wendig sind, werden von Außenstehen- den kaum verstanden.
Das Interdisziplinäre Forum „Fort- schritt und und Fortbildung in der Medi- zin“ ist bedeutsamer Kontrapunkt zum Deutschen Ärztetag. Beim Forum über- prüft die Bundesärztekammer unab- hängig von jedem „Eigeninteresse“ der Ärzte eine patientenbezogene, medizi- nische Thematik nach dem genannten Fragenkatalog auf wichtige neue Er- kenntnisse, um sie dann über die Fort- bildung den Patienten zugute kommen zu lassen. Dazu hat die Beteiligung der Medizinjournalisten, die von Anfang an zum Forum eingeladen werden, eine we- sentliche Bedeutung gehabt. Im Verlauf eines jeden Jahres wird von vielen Medi- en laufend aus dem Interdisziplinären Forum „Fortschritt und und Fortbildung in der Medizin“ berichtet und zitiert.
Was könnte nach 25 Jahren geändert werden?
Nach 25 Jahren werden folgende Fra- gen gestellt:
1. Was ist nach 25 Jahren unbedingt beim Forum zu erneuern?
2. Welche ursprünglichen, aber „ver- gessenen“ Formen im Ablauf des Fo- rums sind wieder zu erneuern?
3. Was hat sich inzwischen geändert?
4. Wie wird die Unabhängigkeit des Forums und nicht zuletzt dessen Bedeu- tung für die Bundesärztekammer und die Fortbildung gesichert?
Stärker sollte wieder sowohl in den Referaten als auch am Ende der Mode- ration auf die Fragen eingegangen wer- den, die das Forum beantworten will.
Ob in Zukunft für akut wichtige
„Neueste Erkenntnisse“ eine Extra- Stunde sinnvoll wäre, ist zu überlegen.
Bewährt hat sich das Interdisziplinä- re Forum als systematische fachüber- greifende Ermittlung des Fortbildungs- bedarfs. Dafür ist den vielen Mitwir- kenden und nicht zuletzt den Wissen- schaftlich-Medizinischen Gesellschaf- ten bei Vorbereitung und Durch- führung besonders zu danken.
Dr. med. P. Erwin Odenbach
Der Verfasser wurde 1975 Leiter der Abteilung Fortbil- dung und Wissenschaft der Bundesärztekammer und war im selben Jahr Initiant des „Forums“.
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A22 Deutsches Ärzteblatt½½½½Jg. 98½½½½Heft 1–2½½½½8. Januar 2001
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er vom Gesetzgeber eng gesteckte Zeitrahmen bis zur Einführung des DRG-Systems droht wegen der desolaten Datenlage und des Feh- lens adäquater Leistungskataloge trotz intensiver Bemühungen von Selbstver- waltung, Krankenhäusern und Fachge- sellschaften die beabsichtigten positi- ven Wirkungen des Systemwechsels zu gefährden.Mit der GKV-Gesundheitsreform 2000 hat die Regierungskoalition die Weichen dafür gestellt, die Kranken- hausfinanzierung künftig auf einer für Deutschland vollständig neuen Basis zu berechnen. Die Selbstverwaltung hat sich termingerecht für das „Austra- lian Refined DRG-System (AR-DRG)“
entschieden. Da in Deutschland Da- tenbestände fehlen, die zuverlässige, flächendeckende Kalkulationen des in deutschen Kliniken behandelten Fall- spektrums und der zur Behandlung notwendigen Aufwendungen erlauben, hat der Gesetzgeber der DRG-Ein- führung eine Vorbereitungsphase vor- angestellt, in der eine solche Kalkulati- on erstellt werden soll. Die wenig reali- stische Vorgabe lautet: Noch im Jahr 2000 sollten die Leistungs- und Dia- gnosekataloge erarbeitet, Kranken- häuser repräsentativ ausgewählt und die Kalkulationsregeln erstellt werden;
die Daten des Jahres 2001 sollen pro- spektiv erfasst und zur Berechnung der Relativgewichte herangezogen wer- den, um dann im Jahr 2002 Basisfall- preise zu ermitteln. Ab 1. Januar 2003 sollen die Krankenhäuser (zunächst noch budgetneutral) nach diesen Kal- kulationen für ihre Fälle, bewertet nach „GR-DRG“ (German Refined DRGs), bezahlt werden.
