und sollten für Dealer keiner- lei Verständnis zeigen. Dieses Beweisverfahren zu verurtei- len erinnert mich an den Aus- spruch von Voltaire: „Wer dem Verbrechen Nachsicht übt, wird sein Komplize.“ Wir Ärzte sollten uns nicht schul- dig machen! Und eine Ableh- nung der medizinischen Be- reitschaft durch die Anästhesi- sten sollte konsequent dienst- rechtlich geahndet werden!
Anschließend möchte ich mir eine Bemerkung erlauben, die zwar hart ist, aber gerecht:
Viele Kinder und Jugendliche werden von skrupellosen Dealern abhängig gemacht, und das zum Teil ohne jegli- che eigene Schuld (Einbrin- gen von Drogen in „normale Getränke“, die in Discos etc.
bestellt werden). Jedes Le- ben solcher Kinder und Ju- gendlichen ist mir lieber als das eines Dealers!
Dr. med. Rainer Sempell, Kleiner Styg 14, 22869 Schenefeld
Prävention
Zu dem Beitrag „Vor Illusionen wird gewarnt“ von Prof. Dr. med.
Fritz Beske in Heft 18/2002:
Warnung vor Illusionen
Im Beitrag von Prof. Beske findet sich die Überschrift
„Vor Illusionen wird ge- warnt“, mit dem Untertitel
„Sparen Vorsorge und Krankheitsfrüherkennung Geld? Die wissenschaftlichen Bedürfnisse sind dürftig.“
Damit ist auch schon die In- haltsangabe des Beitrags ge- liefert: Lassen wir doch alles beim alten, solange Beweise noch ausstehen – und auf die können wir ja noch lange warten. Nur, macht man es sich damit nicht zu einfach?
Vielleicht erwartet die Bevöl- kerung nicht ganz zu Unrecht, dass sich die dafür zuständi- gen Ärzte etwas ernsthafter mit diesem Problem ausein- ander setzen (das anhaltende und zunehmende Medienin- teresse an dieser Thematik kann ja niemandem entgan- gen sein). Vielleicht lassen die Ärzte auch die Politiker
allein, wenn sie sich nicht vollständig einbringen (dazu gehört neben Sachkompe- tenz in ökonomischer Hin- sicht – hat ja nicht jeder ge- lernt – auch die ärztliche Kompetenz – sollte in so ei- nem Beitrag nicht ausge- klammert werden).
Wie wäre es denn mit etwas weniger akademischer Di- stanz und dafür etwas mehr ärztlichem Hausverstand?
Wenn Früherkennung und Ausschaltung kardiovaskulä- rer Risiken gesicherter- maßen Krankheit und damit verbundene Leiden und Ko- sten senken können, erschei- nen zunächst einmal Rechen- spiele absurd. Jeder durch Ei- genvorsorge verhinderte Herzinfarkt und Schlaganfall kostet Cents für die Diagno- stik und spart Euros im Ge- sundheitswesen – und moti- viert das Individuum zu Lei- densvermeidung – dass dafür der informierte Bundesbür- ger gerne zahlt, hat sich in- zwischen herumgesprochen.
Wie wäre es, wenn wir unsere Energien darauf fokussieren würden, den Anteil infor- mierter Mitmenschen in die- sem Land (in einigen ande- ren ist das bekanntlich ja schon ganz gut gelungen) zu vergrößern und ihnen jen- seits kommerzieller Grup- peninteressen dabei helfen würden, atherosklerosebe- dingte Krankheiten im indi- viduellen Risikospektrum zu erkennen und an ihrer Ent- stehung zu hindern. Die dafür entstehenden Kosten sind minimal und amortisie- ren sich rasch. Aber auch in- tern trifft das zu: Eine Ausbil- dung in Ernährung und ande- ren Lifestylemaßnahmen ist wohl kaum teurer als ein Spezialseminar über seltene Krankheiten oder instrumen- telle Techniken. Ein Blick in die Approbationsordnung, die Teilgebietscurricula und die Vorlesungsverzeichnisse bietet vielfältige Ansätze!
Aber, wenn man nicht einmal die Mittel für einen Esel hat, dann sind die Windmühlen- flügel noch einmal stärker!
