Archiv "Hypertoniebedingte Endorganschäden" (10.12.2010)

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ÜBERSICHTSARBEIT

Hypertoniebedingte Endorganschäden

Roland E. Schmieder

ZUSAMMENFASSUNG

Hintergrund: Die hypertensiven Endorganschäden können früh diagnostiziert werden, identifizieren das kardiovasku- läre Gesamtrisiko des Hypertonikers präzise und können durch eine antihypertensive Behandlung vermieden und behandelt werden.

Methode: Selektive Literaturübersicht der letzten 15 Jahre unter Einbeziehung der deutschen und europäischen Leit- linien für die Diagnostik und Therapie der arteriellen Hy- pertonie.

Ergebnisse: In der Frühdiagnostik der hypertensiven Vas- kulopathie wird die Messung der Intima-Media-Dicke der Arteria carotis und der Pulswellengeschwindigkeit empfohlen. Im Zentrum der hypertensiven Herzerkrankung steht die linksventrikuläre Hypertrophie, die echokardio- graphisch und mit Hilfe neuer Indizes elektrokardiographisch diagnostiziert wird. Die frühen Zeichen der hypertensiven Nephropathie, die Albuminurie und erniedrigte glomeruläre Filtrationsrate, sind einfach zu messen und haben eine hohe prognostische Wertigkeit. Die zerebrovaskulären Schä- digungen, einschließlich früher mikroangiopathischer Ver- änderungen, sind am besten mit der Kernspintomographie zu diagnostizieren. In der Therapie der Endorganschäden steht die Blutdrucksenkung im Vordergrund. Die Hemmung des Renin-Angiotensin-Aldosteron-Systems ist eine Condi- tio sine qua non bei der Therapie der frühen Endorgan- schäden.

Schlussfolgerung: Heute ist es möglich, hypertensive End- organschäden früh zu diagnostizieren und durch eine spezifische und aggressive Therapie zurückzubilden.

►Zitierweise

Schmieder RE: End organ damage in hypertension.

Dtsch Arztebl Int 2010; 107(49): 866–73.

DOI: 10.3238/arztebl.2010.0866

D

ie Hypertonie ist weltweit der führende Risiko- faktor für Morbidität und Mortalität (1). Der frü- he Nachweis und Ausprägungsgrad der typischen hypertensiven Organschäden und Folgeerkrankungen bestimmt entscheidend die kardiovaskuläre Prognose der an arterieller Hypertonie erkrankten Patienten (2).

Klassische Manifestationen von hypertensiven Endor- ganschäden sind am Gehirn der Schlaganfall und die intrazerebrale Blutung, am Auge die Retinopathie, am Herzen die koronare Herzerkrankung/Myokardinfarkt und Herzinsuffizienz, an der Niere die Proteinurie und Niereninsuffizienz und an den Gefäßen die atheroskle- rotischen Veränderungen einschließlich der Entwick- lung von Stenosen und Aneurysmata (Grafik 1).

Die Empfehlungen der Hypertoniefachgesellschaf- ten haben zur Risikostratifizierung nicht nur die Höhe des Blutdrucks, sondern weitere kardiovaskuläre Ri - sikofaktoren, den Nachweis von Endorganschäden und klinisch manifeste kardiovaskuläre Erkrankungen her - angezogen (2, 3). So kann die Hypertonie Grad 1 mit einem leicht erhöhten Risiko oder mit einem sehr stark erhöhten Risiko einhergehen, abhängig davon, welche weiteren Endorganschäden vorliegen (Tabelle 1).

Früherkennung

Die frühe Erkennung von hypertensiven Endorganschä- den bietet den unschätzbaren Vorteil, durch eine adäqua- te Therapie die Progression der Schäden zu verlangsa- men, zu verhindern oder gar zurückzubilden, sofern die Organschäden in einem noch reversiblen Stadium sind.

Damit ist die Diagnostik hypertensiver Endorganschä- den von ganz entscheidender Bedeutung. Dies spiegelt sich auch in den Empfehlungen der Europäischen und Deutschen Leitlinien wider (2, 3). Unter Berücksichti- gung dieser Leitlinien und einer selektiven Literaturre- cherche der letzten 15 Jahre wird im Folgenden auf die frühen hypertensiven Endorganschäden, deren Pathoge- nese, Diagnostik und Therapie fokussiert (Kasten).

