Spektrum der Woche Aufsätze • Notizen Gesundheitspolitische Programmvorstellungen
Arbeitsgruppe
des Marburger Bundes
Der Marburger Bund wird in Kür- ze mit einer Arbeitsgruppe zur Fra- ge der Vergütung des Arztdienstes am Krankenhaus Antworten su- chen. Ich selbst mache keinen Hehl daraus, daß ich allein ein Ausscheiden der Krankenhausärzte aus dem Tarifgefüge für richtig und notwendig halte und eine Einzel- leistungshonorierung nach einer sinnvollen Gebührenordnung for- dere.
Das würde auch viele Probleme der gerade heute wieder aktuellen, vielbeklagten Trennung der ambu- lanten von der stationären Patien- tenbetreuung lösen und die Dis- kussion um die vorstationäre und nachstationäre Behandlung erleich- tern.
Auch der manchmal nur in Form der Spitze eines Eisberges sichtba- re Interessenkonflikt der niederge- lassenen und der im Krankenhaus angestellten Ärzte wäre durch ein für beide Gruppen von der Syste- matik her in gleicher Weise gelten- des Vergütungssystem zu beseiti- gen.
Darüber hinaus ist nur so der mit der endlich sich durchsetzenden Neustrukturierung des ärztlichen Dienstes am Krankenhaus, der Ent- wicklung zu einem Kollegialsystem also, entstehenden Gefahr der zu- nehmenden Verbürokratisierung der Ärzte zu begegnen. Manche Krankenhäuser, besonders im kommunalen Bereich, erscheinen heute bereits als „Administration mit angeschlossener Krankenabtei- lung".
Tarifgefüge und Teamarbeit
Gelegentlich wird argumentiert, daß die Herauslösung der Kran- kenhausärzte aus dem für die mei- sten Krankenhausbetriebsangehö- rigen geltenden Tarifgefüge eine Störung oder gar Zerstörung der Zusammenarbeit und des Zusam- mengehörigkeitsgefühls der im
Krankenhaus Tätigen bedeute. Die ser Auffassung kann ich nicht zu- stimmen. Es ist doch so, daß Teamarbeit nicht von der Vergü- tungsform, sondern von der Struk- tur der Dienste und eben nicht zu- letzt auch von den Persönlichkei- ten selbst abhängt. Im Gegenteil wird eine stärkere Unabhängigkeit der Ärzte im Krankenhaus auch die Unabhängigkeit der anderen am Krankenbett tätigen Mitarbeiter för- dern. Zudem können meines Er- achtens erst bei einer so entste- henden größeren Unabhängigkeit der Angehörigen der medizini- schen Dienste die Konflikte zwi- schen medizinischen und wirt- schaftlichen Zielen eines Kranken- hauses gleichberechtigt ausdisku- tiert werden.
Hier geht es nicht um Machtzu- wachs für eine Gruppe, sondern vielmehr um die Gestaltung einer vernünftigen Balance zwischen me- dizinisch Notwendigem und ökono- misch Vertretbarem.
Es scheint, daß wir in der Bundes- republik Deutschland bei der ge- sundheitlichen Betreuung der Be- völkerung an Grenzen stoßen. Per- sonell und finanziell sind so gut wie keine Reserven mehr vorhan- den. Es gilt, die zur Verfügung ste- henden Kapazitäten realistisch und bestmöglich einzusetzen.
Mir ist klar, daß nahezu nichts von dem, was hier gesagt wurde, neu ist und nicht schon früher von an- deren gesagt wurde. Aber gerade das, was bisher nicht aufgegriffen wurde, muß deswegen nicht falsch sein.
Vielleicht wurde es damals nur zur Unzeit oder taktisch unklug vorge- tragen. Alle Beteiligten müssen auch selbstkritisch überlegen, was sie selbst zur Verbesserung der Si- tuation beitragen können.
Anschrift des Verfassers:
Dr. med. Jörg-Dietrich Hoppe 565 Solingen-Gräfrath
Von-Galen-Straße 61
FORUM
Gemeinsamer Sozialärztlicher Dienst in
der Diskussion
Zu den Beiträgen in Heft 2/1974, Seite 53 ff., Seite 95 ff., Heft 3/1974 Seite 130ff., und Heft 36/1974, Seite 2598 ff.
Im DEUTSCHEN ÄRZTEBLATT Heft Nr. 36/1974, Seite 2598 ff., ist aus dem „Blauen Papier" die end- gültige Fassung der „Gesundheits- und sozialpolitischen Vorstellun- gen der deutschen Ärzteschaft", zum „Öffentlichen Gesundheits- dienst" und zu den „Ärztlichen Diensten bei den Sozialleistungs- trägern" veröffentlicht worden.
