höherem Risiko, die geimpft wur- den – und dennoch wurden weniger Krankenhausaufnahmen wegen Herz- erkrankungen registriert, das heißt, der Effekt der Impfung ist eher unter- als überschätzt.
Zu Frau Prof. Bode-Böger:
1. Bei einer Impfung handelt es sich um eine pharmakologische Maßnah- me (Pharmakologie = Lehre von der Wirkung fremder und körpereigener Stoffe auf den Organismus).
2. Die FLUVACS-Studie ist eine prospektive randomisierte Studie, die in zwei angesehenen Zeitschriften pu- bliziert wurde (2, 3). Sie zeigt einen eindeutigen und signifikanten Vorteil für die Grippeimpfung bei Patienten mit manifester koronarer Herzkrank- heit. Die Studie ist wichtig, aber zu klein für sinnvolle retrospektive Sub- gruppenanalysen. Selbstverständlich sind weitere Studien zu diesem Thema notwendig.
3. Die Wirksamkeit der Grippeimp- fung ist gerade bei älteren Menschen zweifelsfrei belegt (1, 4).
4. Wir sehen im Unterschied zu Frau Prof. Bode-Böger keinen Gegensatz zwischen den Interessen von Patien- ten, Ärzten und Krankenkassen bei der Propagierung einer kosteneffekti- ven Maßnahme.
Literatur
1. Nicol KL, Nordin J, Mullooly J, Lask R, Fillbrandt K, Iwane M: Influenza vaccination and reduction in hos- pitalizations for cardiac disease and stroke among the elderly. N Engl J Med 2003; 348: 1322–32.
2. Gurfinkel EP, de la Fuente RL: Two-year follow-up of the FLU vaccination acute coronary syndromes (FLUVACS) registry. Tex Heart Inst J 2004; 31: 28–32.
3. Gurfinkel EP, Leon de la Fuente R, Mendiz O, Maut- ner B: Flu vaccination in acute coronary syndromes and planned percutaneous coronary interventions (FLUVACS) study. Eur Heart J 2004; 25: 25–31.
4. Vu T, Farish S, Jenkins M, Kelly H: A meta-analysis of effectiveness of influenza vaccine in persons aged 65 years and over living in the community. Vaccine 2002; 20: 1831–6.
Für die Verfasser:
Priv.-Doz. Dr. med. Ulrich Laufs Prof. Dr. med. Michael Böhm Klinik für Innere Medizin II
Kardiologie, Angiologie und Internistische Intensivmedizin
Universitätsklinikum des Saarlandes 66421 Homburg/Saar
Die Autoren aller Diskussionsbeiträge erklären, dass kein Interessenkonflikt im Sinne der Richtlinien des Internatio- nal Committee of Medical Journal Editors besteht.
M E D I Z I N
Deutsches Ärzteblatt⏐⏐Jg. 103⏐⏐Heft 10⏐⏐10. März 2006 AA631
Strumpfsystem ist besser
Dem Autor ist zuzustimmen: Eine suffizi- ente Kompressionstherapie ist die Basis in der Behandlung des Ulcus cruris veno- sum, neben anderen Maßnahmen wie zum Beispiel Sklerosierung und chirurgi- schen Optionen. Allerdings wird die Qualität des Kompressionsverbandes in der häuslichen Versorgung überschätzt.
Hier fehlen bis heute entsprechende Stu- dien, um die reale Versorgungsqualität abzubilden, insbesondere wenn der Pati- ent den Kompressionsverband selbst an- legt. In unserer Praxis haben wir bei rela- tiv schlechter Erfahrung mit Kompressi- onsverbänden (zu locker, Einschnürun- gen et cetera) daher vor mehr als drei Jahren konsequent auf die Versorgung mit einem Strumpfsystem umgestellt.
Nach einer Testphase entschieden wir uns für ein System, bei dem über einen Unterstrumpf ein rhomboidal gestrickter Überstrumpf gezogen wird. In unserer Praxis wurde die Versorgung damit we- sentlich verbessert. Diesem Thema hätte man mehr Raum als nur eine beiläufige Bemerkung widmen sollen.
Dr. med. Martin Hahn Königstraße 25 78628 Rottweil
Weitere Therapieoptionen
Sicher ist man bei Vorgabe dieses Titels ans Thema gebunden.Allerdings sind ne- ben der Kompression auch andere kau- sale Therapieformen des chronischen Ul- cus cruris venosum wichtig. So erwähnen Sie auch in einem Satz „invasive Eingrif-
fe in Form einer Venenoperation oder Sklerosierung“.
Damit ist die kausale operative Be- handlung für Sie aber schon abgetan. Das Shaving mit Meshgraft-Hauttransplanta- tion, die Fascienchirurgie oder der Va- kuumverband werden nicht erwähnt.
