Archiv "Anästhesie bei Kindern: Sicher bei individueller Expertise und institutioneller Kompetenz" (04.08.2014)

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ANÄSTHESIE BEI KINDERN

Sicher bei individueller Expertise und institutioneller Kompetenz

Es gibt aktuell keine Evidenz, dass die Exposition mit Anästhetika im

Neugeborenen-, Säuglings- oder Kleinkindalter per se für spätere neurokognitive oder Verhaltensdefizite ursächlich ist.

Z ahlreiche wissenschaftliche Publikationen über Anästheti- ka-induzierte Neurotoxizität am sich entwickelnden Gehirn im Tier- modell haben die Frage aufgewor- fen, ob Narkosen bei Neugebore- nen, Säuglingen und Kleinkindern als „sicher“ gelten können. Kürzlich hat eine Studie aus Nordamerika weltweit Aufmerksamkeit gewon- nen und damit sowohl Mediziner als auch Eltern verunsichert (1). Trotz weitreichender Limitationen dieser Studie respektive ihrer Methodik konstatieren die Autoren, dass „An- ästhesie im Säuglingsalter anhaltend negative Auswirkungen auf Gedächt- nis- und Erinnerungsvermögen hat“

(www.aerzteblatt.de/58974).

Die Diskussionen über die Neu- rotoxizität von Anästhetika sind zweifellos wichtig. Sie dürfen aber nicht von vorhandener Evidenz ab-

lenken, wie individuelle und insti- tutionelle Kompetenz eine hohe Qualität gewährleisten, um Morbi- dität und Mortalität in der Kinder- anästhesie zu verhindern (2–5).

Sind tierexperimentelle Daten auf Menschen übertragbar?

Es ist aus tierexperimentellen Stu- dien bekannt, dass Anästhetika und Sedativa während einer kritischen Phase der neuronalen Entwicklung toxisch (Induktion von Apoptose;

Störung der Synaptogenese) einwir- ken können (6–14). Dies kann Aus- wirkungen auf verschiedene neuro- kognitive Funktionen im späteren Verlauf haben. Es bleibt jedoch um- stritten, ob die tierexperimentellen Ergebnisse auf den Menschen über- tragen werden können (15).

In den USA hat die International Anesthesia Research Society (IARS)

gemeinsam mit der Zulassungsbe- hörde Food and Drug Administra - tion (FDA) und verschiedenen Inte- ressensgruppen eine Private-Public- Partnerschaft unter dem Namen

„SmartTots“ geschaffen, mit dem Ziel, prospektive, kontrollierte Stu- dien zur Anästhetika-assoziierten Neurotoxizität zu planen und zu ini- tiieren sowie per Fundraising zu fi- nanzieren (www.smarttots.org [16]).

Die Initiative EuroSTAR unter dem Dach der European Society for Anaesthesiology (17) ist eine Platt- form für präklinische und klinische Kollaborationen zur Koordination von Studien. Die ersten Ergebnisse derzeit laufender prospektiver, kon- trollierter klinischer Studien (GAS, PANDA, MASK) werden frühes- tens 2015 erwartet (18, 19).

Um zwischenzeitlich einen Ein- blick in mögliche neurotoxische Wirkungen auf das Gehirn von Säuglingen und Kleinkindern zu gewinnen, wurde eine Reihe von retrospektiven epidemiologischen Kohortenstudien durchgeführt. Ihre Ergebnisse sind widersprüchlich.

Epidemiologische Erhebungen aus dem dänischen Personenregister (20, 21), eine Zwillingsstudie aus den Niederlanden (22) und ein Ver- gleich von Geschwisterkindern aus den USA (23) haben bei neuroko- gnitiven Tests im Schulalter keine Unterschiede gezeigt zwischen Kindern, die im Alter unter einem Jahr eine Anästhesie erhalten haben oder nicht. Andererseits wurde in nordamerikanischen Kohortenstu- dien festgestellt, dass die Häufig- keit von Lernstörungen bei Kindern erhöht ist, die mehr als eine Narko- se in den ersten zwei bis vier Le- bensjahren erhalten hatten (24–26).