Die Einzelschritte sind in unter- schiedlichen Zeitplänen, zum Teil ge- setzlich, zum Teil durch Vereinbarung der Selbstverwaltungspartner, genau terminiert. Keiner der Termine seit Juli 2000 konnte bisher eingehalten werden;
die für 2000 vorgesehenen Schritte – unter anderem die Auswahl der Kran- kenhäuser und die Aufstellung der Re- geln für die Kalkulation und die Rela- tivgewichte – stehen aus. Der Zeitplan ist geeignet, den Erfolg der Umstellung zu gefährden, nicht weil er für die Be- teiligten unbequem ist, sondern weil er unzulässige Kurzschlüsse provoziert.
Die in Deutschland erst zum 1. Janu- ar 2000 neu eingeführte ICD-10 (in ei- ner nur hier geltenden Version „ICD-10 SGB V“) kann nicht 1 : 1 auf den au- stralischen Schlüssel umgesetzt werden;
es gilt dort eine australische Version (ICD-10-AM, Band 1). Eine Abbildung der deutschen ICD-10 auf den australi- schen Katalog hat das Deutsche Institut für Medizinische Dokumentation und Information (DIMDI) in Köln am 15.
November 2000 vorgelegt, sodass bis zu diesem Datum noch keine Software vorbereitet werden konnte.
Zur Verschlüsselung von Prozeduren gilt in Deutschland ein Prozeduren- schlüssel („OPS-301“), der aus einem schmalen Exzerpt des nur bis 1996 fort- geschriebenen ICPM („International Code of Procedures in Medicine“) be- steht. Bis 2000 enthielt dieser Katalog lediglich wenige diagnostische Maß- nahmen, darunter (aufgrund pathologi- scher Präferenzen) überproportional viele Biopsien, die chirurgischen Ope- rationen und wenige interventionelle Maßnahmen. Da jedoch aufgrund jah- relanger Versäumnisse kein anderer
Krankenhäuser
Neues Entgeltsystem – ein großer Wurf?
Die Regie der Einführung droht das neue
Klinikfinanzierungssystem unbrauchbar zu machen.
Eckart Frantz, Eckart Fleck
„amtlicher“ medizinischer Eingriffs- Katalog zur Verfügung stand, wurde dieser fragmentarische medizinische Prozedurenkatalog als Grundlage des neu aufzubauenden deutschen Kata- logs ergriffen (ein neuer Katalog „PCS“, der bereits erarbeitet wird, hat noch keine Einführungsreife erlangt). Die Vorteile, die man sich von diesem
„schon eingeführten“ Katalog ver- sprach, drohen aber in den jetzt zutage tretenden Lücken des Katalogs voll- ständig zu verschwinden. Viele Fachge- sellschaften, darunter auch die Gesell- schaft für Medizinische Datenverarbei- tung und Statistik e.V., kritisieren die methodisch unhaltbare Abfassung des
„neuen“ OPS-301. Da auch der in Au- stralien vorhandene, auf AR-DRG be- reits angepasste Katalog (ICD-10-AM, Band 3), der ohnedies übersetzt, er- gänzt und auf den neuen OPS-301 „ge- mappt“ werden muss, seinerseits kri- tisiert wird, wurde davon abgesehen, diesen zur Grundlage zu machen. Der Umweg über den OPS-301 ist jedoch weitaus umfangreicher, als zunächst abgeschätzt, und wird sich im End- effekt möglicherweise als entbehrlich erweisen.
