Archiv "Theorie und Praxis der Psychiatrie in Italien" (15.01.1982)

Der weltweit bisher einfluß- reichste Antipsychiater, Prof.

Dr. med. Franco Basaglia aus Italien, verstarb am 29. August 1980 im Alter von 56 Jahren in Venedig an einem Gehirntu- mor. Berühmt wurde Basaglia durch die Radikalität, mit der er die bestehende Psychiatrie in Frage stellte, und durch die von ihm veranlaßte Schlie- ßung der psychiatrischen An- stalten in Italien. Kein Antipsychiater vor ihm kann sich rühmen, die gesamte psychiatrische Versorgung ei- nes Landes derart radikal ver- ändert zu haben, wie Prof. Ba- saglia.

Spektrum der Woche Aufsätze • Notizen

DEUTSCHES ÄRZTEBLATT

Heft 2 vom 15. Januar 1982

Theorie und Praxis

der Psychiatrie in Italien

Reflexionen zum Wirken von Franco Basaglia

Hans W. Moises

Umstritten wie die praktischen Re- formen Basaglias waren auch seine Theorien zur Psychiatrie. Von seinen Anhängern fast wie ein „Heiliger"

verehrt, sahen seine Gegner in ihm eher einen „Scharlatan". Obwohl Anti-Psychiater, ist ihm ein Platz in der Geschichte der Psychiatrie si- cher. Sein Leben könnte den klassi- schen Stoff für ein Drama bilden.

Das Schicksal von Tausenden von Kranken beeinflußte er zum Guten oder zum Schlechten. Das Schicksal der Krankheit, deren Beseitigung er zumindest für die Psychiatrie er- träumte, verschonte jedoch auch ihn

nicht. Es war ihm nicht vergönnt, die Verwirklichung oder das Scheitern seines Traumes noch mitzuerleben.

Tragisch wie sein Leben scheint auch sein Wirken für diejenigen sich zu gestalten, denen er eigentlich helfen wollte, den psychisch Kranken.

Gespannt blickt die psychiatrische Fachwelt nach Italien und erwartet den zweiten Akt der Tragödie: Wo- hin treibt die antipsychiatrische Be- wegung ohne ihren charismatischen Führer? Was wird aus der Psychia- trie-Reform? Was wird aus den psy- chisch Kranken und entlassenen An- staltspatienten?

Der Versuch einer gerechten Beur- teilung der psychiatrischen Hinter- lassenschaft Basaglias soll hier un- ternommen werden. Wichtig er- scheint eine Trennung von Theorie

und Praxis. Vier Punkte sind hierbei von Bedeutung:

1. die besondere Situation der italie- nischen Psychiatrie,

2. die praktischen Veränderungen in Triest,

3. die Ideologie des Marxismus, 4. die Schließung der psychiatri- schen Anstalten.

Katastrophale Ausgangslage Die Situation der italienischen Psychiatrie, die Basaglia vorfand, war katastrophal. Viele italienische Krankenhäuser und besonders psychiatrische Anstalten befanden sich in einem extrem schlechten Zu- stand. Ein Großteil der Patienten („Insassen") litt nicht oder nicht mehr an psychischen Erkrankun- gen, sondern an unzureichender So- zialhilfe. Wegen fehlender Arbeits- und Wohnmöglichkeiten konnten sie nicht entlassen werden. In der Anstalt jedoch waren sie weitgehend entrechtet. Derartige inhumane Zu- stände erfordern soziale und nicht psychiatrische Maßnahmen. Dies war Basaglias Argument, und hierin hatte er recht. Diese Mißstände traf Basaglia in der psychiatrischen An- stalt San Giovanni in Triest an, als er 1971 die Position des leitenden Di- rektors übernahm.

Ausgabe KB DEUTSCHES ÄRZTEBLATT

79. Jahrgang Heft 2 vom 15.

Spektrum der Woche Aufsätze • Notizen Psychiatrie in Italien

Die praktischen Veränderungen in Triest, die Basaglia durchführte, werden in einem Bericht von Dr.

