A 1558 Deutsches Ärzteblatt
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20. August 2010F
ür die Kassenärztliche Bun- desvereinigung (KBV) ist es eine Erfolgsmeldung: „Rund 22 000 Arztpraxen übermitteln ihre Abrechnung bereits elektronisch an ihre Kassenärztliche Vereini- gung (KV). Damit nutzt bislang fast jeder fünfte ambulant tätige Arzt und Psychotherapeut die Vor- teile der Online-Abrechnung“, ver- kündete sie kürzlich. Je nach Blickwinkel könnte man allerdings auch sagen: Erst 22 000 Niederge- lassene rechnen online ab, denn nach der Richtlinie der KBV soll die leitungsgebundene Online-Ab- rechnung schon ab dem ersten Quartal 2011 für alle KV-Mitglie- der verpflichtend sein.Bei der Online-Abrechung schickt der Arzt beziehungsweise Psycho- therapeut eine verschlüsselte Datei mit seinen Abrechnungsdaten per Mausklick an die jeweilige KV, die die Daten zur Honorarverteilung weiterverarbeitet. „Dies spart vor allem Zeit und Kosten“, betont KBV-Vorstand Dr. med. Carl- Heinz Müller. So entfällt für die Abrechnungszentren durch die Online-Abrechnung das manuelle Einlesen von CDs und Disketten, einschließlich Öffnen und Schlie- ßen der Laufwerke, Prüfung auf Viren und Lesbarkeit. Nach Schät-
zung von Experten ist zudem jeder 20. Datenträger nicht lesbar.
Aber auch der Arzt und der Psy- chotherapeut profitieren: Sie erhal- ten von ihrer KV unmittelbar eine Empfangsbestätigung und werden auf eventuelle Fehler in der Abrech- nung hingewiesen. Viele KVen bie- ten auch die Möglichkeit einer Test- abrechnung vor dem Versand an. In der KV Nordrhein etwa ist dies so- gar jederzeit möglich, und die Pra- xis erhält innerhalb von drei Stun- den eine Benachrichtigung zur in- haltlichen und formalen Richtigkeit der Abrechnung.
Dennoch erscheint die komplette Online-Umstellung aller niederge- lassenen Ärzte und Psychothera- peuten bis Anfang nächsten Jahres kaum zu bewerkstelligen. Zu unter- schiedlich ist der Stand der techni- schen IT-Ausstattung der Praxen in den einzelnen Regionen, und auch die KVen sind im Hinblick darauf nicht überall gleich gut aufgestellt.
Entsprechend unterschiedlich sind daher die Strategien der KVen, ihre Mitglieder zur Online-Anbindung und zur Nutzung elektronischer Dienste wie der Online-Abrech- nung zu bewegen.
Beispiel Nordrhein: Dort rech- nen inzwischen knapp 2 000 von circa 15 000 (etwa 13 Prozent) Pra- xen auf Basis der D2D-Kommun- kationsplattform online ab (Kas- ten). Im (prozentualen) Vergleich mit anderen KVen, etwa Schles- wig-Holstein (ein Drittel der rund 4 500 Praxen) oder Brandenburg (60 Prozent der etwa 3 200 Ver- tragsärzte), liegt das im unteren Feld. Daher setzt man im Rhein- land nicht auf eine radikale Um- stellung zum Stichtag, sondern
„weiterhin auf eine sanfte Migrati- on, die durch gezielte finanzielle Förderung ihrer Mitglieder sukzes- sive vorangetrieben wird“ (IT- Newsletter 2/2010).
Problem Sammelerklärung Allerdings besitzt die KV Nord- rhein ein Alleinstellungsmerkmal:
Die Hälfte der Online-Abrechner nutzt den elektronischen Heilbe- rufsausweis (HBA), um die Ge- samtaufstellung, für die eine quali- fizierte elektronische Signatur er- forderlich ist, rechtssicher zu sig- nieren. Das heißt, die gesamte Ab- rechnung erfolgt komplett elektro- nisch. Über die Portallösungen der übrigen KVen ist das technisch bis- lang noch nicht möglich. Daher ist die elektronische Übermittlung der Sammelerklärung nochmals um ein Jahr verschoben worden.