Keine inhaltliche Abstimmung
Noch deletärer als die jahrelang ver- säumte Katalog-Erstellung wirkt sich freilich die fehlende inhaltliche Ab- stimmung aus. Mit der Erstellung der deutschen Kataloge beauftragt ist das DIMDI. Erst im September konnte das DIMDI einem Teil der Fachgesellschaf- ten einen modifizierten OPS-301-Ent- wurf zur Stellungnahme vorlegen; die Anhörungen fanden Anfang Oktober 2000 statt. Fachgesellschaften, die
„frühzeitig“ reagiert haben, präsentier- ten DIMDI ausführliche Ergänzungen des OPS-301, wogegen andere hiervon noch keine Kenntnis erlangt hatten. In- tention der ausführlichen Kataloge war, mit einer bereits in der Kalkulations- phase (2001/2002) verfügbaren diffe- renzierten Dokumentation und Evalua- tion den tatsächlichen Aufwand wie- derzugeben, um das angestrebte Ziel kostenhomogener Fallgruppen tatsäch- lich zu erreichen. Eine aus Gründen der
„Katalog-Ökonomie“ vergröberte Dar-
stellung wird dieses nicht leisten. Aus jedem Fachgebiet lassen sich einfache Beispiele darlegen, wo unter einer wortgleichen Bezeichnung kostenhete- rogene Prozeduren erfasst werden. Es war erklärlich, dass das DIMDI sich dem „Ansturm“ der medizinischen Fachgesellschaften auch dadurch zu er- wehren versuchte, dass der neue Fach- begriff der „DRG-Relevanz“ an die ge- wünschten Inhalte angelegt wurde.
Hiermit wird je- doch der vom Ge- setzgeber mit der vorgeschalteten Kalkulation inten- dierte Zweck auf den Kopf gestellt:
Ausgehend von einer noch gar nicht definierten Grundlage (DRG), wird prophylak- tisch der differen- zierte Inhalt re- duziert; mit dem reduzierten Ka- taloginhalt sollen dann aber im Jahr 2001 die Leistun- gen dokumentiert und die Relativge-
wichte kalkuliert werden, um dann in 2002 für 2003 dennoch kostenhomoge- ne Fallgruppen zu bilden und die zu- treffende Höhe des Basisfallpreises zu ermitteln.
Diesem Nachteil, der durch das vom Gesetzgeber vorgegebene Verfahren entsteht und langjährig wirksam blei- ben wird, steht kein Gewinn – etwa in Form baldiger Kostenreduktion im Krankenhaussektor – infolge einer schnellen DRG-Einführung gegenüber.
In keinem Land, in dem bisher DRGs eingeführt wurden, findet sich (entge- gen der Absicht des Gesetzgebers in den Motiven zu § 17 b KHG, DRGs als Instrument zur Beitragsstabilisierung einzusetzen) ein Anhaltspunkt dafür, dass durch oder mit der DRG-Ein- führung eine Kostenreduktion bewirkt worden wäre. Die Einführung ist nicht kostenfrei; in Frankreich beispielsweise kostete die Einführung der „Groupes homogènes de malades“ (GHM) circa drei Milliarden Francs. Darüber hinaus wurden die Fachgesellschaften bei den
Anhörungen des DIMDI beschieden, die Erfordernisse der Qualitätssiche- rung könnten in der gebotenen Zeit in den Katalogen „selbstverständlich nicht“ berücksichtigt werden. Diese Vorgehensweise ist contra legem (§§ 17 b KHG, 137 SGB V). Auch vom Bun- desgesundheitsministerium wurden ur- sprünglich andere Erwartungen gehegt.
Dieser Verzicht lässt auch außer Acht, dass damit der Aufwand für die Klini-
ken durch eine dauerhaft notwendige doppelte Buchführung (Abrechnung hier, Qualitätssicherung dort) gestei- gert wird.
Die vorgesehene Kalkulationsphase vor der DRG-Einführung ist insbeson- dere angesichts der desolaten Daten- situation, gerade auch auf der Seite der Gesetzlichen Krankenversicherung, not- wendig. Dass die 2001 aufgrund eines Stichprobenverfahrens erhobenen Da- ten hierbei jedoch verwertbaren Auf- schluss über das tatsächliche Ge- schehen in Deutschland nach DRG- Einführung ergeben werden, erscheint aus einem systematischen Grund ausge- schlossen: Ausgangsbasis für die Be- rechnung der Entgelte ist in Deutsch- land 2001 (für mehr als 75 Prozent der behandelten Krankenhausfälle) der ta- gesgleiche Pflegesatz, im Jahr 2003 wird es für 100 Prozent der Fälle (außer- halb des psychiatrischen Bereichs) eine DRG sein.
