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Deutsches Ärzteblatt 95,Heft 37, 11. September 1998 (53) drom, insofern charakteristisch sind,
als sie einer unteren Armplexusläsi- on entsprechen. In solchen Fällen kann eine elektrophysiologische Un- tersuchung – und sei es nur zum Aus- schluß einer weiter distal gelegenen Pathologie, etwa eines Sulcus-ulna- ris-Syndroms oder eines Karpaltun- nelsyndroms (CTS) – hilfreich sein.
Eine Multiple Sklerose damit zu verwechseln, ist schon ein kleines Kunststück und möglicherweise Ausdruck einer insuffizienten neu- rologischen Untersuchung. Ernster zu nehmende Differentialdiagnosen, wie eine neuralgische Schul- teramyotrophie oder eine sympathi- sche Reflexdystrophie (Sudeck-Syn- drom), werden dagegen nicht ge- nannt.
Für übertrieben halten wir die Aufforderung, wegen der außeror- dentlich seltenen Möglichkeit eines sogenannten Double-Crush-Syn- droms bei jedem nachgewiesenen CTS stets auch an ein TOS/TIS zu denken. Nach wie vor gilt, was Mumenthaler und Schliack in ihrem Buch über periphere Nervenläsionen festgehalten haben – nämlich, daß ein Scalenussyndrom (und damit auch ein TOS) viel zu oft und vor allem oh- ne hinreichende objektive Befunde
diagnostiziert wird. Selbst die ver- mittelnde Stellungnahme von V.
Hachinski zum gleichen Thema (1) hat einen identischen Tenor. Ergo wird vermutlich auch immer noch zu häufig operiert – bei einem Eingriff, dessen Komplikationsrate bei 46,3 Prozent liegt, sicher keine quantité négligeable. Das Fazit lautet: Die ver- schiedenen Typen neurovaskulärer Kompressionssyndrome der oberen Extremität zu kennen ist für jeden Orthopäden, Extremitätenchirurgen und Neurologen unerläßlich. Letzte- rer sollte weder bei der Diagnose- noch bei der Indikationsstellung zur Operation übergangen werden.
PS: Richtig muß es natürlich M.
scalenus anterior (oder anticus) heißen und die Abbildungen zu den Buchstaben 1d) und 1e) wurden ver- tauscht.
Literatur
Hachinski V: The Thoracic Outlet Syndrome.
Arch Neurol 1990; 47: 330.
apl. Prof. Dr. med. Dipl.-Psych.
Christoph Lang
Prof. Dr. med. Max-Josef Hilz Neurologische Universitätsklinik Schwabachanlage 6
91054 Erlangen
DISKUSSION
Die von den Autoren des außer- ordentlich wertvollen Übersichtsar- tikels behandelten Patienten präsen- tierten sich offenbar mit überwie- gend vaskulären Symptomen. Viel- leicht sei dieser Rückschluß schon allein aus dem Tatbestand heraus er- laubt, daß drei der fünf in Abbildung 1 wiedergegebenen Situationsskizzen ausschließlich eine Kompression der Arteria subclavia durch anatomi- sche Anomalien im lateralen Hals- dreieck beziehungsweise unter dem Musculus pectoralis minor zeigen. In dieser Region gleichbedeutend sind jedoch sämtliche nervalen Struktu- ren ein mögliches Objekt von Kom- pressionen durch die gleichen anato- mischen Anomalien. Die jeweilige Prävalenz vaskulärer oder neuraler Beschwerden mag möglicherweise
die Zuweisung dieser Patienten in Abteilungen sehr unterschiedlicher Fachrichtungen auslösen. Als behan- delnde Fachabteilungen kommen or- thopädische Chirurgen, Unfallchir- urgen, Thoraxchirurgen, Gefäßchir- urgen, Plastisch-rekonstruktive Chirurgen und Neurochirurgen in Betracht. Die Patienten haben häu- fig geradezu eine Odyssee von Arzt- besuchen hinter sich, bevor die rich- tige und zum Ziel führende Ver- dachtsdiagnose einmal geäußert wird. Eine Verdachtsdiagnose bleibt es deshalb, weil es im Rahmen nie- dergelassener Ärzte kaum eine Un- tersuchungsmöglichkeit gibt, die zur Objektivierung der Diagnose beitra- gen kann. Zahlreiche Patienten ha- ben bereits ambulante Eingriffe un- ter dem Verdacht eines Karpaltun- nelsyndroms oder Ulnarisrinnensyn- droms hinter sich. Bei vorwiegend vaskulären Symptomen mag die Feststellung eines funktionellen
Strömungsgeräusches und der angio- graphische Befund einer funktionel- len Subclaviastenose die Diagnose eines Kompressionssyndroms in der oberen Thoraxapertur nahelegen.
