NOTFALL IM BEREITSCHAFTSDIENST
Bolusobstruktion der Speiseröhre
Eine akute Verlegung der Speiseröhrenpassage während der Nahrungsaufnahme geht fast immer auf ein ungenügendes Kauen eines Fleischbrockens oder auf ein hastiges Hinunterschlingen größerer Brocken („Steakhouse-Syndrom") zurück. Fast immer findet sich eine präexistente, mehr oder weniger deutlich ausgeprägte Lumenstenose, sei es ein bislang weitgehend asymptomatisches Ösophaguskar- zinom oder ein prominenter Schatzki-Ring (Grenze zwischen Plattenepithel der Speiseröhre und Zylinderepithel der Magenschleimhaut bei Hiatusgleithernie).
Symptomatik
• Heftige retrosternale oder epigastrische Schmerzen
1)
Hypersalivation, anhalten- der Würgreizfp
Weitere Nahrungsaufnah- me, auch von Flüssigkeiten, nicht mehr möglich.Diagnose
Anamnese: häufig bereits früher ähnliche Symptomatik, die durch Erbrechen beseitigt werden konnte
Q
Probatorische Gabe eines Schlucks WasserDifferentialdiagnostisch ist an einen inkarzerierten gastro- ösophagealen Schleimhaut- prolaps bei axialer Hiatusher- nie zu denken, der eine Repo- sition erforderlich macht.
Therapie
• Spasmolytika, z. B. Gluka- gon® 0,5-1 mg i. v., Busco- pan® comp. 5 ml, Langsam i.
v.; Sistalgin® comp. 5 ml i. v.
• Einweisung in HNO-Klinik oder gastroenteroiogische Abteilung zur endoskopi- schen Fremdkörperentfer- nung
cave: Induziertes Erbrechen mit Apomorphin. Heimlich- scher Handgriff. Gefahr der Ösophagusruptur bei bereits länger bestehender Inkarzera- tion des Bolus.
Eine enzymatische Auflösung (z. B. durch Papain) des Nah- rungsbolus wurde verschie- dentlich versucht, doch sind hierbei eine Reihe von Kom- plikationen beobachtet wor- den. Auch ein Durchstoßen des Bolus mit einem Bougie in den Magen kommt nur in Aus- nahmefällen in Frage, wenn ein lumenstenosierender Pro- zeß mit Sicherheit ausge- schlossen ist.
Anschrift des Verfassers:
Privatdozent
Dr. med. Wolfgang Rösch Medizinische Klinik und Poli- klinik der Universität
Erlangen-Nürnberg Krankenhausstraße 12 8520 Erlangen
2376 Heft 40 vom 6. Oktober 1977 DEUTSCHES ÄRZTEBLATT
Durchfallerkrankungen sind die häufigsten Gesundheitsstörungen von Europäern in warmen Ländern.
Etwa die Hälfte aller Urlauber und fast jeder, der sich längere Zeit in den Tropen aufhält, macht einmal eine Durchfallsattacke durch. Pro- phylaktische Maßnahmen haben un- streitig großen Wert; sie wurden im DEUTSCHEN ÄRZTEBLATT, Heft 25/1977, Seite 1665 ff., geschildert.
Hier sollen einige diagnostische und therapeutische Probleme der Durch- fallkrankheiten erörtert werden.
Ursachen
von Durchfallkrankheiten
Etwa ein Drittel aller Durchfaller- krankungen entsteht durch Infektio- nen; bei zwei Drittel der Erkrankten lassen sich keine typischen Erreger nachweisen. Sehr häufig werden Durchfälle verursacht durch:
Salmonellen
1976 wurden in der Bundesrepublik über 33 000 Erkrankungen an infek- tiöser Enteritis, überwiegend durch Salmonellen, gemeldet. Patienten mit leichten klinischen Erscheinun- gen gehen nicht zum Arzt, und oft wird keine bakteriologische Diagno- stik veranlaßt. Die wirkliche Häufig- keit von Salmonellen-Enteritiden dürfte daher vier- bis fünfmal höher liegen (Knothe). Viele Salmonello- sen werden aus südlichen Ländern eingeschleppt; ein Großteil der Ty-
phus- und praktisch alle Paraty- phusinfektionen werden „impor- tiert" (Anders; Pöhn).
Im menschlichen Darm durchdrin- gen Salmonellen die Mukosa des unteren Dünndarms; das submukö- se lymphatische Gewebe schwillt stark an. Die Darmschleimhaut wird nicht geschädigt. Zur Bakteriämie kommt es nur bei den Erregern des Typhus und Paratyphus, nicht dage- gen bei den übrigen Salmonellosen.
