Das deutsche Gesundheitssystem: Wie gut ist es? Was muss sich ändern?

(1)

Das deutsche Gesundheitssystem:

Wie gut ist es?

Was muss sich ändern?

Reinhard Busse, Prof. Dr. med. MPH

FG Management im Gesundheitswesen, Technische Universität Berlin (WHO Collaborating Centre for Health Systems Research and Management)

&

European Observatory on Health Systems and Policies

(2)

Wie sah (und sieht)

unser Gesundheitssystem aus?

• „Viel hilft viel“ – sichtbar insbesondere bei der Zahl der

Krankenhäuser und der Krankenhausbetten, angefeuert durch den Glauben „Nähe ist das wichtigste Qualitätsmerkmal“ (statt „Qualität vor Nähe“ wie in Dänemark).

• „Doppelt hält besser“ – sichtbar durch die doppelte Facharztschiene ambulant/ stationär mit immer noch recht starker Trennung.

• „Selbstregulierung und Markt sind besser als der Staat“ – sichtbar durch die Vernachlässigung des ÖGD, aber auch den Glauben, dass

„eigenverantwortlich wirtschaftende“ (KHG §1) Akteure im Wettbewerb automatisch zu besserer Qualität führen.

Aber stimmt

das (noch)?

(3)

>3.000.000 Arzt-Patienten-Kontakte in der ambulanten Versorgung

380.000 stationäre Patienten im

Krankenhaus

(plus 120.000 leere Betten)

53.000 Notaufnahme-Besuche (davon 45% stationär aufgenommen) 53.000 Stationäre Krankenhausaufnahmen

16.000 CT-Scans in der ambulanten Versorgung 700 stationär aufgenommene Schlaganfallpatienten

15.000 CT-Scans in der stationären Versorgung

500 stationär aufgenommene Herzinfarkt-Patienten

53.000 53.000

16.000 15.000

Zu dem „viel“:

Aktivität an einem

durchschnittlichen Tag in Deutschland (vor

Corona)

aktualisiert/ modifiziert nach Busse et al. (2017): Statutory health insurance in Germany: a health system shaped by 135 years of solidarity, self-governance, and competition. Lancet 390(10097): 882-897

1.700.000 gekaufte Packungen

von frei verkäuflichen (OTC) Arzneimitteln

>2.000.000 abgegebene Packungen von rezeptpflichtigen Arzneimitteln

(4)

Damit liegt Deutschland bei ambulanten & stationären

Leistungen über dem EU-Schnitt

+ 50%

+ 33%

(5)

Stationäre Fälle

Eingewiesene Patienten insgesamt:

9,0 Mio. (47%)

²

„Notfälle“:

8,6 Mio. (45% der Fälle)

²

NOT- AUFNAHME

ca. 19 Mio.

1,2

KV-

NOTDIENST

„Sichtbare“ Notfälle: ca. 28 Mio.

(34/100 Einw.)

2/3

1/3

9,3 Mio.

1

Nach Hause: ca. 19,5 Mio.

45%

In anderen Ländern 22-33%³

> 1 Mrd., dav. 200 Mio.

ohne Termin

KV

(insgesamt)

55%

<1%

Datenquellen: 1 Zi(2019): Zahlen zur ambulanten Notfallversorgung in Deutschland; 2 Statistisches Bundesamt 2020; 3 Geissler A, Quentin W, Busse R (2017): Umgestaltung der Notfallversorgung: Internationale Erfahrungen und Potenziale für Deutschland. In: Klauber J, GeraedtsM, Friedrich J, Wasem J (Hrsg.) Krankenhausreport 2017: Schwerpunkt Zukunft gestalten. Stuttgart: Schattauer, S. 41-59; 4 eigene Berechnungen nach INEK 2021 (Daten bis 31.12.2020)

Woher kommen die vielen stationären Patienten?

Immer häufiger über die Notaufnahmen (2018)

(6)

Eigene Darstellung nach IGES 2019, basierend auf OECD Health Statistics

Bei <600 Neuerkrankungen heißt das: in DE jeder Pat.

4x stationär, in EU12 2x

Viele Patienten müssten gar nicht stationär

behandelt werden: hier EU12-Schnitt vs. Deutschland

…

d.h. in DE 3,1x

d.h. in DE 1,7x

(7)

In DE viele Ärzte, viel Pflegepersonal!

