A 1486 Deutsches Ärzteblatt
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Jg. 108|
Heft 26|
1. Juli 2011MULTIPLE KER A TOS EN
Zu der Mitteilung DÄ 10/2011: „Arznei- mittelkommission der deutschen Ärz- teschaft: ,Aus der UAW-Datenbank‘ – Multiple aktinische Keratosen (Carcinomata in situ der Haut) nach langjähriger topischer An- wendung von Tacrolimus (Protopic® )“.
Aus der Sicht klinisch tätiger Dermatologen
Im DÄ erschien diesen März eine Mitteilung der Arzneimittelkom- mission der deutschen Ärzteschaft, deren Titel „Multiple aktinische Keratosen (Carcinomata in situ der Haut) nach langjähriger topischer Anwendung von Tacrolimus (Proto- pic)“ einen zeitlichen Zusammen- hang zwischen dem topischen Cal- cineurin-Inhibitor (TCI) Tacrolimus - Salbe und aktinischen Keratosen (AK) herstellt. Konkret wird ein Patient mit AK und atopischem Ek- zem (AE) beschrieben. Weiterhin wird mitgeteilt, dass das Lymphom- risiko unter TCI „wahrscheinlich er- höht“ sei, deshalb eine Anwendung bei Kindern unter zwei Jahren und
„immungeschwächten Patienten“
vermieden werden muss. Aus Sicht des wissenschaftlich geschulten, klinisch tätigen Dermatologen ist anzumerken:
Das AE ist eine sehr häufige, multi- faktorielle Erkrankung. Zur Thera- pie existieren eine deutschsprachige AMWF-S-2 Leitlinie und ein eng- lischsprachiges Positionspapier der European Task Force on Atopic Dermatitis (ETFAD) der European Academy of Dermatology and Ve- nerology (EADV). Aktinische Kera- tosen sind sehr häufig, bei 15 Pro- zent aller europäischen Männer an- zutreffen und treten zumeist multi- pel in lichtexponierter Haut auf. Ko- inzidenzen von AE und AK sind bei der Häufigkeit beider Erkrankungen häufig zu erwarten. Jahrzehntelang durchgeführte, nicht fachgerechte Vortherapien des AE mit potenten topischen Kortikosteroiden (TCS) („sichtbare Hautatrophie“) könnten bei Entstehung der AK entscheidend mitverantwortlich sein.
Es existiert eine epidemiologische Studie von Margolis zur Inzidenz von hellem Hautkrebs unter TCI, die eine insignifikant höhere Inzi- denz von hellem Hautkrebs unter TCS und insignifikant niedrigere Inzidenz von hellem Hautkrebs un- ter TCI belegt. Die aktuelle Daten- lage zur Sicherheit von TCI wurde kürzlich zusammengefasst und be- wertet, was die Mitteilung nicht kommuniziert.
Die Datenlage zu Lymphomen und AE wurde mehrfach untersucht. Ein schweres AE ist per se der Hauptri- sikofaktor für Lymphome. Dieser relevante Zusammenhang ist in der Mitteilung nicht erwähnt. In einer Studie von Arellano an 293 253 AE- Patienten entwickelten 294 ein Lymphom. Der stärkste Risiko- faktor ist der Schweregrad des AE (OR 2,4; CI 1,5–3,8). Das Lymphom - risiko oraler Steroidgabe ist ge- ring (OR 1,5; CI 1,0–2,4), das Ri - siko hochpotenter TCS (OR 1,2;
CI 0,8–1,8) und niedrigpotente TCS (OR 1,1; CI 0,7–1,6) irrelevant.
TCI hatten einen irrelevant protekti- ven Effekt bei Tacrolimus (OR 0,8;
CI 0,4–1,7) und Pimecrolimus (OR 0,8; CI 0,4–1,6), was die Mit- teilung nicht erwähnt.
Die nach Auffassung der Arzneimit- telkommission ein erhöhtes Lym- phomrisiko belegende kalifornische Studie von Hui weist zwei
Schwachstellen auf: Erstens hatten 75 Prozent der „Ekzem“-Patienten gar kein AE („atopic dermatitis“), sondern ein nicht näher klassifizier- tes (typischerweise allergisches Kontakt-) Ekzem („eczema“) und wurden daher wahrscheinlich gar nicht mit TCI behandelt. Das AE selbst ist aber der Hauptrisikofaktor für Lymphome. TCI-Behandlung wird so zum „confounder“ der Dia - gnose AE und die Gesamtaussage der Hui-Studie wertlos. Zweitens ist Tacrolimus-Salbe nur bei mittel- schwerem und schwerem AE zuge- lassen. Nicht Tacrolimus-behandel- tes AE ist also leichter und weniger chronisch. Die Hui-Studie ist aber nicht für den bekannten Hauptrisi- kofaktor AE-Schweregrad adjus- tiert, obwohl Hui dieser Zusam- menhang bekannt war (sie zitieren Arellano 2007).
Die Meldung möglicher Arzneimit- telnebenwirkungen ist eine wichtige Aufgabe für jeden Arzt. Die wissen- schaftlich fundierte Bewertung ein- gehender Informationen auf mögli- che Kausalzusammenhänge hin ist Aufgabe der Arzneimittelkommis - sion. Die europäischen Dermatolo- gen haben ihre grundsätzlich positi- ve Nutzen-/Risiko-Bewertung der TCI ausführlich begründet und sich mit der „Black-Box-Warning“ der FAD kritisch auseinandergesetzt.
Die Einzelfallmitteilung eines Pa- tienten mit AK und AE ändert daran nichts und schürt ohne wissenschaft- lich fundierte Begründung eine Cal- cineurinphobie. Die Behandlung von Patienten mit therapierefraktärem AE ist durch die weit verbreitete Ste- roidphobie ohnehin schwierig genug.
Literatur bei den Verfassern
Prof. Dr. med. Andreas Wollenberg, Klinik und Poliklinik für Dermatologie und Allergologie, Ludwig-Maximilians-Universität München, 80337 München
Dr. Diamant Thaci, Klinikum der Johann Wolfgang Goethe-Universität, Zentrum der Dermatologie und Venerologie, 60590 Frankfurt/Main
Prof. Dr. med. Dr. h. c. Thomas A. Luger, Klinik und Poliklinik für Hautkrankheiten, 48149 Münster
MULTIPLE K
Z 1 m d t U M Keratosen (Carcinom
Deutscher Ärztetag
Der 114. Deutsche Ärztetag in Kiel hat die (Muster-)Berufsordnung novelliert.
In dem Bericht über die Novelle der (Muster-)Berufsord- nung „Ärztliche Unabhängigkeit gestärkt“ in DÄ 23/2011 wurde ein Foto vertauscht. Das Bild zeigt nicht, wie be- hauptet, Dr. med. Thomas Lipp (Sachsen), der sich für eine Überarbeitung der Beschlussvorlage zur (Muster-)Berufs- ordnung des Bundesärztekammervorstandes einsetzte.
Auf dem Foto ist vielmehr Dr. med. Eckart Rolshoven zu sehen, Mitglied des Vorstandes der Ärztekammer des Saarlandes. Die Redaktion bittet, diese Verwechselung zu
entschuldigen. DÄ
BERICHTIGUNG
Dr. med. Eckart Rolshoven