Die aus Australien zugängliche dif- ferenzierte Dokumentation des Lei- T H E M E N D E R Z E I T
Deutsches Ärzteblatt½½½½Jg. 98½½½½Heft 1–2½½½½8. Januar 2001 AA23
´ Tabelle CC´
DRG: Welche Komorbidität wirkt sich aus?
bei Koronare Akuter
Vitium Herzerkrankung Myokardinfarkt
Herzrhythmusstörung + – +
Herzinsuffizienz – + +
periph. art. Verschlusskrankheit – – +
Neoplasie + – +
Niereninsuffizienz + + +
Diabetes mellitus + + +
Schilddrüsen-Erkrankungen + + +
Peptische Erkrankungen – – –
Hyperlipoproteinämie – – –
Arterielle Hypertonie – – –
Quelle: Arnold, Litsch, Schellschmidt (Hrsg.): Krankenhausreport 2000, Schattauer-Verlag, Stuttgart, New
stungsgeschehens der Kliniken nach Einführung von DRGs lässt erkennen, dass der zu einem einzigen Hauptein- griff führende und damit sehr kurze Krankenhausaufenthalt dort das Ge- schehen beherrscht. Vergleichbare Zahlen (aus 1997/8) zeigen 311 Kran- kenhausaufenthalte je 1 000 Einwoh- ner in Australien und 194 Aufenthalte je 1 000 Einwohner in Deutschland.
„Same-day-cases“ machten in Austra- lien 48 Prozent, in Deutschland 9,3 Pro- zent der Krankenhausfälle aus.
Jedes der beiden Systeme löst Anrei- ze zu wirtschaftlich rationalem Verhal- ten – in entgegengesetzter Richtung – aus: der Tagessatz zur Verweildauer- steigerung, der DRG-Erlös zur Fall- zahlsteigerung. Es ist damit nicht mehr zu prognostizieren, wie unter der Wir- kung unterschiedlicher Anreize im Jahr 2001 verlässliche Daten für 2003 entste- hen können. Zwei Möglichkeiten deu- ten sich an. Variante eins wäre, die Kli- niken verhielten sich 2001 bereits so, wie es 2003 rational sein wird: Fälle mit mehreren Leistungen splitten, frühe Entlassung, häufige Verlegung. Folge:
Die Kliniken erschöpfen früh die ver- einbarten Leistungsmengen, ab Herbst 2001 wird auf Wartelisten verwiesen.
Variante zwei könnte sein, die Kran- kenhäuser verhielten sich nach der 2001 begründeten Maxime: Nur ein belegtes Bett ist ein bezahltes Bett. Folge: Für 2003 wird mit unrealistisch niedrigen Fallzahlen und Leistungsmengen kal- kuliert. Da noch nicht einmal Inter- vention und Kontrolle für die flächen- deckende Stichprobenuntersuchung 2001 feststehen, kann in der Folge über das den Kalkulationen zugrunde liegende Verhalten dauerhaft nur spekuliert werden. Kein Wunder, dass die Biome- triker vor der intendierten Aktion war- nen, da sie erhebliche methodische Pro- bleme erwarten.
Die unterschiedliche Struktur des Leistungsgeschehens in Australien und Deutschland weist auf zwei weitere, bis- her unberücksichtigte Gegenstände hin: Ob diejenigen Vertreter der Kran- kenversicherungen, die der DRG-Ein- führung in Deutschland insbesondere im Hinblick auf die – mit Sicherheit ein- tretende – Verweildauerverkürzung ap- plaudieren, den Anreiz zur steigenden Fallzahl bewusst in Kauf nehmen oder
bislang übersehen, erscheint unklar.
Die Fischer-Administration hat inzwi- schen erkannt, welche Anreize zur Fall- zahlsteigerung geschaffen werden, und sie legt ausführlich dar, mit welchen Steuerungsinstrumenten künftig fakti- sche Fallmengenbegrenzungen durch- gesetzt werden können. Völlig un- berücksichtigt bleibt, dass der bisher den Krankenhäusern (durch das Kas- senarzt-Monopol) verschlossene Ein- Tages-Bereich damit im Zentrum künf- tigen ordnungspolitischen Regelungs- bedarfs stehen wird. Stattdessen ging jedoch der 30. September 2000, an dem nach Vereinbarung der Selbstverwal- tung eigentlich die „Abgrenzung zum ambulanten Bereich“ bei der DRG- Einführung hätte vollzogen sein sollen (§ 4 der DRG-Vereinbarung vom 27.