… binden aber unnötig Personal (das eigentlich pro

Einwohner überdurchschnittlich vorhanden ist) …

(8)

AU BE

CZ

DK

EST FR

DE

HU

IRL

NL

SVK

CH

DE-KH

AU BE

CZ

DK*

EST FR

DE**

HU

IRL

NL

SVK

CH

DE-KH

0 10 20 30 40 50

0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22

Pflegefachkräfte inkl. Hebammen pro 1.000 Fälle

Ärzte pro 1.000 Fälle

2006 2018

x2,6

x 2,2

Eigene Auswertung mit OECD Health statistics

x2,2

x 1,6

… was aber (wegen der vielen Fälle) pro Patient

zu einem schlechten Patienten-Personal-Verhältnis führt

2018

2006

(9)

In kurz:

Viele Krankenhäuser mit vielen Betten führen zu

• vielen Krankenhausfällen, die oftmals unnötig sind,

• aber auch unnötig pflegerisches und ärztliches Personal binden (und damit zu einer schlechteren Qualität für „echte“ Patienten beitragen);

und

• Patienten mit dringenden und komplexen Erkrankungen verteilen sich

auf zu viele, oftmals nicht adäquat ausgestatte Krankenhäuser.

(10)

Fiktion der

wohnortnahen Versorgung …

(11)

Hat 2018 Patienten mit Schlaganfall versorgt:

mit Stroke Unit Komplexhandlung ohne

1130 Fälle 60 Fälle 50 Fälle

398 Fälle 377 Fälle

14 Fälle

770 Fälle

10 Fälle

12 Fälle

6 Fälle 934 Fälle

24 Fälle

713 Fälle

Schlaganfall-

versorgung in M-V

178 Fälle

11 Fälle

20 + 2 Fälle

26 Fälle 20 Fälle

4 Fälle 25 Fälle

(12)

„Fälle“

303.042

Patienten 252.902

Verlegungen (17%)

Hirninfarkt 218.586

Davon verstorben:

25.895 = 8,5%*

Davon verstorben:

25.895 = 10,2%**

Andere Formen 34.316

Erstaufnehmendes Haus ohne Stroke

Unit 15.231

Davon verstorben:

16.419 =7,5%***

Erstaufneh- mendes Haus

mit Stroke Unit 203.365 =

93,0% #

Stroke Unit/

Komplex- behandlung

76,9% ##

keine Stroke Unit/

Komplexbehandlung

Schlaganfall (2018) –

Sterblichkeit & Anteil mit leitliniengerechter Stroke Unit/

Komplexbehandlung bei Hirninfarkt

2014: *8,5%, **10,0%, ***7,3%, # 88,4%, ## 76,6%

Stroke Unit-Behandlung bei Hirninfarkt 0,930 x 0,769 =

72%

(+1%/ Jahr)

(2014: 0,884 x 0,766 = 68%)

473 Kh. (+10)

700 Kh. (-97)

Eigene Auswertung mit FDZ-Daten

(13)

„Fälle“

212.327

Patienten 185.090

Verlegungen (13%)

STEMI 62.226

Davon verstorben:

17.532 = 8,3%*

Davon verstorben:

17.532 = 9,5%**

NSTEMI 119.908

sonstige

Erstbehandlung in Haus ohne Angio/ PCI 2.800

Davon verstorben:

8.176 = 13,1%****

Davon verstorben:

8.138 = 6,8%***

Erstbehandlung in Haus mit Angio/ PCI 59.426 = 95,5% #

Angio/ PCI 52.532 = 88,4% ##

keine Angio/ PCI

Door-to-balloon-Zeit

<=60 min.: 50,7% +

>60 min.

Koronarangiographie innerhalb 60 min.

0,955 x 0,884 x 0,507 =

43%

^(+2%/Jahr)

(2014: 0,912 x 0,860 x 0,452 = 35%)

2014: *8,8%, **10,0%, ***7,2%, ****13,0%, # 91,2%, ## 86,0%, + 45,2%

570 Kh. (+38)

435 Kh. (-127)

Herzinfarkt (2018) – Sterblichkeit & Anteil STEMI mit

leitliniengerechter Koronarangiographie innerhalb von 60 min.

(14)

„Fälle“

212.327

Patienten 185.090

Verlegungen (13%)

STEMI 62.226

Davon verstorben:

17.532 = 8,3%*

Davon verstorben:

17.532 = 9,5%**

NSTEMI 119.908

sonstige

Erstbehandlung in Haus ohne Angio/ PCI 2.800

Davon verstorben:

8.176 = 13,1%****

Davon verstorben:

8.138 = 6,8%***

Erstbehandlung in Haus mit Angio/ PCI 59.426 = 95,5% #

Angio/ PCI 52.532 = 88,4% ##

keine Angio/ PCI

Door-to-balloon-Zeit

<=60 min.: 50,7% +

>60 min.