Aus klinischen und therapeutischen Gründen muß daher zwischen den systemischen Infektionen mit Bakte- riämie (Typhus, Paratyphus) und den enteritischen Verlaufsformen, die auf den Darm beschränkt bleiben, unterschieden werden. Die enteriti- schen Formen werden durch einen der inzwischen bekannten 1500 Sal- monellentypen hervorgerufen.
Die klinischen Symptome des Ty- phus sind bekannt: Nach einer Inku- bationszeit von zehn bis 14 Tagen (im Extremfall drei bis 23 Tagen) kommt es zu Müdigkeit, Kopf- schmerzen, treppenförmigem Fie- beranstieg bis zu einer Kontinua und zu Benommenheit. Durchfall tritt erst um den achten bis zehnten Tag auf; in der dritten Krankheitswoche drohen Komplikationen wie Darm- blutung oder Perforation und Myo- karditis.
Bei den Enteritiden durch Salmonel- len beträgt die Inkubationszeit weni- ge Stunden bis zu zwei Tagen nach
Viele Touristen, die alljährlich warme Länder besuchen, zie- hen sich Durchfallerkrankun- gen zu. Auslösend können verschiedene Erreger sein; in der Mehrzahl der Fälle treffen verschiedene innere und äu- ßere Faktoren zusammen.
Eine Diagnostik ist oft mit ein- fachen Mitteln möglich. Die genaue Abklärung ist deshalb wichtig, weil sich die Therapie danach richtet. Vordringlich ist der Flüssigkeitsersatz. An- tibiotika sind nur für bestimm- te Krankheiten reserviert; sie sollten nicht kritiklos gegeben werden.
Genuß kontaminierter Nahrungsmit- tel: Die Krankheit beginnt stürmisch mit Erbrechen, profusen Durchfäl- len; meist tritt mäßiges Fieber hinzu.
Wichtigstes klinisches Symptom ist die Exsikkose; bei älteren und ge- schwächten Patienten kann eszu kol- laptischen Erscheinungen kommen.
Seltenere Ursachen
Bei der Shigellosis sind die Durch- fälle sehr schmerzhaft; der Stuhl er- scheint blutig, da die Darmschleim- haut ulzerös geschädigt wird. Bei Touristen sind eine Cholerainfektion (Leitsymptome: massive, schmerzlo- se Durchfälle, Kreislaufkollaps) oder eine Amöbiasis (Leitsymptome:
schmerzlose, blutig tingierte Durch- fälle) glücklicherweise selten. Diar- rhöen nach einer Lamblieninfektion verlaufen meist mild. Wie häufig Vi- ren Durchfälle auslösen, ist noch unklar; ECHO-, Picorna- oder Rota- Viren sind manchmal nachweisbar.
Letztere können bei Säuglingen und Kleinkindern zu schweren Durch- fallserscheinungen führen.
Unspezifische Einflüsse
In vielen Fällen gehen Reisediarrhö- en auf äußere Einflüsse zurück: Eine veränderte Biorhythmik durch den
Reisediarrhöen —
eine Crux in warmen Ländern
Hinweise zur Ätiologie und Therapie
Günter Trautwin Werner und Helmut Stickl
Aus der Bayerischen Landesimpfanstalt München (Direktor: Professor Dr. med. Helmut Stickl)
DEUTSCHES ARZTEBLATT Heft 40 vom 6. Oktober 1977 2377
verschiedene Ursachen 15%
Virusinfekte 5%
parasitäre Erkrankungen 5%
Salmonellosen 15%
unbekannte Ursachen 35%
bakterielle Nahrungs- mittelvergiftungen 25%
Shigellosen 5%
Darstellung 1: Auslösende Ursachen (ungefähre Zahlenangaben) bei Durchfall- erkrankungen in warmen Ländern (unter Verwendung statistischer Angaben des Center of Disease Control (Hoeprich Infectious disease, Hagerstown) und der WHO (Foodborne disease outbreaks)
Reisediarrhöen
Zeitunterschied bei Reisen über weite Entfernungen, eine anders zu- sammengesetzte Nahrung oder ein- fach der „Streß", um nur einige Fak- toren zu nennen, können das Gleichgewicht stören. Gastrointesti- nale Störungen werden häufig durch ungewohnte Fette und Öle hervorgerufen; mancher Darm rea- giert auf scharf gewürzte Speisen oder kalte Getränke empfindlich. In einer neuen Umgebung können auch bedingt pathogene Darmkeime Diarrhöen hervorrufen (zum Beispiel Escherichia coli, Yersinien, Citro- bakter, Providencia). Reisediarrhö- en durch solche Enterobakterien klingen in der Regel rasch ab, wobei sich wieder ein Gleichgewichtszu- stand der Darmflora einstellt.