Und in Troja stehen viele Windmühlen und kein
hölzernes Pferd mehr. Vor Illusionen wird gewarnt!
Prof. Dr. Peter Schwandt, Arteriosklerose-Präventions-Institut, Wilbrechtstraße 95, 81477 München
Klare Sprache:
money for value
In zwei Punkten ist dem Kollegen Fritz Beske unein- geschränkt zuzustimmen:
➀ „Wir brauchen Prävention, wir brauchen mehr Präven- tion.“
➁ „Das Ziel der Prävention ist in erster Linie die Verlän- gerung des Lebens und die Verbesserung der Lebens- qualität.“
Nun lehrt uns jahrzehntelan- ge gesundheitspolitische Er- fahrung, dass mit diesen bei- den Parolen der notwendige Durchbruch nicht zu schaffen ist. Primäre Prävention, also Bemühungen um die Verrin- gerung der Eintrittswahr- scheinlichkeit und damit der Inzidenz von Krankheiten, fristet nach wie vor ein nur in Sonntagsreden vergoldetes Schattendasein im deutschen Gesundheitswesen, das aller- dings in der Kostenstatistik noch nicht einmal ein eigenes Konto hat. Und auch die Qualität kommt meist immer noch nicht über die gute alte, wenig wirksame Gesund- heitserziehung hinaus. Neue- re Ansätze zielgruppen- spezifischer und lebenslagen- bezogener Zugänge oder gar die von der WHO propa- gierten „Setting“-Ansätze kommen – trotz international hervorragender Erfolge – nicht über verstreute Modell- versuche hinaus.
Verfechter der Prävention nehmen deshalb mit skepti- scher Hoffnung zur Kennt- nis, dass mit der Gesund- heitsreform 2000, den Be- schlüssen am „Runden Tisch“ sowie den auch von Beske zitierten programma- tischen Äußerungen aus al- len politischen Lagern der Gedanke der Primärpräven- tion derzeit wieder etwas Aufwind zu bekommen scheint. Allerdings sagt uns auch die gesundheitspoliti-
sche Erfahrung, dass die ein- gangs zitierten Überzeugun- gen für sich genommen in unserem Wirtschaftssystem keine Durchschlagskraft ge- winnen. Das ist vielmehr nur dann zu erwarten, wenn die menschen- und lebensfreund- lichen Anliegen der Präventi- on auch in die Sprache des Systems übersetzt werden, und das heißt, wenn gezeigt wird, dass mit Prävention auch Kosten zu sparen sind.
Diesem Anliegen widmet sich das von Beske kritisierte Gut- achten von F. W. Schwartz et al., auf dessen Ergebnisse sich auch Äußerungen des Sach- verständigenrats (SVR) in seinem Gutachten 2001 stützen. Das Gutachten von Schwartz et al. ist in diesem Zusammenhang als im An- spruch begrenzter erster Zu- griff auf das Problem der Kosteneffektivität (Effizienz) der Prävention zu werten, der im Gegensatz zu Beskes An- sicht in allen methodischen Schritten nachvollziehbar ist, die – auch von Beske ge- äußerten – Fragen und Ein- wände zu ihren Limitationen erörtert und entsprechende caveats formuliert.
Schwartz et al. haben (a) eine Reihe von ausgabeninten- siven und zugleich durch Ver- haltensmodifikation be- einflussbare Krankheiten ausgewählt, (b) die dadurch verursachten direkten und indirekten Krankheitskosten (72 Mrd. DM) berechnet, (c) den Stand des Wissens zu den attribuierbaren Risiko- faktoren zusammengetragen, (d) evaluiert wirksame (!) In- terventionen im Hinblick auf die Prävention dieser Risiko- faktoren dagegengesetzt und (e) auf diesem Wege ermit- telt, um wie viel die Inzidenz der Zielkrankheiten zurück- gehen würde, wenn diese Me- thoden bevölkerungsweit an- gewendet würden, und was (f) dies an Ersparnis brächte.
Auf die sich daraus ergeben- de Schätzung von 25 bis 30 Prozent Ersparnis hat sich der SVR nach Prüfung und mit gutem Grund gestützt, wiederum unter Nennung der wesentlichen Limitatio- A
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nen und caveats. Insoweit ist Beskes Äußerung („Die Schlussfolgerung des Sach- verständigenrates ist nicht nachvollziehbar.“) nicht nachvollziehbar.