Bennett für die Weltgesundheitsor- ganisation*) beschrieben (1). Das europäische Regionalbüro der Welt- gesundheitsorganisation (WHO) be- rief im November 1978 eine „Arbeits- gruppe über neue Formen der psychiatrischen Betreuung" in Köln ein. Experten aus 13 Ländern analy- sierten unter Vorsitz von Prof. Häf- ner Neuentwicklungen und Modelle der psychiatrischen Versorgung in Europa, unter anderem auch das psychiatrische Versorgungsmodell von Basaglia in Triest. Im Auftrag der WHO reiste der englische So- zialpsychiater Dr. D. H. Bennett nach Triest und fertigte einen Bericht an.

Dieser Bericht über das „Modell Triest" bietet erstmals konkrete Zah-

len sowie eine sachverständige Be- urteilung von den Experten der WHO, die von Basaglia selbst mitge- tragen wurde.

Außer durch den beschriebenen Dienst unter der Leitung von Prof.

Basaglia wird die psychiatriäche Versorgung in Triest noch durch zwei weitere psychiatrische Kliniken gewährleistet, eine Universitäts- und eine private psychiatrische Klinik.

Ob das von Basaglia eingeführte Sy- stem auch ohne diese zusätzlichen psychiatrischen Betten funktionie- ren würde, kann auf Grundlage die- ses Berichtes deshalb nicht mit Si- cherheit beantwortet werden.

Dr. Bennett zieht in seinem Bericht folgende Schlußfolgerungen: „Die beschriebenen Veränderungen ent- sprechen in den Hauptlinien der psychiatrischen Praxis in Europa wie auch den Empfehlungen vieler WHO-Berichte.

Einige ungelöste Fragen bleiben be- stehen. Die erste bezieht sich auf die Art der Versorgung für die psychisch und geistig behinderten Langzeitpa- tienten, die weiterhin im Kranken- haus leben. Die zweite Frage betrifft den Glauben des Personals, daß es

*) Deutsche Ubersetzung in Zl-Dokumenta- tion Heft 3/80 (Zentralinstitut für Seelische Gesundheit, Mannheim)

durch das Wegfallen von Aufnah- men in ein psychiatrisches Kranken- haus keine neuen Langzeit-Patien- ten mehr geben werde. Es ist höchst unwahrscheinlich, daß mit der Auf- lösung von psychiatrischen Kran- kenhäusern psychische und geistige Behinderungen verschwinden wer- den. Und schließlich, wie soll die Zu- sammenarbeit in dem für Italien vor- geschlagenen Gesundheitsdienst zwischen einem sozial orientierten psychiatrischen Dienst, medizini- schen Psychiatern und anderen Krankenhausärzten aussehen?"

Weder Scharlatan noch Heiliger al- so, sondern Reformer einer psychia- trischen Anstalt war Basaglia in Triest. Er baute eine gemeindenahe Versorgung auf, wie sie von der Weltgesundheitsorganisation schon seit 1953 empfohlen wird. Viele Län- der folgten dieser Empfehlung frü- her als Basaglia in Triest. Dieselben Zielvorstellungen lagen der Enquete zur Lage der Psychiatrie in der Bun- desrepublik Deutschland zugrunde, sie wurden u. a. auch beim Aufbau einer gemeindenahen psychiatri- schen Versorgung in Mannheim be- rücksichtigt.

Ein Vergleich von Triest und Mann- heim kann somit eine realistische Einschätzung des von Basaglia er- reichten Standes der psychiatri- schen Versorgung vermitteln. Die vergleichbaren Zahlen und wichti- gen Faktoren des Jahres 1977 aus Mannheim und Triest sind in Tabel- le 1 zusammengefaßt. Die Zahlen sind recht gut vergleichbar, da beide Städte gleiche Einwohnerzahlen von etwa 300 000 aufweisen.

Deutlich ist, daß die Mannheimer Bevölkerung eine quantitativ umfas- sendere und qualitativ bessere psychiatrische Versorgung genießt.

Quantitativ finden in Mannheim so- wohl im ambulanten als auch im sta- tionären Bereich weitaus mehr Be- treuungen statt. Qualitativ sind her- vorzuheben: der mit 80 Prozent hö- here Anteil der nichtstationären Ver- sorgung an der Gesamtversorgung, die stärkere Notfallbetreuung und die psychiatrische Mitbetreuung der Patienten des Allgemeinkranken-

hauses. Die Anzahl der in außerklini- schen Einrichtungen versorgten Pa- tienten liegt ebenfalls höher als in Triest. Die klinisch betreuten Patien- ten erfahren in Mannheim durch die Kinder- und Jugendpsychiatrische, Psychosomatische und Psychiatri- sche Klinik eine nach Problemkrei- sen differenziertere Behandlung.