Pathogenese

Eine Erhöhung des arteriellen Blutdrucks führt auf Grund der hämodynamischen Druckbelastung zu Or- ganschädigungen. Zur Erfassung der Druckbelastung ist derzeit die ambulante 24-Stunden-Blutdruckmes- sung die Methode der Wahl. In mehreren Untersuchun- gen korrelierten die hypertensiven Endorganschäden und deren Änderungen durch die Therapie enger mit der ambulanten 24-Stunden-Blutdruckmessung als mit den Blutdruckmessungen in der Praxis (e1). Mit der ambulanten 24-Stunden-Messung wird kein Weißkittel- effekt (Praxishypertonie) beobachtet – außer bei den

Nephrologie und Hypertensiologie, Universitätsklinikum Erlangen:

Prof. Dr. med. Schmieder

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ersten beiden Messungen beim Anlegen in der Praxis – und die maskierte Hypertonie (Normalwerte in der Pra- xis, nicht im Alltag) diagnostiziert (e1).

Neben dieser erhöhten Druckbelastung wurden eine Vielzahl von pathogenetisch relevanten Faktoren identifiziert, die unabhängig von der Druckbelastung (Blut- druckhöhe) den Schweregrad der hypertensiven Endor- ganschäden beeinflussen (4, e2). Insbesondere im Stadi- um 1 und 2 der arteriellen Hypertonie trifft dies zu. Zu nennen sind hier von den beeinflussbaren Faktoren das sympathische Nervensystem, das Renin-Angiotensin- System, die Mineralkortikoidrezeptor-Stimulation sowie metabolische und inflammatorische Faktoren. So konnte der Autor zum Beispiel zeigen, dass der Ausprägungs- grad der linksventrikulären Hypertrophie von der Aktivi- tät des Renin-Angiotensin-Systems (gemessen anhand der Angiotensin-II-Spiegel) modifiziert wird; dies war unabhängig von anderen pathogenetisch relevanten Fak- toren, einschließlich des Blutdrucks, zu beobachten (e2).

Übergewicht und hoher Kochsalzkonsum sind Faktoren, die ebenfalls blutdruckunabhängig den Schweregrad der hypertensiven Endorganschäden bestimmen (e3). So konnte gezeigt werden, dass ein hoher Kochsalzkonsum den Schweregrad der linksventrikulären Hypertrophie, der Albuminurie und von Gefäßveränderungen sowie die Schlaganfallsinzidenz unabhängig von der Blutdruckhö- he beeinflusst (e3). Hieraus lässt sich als Konsequenz für die Praxis ableiten, dass die Blutdruckhöhe allein nur un- zureichend die Endorganschädigung vorhersagt. Dies ist

erst durch die spezifische Diagnostik früher hypertensiver Endorganschäden möglich. Die Bedeutung nichthä- modynamischer Faktoren lässt sich auch daran erkennen, dass bei gleicher Blutdrucksenkung die Beeinflussung früher hypertensiver Endorganschäden unterschiedlich ist, abhängig davon, welches Antihypertensivum mit welchem Wirkprinzip eingesetzt wurde (2, 3).

GRAFIK 1

Reversible und irreversible Endorganschäden bei arterieller Hypertonie

TABELLE 1

Kardiovaskuläres Gesamtrisiko

SBD, systolischer Blutdruck; DBD, diastolischer Blutdruck; DM, Diabetes mellitus; MS, metabolisches Syndrom; KHK, koronare Herzerkrankung

*zu dieser Risikogruppe gehört zum Beispiel ein Patient mit einem Blutdruck von 145/85 mmHg, dessen kardiovaskuläres Gesamtrisiko leicht oder stark erhöht ist, abhängig davon, ob frühe Endorganschädigungen bestehen; ** für die Definition der Endorganschäden siehe Tabelle 2 zusätzliche Risikofaktoren

und Erkrankungen

keine Risikofaktoren 1 oder 2 Risikofaktoren 3 oder mehr Risikofaktoren oder Endorganschäden**