In Sachsen-Anhalt hat man als (freiwillig nutzbaren) Behelf bis zur Einführung der elektronischen Sig- natur ein spezielles Verfahren ent- wickelt, bei dem die KV ein perso- nenbezogenes Signaturpass- wort vergibt, das für be- stimmte Dienste im KV- Portal, so auch für die Ab- gabe der Sammelerklä- rung, als rechtsgültige Un- terschrift anerkannt wird.
Dort wie auch in allen an- deren KVen arbeitet man je- doch intensiv an der Einbin- dung der qualifizierten elek- tronischen Signatur und ent- sprechender Schnittstellen. Selbst die KV Brandenburg, die ihren Mitgliedern immerhin bereits seit 1998 als eine der ersten KVen bun- desweit eine spezielle technische Lösung, den „DatenNerv“, zur ONLINE-ABRECHNUNG
Die Zukunft liegt im Netz
Die technischen Anbindungswege und die Strategien der Kassenärztlichen Vereinigungen zur Umsetzung der KBV-Richtlinie sind höchst unterschiedlich.
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P O L I T I K
elektronischen Quartalsabrechnung zur Verfügung stellt und einen Spit- zenplatz hinsichtlich der Online- Abrechner einnimmt, kann damit zurzeit noch nicht aufwarten.
„Wir haben für die Umstellung von Papier- auf Diskettenabrech- nung schlappe 20 Jahre gebraucht, und jetzt soll der Umstieg auf die leitungsgebundene Online-Abrech- nung zwei Jahre dauern. Das geht einfach nicht“, erklärt Gilbert Mohr, Leiter der Abteilung IT in der Arztpraxis der KV Nordrhein. So- lange die KVen weiter nur eine Hy- bridorganisation der Abrechnung ermöglichen – die Gesamtaufstel- lung auf Papier, der Rest elektro- nisch –, ergeben sich nach Meinung Mohrs keine wirklichen Rationali- sierungseffekte. Die Zuordnung der Sammelerklärung auf Papier zur je- weiligen Online-Abrechnung sei zu aufwendig.
Förderprogramme
Auch in Sachsen, wo das zum 1.
April 2010 eingeführte Online-Ab- rechnungsverfahren derzeit erst vier Prozent der circa 6 300 Praxen nut- zen, handhabt man die Umsetzung der Richtlinie pragmatisch: „Im Be- reich der KV Sachsen wird der Um- stieg auf die Online-Abrechnung auch ab dem 1. 1. 2011 für die be- reits niedergelassenen KV-Mitglie- der weiterhin freiwillig sein. Für ab dem 1. 1. 2011 neu hinzukommen- de Ärzte (Praxen) ist die Online- Abrechnung grundsätzlich ver- pflichtend“, heißt es dazu in den KVS-Mitteilungen 2/2010. Der Zu- gang ins Online-Portal der KV ist nur per „KV-SafeNet“ möglich.
Wie in Nordrhein und anderen KVen lockt man mit einer geringfü- gigen Senkung der Verwaltungs- kostenumlage. Darüber hinaus wird die Online-Abrechnung über KV- SafeNet zusätzlich mit einer einma- ligen Zahlung von 500 Euro sogar bis Ende 2011 gefördert. Ähnliche Förderprogramme gibt es beispiels- weise auch in Westfalen-Lippe und in Bremen.