Nahrungsmittelvergiftungen Schwere Durchfallattacken infolge Nahrungsmittelvergiftung treten ge- wöhnlich explosionsartig auf. Hier sind weniger die Erreger selbst, son- dern ihre Toxine für die Krankheits- erscheinungen verantwortlich. Ne- ben den Salmonellen werden Clo- stridium perfringens und insbeson- dere Staphylokokken als Ursache angesehen (Hoeprich), Darstellung 1.
Diagnostik
Jede Durchfallerkrankung, die nicht innerhalb kurzer Zeit abklingt, erfor- dert eine gezielte Diagnostik. Eine bakteriologische Untersuchung ist auch deshalb sinnvoll, weil Antibio- tika nur gegen bestimmte Erreger eingesetzt werden sollten. Antibioti- ka können auch schaden. Bei einer Amöbenruhr zum Beispiel haben sie nur geringen Wert (sie drängen eventuelle Sekundärinfektionen zu- rück).
Eine sorgfältige Anamnese und die klinische Untersuchung ergeben oft wichtige Hinweise (zum Beispiel schmerzlose wäßrige Durchfälle bei Salmonellosen, blutige, schmerz- hafte Entleerungen bei der bakte- riellen Ruhr). Das klinische Bild zeigt den Flüssigkeitsverlust. Einfa- che Laboruntersuchungen wie Hä- moglobinbestimmung, Hämatokrit sowie das lonogramm lassen die De- hydratation genauer abschätzen.
In der Klinik wird man zusätzlich die Blutgase, das Säuren-Basen-Gleich- gewicht oder die Serumosmolarität bestimmen. Enteritissalmonellosen, Shigellosen sowie die akute Amö-
benruhr gehen meist mit einer er- heblichen Leukozytose im Blut ein- her. Hinweise gibt auch die makro- skopische Untersuchung des Stuh- les, die oft vernachlässigt wird; so sind zum Beispiel sichtbare Blutbei- mengungen diagnostisch wichtig.
Bakteriologische Untersuchungen erfordern mindestens 48 Stunden.
Shigellabakterien sind oft schwierig anzuzüchten. Werden Amöben oder Lamblien vermutet, so ist die Stuhl- probe in ein parasitologisches Labor zu schicken. Das Untersuchungsma- terial sollte körperwarm ins Labor gelangen.
Das läßt sich zur Not dadurch ma- chen, daß das Stuhlröhrchen in eine mit warmem Wasser gefüllte Ther- mosflasche gesteckt und durch Bo- ten transportiert wird. Zysten von Amöben und Lamblien können auch durch Färbungen in schon erkalte- ten Stuhlproben nachgewiesen werden.
Wertvoll können endoskopische Un- tersuchungen sein: Eine Rektosko- pie kann notfalls auch am Kranken- bett durchgeführt werden. Bestehen häufiger durchfällige Entleerungen, ist die Ampulla recti frei von Stuhl;
dann erübrigt sich die übliche Vor- bereitung. Vorhandene Stuhlreste können mit einem Stieltupfer ent- fernt werden. Wenn nötig, kann vor der Untersuchung ein Mikroklist®, o. ä., gegeben werden. Die Inspek- tion der Darmschleimhaut läßt ge- wisse Rückschlüsse zu (Ulzeratio- nen?, nur entzündliche Rötungen?):
Bei der akuten Amöbenruhr finden sich anfangs kleine, stecknadelkopf- große Geschwüre, die später zusam- menfließen. Bei der Rektoskopie kann außerdem Darmschleim für die bakteriologische Untersuchung ent- nommen werden.
Die Serologie ist für die Diagnostik akuter Durchfallerkrankungen nicht von Bedeutung. Bei der Amöbiasis sind serologische Untersuchungen nur dann positiv, wenn eine invasive Infektion (schwere Amöbenruhr) oder wenn extraintestinale Infektio- nen, etwa ein Leberabszeß, vorlie- gen (Mohr).
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0
V
Zunehmende Dehydration Kein exzessiver Verlust
V Rasche Erholung Dehydration
KeineTherapie Isotone Lösung Glukose—Elektrolytlösung
Darstellung 2: Schematische Darstellung von Flüssigkeitsausscheidung bei akuter Enteritis; Einfluß verschiedener oraler Lösungen (in Anlehnung an Pierce und Hirschhorn, modif.)