oder DM oder MS klinisch manifeste kardiovaskuläre oder renale Erkrankung

Framinhgham „Risiko-Kalkulator“-Score durchschnittliches Risiko

< 10 %

Blutdruck normal SBD 120–129 mmHg oder

DBD 80–84 mmHg durchschnittliches Risiko

leicht erhöhtes Risiko mäßig erhöhtes Risiko

sehr stark erhöhtes Risiko

leichtes Risiko 10–15 %

< 4 %

hoch normaler SBD 130–139 mmHg oder

DBD 85–89 mmHg durchschnittliches Risiko

leicht erhöhtes Risiko stark erhöhtes Risiko

mäßiges Risiko 15–20 %

4–5 %

Hypertonie Grad 1*

SBD 140–159 mmHg oder

DBD 90–99 mmHg leicht erhöhtes Risiko mäßig erhöhtes Risiko stark erhöhtes Risiko

starkes Risiko 20–30 %

5–8 %

Hypertonie Grad 2 SBD 160–179 mmHg oder

DBD 100–109 mmHg mäßig erhöhtes Risiko mäßig erhöhtes Risiko stark erhöhtes Risiko

sehr starkes Risiko

> 30 %

> 8 %

Hypertonie Grad 3 SBD ≥180 mmHg oder

DBD ≥110 mmHg stark erhöhtes Risiko sehr stark erhöhtes Risiko

Wahrscheinlichkeit eines kardiovaskulären Ereignisses innerhalb von 10 Jahren Risiko für kardiovasku- lären Tod pro 10 Jahre

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Hypertensive Vaskulopathie

Die hypertensive Vaskulopathie ist gekennzeichnet durch eine endotheliale Dysfunktion und Remodel- ling der kleinen und großen Arterien. Dies führt zu einer verminderten Dilatationsfähigkeit der Wider- standsgefäße, die sich unter anderem klinisch in An- gina-pectoris-Beschwerden in Folge verminderter Koronarreserve äußert, zu Plaquebildungen und letztlich Stenosen und Aneurysmata, vor allem in der Aorta. Durch die Sonografie können exemplarisch an der Arteria carotis eine Intima-Media-Wanddi- ckenzunahme, Plaquebildung oder Stenosierungen visualisiert werden (2).

Die hypertensive generalisierte Vaskulopathie der großen Gefäße lässt sich nichtinvasiv mit der Bestimmung des Knöchel-Arm-Index, der Puls - wellengeschwindigkeit und der Pulswellenanalyse erfassen (2) (Grafik 2). Die Messung des Knöchel- Arm-Index, obwohl indikativ für hämodynamisch relevante Stenosen und einfach in der Durchführung, wird häufig nicht angewandt. Die Messung der Puls- wellengeschwindigkeit zwischen A. carotis und A. femoralis ist ebenfalls nichtinvasiv möglich, Wer- te über 10 bis 12 m/sec (je nach eingesetztem Gerät) werden als pathologisch eingestuft (2). Eine erhöhte Pulswellengeschwindigkeit bedeutet eine erhöhte kardiovaskuläre Mortalität (in einer Untersuchung in

der Allgemeinbevölkerung um das Vierfache), un - abhängig von der Blutdruckhöhe, anderen kardio - vaskulären Risikofaktoren und EKG-Auffälligkeiten (5, e4).

Mittels der Analyse der zentralen Pulswelle, die entweder an der A. carotis oder mit Hilfe einer Transferfunktion an der A. radialis messbar ist, las- sen sich der zentrale systolische Blutdruck, der zentrale Pulsdruck (Blutdruckamplitude) und der Aug- mentationsindex (ein Maß für die Gefäßwandschädi- gung) bestimmen. Der zentrale Pulsdruck und der Augmentationsindex haben additiven prädiktiven Wert (6, e5). Die Messung des Knöchel-Arm-Index und der Pulswellengeschwindigkeit beziehungsweise des Augmentationsindex (Grafik 2) spezifiziert das kardiovaskuläre Risiko genauer und verhindert, dass hypertone Patienten fälschlicherweise in eine niedri- ge Risikogruppe eingestuft werden (e5).

