energieverbrauch bestechen, verfügbar.

Außerdem ist die Qualität der externen Komponen- ten wie Batterien und Kabelverbindungen deutlich zu verbessern. Mit der kompletten Implantierbarkeit von LVAD (25) ist derzeit wegen der Komplexität und der mangelnden Nachhaltigkeit jedoch nicht zu rechnen.

Vielmehr wird zunächst an der transkutanen Stromzu- fuhr per Induktion gearbeitet, um die Kabelverbindung von externen und internen Komponenten zu vermeiden.

Dies sollte sich positiv auf die Lebensqualität des Pa- tienten und die Vermeidung von lebensbedrohlichen Komplikationen auswirken.

Abbildung 3: Technische Entwicklung von linksventrikulären Unterstützungssystemen (Beispielhafte Produkte) von links nach rechts:

1. Generation: pulsatile elektrisch angetriebenes VAD (VAD, „ventricular assist device“) (Thoratec HeartMate I) 2. Generation: nicht pulsatile Axialpumpe (Thoratec HeartMate II)

3. Generation: nicht pulsatile Zentrifugalpumpe (HeartWare HVAD)

4. Generation: Miniatur LVAD (LVAD, „left ventricular assist device“) zur partiellen Kreislaufunterstützung (CircuLite Synergy) (Abdruck mit freundlicher Genehmigung von Thoratec Corporation/HeartWare, Inc./CircuLite, Inc.

Interessenkonflikt

Prof. Strüber ist Mitglied im European Advisory Board der Firma Thoratec und Prüfarzt der Evaluation des HeartWare-LVAD-Systems (Pilotstudie) der Firma HeartWare.

Dr. Malehsa hat Reisekostenerstattung von der Firma Thoratec erhalten.

Dr. Meyer, Dr. Kugler, Dr. Simon und Prof. Haverich erklären, dass kein Interes- senkonflikt im Sinne der Richtlinien des International Committee of Medical Journal Editors besteht.

Manuskriptdaten

eingereicht: 9. 9. 2008, revidierte Fassung angenommen: 2. 1. 2009

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Anschrift für die Verfasser Prof. Dr. med. Martin Strüber

Klinik für Herz-, Thorax-, Transplantations- und Gefäßchirurgie Medizinische Hochschule Hannover

Carl-Neuberg-Straße 1 30625 Hannover

E-Mail: strueber.martin@mh-hannover.de

SUMMARY

TThhee CCuurrrreenntt SSttaattuuss ooff HHeeaarrtt TTrraannssppllaannttaattiioonn aanndd tthhee DDeevveellooppmmeenntt ooff

""AArrttiiffiicciiaall HHeeaarrtt SSyysstteemmss""

Background: In view of the major technical advances in ventricular as- sist devices (VAD) in recent years, the authors discuss the question whether these "artificial hearts" are still no more than a temporary mea- sure for patients awaiting heart transplantation (HTx), or whether they can already be used as an independent form of long-term treatment.

Methods: Statistics from Eurotransplant regarding heart transplantations and transplant waiting lists in Germany are presented. Technical devel- opments in cardiac support systems, the variation in results depending on the indication, and the findings with respect to quality of life are all discussed on the basis of a selective review of the literature and the au- thors' own clinical experience.

Results: The waiting list for heart transplantation in Germany has grown to a record size of nearly 800 patients, while fewer than 400 hearts are transplanted each year. Technical advances have improved outcomes in VAD therapy, but the outcome depends on the patient's preoperative condition. The physical performance of patients who have received VAD is comparable to that of HTx patients; nonetheless, HTx patients have a better quality of life.

Conclusions: Chronic VAD therapy has become a clinical reality. Because of the greater number of patients awaiting HTx, many will not receive their transplants in time. When the decision to treat with VAD is made early, it can be used as an alternative form of treatment with a compara- ble one-year survival (>75%).

Dtsch Arztebl Int 2009; 106(28–29): 471–7 DOI: 10.3238/arztebl.2009.0471 Key words: heart transplantation, artificial heart, heart failure, transplan- tation statistics, quality of life

The English version of this article is available online:

www.aerzteblatt-international.de

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