Überwiegen hingegen neurale Sym- ptome, so kann die neurophysiologi- sche Erhärtung der Diagnose nur in sehr fortgeschrittenen Fällen gelin- gen, nämlich dann, wenn die zumeist betroffene Muskulatur der Hand atrophiert und chronisch denerviert ist. Bei überwiegend nervalem Kom- pressionssyndrom läßt sich die Ver- dachtsdiagnose nur erhärten durch den Ausschluß aller anderen infrage kommenden Erkrankungen: Aus- schluß eines Halsbandscheibenvor- falls in der Kernspintomographie, Ausschluß einer knöchern-degene- rativ bedingten Nervenwurzelkom- pression durch Schrägaufnahmen der Halswirbelsäule, Ausschluß pe- ripherer Nervenengpaßsyndrome durch den elektrophysiologischen Nachweis normaler Nervenleitge- schwindigkeit. Nachweis oder Feh- len einer sogenannten Halsrippe sind nicht als pathognomisch, bezie- hungsweise ein Kompressionssyn- drom der oberen Thoraxapertur als ausschließend zu werten. Bei nerva- ler Kompression sind die von der Wurzel C7 und C8 oder von Truncus medius und Truncus inferior des Ple- xus brachialis versorgten Strukturen vorwiegend betroffen. Hilfreich ist der durch supraklavikuläre Palpati- on mit dem Finger erhobene Befund einer Provokation der zuvor vom Pa- tienten geschilderten Dysästhesien mit Einstrahlen in ganz bestimmte Finger der jeweiligen Hand. Beson- ders aufmerksam muß man dann werden, wenn die Dysästhesien sich nicht an das Versorgungsgebiet des Nervus medianus oder Nervus ulna- ris halten.
Einige kritische Anmerkungen zum therapeutischen Vorgehen seien erlaubt: Es ist den Autoren in jedem Fall positiv anzurechnen, daß der Behandlungserfolg kritisch gewertet wird und mit den Veröffentlichungen in der Literatur verglichen wird. Ent- scheidend ist auch, daß auf das hohe Risiko einer falschen Indikations- stellung hingewiesen wird; proble- matisch ist die Aussage, daß bei falscher Indikationsstellung „zum
Überwiegend vaskuläre
Symptome
Teil schwere Komplikationen dro- hen“. Der von den Autoren favori- sierte transaxilläre Zugang mit Re- sektion der 1. Rippe mag bei Präva- lenz vaskulärer Symptome unum- stritten sein. Wir wurden in unserer Klinik wiederholt mit schweren Fol- gen transaxillärer Resektionen kon- frontiert: Überwiegend war es zu in- strumentellen Schädigungen unter- schiedlicher Ausprägung im Bereich des Truncus inferior oder Fasciculus medialis des Plexus brachalis bis hin zu Wurzelausrissen C8 und Th1 ge- kommen. Die Schädigungen wurden dann Gegenstand gutachterlicher Auseinandersetzungen, wobei diese in heimtückische Auseinanderset- zungen der verschiedenen, an der Behandlung neurovaskulärer Kom- pressionssyndrome beteiligten Fach- richtungen untereinander ausarten können. Wir als Neurochirurgen be- vorzugen den supraklavikulären Zu- gang über das laterale Halsdreieck, welcher erlaubt, die nervalen Struk- turen sicher zu