Die Therapie der hypertensiven Vaskulopathie sollte in erster Linie in einer konsequenten Blut- drucksenkung bestehen. Die positive Beeinflussung der Steifigkeit der großen Arterien wurde für viele antihypertensive Substanzen nachgewiesen, jedoch nur in geringerem Maße für die Betablocker. So war bei gleichem peripheren Blutdruck, gemessen am Oberarm, der zentrale Pulsdruck (Maß für die Wind- kesselfunktion der Aorta) signifikant geringer gesenkt, wenn kardioselektive Betablocker angewandt wurden (CAFE-Studie) (6). Dieser Befund dient als Erklärung dafür, dass kardioselektive Betablocker trotz (peripherer) Blutdrucksenkung (ASCOT) die Prognose, insbesondere die Schlaganfallinzidenz in Studien nicht senken konnten (e6, e7).

Hypertensive Herzerkrankung

Der Begriff hypertensive Herzerkrankung umfasst eine Vielzahl von funktionellen und strukturellen Änderun- gen des Herzens (7, e8). Im Mittelpunkt steht die links- ventrikuläre Hypertrophie (Grafik 3). Die hypertensive Herzerkrankung ist klinisch meist stumm, äußert sich aber in fortgeschrittenerem Stadium als Angina-pectoris-Beschwerden, Dyspnoe und Rhythmusstörungen.

Diese Symptomatik lässt sich auf verminderte Koronar- reserve, eingeschränkte systolische und diastolische Funktion des linken Ventrikels, Vorhofflimmern und ventrikuläre Arrhythmien zurückführen (8). Bei den Symptomen einer Angina pectoris muss also neben der koronaren Herzerkrankung an eine hypertensive Herz- erkrankung gedacht werden. Bereits im frühen Stadium kann eine diastolische Füllungsstörung in Folge ver- langsamter Relaxation des linken Ventrikels bestehen (9). Im späten Stadium kommt es zu einer Compliance- Störung des linken Ventrikels und letztlich zur diastoli- schen Herzinsuffizienz.

In der Diagnostik der hypertensiven Herzerkrankung ist die Echokardiografie der Goldstandard. Hier kann nicht nur die Masse des linken Ventrikels bestimmt werden, sondern auch dessen systolische und diastolische Funktion sowie die Größe des linken Vorhofs. Die Elektrokardiografie wird meist in der alltäglichen Pra- KASTEN

Diagnostik früher hypertensiver Endorganschäden (2, 3)

●

linksventrikuläre Hypertrophie (LVM) (EKG: Sokolow- Lyon ≥ 38 mm, Cornell-QRS > 244 mV*ms)

●

EKG: linksventrikuläre Hypertrophie ≥ 125 g/m² für Männer und ≥ 110 g/m² für Frauen)

●

Ultraschalluntersuchung auf Arterienwandverdickung, (Intima-Media-Dicke [IMT] > 0,9 mm oder arteriosklero- tischer Plaque)

●

Pulswellengeschwindigkeit > 10 bis 12 m/s, je nach Gerät

●

Knöchel-Arm-Index < 0,9

●

Serum-Kreatinin erhöht

Männer 1,3–1,5 mg/dL (115–133 µmol/L), Frauen 1,2–1,4 mg/dL (107–124 µmol/L)

●

erhöhte Albuminausscheidung (Mikroalbuminurie 30–300 mg/24 Stunden, Albumin-Kreatinin-Quotient:

Männer ≥ 22, Frauen ≥ 31 mg/g Kreatinin);

(Männer ≥ 2,5, Frauen ≥ 3,5 mg/mol); sicher normal bis 10 mg/g Kreatinin

●

errechnete glomeruläre Filtrationsrate (< 60 mL/

min/1,73 m²) oder Kreatininclearance < 60 mL/min

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xis eingesetzt, sie ist kostengünstiger und hat eine hohe Spezifität bei allerdings geringer Sensitivität. Die Ein- führung neuer EKG-Kriterien für die linksventrikuläre Hypertrophie hat die Sensitivität vor allem bei adipösen Hypertonikern etwas erhöht (LIFE) (10, e9), reicht jedoch nicht an die der Echokardiografie heran (Grafik 4). Die linksventrikuläre Hypertrophie erhöht das Risi- ko für Myokardinfarkt, Herzinsuffizienz und plötzli- chen Herztod um das Drei- bis Fünffache. Eine konzen- trische Hypertrophie (relative Wanddicke ≥ 0,42) ver- schlechtert weiterhin die kardiovaskuläre Prognose (10). Sowohl die linksventrikuläre Masse als auch die Größe des linken Vorhofs sind unabhängige Risikofak- toren für die Inzidenz des Vorhofflimmerns bei Hyper- tonikern und erhöhen hierdurch das kardioembolische Risiko (11).