2014: *8,8%, **10,0%, ***7,2%, ****13,0%, # 91,2%, ## 86,0%, + 45,2%

570 Kh. (+38)

435 Kh. (-127)

Angio/ PCI = 7,1%

keine Angio/ PCI

0,045 x 0,071 x 0,207 = 0,07% (n= 36!)

(2014: 0,088 x 0,051 x 0,109 = 0,05%; n= 28)

<=60 min.: 20,7%

>60 min.

Herzinfarkt (2018) – Sterblichkeit & Anteil STEMI mit

leitliniengerechter Koronarangiographie innerhalb von 60 min.

0,955 x 0,884 x 0,507 =

43%

^(+2%/Jahr)

(2014: 0,912 x 0,860 x 0,452 = 35%)

(15)

Fallkonzentration und

v.a. Schnelligkeit/ Facharztverfügbarkeit dürfte auch unsere schlechte Position im internationalen Vergleich erklären!

Platz 19/22

(16)

Aber warum verteilen wir die Patienten auf so viele Krankenhäuser?

Die meisten haben eines mit mehr Erfahrung in unmittelbarer Nähe

(hier: Pankreas- und Lebereingriffe in Krankenhäusern in NRW)

(17)

Nimptsch U, Mansky T (2017): Hospital volume and mortality for 25 types of inpatient treatment in German hospitals: observational study using complete national data from 2009 to 2014. BMJ Open 2017;7:e016184. doi: 10.1136/bmjopen-2017-016184

Obwohl es sehr klare Evidenz für schlechte Outcomes in Krankenhäusern mit kleinen Fallzahlen gibt: Pankreas-Ca.

Sterblichkeit

322 KHs. mit

durchschnittlich 3 Pat./ Jahr (trotz Mindestmenge von 10!)

17 KHs. mit durchschnittlich

57 Pat./ Jahr -46% -54%

(18)

Gesundheitssystem

Direkte Ergebnisse:

Qualität, Zufrieden- Strukturen heit

Patienten

Prozesse/

Leistungen Gesundheit

der

Bevölkerung/

Krankheits- last

Gesund- heits-

“Outcome“

Techno- logien Finanzielle Ressourcen

Human- ressourcen

Wie analysieren wir die deutsche Situation?

Ein Gesundheitssystem-Framework und ausgewählte Fragen

Bedarf: der Teil der Krankheitslast, für den es medizinische Maßnahmen zur Heilung/ Linderung/ Palliation gibt

 Zugang: Kann Bedarf in Inanspruchnahme umgesetzt werden oder gibt es ungedeckten Bedarf?

Sind die Strukturen (Anzahl Ärzte, Krankenhausbetten

…) bedarfsgerecht?

Leistungen = bedarfsgerecht, struktur- abhängig oder …?

Ist mehr (Strukturen,

Leistungen) besser?

Eigene Darstellung

(19)

DE

FI IT BE AT

ES NL FR

SE CH

NO

DK

0 1 2 3 4 5 6 7

24.000 25.000 26.000 27.000 28.000 29.000 30.000 31.000 32.000 33.000

Akute Krankenhausbetten/1.000 Einw. (2018)

DALYs/100.000 (2019)

Krankheitslast

Zusammenhang zwischen Krankheitslast

(Global Burden of Disease-Studie) und Krankenhausbetten

+20%

+200%

(10-fach höher!)

DALYs = Disability-Adjusted Life Years: Summe

aus Years of Life Lost + Years Lived with Disability ^D^ate

nquellen: Institute for Health Metricsand Evaluation. Global Burden of Disease Study 2019. (https://vizhub.healthdata.org/gbd-compare/) & Eurostat. Data Browser. Datenquelle hlth_rs_bds; 2021 (https://ec.europa.eu/eurostat/data/database)

(20)

Zusammenhang zwischen Krankenhausbetten und Krankenhausfällen: „a bed built is a bed filled“

AT DE

NO BE FR FI

NL ES IT

DK SE

0 50 100 150 200 250 300

0 1 2 3 4 5 6 7

Krankenhausfälle/1.000 Einw./Jahr (2018)

Akute Krankenhausbetten/1.000 Einw. (2018)

+120%

+170%

Datenquellen: Eurostat. Data Browser. Datenquelle hlth_rs_bds; 2021 (https://ec.europa.eu/eurostat/data/database) & OECD. Health Statistics 2020. (https://www.oecd.org/els/health-systems/health-data.htm)

(21)

AT DE BE FR

FI

NO DK

SE

ES IT

NL

0 1 2 3 4 5

0 50 100 150 200 250 300

Ungedeckter Bedarf (%) (2019)

Krankenhausfälle/1.000 Einw./Jahr (2018)

Hilft viel, die Zahl von Patienten mit nicht erfülltem Bedarf (wg.

finanzieller Hürden, Entfernung, Warteliste) zu senken? Nein!