Vorliegende Stu- dien erlauben keine Aussage, ob die mutmaßliche

Neurotoxizität tat- sächlich als Anäs- thetika-induziert zu

betrachten ist.

Foto: dpa

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A 1369 Allen Studien gemein ist die ver-

bleibende Unklarheit, ob die mut- maßliche Neurotoxizität tatsächlich als Anästhetika-induziert oder viel- mehr als anästhesie-, operations- beziehungsweise krankheitsassozi- iert zu betrachten ist. Der Ausschluss nichtanästhesiologischer Einfluss- faktoren (Kontrolle der Confounder) ist – insbesondere bei retrospekti- ven Studien – kaum möglich. Es gibt aktuell keine Evidenz, dass die Exposition mit Anästhetika im Neu- geborenen-, Säuglings- oder Klein- kindalter per se für spätere neuro- kognitive oder Verhaltensdefizite ursächlich ist.

Operationen, Schmerz und Angst stören die Homöostase Krankheit, Operation, Anästhesie und Hospitalisation haben zweifel- los Auswirkungen auf die weitere psychologische und neurokognitive Entwicklung eines Kindes (27–29).

Negative Erlebnisse, wie Schmerz und Angst, aber auch immunmodu- latorischer Stress durch chirurgi- sche Eingriffe sowie Störungen der empfindlichen kindlichen Homöo - stase können längerfristige Folgen nach sich ziehen; es gilt als bewie- sen, dass die Aufrechterhaltung physiologischer Umstände für das Behandlungsergebnis und die wei- tere Entwicklung entscheidend ist, der Verzicht auf eine adäquate An- ästhesie oder Analgesie ist nach- weislich schädlich (29–33).

Eine Anästhesie ist daher nie- mals Selbstzweck, sie ist notwen- dig, um diagnostische, interventio- nelle und chirurgische Eingriffe im Kindesalter unter Wahrung der Ho- möostase möglich zu machen.

Auch ein Verschieben von indi- zierten Operationen in den ersten Lebensjahren stellt meist keine Al- ternative dar, da die Folgen nichtbe- handelter Krankheiten umso schwer- wiegender sein können. Beispiele:

Inkarzeration einer nichtbehandel- ten Leistenhernie (34), Sekundär- schäden am Hoden bei nichtbehan- deltem Maldescensus testis (35).

Kinder, die in den ersten Lebensjah- ren – möglicherweise sogar mehr- fach – operiert werden müssen, gel- ten nicht zuletzt aufgrund der verur- sachenden Erkrankung, als beson-

ders anfällig für neurokognitive Funktionseinschränkungen (36–40).

Umso wichtiger erscheint eine mul- tiprofessionelle, hochkompetente in- terdisziplinäre Betreuung dieser Pa- tientengruppe.

Fakt ist, dass die unreifen Organ- systeme von Neugeborenen, Säuglin- gen und Kleinkindern besonders vul- nerabel sind hinsichtlich Ischämie, Hypoxie und Neurotoxizität – spe- ziell während einer Operation und der Exposition mit potenten Anästhetika.

Störungen der Homöostase können zu empfindlichen Sekundäreffekten, wie zerebraler Hypoperfusion und Stoffwechselentgleisungen führen, die als relevant für das Behandlungs- ergebnis gelten müssen (31–33, 41).

Oberste Prämisse der Anästhesiefüh- rung ist daher die kontinuierliche Aufrechterhaltung einer optimalen zerebralen Perfusion und Oxygenie- rung durch stabile hämodynamische, respiratorische und metabolische Pa- rameter (5, 41–51), auch wenn da- für teilweise bislang keine evidenz- basierten Grenzwerte existieren.

