Der überwiegende Teil der Medi- zinstudenten wird diesen Ausbil- dungsabschnitt an nichtuniversitä- ren Krankenanstalten, sogenannten akademischen Lehrkrankenhäu- sern, absolvieren. Während die
Das Praktische Studienjahr:
Viele ungelöste Probleme
DEUTSCHES
ÄRZTEBLATT Spektrum der Woche Aufsätze • Notizen
Das Praktische Studienjahr
Erste Ergebnisse eines Modellversuchs
in einem zukünftigen Akademischen Lehrkrankenhaus
Ulrike Faber, Gisela Marsen und Udo Schagen
Am Städtischen Krankenhaus „Am Urban" (Berlin), einem künftigen Lehrkrankenhaus, läuft seit dem 1. Januar 1974 ein Modellversuch zum „Praktischen Jahr", das in der Approbationsordnung für Ärzte vorgeschrieben wird. Dieser Versuch wird als „Modellversuch zur Studienreform Nr. 23/73 ,Entwicklung eines Konzepts zur Durchfüh- rung des Praktischen Jahres im Rahmen des Medizinstudiums nach der neuen Approbationsordnung für Ärzte vom 28. 10. 1970' (Wiss.
Leiter: Prof. Dr. med. Herbert Lax) nach der Rahmenvereinbarung der Bund-Länder-Kommission für Bildungsplanung vom 7. Mai 1971", öffentlich gefördert. Der Artikel berichtet über Planung und Erfahrungen am Beispiel der Fächer „Innere Medizin" und „Chirur- gie". Die Entwicklung der Curricula erfolgte in enger Zusammenar- beit von Krankenhaus, Lehrenden und Studenten sowie der Pla- nungsgruppe der FU Berlin, der die Verfasser angehören.
1. Einführung
Im November 1970 wurde die Ap- probationsordnung für Ärzte ver- kündet. Seit diesem Zeitpunkt ist der Auftrag, das 6. Studienjahr, das Praktische Jahr, vorzubereiten, be- kannt. Nach einem Aufschub von einem Jahr steht der offizielle Be- ginn für den 1. Oktober 1976 ins Haus. Bislang überdecken jedoch die technischen und finanziellen Vorbereitungen die Fragen der in- haltlichen Gestaltung dieses Stu- dienabschnittes. Dieser Mangel ist besonders schwerwiegend, denn einerseits handelt es sich um einen neuen Studienabschnitt, anderer- seits müssen die Studenten im An- schluß neben mündlichen auch bundeseinheitliche schriftliche Prü- fungen ablegen.
THEMEN DER ZEIT:
Das Praktische Studienjahr Wunderwaffe
„Integration"
Untauglicher Versuch über die „Wirksamkeit"
Aus dem Bundestag
FORUM:
Akuter Ärztemangel im Bundesgrenzschutz Die Lehrkrankenhäuser sind überfordert
BRIEFE
AN DIE REDAKTION
TAGUNGSBERICHT:
Erfahrungsaustausch über die allgemeinmedizinische und sozialmedizinische Famulatur
BEKANNTMACHUNGEN:
Kassenärztliche Bundesvereinigung:
Beschluß Nr. 199
der Arbeitsgemeinschaft gern. § 19 des Arzti- Ersatzkassenvertrages Einführungslehrgänge für die Kassenarztpraxis
KUNSTMARKT
DEUTSCHES ÄRZTE BLATT Heft 37 vom 11.September 1975 2543
Spektrum der Woche Aufsätze • Notizen
Das Praktische Studienjahr
Einbeziehung der Lehrkrankenhäu- ser sowie die Schaffung der perso- nellen, räumlichen und apparativen Voraussetzungen für die Aufnahme des Lehrbetriebes in die Kompe- tenz der Länderverwaltungen fällt, sind die Hochschulen zuständig für die Aufstellung des Ausbildungs- programms. Verantwortlich für die Durchführung der Ausbildung ist die einzelne Krankenanstalt. Neben diesen Instanzen, die mit der Vor- bereitung und Durchführung des Praktischen Jahres befaßt sind, existiert — ohne institutionalisier- te Kooperation mit ihnen — das Mainzer Institut für Medizinische Prüfungsfragen, das die Inhalte der schriftlichen Prüfung festlegt.