Im Grunde beschwert sich Beske auch nur darüber, dass
„in der Öffentlichkeit . . . aber sehr schnell auf diese Einschränkung verzichtet (wird)“. Diese Kritik aber trifft weder Schwartz et al.
noch den SVR.
Tatsächlich sind die Schät- zungen von Schwartz et al.
sowohl zu hoch als auch zu niedrig: Sie sind zu hoch, weil (a) die möglichen positiven Selektionseffekte der Teil- nehmer in den evaluiert wirksamen Interventionen unberücksichtigt bleiben und auch (b) die (meist geringen) Interventionskosten (man- gels Informationen in den Quellen) nicht gegengerech- net wurden. Tatsächlich wur- de auch nicht berücksichtigt, dass Prävention initial Inve- stitionen und Kosten verur- sacht (eine konsequente An- ti-Tabak-Kampagne in Deutschland würde 15 bis 20 Mio. Euro pro Jahr ko- sten), die gesundheitlichen Erträge und finanziellen Einsparungen aber erst spä- ter anfallen. Dieser Einwand der fehlenden Diskontierung der Erträge übersieht aber, dass bei kontinuierlicher Prävention den laufenden Aufwendungen bereits nach wenigen Jahren entsprechen- de Erträge in der jeweils glei- chen Rechnungsperiode gegenüberstehen würden.
Schließlich haben sich die Autoren des Gutachtens auch nicht die Mühe ge- macht, darüber zu spekulie- ren, von welchen (ihrerseits ja dann auch wieder zum Teil verhütbaren) Krankheiten und Todesursachen die Be- völkerung befallen würde, so- bald die Prävention (besser) funktioniert. Solche Berech- nungen sind auch in der ku- rativen Medizin nur in Aus- nahmefällen üblich, und kaum einer stößt sich daran.
Die Schätzungen von Schwartz et al. sind aber auch zu niedrig: Sie haben nur sol-
che Interventionen einbezo- gen, in denen identifizierte Individuen erfolgreich an Programmen der individuel- len Verhaltensmodifikation teilgenommen haben. Die wahrscheinlich produktivsten und wahrscheinlich auch ko- steneffektivsten Programme fallen durch dieses Raster hindurch: das sind multimo- dale sowie Ressorts und In- stitutionen übergreifende, bevölkerungebezogene Kam- pagnen zum Beispiel zur Prävention von Herz-Kreis- lauf-Krankheiten, mit denen beispielsweise in Finnland von 1972 bis 1995 die alterad- justierte Mortalitätsrate bei kardiovaskulären Erkran- kungen um 61 Prozent redu- ziert werden konnte. Das sind aber auch partizipative Projekte der Gesundheitsför- derung im Betrieb, mit denen die krankheitsbedingte Ar- beitsunfähigkeit zum Bei- spiel wegen Dorsopathien zeitstabil um bis zu 30 Pro- zent reduziert wird. Ko- steneffektiv ist zweifellos ebenfalls die partizipativ und zielgruppenspezifisch ange- legte HIV/Aids-Prävention:
Die Kosten einer verhinder- ten HIV-Infektion werden in den USA mit circa 22 000 Euro, in der diesbezüglich vorbildlich gründlichen Schweiz auf circa 50 000 Eu- ro berechnet, die (voraus- sichtlich lebenslange) medizi- nische Behandlung eines Aids-Patienten kostet 25 000 Euro pro Jahr. Die Beispiele ließen sich nahezu beliebig vermehren: Ihre Berücksich- tigung würde die Schätzung von Schwartz et al. beträcht- lich nach oben schrauben.
Natürlich wäre es methodisch tollkühn zu behaupten, dass sich diese Unter- und Über- schätzungen ausgleichen und deshalb die Gesamtschätzung von 25 bis 30 Prozent einspar- barer Versorgungskosten
„richtig“ ist. Aber all diese Überlegungen zeigen, dass es sich sehr wohl lohnt, den Aspekt der Kosteneffekti- vität als Argument in die präventionspolitische Debat- te hineinzutragen. Dies sind keineswegs Illusionen, vor
denen Beske warnen zu müs- sen glaubt, sondern es ist der Versuch, die Vorteile der Prävention als wahrscheinlich größte Produktivitätsreserve im gesellschaftlichen Um- gang mit Gesundheit und Krankheit auch in jener Spra- che verständlich zu machen, nach der sich Gesundheitspo- litik in Zukunft immer mehr auch hierzulande richten wird: money for value.