Daraus ergibt sich als Beschluß des Deutschen Ärztetages 1974 die Ablehnung eines einheitlichen oder gemeinsamen sozialärztlichen Dienstes und die Befürwortung ei- ner großregionalen Gesundheits- fachverwaltung an Stelle der bishe- rigen Gesundheitsämter.
Zum Thema „Gemeinsamer Sozial- ärztlicher Dienst" sind im DEUT- SCHEN ÄRZTEBLATT bisher nur ablehnende Ärztemeinungen zu Wort gekommen (Heft 2 und 3/
1974). So muß zwangsläufig der Eindruck entstehen, daß hier eine einheitliche ablehnende Haltung al- ler Ärzte — insbesondere aber der bei den verschiedenen Soziallei- stungsträgern mit Gutachtertätig- keiten betrauten Ärzte — besteht.
Dem ist aber sicher nicht so.
In den nachfolgenden Ausführun- gen wird eine gegensätzliche — d. h. positive Einstellung zu einem gemeinsamen „Sozialärztlichen Dienst" vertreten, und zwar aus der Sicht und Erfahrung einer mehr als 25jährigen Tätigkeit als Gutachter, Gutachtenprüfarzt und schließlich Leitender Arzt einer großen versor- gungsärztlichen Dienststelle.
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Spektrum der Woche Aufsätze • Notizen
Gemeinsamer Sozialärztlicher Dienst
Die Forderung nach einer Ratio- nalisierung und Zentralisierung bei den Ärztlichen Diensten der Sozial- leistungsträger ist im Hinblick auf
„die Entwicklung der Wissenschaft, Medizin und Technik" und „die fortschreitende Gesundheits- und Sozialgesetzgebung" (siehe „Blau- es Papier", Abschnitt B 6) eine un- abdingbare und auf lange Sicht nicht mehr zu umgehende Forde- rung. Wenn auf der einen Seite zwecks rationellerer Nutzung und Effizienzsteigerung Praxisgemein- schaften und Ärztehäuser propa- giert werden oder eine großregio- nale Gesundheitsfachverwaltung zum optimalen Funktionieren des öffentlichen Gesundheitsdienstes für sinnvoll und zweckmäßig erach- tet wird, so müssen gleichartige Überlegungen dahingehend ange- stellt werden, ob nicht durch eine umfassende Neugestaltung eine Rationalisierung und Effizienzstei- gerung in den verschiedenen Be- reichen der sozialärztlichen Dien- ste bewirkt werden kann.
Wie so oft bei derartigen Neuerun- gen findet eine solche Institution erwartungsgemäß sowohl Anhän- ger als auch Gegner. Die wesent- lichsten Argumente der Anhänger gehen dahin, daß die technische Ausstattung verbessert und dem technischen Fortschritt der Medizin optimal angepaßt werden könne, wodurch die Effizienz und die Wirt- schaftlichkeit erheblich gesteigert und die Nutzbarkeit der Größe der Einrichtung adäquat würden. Dar- über hinaus ist es das einzige Mit- tel, dem fortschreitenden personel- len Engpaß auf dem ärztlichen Sektor wirksam zu begegnen und diese Art ärztlicher Tätigkeit für jüngere und möglicherweise inter- essierte Ärzte attraktiver zu gestal- ten.
Die Gegner eines solchen Sozial- ärztlichen Dienstes argumentieren vor allem damit, daß sich eine sol- che Einrichtung zum Nachteil des Bürgers auswirken müsse, und zwar einerseits infolge von Verzö- gerungen in der Bearbeitung der Anträge und andererseits durch Verlust der Individualität und der
gegenseitigen Kontrolle der ver- schiedenen Gutachterbereiche. Au- ßerdem rechnen sie mit einem grö- ßeren Personalbedarf.
Über die Institution eines „Sozial- ärztlichen Dienstes" und dessen praktische Gestaltung existieren derzeit — soweit bekannt — unter- schiedliche Modellvorstellungen mit einer kleinen Lösung, die die Zusammenfassung der „Dienste"
der gesetzlichen Renten- und Kran- kenversicherung vorsieht, einer mittleren Lösung, die darüber hin- aus sämtliche Sozialleistungsträger mit Gutachtertätigkeiten einbezie- hen will, und schließlich einer gro- ßen Lösung, die als weiteres auch noch den Öffentlichen Gesund- heitsdienst integriert.