Gerade hier liegt aber ein weites Feld vor uns, das nur bestellt werden muss und angesichts der Patientenzahlen und des Anteils der rezidivierenden Ulzera auch dringend bestellt werden sollte. Nach Hach, Salzmann, Schmeller, Schwahn- Schreiber, Hermanns und auch eigenen Ergebnissen (1–3) stellen die genannten operativen Therapieformen eine echte Alternative dar zur oft langjährigen, nicht nur geruchsbelästigenden, sondern häufig frustranen und gefährlichen Me- thode der alleinigen Kompressionsthera- pie. In diese Richtung gingen auch die ab- schließenden Bemerkungen der Sitzung
„Chronische Wunden – Ulcus cruris“ auf dem Jahreskongress der Deutschen Ge- sellschaft für Phlebologie vor zwei Mo- naten in Köln, sodass man hier sicher nicht mehr von Außenseitermethoden oder experimenteller Chirurgie reden kann. Des Weiteren erlaube ich mir, das gerade erschienene Buch „Venenchirur- gie“ von W. Hach mit dem Kapitel
„Chronisch venöse Insuffizienz“ zu emp- fehlen, in dem die gesamte chirurgische Therapiepalette ausführlich dargestellt ist.
Ich hoffe, mit diesen offenen Worten Sie und Ihre Facharztgruppe nicht ver- prellt zu haben, sondern bitte, die kon- struktive Kritik zu akzeptieren, damit Dermatologen und (Gefäß-)Chirurgen spätestens bei rezidivierendem Ulcus cruris venosum zur oft fruchtbaren Zu- sammenarbeit finden.
Literatur
1. Dahl P, Schweiger H: Krurale Fascienchirurgie, Meshgraft und Vakuumverband als simultanes OP-Konzept beim chronischen Ulcus cruris. Vasomed 2004; 3: 95–8.
2. Hach W, Schwahn-Schreiber C, Kirschner P, Nestle HW:
Die crurale Fasciektomie zur Behandlung des inkurablen Gamaschenulkus (chronisches Fascienkompressionssyn- drom). Gefäßchirurgie 1997; 2: 101–7.
3. Hermanns HJ, Gallenkemper G, Kanya S, Waldhausen P:
Die Shave-Therapie im Konzept der operativen Behand- lung des therapieresistenten Ulcus cruris venosum. Phle- bologie 2005; 4: 209–15.
Dr. med. Peter Dahl Klinik für Gefäßchirurgie Parkkrankenhaus Leipzig Südost Strümpellstraße 41, 04289 Leipzig
zu dem Beitrag
Kompressionstherapie bei Patienten mit Ulcus cruris venosum
von
Priv.-Doz. Dr. med. Joachim Dissemond
in Heft 41/2005
DISKUSSION
Schlusswort
Prinzipiell kann ich dem Kommentar des Kollegen Hahn zustimmen. Die Durchführung einer Kompressions- therapie mit Kompressionsverbän- den, die durch den Patienten selber angelegt werden, ist meist insuffizient.
Aus diesem Grund haben wir für die Betreuung der Patienten unserer Wundambulanz ein Überleitungsma- nagement mit einer kontrollierten ambulanten Versorgung durch ge- schulte Pflegedienste etabliert. Somit kann bei den durchzuführenden Ver- bandwechseln durch den Pflegedienst auch ein suffizienter Kompressions- verband, entweder täglich in Form von beispielsweise einem Pütter-Ver- band mit Kurzzugbinden oder ein- mal wöchentlich unter Verwendung ei- nes Mehrlagenverbandsystems ange- legt werden.
In meinem Artikel hatte ich jedoch auch auf die Alternative von Strumpf- systemen, die bei Persistenz eines Ulkus anzuwenden sind, mit einer entspre- chenden Literaturstelle hingewiesen:
„Als suffiziente Alternative stehen seit wenigen Jahren auch so genannte Ul- kus-Strumpfsysteme zur Verfügung, die gleichzeitig mit Wundverbänden ver- wendet werden können (16)“. Es exi- stieren mittlerweile mehrere klinische Untersuchungen, die die Effektivität dieser Therapieoption wissenschaftlich belegen (1).
Als Konsensus möchte ich daher erneut darauf hinweisen, dass auch in den entsprechenden Metaanalysen zwar über Unterschiede in den Resultaten, die verschiedene Kompressionssyste- me in verschiedenen klinischen Stu- dien erzielen, berichtet wird, der we- sentliche Faktor ist jedoch, dass eine Art der Kompression suffizient durch- geführt wird (2, 3). Ob es sich dabei um einen Kompressionsverband nach Pütter, einen Vierlagenverband oder ein (Ulkus-)Strumpfsystem handelt, ist offensichtlich weniger relevant als die Tatsache, dass dieses Therapiever- fahren durch den Therapeuten korrekt verordnet wird und von dem Patienten auch mittelfristig konsequent getra- gen wird.