Bei Basaglia, dem Verfechter der Behandlungsprinzipien „Vertrauen"

(2) und „Freiheit heilt" sind mehr Patienten zwangsuntergebracht als im Zentralinstitut für Seelische Ge- sundheit in Mannheim.

Das gesamte Therapieangebot ist im Mannheimer Zentralinstitut differen- zierter und qualifizierter als in Triest.

Dies wird sichtbar an dem differen- zierten Therapieangebot in Mann- heim und dem Überwiegen des Per- sonals mit höherer Qualifikation wie Ärzte, Psychologen und Sozialar- beiter.

Vertrauen —

Voraussetzung für die Behandlung In Triest gab es nur Psychopharma- ka oder Arbeit; in Mannheim hinge- gen beschützte Arbeitsplätze, Psy- chopharmaka, Psychotherapie, Ver- haltenstherapien und Sozialthera- peutische Gruppenarbeit. Speziali- sierung in bezug auf die Bedürfnisse der Patienten bedeutet Qualität der Versorgung. Basaglias Behand- lungsprinzip „Vertrauen" war für die italienische Anstaltspsychiatrie, die praktisch nur Zwangsmethoden kannte, sicherlich ein wichtiges No- vum. Vertrauen alleine ist jedoch kaum eine Behandlungsmethode, sondern vielmehr eine wünschens- werte Voraussetzung für die Be- handlung.

Auf was sollte ein psychisch Leiden- der denn in Triest vertrauen? Auf sein Vertrauen, auf Arbeit, auf Psy- chopharmaka? In modernen psych- iatrischen Therapiezentren kann der Patient auf die zur Verfügung ste- henden, differenzierten Behand- lungsmethoden vertrauen, die indi- viduell seiner Krankheit oder seinem Problem angepaßt, ihm helfen kön- nen.

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Spektrum der Woche Aufsätze ·Notizen Psychiatrie in Italien

Qualitätsvergleiche

..,. Basaglias Verdienst bei der Re- form der von ihm geleiteten Anstalt San Giovanni in Triast ist unbestreit- bar, einem Qualitätsvergleich mit der psychiatrischen Versorgung in vielen anderen europäischen Län- dern hält sein Modell jedoch nicht stand.

Es gibt Anhänger einer einfacheren Qualitätsformel: Wenig psychiatri- sche Betten = gute psychiatrische Versorgung, lautet ihre Gleichung.

Wer diese grobe Simplifizierung ak- zeptiert, wird nicht umhin können, der Psychiatrie in der Bundesrepu- blik Deutschland eine bessere Note zuzuerkennen als Triest. Hier die Zahlen zum Vergleich: Basaglia ge-

Tabelle: psychiatrische Versorgung im Jahr 1977

Versorgungsmodelle Mannheim Triest

Einwohner 308 900 300 300

Behandlungen 6233 2 060

Nichtstationäre Behandlungen 80 Prozent 60 Prozent

Notfalldienste 2 1

Notfallkonsultationen 1 182 1144

Ambulante Einrichtungen 8 6

Ambulante Patienten 3 282 ?

Konsiliarisch betreute Patienten 757 ?

ln Heimen und Wohngemein-

schatten betreute Patienten 225 80

Stationäre Behandlungen 20 Prozent 40 Prozent

Bettenzahl 200 450

Stationäre Patienten 1 354 836

Zwangsunterbringungen ca. 8 32

Personal 324 466

Ärzte 35 27

Psychologen 7 1

Sozialarbeiter 11 12

Pflegepersonal 51 323

Verwaltung 42 99

Therapien

Psychopharmaka

+ +

Beschützte Arbeitsplätze

+ +

Psychotherapie

+

Psychoanalyse

+

Verhaltenstherapie

+

GruppentherapieA

+

Gestaltungstherapie

+

Beschäftigungstherapien

+

Kaufmännisches Training

+

Werktherapien

+

Quellen: Bennett, D. H. (1978): The Changing Pattern in Mental Health Gare in Trieste.