visualisieren. Da viel- fach nur anomale Bänder oder Mus- keln als eindeutig komprimierend ausgemacht werden können, konnte der Eingriff häufig als Weichteilein- griff abgeschlossen werden. Die Re- sektion eines Abschnittes der ersten Rippe erfolgte nur in 3 von 30 Fällen und die Resektion einer etwaig vor- handenen Halsrippe war keineswegs immer zwingend notwendig. Der su- praklavikuläre Eingriff erlaubt die Durchführung der jeweils individuell notwendigen, aber kleinstmöglichen Maßnahme, und sie erzeugt bei sorg- fältigem Vorgehen überhaupt keine Komplikation im Sinne einer etwai- gen Symptomverschlimmerung. Die einzige aus der Literatur bekannte Komplikation ist die Verletzung des Nervus phrenicus, eines weniger als bleistiftminendicken Nerven auf der Scalenusmuskulatur, welche bei primärer Darstellung des Nerven und Lösung von Adhäsionen mit der Umgebung unserer Meinung nach si- cher vermieden werden kann. Dabei muß man wissen, daß der aus den Wurzeln C3 und C4 entstammende Nervus phrenicus die Wurzel C5 überquert und an dieser Wurzel durch bindegewebige Adhäsionen fi- xiert ist. Wenn man diese vorsichtig löst, ist er ausreichend gelockert und
hält einer vorsichtigen manuellen Retraktion von Scalenusmuskelan- teilen in jedem Falle stand.
Es soll keinesfalls über den Wert des einen oder anderen Operations- zuganges geurteilt werden. Wir möchten aber herausstellen, daß wir aufgrund unserer Erfahrungen bei Überwiegen nervaler Symptome den supraklavikulären Zugang favorisie- ren und es deshalb für nötig halten, diesen Zugang in das Behandlungs- konzept des Kompressionssyndroms der oberen Thoraxapertur einzube- ziehen.
Priv.-Doz. Dr. med. Götz Penkert Krankenhaus Nordstadt
Neurochirurgische Klinik
Medizinische Hochschule Hannover Haltenhoffstraße 41
30167 Hannover
Das neurovaskuläre Kompressi- onssyndrom an der oberen Thorax- apertur wird von einigen Autoren für ein extrem kontroverses Thema gehal- ten (3), von manchen für eines der kon- troversesten Themen der klinischen Medizin überhaupt (1). Daher über- rascht es nicht, daß bezüglich der rich- tigen Therapiemethode verschiedene Meinungen existieren. Während man- che Autoren den supraklavikulären Zugang für erfolgversprechender und weniger komplikationsträchtig halten (2, 6), gibt es ebenso viele, die an der transaxillären Resektion als Mittel der Wahl festhalten (7, 8). In der Hand des erfahrenen Operateurs dürften beide Verfahren wohl etwa gleichwertig sein, sollten aber gut beherrscht werden, da Komplikationen bei beiden Verfahren beschrieben werden (4, 5, 8). Ein rein weichteiliges Vorgehen (zum Beispiel Scalenektomie) ohne Resektion der ersten Rippe, wie von Herrn Priv.-Doz.
Dr. med. Penkert angedeutet, zeigt ei- ne Rezidivrate von bis zu 60 Prozent (5) und sollte aus unserer Sicht nicht praktiziert werden.