Juni 2000), still vorüber.
Vorschläge zur Abhilfe
Ein wesentlicher Vorteil des ausge- wählten AR-DRG-Systems gegenüber den anderen DRG-Systemen wurde durch die Verkürzung der möglichen DRG-Anzahl auf höchstens 800 (§ 1 Nr. 4 der DRG-Vereinbarung vom 27. Juni 2000) ohne Not aufgegeben.
Für die Kalkulationsphase müssen alle 2 017 Schweregrade der AR-DRGs zur Verfügung stehen. Ob die spätere Kon- zentrierung der GR-DRGs zu 800 oder weniger Gruppen führen wird, ist je- doch abhängig von der tatsächlich un- terschiedlichen Kostenhöhe in den un- tersuchten GR-DRGs. In der Diskussi- on wird gerade von den Krankenkassen häufig der Eindruck erweckt, auch die Kalkulation müsse bereits mit 800 DRGs auskommen; als Ergebnis würde eine auf unzulässigen Analogien be- gründete Improvisation drohen. Wie in jedem Land, in dem bisher DRGs ein- geführt wurden, ist auch in Deutschland zu erwarten, dass die Krankenhausko- sten – entgegen den Motiven des Ge- setzgebers – nicht sinken, sondern steigen werden und die Einführung selbst zwischen drei und fünf Prozent der Krankenhausbudgets verbrauchen.
Wenigstens würde internationale Ver- gleichbarkeit und interne Transparenz geschaffen, eventuell sogar die Qua- litätssicherung der Kliniken zu einem
wesentlichen Teil erledigt. Bei Beibe- haltung des derzeitigen Einführungs- prozesses bleibt keines dieser Ziele er- reichbar.
Das bisher verabredete, in seinen Zeitplänen ohnehin überholte Verfah- ren sollte den Realitäten angepasst wer- den. Die Fachgesellschaften sollten auf- grund einer Ausschreibung unter Fe- derführung des DIMDI mit ausreichen- der Frist Diagnose- und Prozeduren- Kataloge modernen Inhalts und ein- heitlicher Granularität erarbeiten. Da- nach sollte eine Kalkulationsphase in zwei Gruppen von Krankenhäusern be- ginnen: solchen, in denen bereits DRGs als Basis für die Berechnung der pau- schalen Entgelte gelten, und solchen, die nach bisheriger Regelung abrech- nen. Um systeminhärente Fehler zu vermeiden, müssten beide Gruppen re- präsentativ ausgewählt werden, und streng genommen müssten sie von einer Leistungsmengenbegrenzung ausge- nommen werden.
Der Umsatz der 2 250 deutschen Krankenhäuser beträgt zur Zeit mehr als 100 Milliarden DM pro Jahr. Wer keine klare kontrollierte Prüfung will, muss einräumen, dass es ihm um etwas anderes geht als um tragfähige Ergeb- nisse aus dem Kalkulationsprozess. Es gibt keinen Grund, auf eine schnelle und schlechte DRG-Einführung zu drängen, außer man beabsichtigt den Abbau von „Überkapazitäten im Kran- kenhaus-Bereich“, also das frühe Aus- scheiden zahlreicher Häuser (darunter solche mit Spitzenleistungen) aufgrund ungeprüfter Kriterien. Nicht die DRGs als Abrechnungsmodus werden eine adäquate Nutzung der Ressourcen er- bringen. Dies wird nur durch eine ratio- nale Form der medizinischen Lei- stungserbringung geschehen, die aber echte Transparenz braucht und nicht vorschnelle Analogieschlüsse.
❚Zitierweise dieses Beitrags:
Dt Ärztebl 2001; 98: A 22–24 [Heft 1–2]
Anschrift der Verfasser:
Dr. med. Eckart Frantz Prof. Dr. med. Eckart Fleck
Medizinische Klinik – Kardiologie, Campus Virchow Klinikum der Charité, Humboldt-Universität zu Berlin, und Deutsches Herzzentrum Berlin
Augustenburger Platz 1 13353 Berlin
E-Mail: eckart.frantz@charite.de T H E M E N D E R Z E I T
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