Bei der KV Niedersachsen dage- gen ist laut Pressesprecher Detlef Haffke keine finanzielle Förderung der Online-Abrechnung vorgese- hen. Dort hat man bereits seit eini-
gen Jahren ein geschlossenes Portal mit einem recht großen Dienste- portfolio aufgebaut, das etwa die Hälfte der KV-Mitglieder regelmä- ßig nutzt. Seit Anfang 2010 gibt es auch die Möglichkeit zur Online- Abrechnung. In den ersten beiden Quartalen haben davon circa 2 300 Praxen (von insgesamt nahezu 12 600) Gebrauch gemacht. Für den Zugang zum Online-Portal muss sich der Nutzer entweder lediglich mittels Benutzername und Passwort oder mit Smartcard (Medisign) ein- loggen. KV-SafeNet spielt hinge- gen nur eine marginale Rolle. „Er- freulich ist, dass nach den Anlauf- schwierigkeiten im ersten Quartal die Nutzer inzwischen sehr zufrie- den sind“, betont Haffke. In der zweiten Jahreshälfte will man au- ßerdem weitere Informationsveran- staltungen anbieten, um das Thema den Ärzten näherzubringen.
„Wir versuchen einfach, die Leu- te an die Hand zu nehmen und bera- tend zur Online-Abrechnung zu führen“, erklärt auch Doris Appel, EDV-Beraterin bei der KV Baden- Württemberg. Das seit Juli 2009 be- stehende KV-Mitgliederportal nut- zen inzwischen rund 7 000 Ärzte und Psychotherapeuten, etwa 2 500 davon auch für die Online-Abrech- nung. Je fünf KV-Mitarbeiter küm- mern sich um die EDV-Beratung und um den Portal-Support. Vor al- lem mit einer Hotline und einer in- tensiven individuellen Beratung will man dort den Praxen die Be- rührungsängste vor der Online-Welt nehmen und bestehende Hemm- schwellen abbauen.
Wer zu spät kommt . . .
Derzeit wagen die meisten KVen keine Prognose, wie schnell die On- line-Abrechnung tatsächlich umge- setzt werden kann, zumal es für die KVen bei säumigen Online-Einstei- gern letztlich kaum Sanktionsmög- lichkeiten geben dürfte. Unwahr- scheinlich ist jedoch auch eine abermalige Verschiebung des Ter- mins. Während in einigen KVen da- her bereits an Übergangsfristen und Sonderregelungen etwa für ältere Ärzte gearbeitet wird, rechnen an- dere optimistisch mit einem Nach- frageboom nach der Sommerpause,
der mit sanftem Druck und finan- zieller Förderung unterstützt wer- den soll. „Die westfälischen Ver- tragsärzte und -psychotherapeuten sollten bei der Einrichtung ihres Online-Zugangs allerdings nicht bis auf die letzte Minute warten.
Denn dass die Online-Abrechnung kommt, ist sicher. Wer sich aber rechtzeitig anmeldet, legt am 1. Ja- nuar 2011 keinen Holperstart hin“, warnt beispielsweise Dr. rer. soc.
Thomas Kriedel, Vorstandsmitglied der KV Westfalen-Lippe. Diese liegt mit rund 30 Prozent KV- SafeNet-Nutzern (4 200 Mitglieder) bei der Online-Anbindung bislang vergleichsweise gut im Rennen.
„Wir wollen die Richtlinie ganz klar umsetzen“, meint Martin Eu- litz, Pressesprecher der KV Bay- erns. „Garantieren können wir das allerdings nicht.“ Von 18 000 Ver- tragsärzten und -psychotherapeuten rechnen inzwischen etwa 4 000 on- line ab, davon mehr als 800 über D2D und 3 077 Praxen über das KV-Portal – bei einem Zuwachs von 25 Prozent allein in den letzten beiden Quartalen, wie Eulitz betont.
Für einen ordentlichen Online- Schub hat dabei die Einführung von KV-Ident gesorgt, eine bislang auf Bayern beschränkte einfache und zugleich preiswerte Möglichkeit der sicheren Authentifizierung im Online-Portal, die innerhalb kurzer Zeit nach dem Start mehr als 5 000 Nutzer verzeichnet und damit die KV-SafeNet-Nutzerzahlen überrun- det hat.
Mehr noch als eine einmalige fi- nanzielle Förderung dürfte es vor allem der greifbare Nutzen durch weitere Mehrwertdienste sein, der weniger online-affine Ärzte dazu bewegen kann, ans Netz zu gehen.