In der Therapie der linksventrikulären Hypertrophie hat sich gezeigt, dass Hemmer des Renin-Angiotensin- Systems und Kalziumantagonisten eine über die Blut- drucksenkung hinausgehende Reduktion der linksven-

trikulären Masse bewirken (2, 12). Eine Reduktion der linksventrikulären Masse vermindert das Risiko für kardiovaskuläre Ereignisse um mehr als die Hälfte (13). Aufgrund der Variabilität der echokardiografi- schen Messungen ist eine Änderung der linksventriku- lären Masse zwischen zwei Messungen erst ab 35 g als signifikant anzusehen (e11). In der Primärprävention des Vorhofflimmerns sind ACE-Hemmer und Angio- tensin-Rezeptorblocker Mittel der ersten Wahl, auch gegenüber den Betablockern, die dagegen bei Tachyar- rhythmia absoluta zur Frequenzkontrolle vorzuziehen sind (2, e12).

Hypertensive zerebrovaskuläre Schädigungen Für den Schlaganfall, dem in 80 Prozent der Fälle ein ischämischer Infarkt zugrunde liegt, ist die arterielle Hypertonie der wichtigste Risikofaktor (e13). Lakunäre Infarkte, Mikroblutungen sowie fokale oder diffuse Lä- sionen der weißen Substanz („white matter lesions“) sind frühe hypertensive mikroangiopathische Kompli- GRAFIK 2

Messung der generalisierten Vaskulopathie (adaptiert nach e25); P, intraarterieller Druck; Esp, Augmentationsdruck; Sp, systolischer Blutdruck; PP, Pulsdruck (Blut- druckamplitude); MP, mittlerer arterieller Druck; ED, enddiastolisch; ES, endsystolisch

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kationen (14). Die Entwicklung einer vaskulären De- menz ist oft ebenfalls auf eine unbehandelte oder unzu- reichend behandelte Hypertonie zurückzuführen (14).

Die Fundoskopie wird heutzutage nicht mehr als eine Methode empfohlen, um frühe hypertensive Schädi- gungen an den retinalen und dadurch indirekt zerebralen Gefäßen zu erfassen (2, e14). Hintergrund dafür ist, dass mehrere Untersuchungen keine Reproduzierbar- keit für die Grade I und II nach Wagener und Barker fanden (15, e15). Dies gilt nicht für Fundus hypertoni- kus III und IV (Papillenödem, Hämorrhagien, Exsuda- te) (Grafik 2). Beim hypertensiven Notfall ist daher die Fundoskopie weiterhin valide (zum Beispiel für die Diagnosestellung der hypertensiven Enzephalopathie) (2). Bei der Suche nach Möglichkeiten zur Früherken- nung der hypertensiven Retinopathie hat man die arterio-venöse Ratio als einen Parameter identifiziert (e16). Neuere Methoden der automatischen Analyse des Augenhintergrunds mittels Scanning-Laser-Doppler- Flowmetrie werden derzeit noch erforscht (e16, 16).

Viele Fragen zur antihypertensiven Therapie bei der hypertensiven zerebralen Mikro- und Makroangiopathie sind noch unbeantwortet. So ist zum Beispiel die Frage, welcher Blutdruck in einer akuten Phase des Schlagan- falls mit dem geringsten neurologischen Defizit einher- geht, noch nicht geklärt. Zur Prävention und Progressi- onsverhinderung von zerebrovaskulären Schädigungen sollte der systolische Blutdruck auf mindestens < 150 mmHg, besser < 140 mmHg (generell empfohlen, wenn

der Patient es verträgt < 130 mmHg), gesenkt werden (2). Wiederholt konnte auch gezeigt werden, dass eine proportionale Beziehung zwischen Blutdrucksenkung und Reduktion des Schlaganfalls besteht (e17). Auch die Stenosierung einer intrazerebralen Arterie stellt nach einer neueren Untersuchung keine Kontraindikation dar, weil auch bei einer tieferen Blutdrucksenkung postste- notisch nicht vermehrt ischämische Insulte festgestellt wurden (e18). Die Leitlinien der europäischen Hyperto- nie-/Kardiologie-Gesellschaft geben keine spezifische Medikamentengruppe für die Primär- und Sekundärprä- vention vor, und die Britischen Leitlinien empfehlen