Diese komplizierte Kompetenzver- teilung erschwert ohne Zweifel die
Vorbereitung des Praktischen Jah- res und erfordert ein hohes Maß an Kooperationsbereitschaft von allen Beteiligten. Gerade die medizini- schen Ausbildungsstätten sind — abgesehen von den wenigen Re- formhochschulen — von ihrer Struktur her auf die Bewältigung derartiger, komplexer Aufgaben- stellungen nicht vorbereitet. Ande- rerseits werden an sie mit der Vor- bereitung des Ausbildungspro- gramms für das Praktische Jahr besonders hohe Anforderungen ge- stellt.
II. Vorbereitung und Durchführung des Modellversuchs
Angesichts dieser Aufgabe führt die Freie Universität Berlin mit ei- nem zukünftigen akademischen
Lehrkrankenhaus, dem Städtischen Krankenhaus „Am Urban", einen Modellversuche zum Praktischen Jahr in den beiden Pflichtfachge- bieten Innere Medizin und Chirur- gie sowie dem Wahlfachgebiet Frauenheilkunde durch. Der Mo- dellversuch wird seit dem 1. Januar 1974 durch die Bund-Länder-Kom- mission für Bildungsplanung geför- dert und durch Bundes- und Lan- desmittel finanziert.
An der Vorbereitung waren betei- ligt:
> Hochschullehrer und Assisten- ten aus den beteiligten Fachdiszi- plinen der Freien Universität Berlin
> Fachvertreter des Krankenhau- ses „Am Urban"
> Studentenvertreter
• der Forschungsassistent des Modellversuchs sowie Mitarbeiter des Medizinischen Planungsstabes der FU Berlin
Das Ausbildungsprogramm für je- des Fachgebiet wurde zunächst von den Universitätsvertretern ge- meinsam konzipiert und anschlie- ßend mit den Ärzten des Kranken- hauses „Am Urban" überarbeitet.
Nur unter beträchtlichem Arbeits- aufwand aller Beteiligten konnten sowohl die organisatorischen als auch die inhaltlichen Probleme so weit gelöst werden, daß am 1. Ok- tober 1974 mit der Durchführungs- phase begonnen werden konnte. In den Pflichtfachgebieten Innere Me- dizin und Chirurgie sowie in dem Wahlfachgebiet Frauenheilkunde wurden und werden insgesamt 18 Studenten jeweils für vier Monate ganztägig ausgebildet; es sind drei Durchläufe vorgesehen. Inzwischen sind die ersten beiden Kurse abge- schlossen.
III. Ziel der Ausbildung im Praktischen Jahr
Die an der Planung Beteiligten sind davon ausgegangen, daß der Ge- setzgeber das Praktische Jahr ein- deutig von der Medizinalassisten- tenzeit abgrenzt. Zum einen han- delt es sich bei den Auszubilden- Tabelle 1: Checkliste für die Patientenbetreuung
Name des Patienten Station/Abteilung
Zeit der Betreuung von — bis
1.1 Anamnese und klin. Untersuchung
—selbst durchgeführt
1.2 Diagnoseplan und differentialdiagnostische Überlegungen
— selbst aufgestellt
— kontrolliert/durchgesprochen 1.3 Diagnostik/Befundbewertung
— Laborergebnisse
—durchgesprochen
—Röntgenbilder
—durchgesprochen
—vorgestellt
— funktionsdiagnostische Untersuchungsergebnisse
—durchgesprochen 1.4 Therapieplan
— selbst aufgestellt
— kontrolliert/durchgesprochen 1.5 Konsiliarius
— hinzugezogen
— Patient selbst vorgestellt 1.6 Zum Verlauf
—selbst Visite durchgeführt
— Nachuntersuchungen durchgeführt
— Entlassungstermin/Nachbehandlung durchgesprochen 1.7 Dokumentation und Befundung geschrieben:
—Anamnese und klin. Befund
—Verlaufsbeobachtung
—Arztbrief/Epikrise
2544 Heft 37 vom 11. September 1975 DEUTSCHES ÄRZTEBLATT
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den um Studenten der Hochschule, zum anderen dürfen sie nach §3, Absatz 4 der Approbationsordnung nur zu Tätigkeiten herangezogen werden, die ihrer Ausbildung för- derlich sind, d. h. das Heranziehen der Studenten zu umfangreichen Routineaufgaben des täglichen Stationsbetriebes, wie es bisher bei den Medizinalassistenten die Regel ist, ist mit der Verpflichtung zu einer geregelten Ausbildung
nicht vereinbar.