Tabelle 1: Dosierung des oralen und intravenösen Flüssigkeitsersatzes bei Durchfallkrankheiten (nach Piecce und Hirschhorn)
Dosierung
50-100 ml/kg innerhalb Stunden
Bemerkungen
4-6 Bei Erwachsenen mit Salmonel- lose oder Cholera bis zu 1000 ml/
Stunde 1. Rehydrierung
a) leichte Fälle
b) schwere Dehydratation
2. Erhaltungstherapie bei a) und b) (wenn gebessert)
100 ml/kg Elektrolytlösung intra- venös. Die Hälfte in 30-60 Minu- ten, den Rest über 2-6 Stunden, notfalls wiederholen
100-200 ml/kg oral über 24 Stunden
Ringer-Lösung, notfalls auch
„physiologische" Kochsalzlö- sung
Therapie
Viele Reisediarrhöen klingen ohne weitere Therapie ab. Vor eingreifen- den Maßnahmen, auch vor nicht in- dizierter (s. o.) antibiotischer Thera- pie, ist zu warnen.
Die wichtigste Maßnahme bei schweren Durchfallerkrankungen in Praxis wie in Klinik ist der Ersatz von Wasser und Elektrolyten. Untersu- chungen der letzten Jahrb zeigten, daß allein schon die orale Flüssig- keitszufuhr wirksam ist. Sie kann
auch zu Hause vorgenommen wer- den und erspart oft die Klinikeinwei- sung.
Grundlage für diese Therapie ist, daß bei den infektionsbedingten Durchfallerkrankungen die intesti- nale Absorbtion für Glukose und Elektrolyte nicht beeinträchtigt ist.
Natrium und Glukose stimulieren sich dabei gegenseitig, das Wasser wird isoosmotisch mitgezogen (Bin- der; siehe Darstellung 2). Seit Jah- ren schon werden kohlensäurehalti- ge Cola-Getränke von Kinderklini-
kern zur Therapie akuter Durchfälle verwendet. Das Prinzip ist hierbei das gleiche, nur enthalten diese Ge- tränke neben Glukose zu wenig Elektrolyte. Sicherer wirkt eine Lö- sung, die in 1000 ml 80 mÄq Na- trium, 20 mÄq Kalium, 65 mÄq Chlo- rid und 35 mÄq Bikarbonat sowie 140 mOsm Glukose enthält.
Die Lösung wird in vielen Entwick- lungsländern verwendet (Hirsch- horn; Chatterjee et al.) und ist dort auch kommerziell erhältlich. Man kann sie sich selbst herstellen: >
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Tabelle 2: Indikationen für intravenöse Flüssigkeitstherapie bei Durchfallkrankheiten
Indikation
1. Schwere Dehydratation, Kreis- laufversagen, Schock, Koma.
2. Reduzierter Allgemeinzu- stand, z. B. bei schweren Be- gleitinfektionen
3. Anhaltendes Erbrechen, Ent- stehen eines Subileus 4. Oligurie, Anurie 5. Glukosemalabsorption
Bemerkungen
Gefährdet sind Kinder und alte Leute
Eventuell Nasensonde
Bei leichtem Erbrechen Versuch mit oraler Therapie
Klinische Therapie mit Bilanzie- rung nötig
Selten; zunehmende Durchfälle trotz adäquater Therapie
Reisediarrhöen
1/2 Teelöffel NaCI 1/4 Teelöffel KCI
1/4 Teelöffel NaHCO 3 und
2 Eßlöffel Glukose auf 1 Liter Wasser.
Der Patient soll soviel wie nur irgend möglich davon trinken. Nebenwir- kungen, insbesondere Elektrolytver- schiebungen, treten nicht auf. In der Regel bessern sich selbst massive Durchfälle innerhalb von 24-48 Stunden. Nach dieser Zeit kann dann die orale Ernährung rasch wie- deraufgebaut werden. Hören die Durchfälle nicht auf, oder ver- schlechtert sich sogar das klinische Bild, so muß irgendeine Komplika- tion vorliegen, die Klinikeinweisung und weiterführende Diagnostikerfor- dert (vergleiche Tabellen 1 und 2).