Empfohlen werden balancierte Anästhesietechniken mit kombi- niertem Einsatz von Regional-, Lo- kalanästhesie, Opioiden, Nicht- Opioid-Analgetika und Anästhetika beziehungsweise wache Regional- verfahren. Es besteht breiter inter- nationaler Konsens, dass derzeit keine grundlegende Änderung die- ser etablierten Anästhesieverfahren gerechtfertigt wäre (52–58).

Es gibt heute Evidenz, dass Un- erfahrenheit des Anästhesisten be-

ziehungsweise des Teams zu erhöh- ter Morbidität, schweren Hirnschä- den und Mortalität führen (2–5, 59).

Die sichere Durchführung einer An- ästhesie bei Neugeborenen, Säug- lingen und Kleinkindern erfordert daher einen fundiert ausgebildeten und anhaltend erfahrenen Kinder- anästhesisten (60–62) – mit einer ebenfalls qualifizierten und erfahre- nen Anästhesieassistenz sowie ei- nen adäquat ausgestatteten Kinder- anästhesiearbeitsplatz (63).

Neben der individuellen Expertise wird auch institutionelle Kompetenz benötigt. Standards für Good Clinical Practice sollen durch Abteilungen, Kliniken, nationale und internationa- le Medizinfachgesellschaften trans- parent formuliert werden. Die Deut- sche Gesellschaft für Anästhesio - logie und Intensivmedizin hat aktuel- le Stellungnahmen, Handlungsemp- fehlungen und Vereinbarungen zu diesen Fragestellungen publiziert (www.dgai.de, www.ak-kinderanaes thesie.de, [54, 55, 64]). ▄

Dr. med. Karin Becke Sprecherin des Wissenschaftl. Arbeitskreises Kinderanästhesie der Deutschen Gesellschaft für Anästhesiologie und Intensivmedizin (DGAI).

● Adäquate Kreislaufsituation (konsequentes Monitoring von Blutdruck, Herzfrequenz, Reka- pillarisierungszeit),

● Vermeiden von Hypo- und Hyperoxie (Anpas- sung der inspiratorischen Sauerstoffkonzenz- tration [FiO

] an Sauerstoffsättigung [SpO

] be- ziehungsweise Sauerstoffpartialdruck [paO

]),

● Striktes Vermeiden von Hypo- und Hyperventila- tion (Ventilation unter Erhalt der Normokapnie mit endtidal gemessenem CO

circa 40 mmHg),

● Ausgeglichener Flüssigkeits-, Elektrolythaus- halt (kurze Nüchternzeiten), optimale Infusi- onstherapie (balancierte Vollelektrolytlösung,

bei Neugeborenen und Säuglingen mit ein bis zwei Prozent Glukosezusatz zur Vermeidung von Hypoglykämie und Katabolie), regelmäßige Laborkontrollen (Blutgasanalyse, Blutzucker, Elektrolyte),

● Erhalt der Normothermie (konsequente Tempe- raturmessung, aktives Wärmemanagement zum Temperaturerhalt),

● Strategien zur Vermeidung von Angst, Stress und Schmerz (unter anderem präoperative Vorbereitung, multimodale Schmerztherapie, Prophylaxe und Therapie von postoperativer Übelkeit und Erbrechen).

NARKOSE-VORAUSSETZUNGEN

Becke K, Eich C, Höhne C, Sümpelmann R, Weiss M: Wissenschaftlicher Arbeitskreis Kinder- anästhesie der DGAI

Engelhard K, Sinner B: Wissenschaftlicher Arbeits- kreis Neuroanästhesie der DGAI

Van Aken H: Deutsche Gesellschaft für Anästhesio- logie und Intensivmedizin, DGAI

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www.aerzteblatt.de/lit3114 oder über QR-Code

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LITERATURVERZEICHNIS DÄ 31–32/2014

ANÄSTHESIE BEI KINDERN

Sicher bei individueller Expertise und institutioneller Kompetenz

Es gibt aktuell keine Evidenz, dass die Exposition mit Anästhetika im

Neugeborenen-, Säuglings oder Kleinkindalter per se für spätere neurokognitive oder Verhaltensdefizite ursächlich ist.

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