Ausgehend von dieser Prämisse sind folgende Vorstellungen zum Ausbildungsziel entwickelt worden.
O Im Praktischen Jahr soll der Student kennenlernen
> die unterschiedlichen ärztlichen Tätigkeiten, wie Vorgehensweise in Diagnostik und Therapie
I> das ärztliche Verhalten und Grenzen der eigenen Fähigkeiten
> den Ablauf des Krankenhausbe- triebes in den verschiedenen Ar- beitsbereichen.
O Die notwendigen Kenntnisse und Fähigkeiten sind am ehesten durch die Betreuung von Patienten unter Kontrolle des zuständigen Arztes zu erwerben. Hierbei ist der intensiven Beobachtung einer be- grenzten Anzahl von Patienten von der Aufnahme bis zur Entlassung Vorrang zu geben gegenüber dem Kennenlernen aller Patienten der Station.
0 Parallel zur Praxis sind geson- derte Unterrichtsveranstaltungen anzubieten, die dem Studenten eine Reflexion dieser Praxis er- möglichen.
IV. Struktur und Inhalt der Ausbildung
Das Ausbildungsprogramm des Modellversuchs gliedert sich in Ausbildung
> durch Teilnahme an der Kran- kenversorgung,
D durch gesonderte Lehrveran- staltungen,
Das Praktische Studienjahr
> durch selbständiges Literatur- studium.
In dem Maße, in dem Studenten Patienten betreuen, sind sie selbst- verständlich auch am „Routinebe- trieb" beteiligt. Allerdings schlie- ßen die gesonderten Lehrveran- staltungen eine völlige Integration in den Stationsbetrieb aus. Die Verwirklichung zumindestens einer Teilintegration macht eine detail- lierte Planung des Ausbildungspro- gramms notwendig. Diese ist um so eher realisierbar, je stärker sie sich an den Gegebenheiten des je- weiligen Krankenhauses orientiert.
Entsprechend wurde für die ver- schiedenen Fachgebiete im Städti- schen Krankenhaus „Am Urban"
untersucht:
Art und Zahl der Abteilungen und ihre verschiedenen Arbeitsbe- reiche,
- Tagesablauf in diesen Arbeits- bereichen,
- Krankheitsverteilung,
- stationärer Patientendurchgang, - Personalbesetzung.
Auf dieser Grundlage wurden fol- gende Festlegungen getroffen:
- Njteilung der Studenten auf die einzelnen Stationen
- Rotation der Studenten in den Arbeitsbereichen
- Entwicklung eines Wochenstun- denplans für die Studenten
- Themenkatalog für die geson- derten Lehrveranstaltungen.