Das sogenannte Double-Crush- Syndrom, also die Koinzidenz eines TOS mit einer weiter distal gelegenen Kompressionsproblematik (zum Bei- spiel CTS), ist in der Literatur bei
TOS-Patienten mit bis zu 44 Prozent angegeben, also nicht so selten wie von Lang und Hilz behauptet. Als Patho- mechanismus wird eine verminderte Resistenz des proximal eingeengten Nerven gegen distale Kompression angenommen (9). Wir halten deshalb an unserer Forderung fest, bei einem distal vorliegenden Kompressionssyn- drom an eine weiter proximal gelege- ne Problematik zu denken und diese in die differentialdiagnostischen Überle- gungen mit einzubeziehen. Nach unse- ren Erfahrungen wird in vielen Fällen lediglich die distale Problematik ope- rativ angegangen und trotz fortbeste- hender Beschwerden die proximale Problematik lange nicht erkannt.
Die neuralgische Schulteramyo- trophie ist zwar eine Problematik im Bereich der oberen Extremität, tritt aber in der Regel akut auf und zeigt ei- nen gutartigen Verlauf mit Beschwer- deremission meist innerhalb von drei Monaten. Damit ist sie bereits anamne- stisch in den allermeisten Fällen von einer Kompressionsproblematik abzu- grenzen, welche eher einen schlei- chenden Verlauf mit Beschwerdezu- nahme zeigt. Auch die Reflexdystro- phie dürfte differentialdiagnostisch noch wesentlich seltener eine Rolle spielen als zum Beispiel das CTS.
Die scheinbar hohe Komplikati- onsrate in unserem Patientengut ist darauf zurückzuführen, daß sämtliche postoperativen Auffälligkeiten, auch wenn diese sich subklinisch verhielten (zum Beispiel kleine epipleurale Ein- blutungen), in den Katalog der Kom- plikationen aufgenommen wurden (8).
An behandlungsbedürftigen Kompli- kationen fanden sich lediglich zwei Pneumothoraces (Buelau-Drainage), zwei Hämatothoraces (eine Punktion, eine Thorakotomie), eine Arteria- subclavia-Stenose (PTA) und eine per- sistierende Nervus-ulnaris-Läsion. Die zunächst unkommentierte Nennung der Komplikationsrate im Rahmen dieser Arbeit sollte auf das hohe Risiko einer vielleicht mancherorts eher un- kritisch vorgenommenen Operation hinweisen.
Die vorliegende Arbeit hatte nicht das Ziel, eine vergleichende Dar- stellung der verschiedenen operativen Zugangswege zur oberen Thoraxaper- tur zu liefern; es sollte vielmehr die Sensibilität sämtlicher klinischer Dis-
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Schlußwort
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Deutsches Ärzteblatt 95,Heft 37, 11. September 1998 (55) ziplinen für Kompressionssyndrome
in diesem Bereich erhöht werden.
Im Unterschied zum Text der Ar- beit wurde in der Abbildungslegende versehentlich die Arteria subclavia als Arteria axillaris bezeichnet. Für die Richtigstellung bedanken wir uns bei Herrn Prof. Dr. Pabst.
Literatur
1. Cherington M, Cherington C: Thoracic out- let syndrome: reimbursement patterns and patient profiles. Neurology 1992; 42 (5):
943–945.
2. Cikrit DF, Haefner R, Nichols WK, Silver D: Transaxillary or supraclavicular decom-
pression for the thoracic outlet syndrome.
A comparison of the risks and benefits. Am J Surg 1989; 55: 347–352.
3. Fechter JD, Kuschner SH: The thoracic outlet syndrome. Orthopedics 1993; 16:
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5. Narakas A, Bonnard C, Egloff DV: The cer- vico-thoracic outlet compression syndrome.
Analysis of surgical treatment. Ann Chir Main 1986; 5: 195–207.
6. Sanders RJ, Pearce WH: The treatment of thoracic outlet syndrome: a comparison of different operations. J Vasc Surg 1989; 12:
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8. Wenz W, Husfeldt KJ: Das Thoracic-outlet- Syndrom – ein interdisziplinäres Thema. Z Orthop 1997; 134.