Literatur beim Verfasser
Prof. Dr. rer. pol. Rolf Rosenbrock, Wissenschaftszentrum Berlin (WZB), Public Health, Sachverständigenrat für die Konzertierte Aktion im Gesundheitswesen (SVR KAiG), Reichpietschufer 50, 10785 Berlin
Euro
Zum Thema Euro-Umstellung und Kammerbeiträge:
Nicht zeitgemäß
Im Rahmen der Euro-Um- stellung wurde auch die seit 9. Oktober 1993 gültige Bei- tragstabelle der Bayerischen Landesärztekammer einer Neufassung ab dem 1. Januar 2002 zugeführt.
Eine adäquate Euro-Um- rechnung der ursprünglichen DM-Beitragstabelle wurde jedoch nicht vorgenommen.
Die Bayerische Landesärzte- kammer reiht sich vielmehr in die Euro-Profiteure ein, die die Euro-Einführung zu einer massiven Beitragser- höhung ausnutzten, sodass es im Einzelfall zu einer Anhe- bung des Kammerbeitrags (von ursprünglich 1 230 DM gleich 731 Euro auf 1 230 Eu- ro mit nunmehr unbegrenz- tem Höchstbeitragssatz) um somit über 100 Prozent kom- men kann. Diese Art von Beitragssteigerung ist sicher- lich im Rahmen sinkender Arzteinkommen nicht zeit- gemäß und aufgrund der Tat- sache, dass hier nicht vom realen Arzteinkommen, son- dern von den nicht durch Un- kosten geminderten Praxis- gesamteinnahmen ausgegan- gen wird, nicht zu tolerieren, da zudem Arztgruppen mit besonders hohen Praxisko-
sten gegenüber Arztgruppen mit niedrigeren Praxiskosten dadurch effektiv benachtei- ligt sind.
Es wäre zu wünschen, dass bei der Beitragsbemessung vom Realeinkommen der Ärzte ausgegangen wird und zudem ein Höchstbeitrags- satz eingeführt wird . . . Dr. med. Heiko Reinhardt, Parkstraße 3, 90513 Zirndorf
Stellungnahme
Im Zuge der Euro-Umstel- lung . . . wurde selbst- verständlich eine adäquate Euro-Umrechnung der ur- sprünglichen DM-Beitrags- tabelle vorgenommen. Dies ist daraus zu ersehen, dass die bisherigen Stufen zu je 20 000 DM in Stufen zu je 10 000 Euro geändert wur- den. Weiterhin ist es nicht korrekt, dass von den nicht durch Unkosten geminderten Praxisgesamteinnahmen aus- gegangen wird, sondern es werden pauschale Praxisko- sten in Höhe von 50 Prozent zum Abzug gebracht. Hierbei handelt es sich notwendiger- weise um eine Pauschalie- rung, die auch nach der Rechtsprechung des Bundes- verwaltungsgerichts in sach- lich vertrebarem Rahmen zulässig ist.
Mit Öffnung der Beitragsta- belle nach oben und dem Ver- zicht auf eine Höchstbeitrags- gruppe wird dem Urteil des Bundesverfassungsgerichts [NJW 1993, 3003 (3004)] zu den verfassungsrechtlichen Anforderungen der Beitrags- erhebung gegenüber den ge- setzlichen Mitgliedern der ärztlichen Berufsvertretung Rechnung getragen.
Zusammenfassend ist festzu- stellen, dass sich der Bayeri- sche Ärztetag mit der derzeit gültigen Beitragsordnung für eine maßvolle Erhöhung der Beiträge für die Bezieher von durchschnittlichen Einkom- men ausgesprochen hat, nachdem die letzte Anpas- sung der Beiträge über acht Jahre zurückliegt.
Dr. med. H. Frenzel, Bayerische Landesärztekammer, Mühlbaurstraße 16, 81677 München
Deutsches Ärzteblatt½½½½Jg. 99½½½½Heft 30½½½½26. Juli 2002 AA2035
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