In allen Fachgebieten handelt es sich um eine ganztägige Ausbil- dung von vier Monaten. Neben der praktischen Ausbildung finden zwei- bis dreimal pro Woche zweistündi- ge fachbezogene Lehrveranstaltun- gen statt. Hinzu kommt die Ausbil- dung in den fachübergreifenden Fachgebieten Pathologie und Ra- diologie, die durch Teilnahme an den routinemäßigen klinischen De- monstrationen und in gesonderten Lehrveranstaltungen erfolgt. Be- rücksichtigt man noch das einge- plante, selbständige Literaturstu- dium, so erfolgt die Ausbildung zur Hälfte in der praktischen Tätigkeit
Tabelle 2: Checkliste für dia- gnostisch-therapeutische Maßnahmen
1. Gefäßpunktionen 1.1 Venös 1.2 Arteriell 1.3 Subclavia 1.4 V. femoralis 1.5 Intracet
2. Venae sectio (Kubitalvene, iug. ext.)
2.1 Intracet
2.2 Peripherer Venenkatheter 2.3 Cavakatheter
3. Katheterisierung (Sonden) 3.1 02-Nasensonde
3.2 Trachealsonde (z. B. Ab- saugen)
3.3 Magenschlauch 3.4 Sengkstakensonde 3.5 Blasenkatheter 3.6 Darmrohr, Klysma 4. Punktionen
4.1 Pleura
4.2 Parazentese (Abdomen) 4.3 Blase
5. Endoskopie
5.1 Digitale Rektumuntersu- chung
5.2 Proktoskopie 5.3 Rektoskopie 5.4 Kolonoskopie
5.5 Laparoskopie/gezielte Le- berpunktion
5.6 Gastroskopie 5.7 Ösophagoskopie 5.8 Bronchoskopie 6. Notfallmedizin/Reanimation
6.1 Beatmung Mund-zu-Mund, Mund-zu-Nase
6.2 Intubation 6.3 Herzmassage 6.4 Volumenersatz 6.5 Zentraler Venendruck 6.6 EKG
auf der Station, der Rettungsstelle, der Wachstation und zur anderen im formalisierten Unterricht sowie im Eigenstudium.
Die praktische Ausbildung besteht nicht nur aus der bloßen Beobach- tung des normalen Krankenversor- gungsbetriebes. Es ist im einzelnen festgelegt worden, welche Tätig- keiten dem Studenten durch Ärzte eingehend demonstriert und wel- che von den Studenten unter Anlei- tung geübt werden sollen. Als Leit- fäden für diese Ausbildung wurden Checklisten zur Patientenbetreu- ung und zu diagnostisch-therapeu- tischen Maßnahmen (näheres zei- gen Tabellen 1 und 2) erarbeitet.
DEUTSCHES ÄRZTEBLATT Heft 37 vom 11. September 1975 2545
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Das Praktische Studienjahr
Integration, Zentralisierung, Ver- zahnung — diese Begriffe spielen in der gesundheitspolitischen Dis- kussion in der letzten Zeit eine große Rolle. Das läßt sich beob- achten bei denen, die aus mehr oder weniger starken ideologi- schen Gründen das gegenwärtige Gesundheitssystem in der Bundes- republik Deutschland verändern wollen. Hier wären etwa zu nennen die Programme der Jungsozialisten und Jungdemokraten, verschiede- ner SPD-Gremien und nicht zuletzt der Deutsche Gewerkschaftsbund (DGB). Das Wirtschafts- und So- zialwissenschaftliche Institut des DGB setzte vor eineinhalb Jahren sogar einen speziellen Gesprächs- kreis „Integrierte Systeme medizi- nischer Versorgung" ein, der seine Beratungsergebnisse auf einer zweitägigen Diskussionsveranstal- tung Ende April in Düsseldorf vor- legte (vgl. DEUTSCHES ÄRZTE- BLATT Heft 19/1975, Seite 1321).
Auch dann, wenn es weniger um Systemveränderungen geht als vielmehr um die Kostenentwick-
lung der gesetzlichen Krankenver- sicherung, hält man offenbar Inte- gration, Kooperation und Verzah- nung für besonders aussichtsrei- che Mittel, den Kostenanstieg in den Griff zu bekommen. Ein jüng- stes Beispiel ist der Beschluß der für das Gesundheitswesen zustän- digen Minister und Senatoren der Länder, eine Arbeitsgruppe aus Referenten mit der vorrangigen Un- tersuchung der Kostenfrage sowie der Ausarbeitung von Lösungsvor- schlägen zu beauftragen. In dem Katalog der zu bearbeitenden Pro- bleme finden sich unter anderem die folgenden Forderungen: Ver-
zahnung von ambulanter und sta- tionärer Versorgung; stärkere Ko- operation der niedergelassenen Ärzte miteinander und mit den pflegerischen Diensten; bessere Zusammenarbeit der Krankenhäu- ser mit niedergelassenen Ärzten, Pflegeeinrichtungen und Sozial- stationen; bedarfsgerechte Pla- nung nach einheitlichen Kriterien;
stärkere Kooperation der Kranken- häuser miteinander.