Datenquellen: OECD. Health Statistics 2020. (https://www.oecd.org/els/health-systems/health-data.htm) & Eurostat. Data Browser. Datenquelle hlth_silc_08; 2021 (https://ec.europa.eu/eurostat/data/database)

(22)

Ca. 60% der Kh.

20% der Patienten Keine geeignete

technische und personelle Ausstattung

Zumeist < 20min. < 30min. Ggf. länger (< 45min.)

Ca. 35% der Kh.

60% der Patienten Geeignete technische

Ausstattung, aber

Fachärzte nur in Bereitschaft

<5% der Kh. in DE/ 100% in DK 20%/ 100% der Patienten

Geeignete technische Ausstattung, Fachärzte 24/7 10 min.

Assistenzarzt

<30 min. Oberarzt (Rufbereitschaft)

Entscheidung zur Verlegung

Ca. 30 min. Verlegung (aber ggf. zu spät für adäquate Therapie) Qualitativ

schlechte Therapie

10 min.

Assistenzarzt

Adäquate Therapie

5 min.

Facharzt Adäquate

Therapie

Eigene Darstellung

Und die Lösung?

Vor Corona

galt …

(23)

Ca. 60% der Kh.

20% der Patienten Keine geeignete

technische und personelle Ausstattung

Zumeist < 20min. < 30min. Ggf. länger (< 45min.)

Ca. 35% der Kh.

60% der Patienten Geeignete technische

Ausstattung, aber

Fachärzte nur in Bereitschaft

<5% der Kh. in DE/ 100% in DK 20%/ 100% der Patienten

Geeignete technische Ausstattung, Fachärzte 24/7 10 min.

Assistenzarzt

Entscheidung zur Verlegung

Ca. 30 min. Verlegung (aber ggf. zu spät für adäquate Therapie) Qualitativ

schlechte Therapie

10 min.

Assistenzarzt

Adäquate Therapie

5 min.

Facharzt Adäquate

Therapie

Eigene Darstellung

…

notwendig war

…

(24)

… aber viele waren schon vor Corona dagegen …

und behaupteten, dass die Pandemie das Gegenteil

beweisen würde

(25)

Waren die Krankenhauskapazität sinnvoll? Im Gegenteil …

von März bis Mai 20 gab es 30% weniger stationäre Fälle ggü. 2019, aber auch danach -10%

(die vermutlich nie wieder kommen; entspricht 200 durchschnittlichen oder den 500 kleinsten Krankenhäusern)

März – Dez 2020: -16%

(26)

0 50.000 100.000 150.000 200.000 250.000 300.000 350.000 400.000 450.000

02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50

Anzahl Behandlungsfälle

Kalenderwoche der Aufnahme

Behandlungsfälle 2021 Behandlungsfälle 2020 Behandlungsfälle 2019

… und Trend setzt sich 2021 fort …

Jan – Mai 21 ggü. 19: -20%

ggü. 20: -5%

(27)

Herzinfarkt: v.a. Rückgang bei NSTEMI (-8%),

weniger bei „typischen“ STEMI (-4%; vorw. in erster Welle);

Sterblichkeit minimal höher (8,2% statt 8,0%)

(28)

… aber praktisch keine Änderung bei Oberschenkelhalsfraktur

(29)

Hüft- und Knieprothesen-Implantation: starker Rückgang, schnelle Wiederaufnahme, Nachholen im Sommer –

insgesamt -9% (Hüfte) bzw. -11% (Knie)

(30)

„Ambulant-sensitive Krankenhausfälle“, hier Diabetes:

überdurchschnittlich starker, anhaltender Rückgang (-17%) bei dieser „patientengetriebenen“ Inanspruchnahme

2021

nochmals -10%

ggü. 2020

(31)

Ambulantisierbare Operationen

haben ebenfalls sehr deutlich abgenommen …

(32)

Bettenbelegung DRG-Häuser 2019

belegt frei

Bettenbelegung psych.

Häuser 2019

belegt frei

Bettenbelegung Intensiv in DRG-Häusern 2019

belegt frei

Auswirkungen

auf die durchschnittliche stationäre Bettenbelegung

(33)

Auswirkungen

auf die durchschnittliche stationäre Bettenbelegung

Bettenbelegung DRG-Häuser 2020

belegt (andere) belegt (Covid) zusätzlich frei schon 2019 frei

Bettenbelegung psych.

Häuser 2020

Bettenbelegung Intensiv in DRG-Häusern 2020

 Starke Variation nach Größe: bis 299 Betten 62%, ab 800 Betten 73%  2021: 60% bzw. 69%

01-05/2021 noch 64%

01-05/2021

77%

(34)