Bei krampfartigen Leibschmerzen kann man spasmolytisch wirkende Medikamente wie zum Beispiel Bus- copan® oder Sistalgin c.® geben. Zu warnen ist bei akuten Durchfall- erkrankungen vor Medikamenten, vor allem Opiaten, die die Darmmo- torik hemmen: Die eingedrungenen Keime behalten dadurch einen lang- dauernden Kontakt mit der Darm- schleimhaut, und das ist uner- wünscht: Eine zuerst harmlose Sal- monellenenteritis kann hierdurch in eine gefährliche Salmonellensepsis übergehen.
Antibiotika sind nur im Notfall (z. B.
Salmonellensepsis!) einzusetzen.
Die normale Darmflora vermag durch gegenseitige Wachstums- hemmung das gestörte Gleichge- wicht der Keime am besten selbst wiederherzustellen. Antibiotika ver- nichten zwar bestimmte Keime -- an- dere hingegen, die nicht beeinflußt werden, können sich hemmungslos ausbreiten. Zu den seltenen, aber gefährlichen Nebenwirkungen einer Antibiotikatherapie gehört die pseu- domembranöse Kolitis, die als Kom- plikation nach einigen antimikrobiell wirkenden Medikamenten entstehen kann (Cameron und Thomas).
Salmonellenenteritiden benötigen keine antibiotische Therapie: Ver- gleichsuntersuchungen zeigten, daß die Keimausscheidung bei Patienten länger anhielt, wenn sie Antibiotika erhalten hatten — im Vergleich zu einer Kontrollgruppe ohne Antibioti- kum (Keller).
Allerdings ist bei den sogenannten zyklischen (systemischen) Salmo- nellosen wie Typhus und Paratyphus die antibiotische Therapie unerläß- lich. Nach neueren Untersuchungen scheinen hierzu das Co-Trimoxazol (Bactrim®, Eusaprim®) und Amoxy- cillin (Clamoxyl®) dem Chloramphe- nicol gleichwertig zu sein.
Werden Amöben oder Lamblien nachgewiesen, sollte auch dann be- handelt werden, wenn der Patient nur symptomloser Zystenträger ist.
In den letzten Jahren wurde bei der
Amöbiasis überwiegend Metronid- azol empfohlen (Clont®); eigene Un- tersuchungen in Indien sowie Beob- achtungen in anderen Zentren zeig- ten, daß bei Darmlumeninfektionen das Metronidazol allein oft nicht ausreicht.
Es muß zusätzlich noch ein amöbi- zid wirkendes Medikament gegeben werden. Das sind Chinolinabkömm- linge (Mexaform®, Intestopan®, Di- gnoquin®). Wegen der 1970/71 in Japan beobachteten Nervenschäden sollte bei diesen Substanzen die Langzeitbehandlung vermieden werden. Eine Therapie über ein bis zwei Wochen ist risikolos (Werner et al.). Eine Lambliasis geht unter Metronidazol (Clont®) über drei bis fünf Tage oder unter Chloroquin (Resochin®) rasch und sicher zu- rück. Zur Therapie von Reisediar- rhöen werden eine Reihe von Präpa- raten empfohlen, die die gestörte Darmflora rasch wieder normalisie- ren sollen. Der exakte wissenschaft- liche Nachweis, daß solche Präpara- te wirksam sind, ist schwer zu er- bringen. Tatsache ist aber, daß solche Medikamente in der Praxis viel verwendet und von den Patien- ten als angenehm empfunden werden.
Wir persönlich bevorzugen Hefeprä- parate, wie zum Beispiel Perente- rol®, von dem nachgewiesen ist, daß es die grampositiven, stäbchenför- migen Milchsäurebakterien begün- stigt (Gedek). Reisediarrhöen, die nicht von selbst abklingen, sprechen oft sehr gut an; Nebenwirkungen sind bei derartigen Präparaten nicht zu befürchten.
Literatur
Anders, W., Weise, H. J.: Typhus abdominalis und Tourismus, Bundesges. BI. 12 (1969), 181 — Guggenbichler, J. P., Stickler, S. B.: Alte und neue Erkenntnisse zu den Durchfallerkrankun- gen im Kindesalter, lnfection 3 (1975), 189, 127
— Hoeprich, P. D. (Edit.): Infectious diseases.
Hagerstown, Md. 1972 — Krampitz, H. E.: Leit- symptom Durchfall, Mat. Med. Nordmark 27 (1975), 332 — WHO: Foodborne disease out- breaks, WHO Wkly. Epid. Rec. 52 (1977), 172
Anschrift der Verfasser:
Dr. med. Günter Trautwin Werner, Professor Dr. med. Helmut Stickl. Am Neudeck 1
8000 München 95
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