Als abschreckendes oder als nach- ahmenswertes Beispiel — je nach dem eigenen Standpunkt — wird dabei oft das staatliche Gesund- heitssystem Großbritanniens hinge- stellt. Nun ist es sehr leicht, den britischen Staatlichen Gesund- heitsdienst in Bausch und Bogen als unförmiges, unbewegliches, bü- rokratisch beherrschtes Monstrum hinzustellen, in dem bereits alles vereinheitlicht ist und das daher zu einer vernünftigen Weiterentwick- lung gar nicht mehr fähig ist.
Dieses Bild vom „National Health Service" (NHS) ist mit zu groben Strichen gezeichnet. Das zeigten in der letzten Zeit zwei Beiträge zur gesundheitspolitischen Diskussion, die sich mit dem NHS befaßten, wobei zutage trat, daß auch dort in der letzten Zeit viel von „Integra- tion" die Rede gewesen ist, wenn
auch zum Teil mit ganz anderen Voraussetzungen und Folgen, als dies in der Bundesrepublik Deutschland der Fall wäre.
Bei diesen beiden Beiträgen, über die hier kritisch berichtet werden soll, handelte es sich einmal um ei- nen Diskussionsbeitrag auf dem WSI-Forum von Diplom-Volkswirt Neben der praktischen Ausbildung
finden fachbezogene gesonderte Lehrveranstaltungen statt, soge- nannte Fallvorstellungen und Kol- loquien.
In den Fallvorstellungen, die von Studenten vorbereitet und getra- gen werden, werden ausgehend von der konkreten Krankenge- schichte von dem Studenten, der den entsprechenden Patienten be- treut, Anamnese, Befund, diagno- stische und therapeutische Maß- nahmen, Verlauf und Prognose dargestellt und das Krankheitsbild aus klinischer Sicht diskutiert. Ne- ben der dokumentierten Kranken- geschichte soll der Student auch auf weiterführende Probleme, wie die Pathophysiologie des jeweili- gen Krankheitsbildes, an Hand der Literatur eingehen. Da die Ausbil- dung in erster Linie auf die Praxis gerichtet sein soll, haben die fall- bezogenen Veranstaltungen auch den zeitlich größeren Anteil.
Nur die Bereiche der Krankenver- sorgung, die nur schwer fallbezo- gen besprochen werden können, wegen ihrer Bedeutung für die Pra- xis jedoch unabdingbar sind (Inten- sivtherapie, häufige Fälle aus der Ambulanz usw.), müssen in Form von Kolloquien behandelt werden.
Darüber hinaus werden fachüber- greifende Unterrichtsveranstaltun- gen wie Pathologie, Radiologie und Gesprächsführung durchgeführt.
Im nächsten Heft wird eine knappe Darstellung des Ausbildungspro- gramms der beiden Pflichtfachge- biete Innere Medizin und Chirurgie gegeben werden.
• Wird fortgesetzt
Anschrift der Verfasser:
Dr. med. Ulrike Faber Dipl.-Soz. Gisela Marsen Dr. med. Udo Schagen c/o Der Präsident
der Freien Universität Berlin 1 Berlin 33
Altensteinstraße 40
Wunderwaffe „Integration"
Aus deutscher und aus britischer Sicht:
Integrationstendenzen im National Health Service
Günter Burkart
2546 Heft 37 vom 11. September 1975 DEUTSCHES ÄRZTEBLATT