Da die Aufgabenbereiche des Öffentlichen Gesundheitsdienstes grundsätzlich andersartiger Natur sind als die der Sozialleistungsträ- ger und keine wesentlichen Berüh- rungspunkte miteinander haben, ist die letztgenannte „große Lösung"
unzweckmäßig und auch nicht sinnvoll. Das ergibt sich aus den sich auf den öffentlichen Bereich konzentrierenden Aufgaben der Gesundheitsämter, wie zum Bei- spiel Medizinalaufsicht, Ortshygie- ne und Seuchengefahr, Sozialhy- giene sowie Umweltschutz usw., für die eine subtile und diffizile medizinische Individualdiagnostik nicht erforderlich ist.
Bei den Sozialleistungsträgern da- gegen csteht eindeutig das Individu- um mit seinen Gesundheitsstörun- gen im Vordergrund.
Daher ist eine Zusammenfas- sung lediglich der Ärztlichen Dien- ste sinnvoll, die gleichartige Aufga- ben, und zwar die der Individualbe- gutachtung, zu erfüllen haben und auf eine eingehende medizinische Diagnostik angewiesen sind.
Ein Gutachten setzt sich bekannt- lich aus der Vorgeschichte, dem Befund einschließlich der Diagnose und der Beurteilung des Patienten zusammen.
Anamnese, Befund und Diagnose sind objektive und für alle Sozial- leistungsträger gleiche Fakten. Die Beurteilung richtet sich nach den gesetzlichen Vorschriften der ein- zelnen Sozialleistungsträger, die deren spezielle Kenntnisse voraus- setzen.
Zusammenfassen und rationalisie- ren lassen sich zwanglos die Erhe- bungen der genannten drei kon- stanten Fakten: Vorgeschichte, Be- fund und Diagnose. Die daraus zu ziehenden Beurteilungen und Schlußfolgerungen müssen nach wie vor dem medizinischen Sach- verständigen (Beratungs-, Prüfarzt) des jeweiligen Sozialleistungsträ- gers vorbehalten bleiben.
Auf die Praxis übertragen, würde es bedeuten, daß im Mittelpunkt dieses Sozialärztlichen Dienstes ein Untersuchungszentrum steht, das die Gewähr für eine einwand- freie objektive und optimale Be- funderhebung und Diagnostik bie- tet.
Durch eine konzentrische, techni- sche und personelle Ausstattung wird die Aussagefähigkeit der Be- funderhebung und Diagnostik dem jeweiligen Stand der medizinisch- wissenschaftlichen Erkenntnisse angepaßt und damit erheblich ver- bessert und erweitert, was bei der derzeitigen Zersplitterung mit un- terschiedlichen und zum Teil noch unzureichenden Untersuchungs- möglichkeiten nicht gewährleistet ist.
Eine optimal gestaltete und alle Gesundheitsstörungen umfassende Befunderhebung und Diagnostik sind eine geeignete Grundlage für die Beantwortung von speziellen Fragestellungen der jeweiligen So- zialleistungsträger.
Sie müssen, da auf Grund der Objektivität nicht manipulierbar, für den einzelnen gerechter ausfallen und erfassen darüber hinaus den Zustand des zu Begutachtenden im Sinne der Ganzheitsmedizin und damit einer modernen Begutach- tung. Hinsichtlich der Vorgeschich-
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te ist es lediglich eine organisatori- sche Frage, diese inhaltlich so zu gestalten, daß sie allen Soziallei- stungsträgern für ihre speziellen Belange ausreichend Auskunft gibt.
..,.. Eine Zentralisierung im Rahmen eines Sozialärztlichen Dienstes hat für den Sozialversicherten weiter- hin den Vorteil der schnelleren Ab- wicklung seiner Anträge, und zwar durch die einmalige Untersuchung und die damit verbundene allge- meine Zeitersparnis. Die Leistungs- gewährung wird beschleunigt und eine eventuelle finanzielle Notlage vermieden. Mehrfach- und Diver- genzbegutachtungen wird von vorn- herein vorgebeugt. Sie kommen in der Begutachtung von Kriegsopfern mit dem Heranrücken der Kriegsbe- schädigten an das (eventuell vor- zeitige) Rentenalter in zunehmen- der Zahl vor und finden nicht im- mer das Verständnis des Renten- bewerbers. Das Argument, daß eine solche Divergenzbeurteilung für den einzelnen von Vorteil sei, ist m. E. eine unverantwortliche Abqualifikation ärztlicher Gutach- ten, da es ja gedanklich Falschbe- gutachtungen voraussetzt und un- terstellt. Einer gegenseitigen Kon- trolle bedarf es sicher nicht.