„Nach der Anbindung können Ärzte und Psychotherapeuten nicht nur online abrechnen, sondern auch von allen anderen Online-Angeboten, etwa der Online-Kommunikation, profitieren. Dies erleichtert ihnen den Praxisalltag“, wirbt daher KBV-Vorstand Müller. Zu diesen Mehrwertdiensten zählt zum Bei- spiel der KV-übergreifende E-Mail- Dienst, mit dem Arztbriefe künftig innerhalb der Praxissysteme ver- schickt und gespeichert werden A 1560 Deutsches Ärzteblatt
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20. August 2010 A 1561 können. Darüber hinaus stellen dieKVen über ihre Portallösungen in- zwischen weitere Serviceangebote zur Verfügung – wenn auch in unterschiedlichem Umfang. Dazu zählen Statistikmodule, der Zugriff
auf Honorarunterlagen und Verord- nungsinformationen, die Übermitt- lung elektronischer Dokumentati- onsbögen (wie eDMP, eKolosko- pie, eHautkrebsscreening, eDialy- se) sowie Zusatzfunktionen wie
Praxisbörse, Weiterbildungsstellen- pool, Qualitätszirkel und vieles an- dere mehr.
Die Frage der Sicherheit Von den verschiedenen Möglichkei- ten, in die Online-Welt einzusteigen, bietet das Hochsicherheitsdatennetz KV-SafeNet zweifellos den umfas- sendsten Schutz, allerdings hat das auch seinen Preis. Für sporadische oder Wenignutzer von Online-Diens- ten, also beispielsweise Praxen, die sich nur auf die Pflichtanwendung Abrechnung beschränken wollen, stellen die meisten KVen daher kos- tengünstige alternative Anbindungs- möglichkeiten zur Verfügung.
Wer KV-Portale über das Inter- net nutzt, sollte jedoch beachten:
Die Webserver der KVen sind zwar so konfiguriert, dass sie ein Höchst- maß an Sicherheit bieten und Daten nur über geschützte Verbindungen zwischen Server und authentifizier- tem Nutzer übertragen werden, für den sicheren Zugang zum Internet ist jedoch der Arzt oder Psychothe- rapeut selbst verantwortlich. Er sollte daher aktuelle Sicherheits- Updates und Patches zu seinem Be- triebssystem und Browser installie- ren und für die Verbindung zum In- ternet – und damit auch zum On- line-Portal – einen eigenständigen PC benutzen, der nicht Teil des Pra- xisverwaltungssystems ist.
Wenn eine Verbindung mit dem Praxisrechner erfolgt, sollten die Pa- tientendaten auf dem Computer ver- schlüsselt gespeichert und eine regel- mäßig gewartete und aktualisierte Firewall verwendet werden – so die Empfehlung von KBV und Bundes- ärztekammer zur externen elektroni- schen Kommunikation*. Dadurch lässt sich verhindern, dass Dritte un- bemerkt eine Verbindung aufbauen, Schadprogramme in dem Praxiscom- puter installieren und/oder auf den Datenbestand zugreifen. Aufgrund der zunehmenden technischen Kom- plexität ist es ratsam, hierfür einen IT-Dienstleister hinzuzuziehen. ■
Heike E. Krüger-Brand
*Bundesärztekammer, Kassenärztliche Bundesvereinigung (Hg.): Empfehlungen zur ärztlichen Schweigepflicht, Datenschutz und Datenverarbeitung in der Arztpraxis, www.aerzteblatt.de/101558
VARIANTEN DES ONLINE-ZUGANGS
Viele Wege führen bekanntlich nach Rom – Ähnliches gilt für die Nutzung der Online- Dienste der KVen. Technische Zugangsvarian- ten im Überblick:
KV-SafeNet
Bei KV-SafeNet handelt es sich um ein vom In- ternet abgeschottetes hochsicheres Netzwerk (Virtual Privat Network, VPN), mit dem Arztpra- xen und andere medizinische Einrichtungen mit dem Rechenzentrum der KVen verbunden wer- den. Der Zugang erfolgt über einen speziell konfigurierten VPN-Router („Black Box“). Wer einen ISDN-Anschluss hat, benötigt eine freie, nicht durch das Telefon oder Fax genutzte Ruf- nummer. Für die DSL-Variante ist ein Standard- netzwerkanschluss am PC oder Praxisnetz- werk sowie am jeweiligen DSL-Router notwendig. Für den Anschluss sorgt ein zertifizierter Provider.