GRAFIK 4

EKG als diagnostisches Verfahren der linksventrikulären Hypertrophie GRAFIK 3

Hypertensive Herzerkrankung, deren pathogenetische Faktoren und klinische Bilder; PWV, Pulswellengeschwindigkeit; FH, Familienanamnese; LVH, linksventrikuläre Hypertrophie; LV, linker Ventrikel

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nicht mehr die Betablocker für Hypertoniker mit zere- brovaskulärer Schädigung. Hintergrund dafür sind Untersuchungen, die zeigten, dass Betablocker eine Senkung des zentralen Blutdrucks und Pulsdrucks in geringerem Maße bewirken als andere antihypertensive Substanzen (6, e7). In Studien wurde aber gezeigt, dass Diuretika (ALLHAT) (e19), Kalziumantagonisten (SYSTEUR) und Angiotensin-Rezeptorblocker (LIFE) die Schlaganfallsrate senken (17).

Hypertensive Nephropathie

Die hypertensive Nephropathie führt oft nach 15 bis 20 Jahren zu einer chronischen Niereninsuffizienz; dies verläuft meist stumm und ohne klinische Symptome.

Eine hypertensive Nephropathie kann man an frühen Zeichen, wie dem Auftreten einer geringen Albuminu- rie und einer reduzierten (errechneten) glomerulären Filtrationsrate (eGFR), beides leicht zu messende Para- meter, erkennen. In einer neueren italienischen Unter- suchung wurde gezeigt, dass die Messung der Albumin - urie und der eGFR als renale Parameter für hypertensive Endorganschäden eine signifikante Änderung in der Einschätzung des kardiovaskulären Gesamtrisikos zur Folge hatte (18).

Die Mikroalbuminurie ist auf strukturelle und funk- tionelle Umbauvorgänge in den Glomeruli (Endothel, glomeruläre Basalmembran, Podozyten), die mit einer erhöhten Permeabilität einhergehen, zurückzuführen.

Interessanterweise ist diese Permeabilitätsstörung nicht auf die Gefäße in der Niere beschränkt, sondern im ge- samten Gefäßsystem zu beobachten. Dies macht wie- derum verständlich, dass die Albuminurie nicht nur ein Prädiktor für die Entwicklung einer chronischen Nieren insuffizienz, sondern auch für kardiovaskuläre Komplikationen ist (19). In der HOPE-Studie hatte der Nachweis einer Mikroalbuminurie denselben Stellen- wert wie die Diagnose einer koronaren Herzerkrankung (e20). Der Nachweis einer eGFR < 60 mL/min/1,73 m² ist gleichermaßen ein potenter Prädiktor für terminale Niereninsuffizienz und kardiovaskuläre Komplikatio- nen. Die Messung der Albuminurie und die eGFR sind daher am besten gleichzeitig vorzunehmen, um die Prognose besser abschätzen zu können (e21, 20).

So stieg die kardiovaskuläre Letalität bei hypertonen Typ-2-Diabetikern von 0,54 auf 1,71 Prozent (2,8-faches Risiko), wenn die eGFR < 60 mL/min/1,73m² war und weiter auf 2,77 Prozent pro Jahr (4,3-faches Risiko) wenn die Albuminurie > 30 mg/g betrug (20).

Aufgrund einer neuen sehr detaillierten Untersu- chung ist für die Bestimmung der Albuminurie der erste Spontanurin am Morgen zu verwenden oder, falls dies nicht möglich ist, ein Spontanurin während des Tages (e22). Die Albuminurie ist am besten auf die Kreatinin- ausscheidung im Urin zu beziehen. Zu beachten sind, dass vorausgegangene körperliche Aktivität, Harnweg- infektionen, aber auch andere Infektionen falsch hohe Werte liefern. Eine neue Einteilung der Albuminurie vermeidet den Begriff Mikroalbuminurie, da dieser suggeriert, dass die Organschädigung gering („mikro“) sei (21). In der neuen Klassifizierung wird eine Albu-

TABELLE 2

Differenzialtherapeutische Überlegungen für die Wahl von Antihypertensiva (2, 3)