WHO (ICP/MNH 044), Kopenhagen; Zentralinstitut für Seelische Gesundheit (1978) Zwei- jahresbericht 1976rT7, Mannheim

lang in Triast eine Reduzierung der psychiatrischen Betten von 4 auf 2 pro 1000 Einwohner. Die Bundesre- pubik Deutschland lag 1979 mit 1,7 psychiatrischen Betten pro 1000 Einwohner noch darunter.

Die Tatsachen über Triest rechtferti- gen folgende Schlußfolgerungen:

Basaglia verbesserte die Anstaltsfür- sorge in Triest und baute eine ge- meindenahe Versorgung auf. Die psychiatrische Versorgung in Triast reichte jedoch in vielerlei Hinsicht noch nicht an den Standard der mei- sten europäischen Länder heran.

Basaglias praktische Verbesserun- gen in Triest geben weder für Ver- teufelung noch für Heiligsprechung genügend Anlaß. Vielleicht erklärt sich seine unbestreitbare Publizität in seinen Theorien über die Psychia- trie.

Theorie des Marxismus -

auf die Psychiatrie transformiert Alle gesellschaftlichen Beziehungen und Institutionen werden in der mar- xistischen Gesellschaftstheorie als Auswirkungen des Klassenkampfes um den Besitz der Produktionsmittel interpretiert. Dies führt zu folgenden Schlußfolgerungen:

C> Diagnose der kapitalistischen Ge-

sellschaft: krank.

C> Therapievorschlag: Revolution.

Franeo Basaglia, ein überzeugter Marxist, betrachtete die Psychiatrie als Institution des Klassenkampfes.

Nach seiner Meinung (3) gehört die Psychiatrie zu den "Institutionen der Gewalt", mit denen das spätkapitali- stische System seine Herrschaft si- chert: Schule, Fabrik, Krankenhaus.

"Psychiatrische Anstalten und Ge-

fängnisse haben letztlich dieselbe soziale Funktion." (4)

Die Psychiatrie selbst sei die Ursa- che psychischer Erkrankungen.

"Die Psychiatrie als wissenschaftli-

che Disziplin und therapeutische Praxis ist in ihrer eigenen Patholo- gie gefangen und kann nicht aus ihr 82 Heft 2 vom 15. Januar 1982 79. Jahrgang DEUTSCHES ARZTEBLATT Ausgabe NB

Spektrum der Woche Aufsätze • Notizen

heraus: sie ist die Quelle geistiger Störungen." (5). Der Frage, wie gei- stige Störungen überhaupt entste- hen konnten, da deren vermeintli- che Ursache, die wissenschaftliche Psychiatrie, nicht zu allen Zeiten be- stand, schenkte Basaglia keine Auf- merksamkeit. Wie dem auch sei, überzeugte Marxisten lehnen Refor- men ab, da hierdurch nicht die ei- gentliche Krankheit, die kapitalisti- sche Gesellschaft, beseitigt, son- dern sie nach ihrer Meinung eher noch gestützt wird (6). Auch Basa- glia bildete da keine Ausnahme. Er führte in Triest in praxi eine Reform der Psychiatrie durch, die er in sei- ner marxistischen Theorie ablehnte.

Er bezeichnete seine Reformen des- halb als „widersprüchlich". (7). „Die Institution wird von uns gleichzeitig negiert und verwaltet; die Krankheit wird von uns gleichzeitig in Paren- these gesetzt und behandelt; der Therapeutische Akt wird von uns gleichzeitig abgelehnt und durchge- führt."

Hätte Basaglia nicht, folgerichtig ge- dacht, Reformen ohne revolutionäre Ziele gänzlich ablehnen müssen? In der Tat war das Ziel von Basaglia nicht eine moderne Psychiatrie, son- dern Gesellschaftsveränderung, Re- volution. Zwei Zitate von ihm bele- gen dies: „So können sich die hoch- kapitalistischen Länder dank der großen technischen Möglichkeiten, über die sie verfügen, den Luxus ei- ner modernen Psychiatrie leisten. Es handelt sich aber meist um bloße formale Veränderungen, die unter dem hochtrabenden Anspruch von Reformen lediglich die bestehenden Maßnahmen zur sozialen Kontrolle verstärken. Die praktischen Verän- derungen müssen sich auf gesamt- gesellschaftliche Veränderungen gründen." (8). „Nur eine Revolution kann dies ändern; aber diesen Weg können wir aus verschiedenen Gründen nicht gehen." (9). Dieses große Ziel Basaglias mag uns über den Widerspruch hinwegtrösten, daß er Menschen, die er als gesund und unterdrückt bezeichnete, mit Psychopharmaka behandelte (10).