In dem Schreiben des Kollegen Dahl weist er auf die Bedeutung der
M E D I Z I N
A
A632 Deutsches Ärzteblatt⏐⏐Jg. 103⏐⏐Heft 10⏐⏐10. März 2006
operativen Therapien bei der Behand- lung der Patienten mit einem Ulcus cru- ris venosum hin. Diesbezüglich möch- te ich lediglich anmerken, dass diese Methoden heute selbstverständlich ei- nen festen Stellenwert in der Therapie dieser Patienten (auch in der Derma- tologie) haben, jedoch nicht Thema dieses Artikels waren. Die Vorgaben der wissenschaftlichen Zeitschriften geben einen maximalen Umfang der Beiträge vor, sodass eine komplexe Thematik wie die des Ulcus cruris nicht auf wenigen Seiten abzuhandeln ist, sondern lediglich Teilaspekte vor- gestellt werden können. Schließlich sei noch darauf hingewiesen, dass es sich weder bei der Kompressionstherapie noch bei den meisten der hier erwähn- ten operativen Methoden tatsächlich um eine kausale Therapie handelt.
Literatur
1. Jünger M, Wollina U, Kohnen R, Rabe E: Efficacy and tolerability of an ulcer compression stocking for thera- py of chronic venous ulcer compared with a below- knee compression bandage: results from a prospec- tive, randomized, multicentre trial. Curr Med Res Opin 2004; 20: 1613–23.
2. Cullum N, Nelson EA, Fletcher AW, Sheldon TA: Com- pression for venous leg ulcers. The Cochrane Library, 2004 (issue 2).
3. Iglesias C, Nelson EA, Cullum NA, Torgerson DJ: VenUS I: a randomised controlled trial of two types of ban- dage for treating venous leg ulcers. Health Technol As- sess 2004; 8: 1–105.
Priv.-Doz. Dr. med. Joachim Dissemond Universitätsklinikum Essen
Klinik und Poliklinik für Dermatologie, Venerologie und Allergologie
Hufelandstraße 55 45122 Essen
Die Autoren aller Diskussionsbeiträge erklären, dass kein Interessenkonflikt im Sinne der Richtlinien des Internatio- nal Committee of Medical Journal Editors besteht.
AUSGEWÄHLT UND KOMMENTIERT VON H. SCHOTT AUSGEWÄHLT UND KOMMENTIERT VON H. SCHOTT
MEDIZINGESCHICHTE(N))
Muskellähmung Elektrotherapie
Zitat:„Unter allen Mitteln für die Wiederbelebung der Muskelkraft ist dieses [die Anwendung des Electromagnetismus] das vorzüglichste. [...] Der erste Fall, bei dem ich den Electromagnetismus [1] anwandte, betraf einen russi- schen Seecapitän, der auf eine so scheussliche Weise gelähmt war, dass er von zwei Personen unterstützt zu mir gebracht werden musste, mit heraushän- gender Zunge und ohne Sprache, so dass ich ihn, nur um einen Versuch zu machen, zu einem Mann schickte, welcher einen electromagnetischen Appa- rat besaß. Wie erstaunt war ich, als derselbe Officier nach 6 Wochen ohne Stütze in mein Zimmer hineintrat, um sich für meinen guten Rath zu bedan- ken. – Auch bei Lähmungen der Genitalien, besonders der Impotenz, scheint dieses Mittel von sehr guter Wirkung zu sein. [2] [...]
Die Wirkung des Electromagnetismus auf die paralysirten Theile ist eine sehr erwünschte; schon die erste Application desselben erwies sich sehr gün- stig, obgleich nicht nachhaltig [...]. Der Kranke [3] hebt den rechten Arm ste- tig, nicht in Absätzen, ohne ihn zu schleudern bis zum Kopf; auch die Bewe- gung der Finger ist besser, er kann mit ihnen schon greifen, und den ergriffe- nen Gegenstand fester halten, wenngleich noch nicht mit Sicherheit [...].“
Johann Lukas Schönlein: Klinische Vorträge in dem Charité-Krankenhause zu Berlin. Redigiert und herausge- geben von L. Güterbock. Berlin: Veit 1842, Seite 444 f. – Schönlein (1793–1864) war seit 1824 Ordinarius für Innere Medizin und Direktor des Würzburger Juliusspitals, wo er eine neuartige Methode der Krankenbeob- achtung praktizierte, um idealtypische Verlaufsformen von Krankheiten herauszuarbeiten („naturhistorische Methode“). Nachdem er aus politischen Gründen seiner Ämter enthoben wurde, übernahm er 1832 eine Pro- fessur in Zürich und wurde schließlich 1840 an die Universität Berlin berufen. Der Herausgeber Ludwig Güter- bock (1814–1895) war Arzt in Berlin. – [1] Der englische Physiker und Chemiker Michael Faraday hatte 1831 die elektromagnetische Induktion entwickelt und damit auch die apparative Technik der Elektrotherapie auf ei- ne neue Grundlage gestellt. [2] Die Impotenz wurde hier in Analogie zur Muskellähmung gesetzt und schien dementsprechend elektrotherapeutisch behandelbar zu sein. [3] Schönlein schildert hier die Krankengeschich- te eines 27-jährigen „Arbeitsmannes“, der 1841 einen „apoplectischen Anfall“ mit Halbseitenlähmung rechts erlitten hat.