ACEI, ACE-Hemmer; ARB, Angiotensin-Rezeptorblocker CA, Kalzium-Antagonisten; BB, Beta-Blocker MR-Antagonisten, Mineralkortikoid-Antagonisten KHK, koronare Herzerkrankung MI, Myokardinfarkt subklinische Endorganschäden

linksventrikuläre Hypertrophie erhöhte Albuminurie renale Funktionsminderung

irreversible hypertensive Endorganschäden früherer Schlaganfall

früherer Herzinfarkt Angina Pectoris, KHK Herzinsuffizienz

linksventrikuläre Dysfunktion Vorhofflimmern

-Prävention, Wiederauftreten -permanent

Tachyarrhythmien chronische Nieren- insuffizienz, Proteinurie periphere arterielle Verschlusskrankheit

ACEI, ARB, CA

ACEI, ARB ACEI, ARB

jedes Antihypertensivum BB, ACEI, ARB BB, CA

Diuretika, BB, ACEI, ARB, MR-Antagonisten ACEI, ARB

ARB, ACEI

BB, Nicht-Dihydropyridin Kalziumantagonisten BB

ACEI, ARB, Schleifendiuretika CA

GRAFIK 5

Albuminurie als Prognosemarker für terminale chronische Niereninsuffizienz; ACR, Albumin Kreatinin Ratio; NKF, National Kidney Foundation; FDA, Food and Drug Administration; ESRD, endstage renal disease; eGFR, errechnete glomeruläre Filtrationsrate

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minurie bis 10 mg/Tag, beziehungsweise eine Albu- min-Kreatinin-Ratio von < 10 mg/g als normal defi- niert (21). Ab diesem Wert steigt das Risiko für eine chronische Niereninsuffizienz (Grafik 5) und kardio- vaskuläre Komplikationen exponenziell an (e23).

Eine konsequente antihypertensive Therapie, meist in Mehrfachkombination, kann das Fortschreiten der chronischen Niereninsuffizienz und Proteinurie verhindern und damit die renale als auch kardiovaskuläre Prognose verbessern (2). So konnte gezeigt werden, dass in der LIFE-Studie eine Reduktion der Albuminu- rie bei Hypertonikern mit linksventrikulärer Hypertro- phie (22) und in der RENAAL-Studie bei Patienten mit Hypertonie, Diabetes mellitus und Proteinurie eine Re- duktion der Albuminurie weniger kardiovaskuläre Komplikationen zur Folge hatte (23).

Bei der hypertensiven Nephropathie ist ein Zielblut- druck von < 130/80 mmHg und beim Vorliegen einer Proteinurie eher ein noch niedrigerer Druck zu empfehlen (2, 3). Für die ACE-Hemmer, Angiotensin-Rezep - torblocker und direkten Renininhibitoren sind in großen prospektiven Studien nephroprotektive Effekte belegt (2, 3, e24). In der Kombinationstherapie bieten sich Di- uretika (bei Hypervolämie, erhöhter Kochsalzsensitivi- tät beziehungsweise erhöhtem Kochsalzkonsum) und Kalziumantagonisten (idealerweise der 3. Generation) an. Da die Kalziumantagonisten eine Dilatation am prä- glomerulären Widerstandsgefäß bewirken und die Ge- fahr einer Transmission des erhöhten Blutdrucks in der Aorta in das glomeruläre Kapillarbett besteht, sollten Kalziumantagonisten nicht initial, sondern besser spä- ter zur Optimierung der antihypertensiven Therapie eingesetzt werden (24).

Differenzialtherapie der Endorganschäden Eine Blutdrucksenkung < 140/90 mmHg ist generell und unabhängig vom Alter des Hypertonikers zu empfehlen und beim Vorliegen von Organschäden eine Sen- kung auf Werte um 130/80 mmHg anzustreben. Dies betrifft insbesondere Patienten mit Diabetes mellitus, hypertensiver Nephropathie, nach Schlaganfall und nach Myokardinfarkt (2, 3). Auch nach neueren Unter- suchungen ist eine mögliche Erhöhung des Risikos bei zu tiefer Blutdrucksenkung erst ab einem Wert von

< 120/75 mmHg zu befürchten (e17, 17, 25). Dies wurde in der INVEST-Studie (Hypertoniker nach Myokardinfarkt) und in der ONTARGET-Studie (Hochrisikopatienten, von denen 70 Prozent Hyperto - niker waren) gezeigt (e17, 25). Ob die erhöhte Inzidenz des kardiovaskulären Todes Folge einer zu tiefen Blutdrucksenkung oder nur Ausdruck der schlechten Prognose der Patienten darstellt, ist unklar.