Vorteile: Die Lösung ist besonders sicher und mit allen gängigen Be- triebssystemen nutzbar. Mit ihr können Vertragsärzte zudem auch auf KV-über- greifende Online-Angebote und von verschie- denen Praxisrechnern aus zugreifen. Derzeit nutzen etwa 13 000 Vertragsärzte und -psy- chotherapeuten diese Technik.
Nachteile: Die Installation ist relativ aufwen- dig und kostet zwischen 150 und 700 Euro.
Hinzu kommen monatliche Betriebsgebühren (providerabhängig zwischen 20 und 50 Euro).
D2D
D2D (Doctor to Doctor) ist im Rahmen der Tele- matikinitiative der KVen entstanden und basiert auf der technischen Lösung „PaDok“ des Fraunhofer-Instituts für Biomedizinische Tech- nik. Das D2D-Modul ist eine Ergänzung zur Praxis- oder Kliniksoftware. Es übernimmt die Sicherung der Kommunikation und verschlüs- selt und signiert jede Nachricht vor dem Ver- sand. Technische Voraussetzungen sind entwe- der die ISDN-Direkteinwahl oder ein KV- SafeNet-Anschluss. KVen mit eigenem D2D-Server sind Nordrhein, Bayern, Baden- Württemberg, Niedersachsen und Westfalen- Lippe, aber auch im Saarland, in Sachsen und Bremen wird D2D von einigen Ärzten genutzt.
Vorteil: Die Online-Abrechnung wird direkt aus der Praxissoftware heraus übermittelt, oh- ne dass der Anwender dazu die gewohnte Soft- wareoberfläche verlassen muss.
Nachteile: Nicht alle Praxissoftwareanbieter haben D2D in ihre Programme integriert. Au- ßerdem unterstützen nicht alle KVen diese Kommunikationsplattform, denn über D2D ist kein Zugang zu den KV-Mitgliederportalen und den dort vorhandenen Angeboten möglich.
Mitgliederportale
Als Informations- und Kommunikationsplattfor- men haben inzwischen alle KVen geschützte Portale eingerichtet, über die sie ihren Mitglie-
dern die Online-Abrechnung und weitere Dienste zur Ver- fügung stellen. Fast alle KVen ermöglichen bereits den Por- talzugang über KV-SafeNet oder werden diesen demnächst anbieten, wie etwa Baden-Württem- berg und Berlin. Weitere Zugangswege in die Portale (von KV zu KV unterschiedlich):
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ISDN-Direkteinwahl, das heißt Punkt-zu- Punkt-Verbindung ohne Internetzugang●
Internetzugang plus Benutzerkennung und Passwort●
Software-VPN, ermöglicht die verschlüs- selte sichere Übertragung über einen VPN-Tun- nel, jedoch keine Vernetzung von Praxen unter- einander●
Zugang mit „eToken“, einem elektroni- schen Schlüsselgenerator für die Erzeugung des Zugangscodes●
Zugang mit Lesegerät und Signaturkar- te/Smartcard●
KV Ident: Zugang per Internet über eine doppelte Identitätsprüfung mit Benutzerken- nung und zusätzlicher Authentisierungsabfrage mittels KV-Ident-Karte zur TAN-Erzeugung (=Plastikkarte im Scheckkartenformat mit Tabelle aus Buchstaben und Zahlen). Die Karte ist drei Jahre gültig, sie kostet 20 Euro. Sie unterstützt nicht die elektronische Signatur.
Generell gilt: Wer den Zugang über das In- ternet wählt, muss für die sichere Internetan- bindung und den Schutz vor externen Angriffen selbst sorgen.