Dieser paradoxe Sachverhalt, in der gängigen antipsychiatrischen Ter- minologie ausgedrückt, würde in et-

Psychiatrie in Italien

wa so klingen: „Der italienische Psychiatrie-Reformer Basaglia, Be- gründer des Therapieprinzips Frei- heit heilt, verwendete die klassi- schen Unterdrückungsinstrumente der Psychiatrie (,Pillenkeule` und ,chemische Zwangsjacke') bei ge- sunden Proletariern, um das Ver- trauen der Unterdrückten für ihre Befreiung zu gewinnen."

Basaglias vehementes Engagement führte ihn teilweise zu paradoxen Widersprüchen. Einige italienische Antipsychiater seiner Bewegung

„demokratische Psychiatrie" be- zeichneten dergleichen deshalb auch als Widerspruch „marxistische Diagnose — bürgerliche Therapie", und sie forderten konsequente mar- xistische Therapien wie Revolution und politische Agitationen (11, 12).

Die Widersprüche zwischen seiner Psychiatrie-Praxis und seiner Psych- iatrie-Ideologie blieben unauflösbar.

Basaglia war mehr ein Mann der Tat denn der Reflexion.

• Wird fortgesetzt

Quellenangaben beim Verfasser

Weiterführende Literatur

Originalliteratur von Prof. Franco Basaglia (3, 4, 5). Prof. Asmus Finzen verfaßte einen Nach-

ruf (27). Einen Überblick über die Antipsychia- trie vom antipsychiatrischen Standpunkt aus gibt Dr. J. Bopp (6), aus psychiatrischer Sicht Prof. Kisker (26). Der wissenschaftliche Stand der Psychiatrie wird sehr gut und allgemein- verständlich von Prof. K. Wing dargestellt (28);

zum Problem der Anstalten, ihrer Auflösung und der Psychiatrie-Reform empfiehlt sich die WHO-Tagung (22), ein Übersichtsartikel von Dr. H. Kunze (18) und der Tagungsbericht der

„Aktion Psychisch Kranke" zur Psychiatrie-En- quöte (25).

Anschrift des Verfassers:

Dr. med. Hans W. Moises Zentralinstitut für Seelische Gesundheit Postfach 5970 6800 Mannheim 1

TAGUNGSBERICHT

„Produktive Verwirrung"

unter den Gesundheits- erziehern

Informationstagung zum Thema: „Gesundheitserziehung und Verhaltensprobleme bei Jugendlichen"

Erziehung als regulierende „Fuch- tel", das lehnten alle ab: Pädago- gen, Psychologen und Ärzte, die Mit- te Oktober in Bonn zu einer Tagung der Bundesvereinigung für Gesund- heitserziehung eingeladen waren.

Die Informationstagung lief unter dem Thema „Gesundheitserziehung und Verhaltensprobleme bei Ju- gendlichen". Auch waren sich die Teilnehmer einig, daß Erziehung be- reits in frühester Jugend die Wei- chen für die Persönlichkeitsentwick- lung eines Menschen stellt. Eine Verhaltensstörung wie beispielswei- se die Drogensucht sei Ergebnis ei- ner falschen Erziehung und anderer ungünstiger Umwelteinflüsse; dazu zähle auch eine falsche Gesund- heitserziehung. Folglich wurden die Experten nach den Verbesserungs- möglichkeiten der bestehenden Er- ziehungsbedingungen gefragt: Was kann der Staat, was können Multipli- katoren und was kann der einzelne Erzieher tun? Dabei zeigten sich al- lerdings Differenzen über Sinn und Zweck des Erziehens.

Frau Dr. Neumeister sah in erster Linie ein Informationsdefizit bei El- tern, Lehrern und Ärzten in Erzie- hungsfragen. Sie wünschte sich deshalb — als Ergänzung bereits be- währter Einrichtungen (beispiels- weise „Elternbriefe", Erziehungsbe- ratungsstellen und Selbstinitiativen)

— die Einrichtung eines neuen Beru- fes. Seine Aufgabe solle es sein, jun- ge Mütter und Väter bei allen Proble- men mit Kleinkindern — nicht nur in Ausgabe KB

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