In verschiedensten Untersuchungen haben einzelne Antihypertensiva blutdruckunabhängige Effekte auf hypertensive Endorganschäden gezeigt (Tabelle 2). Die Differenzialtherapie beruht auf dem Verständnis, dass in der Pathogenese der Organschäden nicht nur der Blutdruck, sondern auch weitere Faktoren bedeutend sind. Tabelle 2 listet die derzeitigen differenzialthera - peutischen Empfehlungen auf (2).

Interessenkonflikt

Prof. Schmieder ist bayerischer Beamter, erhielt finanzielle Unterstützung von der DFG, BMBF, PHRI (Canada) sowie Honorare für Vorträge, Drittmittelprojekte und Reisen von AstraZeneca, Berlin Chemie, Boehringer Ingelheim, Bristol-My- ers Squibb, Chiesi, Daiichi-Sankyo, Novartis, Servier und Takeda.

Manuskriptdaten

eingereicht: 28. 9. 2009, revidierte Fassung angenommen: 23. 12. 2009

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Anschrift für die Verfasser Prof. Dr. med. Roland E. Schmieder Nephrologie und Hypertensiologie Medizinische Klinik 4 Universitätsklinikum Erlangen Krankenhausstraße 12 91054 Erlangen

E-Mail: roland.schmieder@uk-erlangen.de

SUMMARY

End Organ Damage in Hypertension

Background: End organ damage in hypertension can be detected early, reflects accurately the hypertensive patient’s overall cardiovascular risk, and should be prevented and treated with antihypertensive treatment.

Method: We selectively review the relevant literature since 1995, including the German and European guidelines for the diagnosis and treatment of arterial hypertension.

Results: Measurement of the intima-media thickness in the common carotid artery and of the pulse-wave velocity is now recommended for the early diagnosis of hypertensive vasculopathy. Left ventricular hypertrophy, an important component of hypertensive heart disease, can be diagnosed by echocardiography and with the aid of new electrocardiographic indices. Early signs of hypertensive nephropathy, namely albuminuria and a decreased glomerular filtration rate, are progno- stically valuable and easy to detect. Cerebrovascular damage, including early microangiopathic changes, is best diagnosed by magnetic resonance imaging. The treatment of end organ damage due to hypertension centers on blood pressure reduction. Blockade of the renin- angiotensin-aldosterone system is an essential part of the treatment of early end organ damage.

Conclusion: Hypertensive end organ damage can now be diagnosed early and reversed with specific and aggressive treatment.

Zitierweise

Schmieder RE: End organ damage in hypertension. Dtsch Arztebl Int 2010;

107(49):866–73. DOI: 10.3238/arztebl.2010.0866

@

Mit „e“ gekennzeichnete Literatur:

www.aerzteblatt.de/lit4910

The English version of this article is available online:

www.aerzteblatt-international.de

Berichtigung

In dem Beitrag „Klavikulaschaftfraktur: Keine harmlose Bagatellverletzung – Aktuelle Therapiekonzepte“

von Gereon Schiffer et al. im Deutschen Ärzteblatt vom 15. Oktober (Heft 41) ist eine Diagnosemethode fehlerhaft wiedergegeben worden. Im Text heißt es: „... [man] sollte die Klavikula idealerweise nativradiologisch in zwei Ebenen (anterior-posterior bei hängendem Arm sowie 45° kranio-kaudal) darstellen.“ Tat- sächlich wird die Aufnahme jedoch im kaudo-kranialen Strahlengang durchgeführt. Die richtige Beschrei- bung lautet daher: „... [man] sollte die Klavikula idealerweise nativradiologisch in zwei Ebenen (anterior- posterior bei hängendem Arm sowie 45° kaudo-kranial) darstellen.“ MWR

(9)

ÜBERSICHTSARBEIT

Hypertoniebedingte Endorganschäden

Roland E. Schmieder

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