..,.. Ein Nachteil für den Bürger läßt sich in keiner Form erkennen. Eine Manipulierbarkeil der objektiven Befunde ist nicht möglich. Seine individuellen Ansprüche werden durch die spezielle Beurteilung des jeweiligen Sozialleistungsträgers gewahrt. Ein eventuell beabsichtig- ter Rechtsweg steht nach wie vor offen und wird von einer solchen Institution nicht geschmälert. Der Bürger ist einem solchen Dienst nicht mehr oder weniger "ausgelie- fert" als bisher.
..,.. Analog der technischen Ent- wicklung und den Fortschritten der Medizin zeichnet sich die Tendenz der (großen) Sozialleistungsträger ab, eigene großräumige medizini- sche Untersuchungszentren zu er- richten. Hierzu stellt sich von selbst die Frage, ob es sinnvoll ist, daß jeder Sozialleistungsträger sol- che nach modernsten Gesichts-
Spektrum der Woche Aufsätze ·Notizen Gemeinsamer Sozialärztlicher Dienst
punkten geplante und installierte Einrichtungen unterhält, oder ob es nicht besser und zweckmäßiger ist, wenn derartige Investitionen und Institutionen gemeinsam erbracht und genutzt werden.
..,.. Ein ganz wesentlicher und bis- her erstaunlicherweise in den Dis-
ECHO
Zu:" Weiterbildung für Augen- ärzte" von Dr. med. E.Schmidt in Heft 38/1974, Seite 2729 ff.
"Die Kommission für Fach- weiterbildung der Deutschen Ophthalmologischen Gesell- schaft hat jetzt, wie im DEUTSCHEN ÄRZTEBLATT berichtet wird, den Augen- ärzte-Bedarf analysiert. Wäh- rend 1971 - die neueste vor- liegende Zahl - 128 Neuzu- lassungen registriert wurden, wird in den nächsten Jahren die Quote der Augenärzte auf jährlich etwa 150 Neuzulas- sungen steigen. Es wird also einen gewissen Überhang geben, der jedoch zunächst durch Nachholbedarf aufge- fangen werden kann. Die Kommission weist jedoch darauf hin, daß es längerfri- stig zur Ausbildung von zu vielen Augenärzten kommen könne, zumal es Bestrebun- gen der Augenoptiker gibt, ihren Aufgabenbereich zu er- weitern, wie dies in Großbri- tannien beispielsweise schon geschehen ist. .. "
(Schwäbische Zeitung, Leut- kirch)
kussionen nicht zur Sprache ge- kommener Gesichtspunkt für die Gewinnung von Nachwuchs und damit für die eigenständige Erhal-
tung der ärztlichen Institutionen im öffentlichen Dienst ist die Gestal- tung der Aufgaben und der Arbeits- bedingungen, also die Attraktivität des Arbeitsplatzes, d. h. des Arzt- berufes im öffentlichen Dienst schlechthin, die derzeit ganz offen- sichtlich nicht mehr vorhanden ist.
Hier ist unbedingt ein Umdenken in Richtung auf die mit dem techni- schen und wissenschaftlichen Fort- schritt verbundene modifizierte ärztliche Tätigkeit notwendig. Es ist nicht allein die sicher unzurei- chende Besoldung die Ursache für den NachwuchsmangeL
Es ist unwahrscheinlich, daß die in der Folgezeit angesichts der Überalterung sich weiter vermin- dernde Sozialmedizinische Effi- zienz durch entsprechende Schu- lung (vgl. Manfred Auberlen in Heft 37/1974, Seite 2662 ff.) der zumin- dest voll ausgelasteten niederge- lassenen Ärzte gleich welcher Fachrichtungen adäquat und gleichwertig verbessert oder gar ersetzt werden kann.
Am Anfang eines Sozialärztlichen Dienstes, der sich sicherlich nicht von heute auf morgen verwirklichen läßt, könnte die Zusammenfassung und Ausnutzung der technisch-me- dizinischen Einrichtungen stehen, vor allem in bestimmten Ballungs- gebieten, in denen mehrere und größere ärztliche Gutachterdienste etabliert sind.
Auf dieser Basis wird ein stufen- weiser Ausbau in der geschilderten Form sich realisieren lassen.
Es darf aber nicht so lange gewar- tet werden, bis die letzten sozial- medizinisch versierten Ärzte in Pension gegangen sind. Schließ- lich sollte auch der Gefahr, einer negativen Auslese ausgeliefert zu sein, rechtzeitig und tatkräftig be- gegnet werden.
Medizinaldirektor Dr. med. Hans Grimm 6 Frankfurt am Main Adelheidstraße 4
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