9. Wood VE, Biondi J: Double crush nerve compression in thoracic outlet syndrome.
J Bone Joint Surg Am 1990; 72: 85–87.
Dr. med. Wolfram Wenz Stiftung Orthopädische Universitätsklinik Heidelberg Abteilung Orthopädie II –
Schwerpunkt Rehabilitationsmedizin Schlierbacher Landstraße 200 a 69118 Heidelberg
DISKUSSION
In Übereinstimmung mit Dean Hamer (1), D. Klein, (2), J. Money, and C. Ogunro (3) und Verschuer (10) bin ich bei meinen Behandlungen von Sexualstraftätern zur Überzeugung gelangt, daß ihre abnormen sexuellen Verhaltensweisen genetisch bedingt sind. Zu begrüßen ist es deshalb, daß seit den siebziger Jahren in den Indu- strieländern neue Methoden der mo- lekularbiologischen Forschung ent- wickelt worden sind und seit Beginn der neunziger Jahre sogar eine Gentherapie im Entstehen ist. Man hofft, daß bis zum Beginn des dritten Jahrtausends die geschätzten drei Milliarden Basen des menschlichen Genoms vollständig entschlüsselt sein werden. Anläßlich der Verleihung des medizinischen Nobelpreises im Jahre 1995 an die Tübinger Professorin Nüsslein-Volhard und ihre amerikani- schen Kollegen Lewis und Wieschaus verkündete das Karolinische Institut in Stockholm, daß die genannten Ent- wicklungsbiologien mit ihren „epo- chemachenden Entdeckungen, wie die Gene die frühe Embryonalent- wicklung steuern, den Grundstein für neue Erkenntnisse gelegt“ hätten.
Nach Mitteilung des US-Fachjournals
„Nature Genetics“ (1) hat der Gen- forscher Dean Hamer erkannt, daß das Gen für die männliche Homo-
sexualität in der Region Xq28 auf dem langen Arm des X-Chromosoms zwi- schen Markern liegt. Zu untersuchen wäre nun, ob bei Sexualstraftätern ein genetischer Faktor oder ein geneti- scher Defekt vorhanden wäre. Dies ist auch für die Forensische Medizin des- halb von großer Bedeutung, weil man bei der gerichtlichen Beurteilung wird ermessen können, ob dem betreffen-
den Sexualtäter § 21 oder sogar § 20 StGB unter Berücksichtigung des § 63 zuzuerkennen wäre und ob durch eine genetische Heilbehandlung in Zusam- menhang mit einer Psychotherapie ei- ne sexuelle Normalisierung oder we- nigstens eine Abschwächung der ab- normen Dynamik aussichtsreich wä- re. Da vielfach Unklarheit der Finan- zierung von Behandlungen herrscht, sei folgendes mitgeteilt: Die Kosten für die Therapie von Sexualstraftä- tern können von den gesetzlichen und privaten Krankenkassen getragen werden. Sofern nämlich krankhafte psychosoziale Störungen oder krank- hafte Verhaltensweisen direkt beob- achtbar oder indirekt erschließbar
sind, was in aller Regel bei Sexualde- linquenten der Fall ist, können die Kosten gemäß den Psychotherapie- Richtlinien in der Fassung, die seit dem 1. Oktober 1990 in Kraft getreten ist, nach wie vor von den Krankenkas- sen übernommen werden. Im Be- darfsfalle kann das Sozialamt als Ko- stenträger für solche Heilbehandlun- gen herangezogen werden. Gleichgül- tig ist es, ob es sich um Einzel- oder/und Gruppentherapie handelt.
Dabei können Beziehungspersonen wie Partner und Familie in die Be- handlung einbezogen werden. Als Be- handler sind von den gesetzlichen und privaten Krankenkassen Ärzte und Diplom-Psychologen zugelassen, die die Zusatzbezeichnung Psychothera- pie oder/und Psychoanalyse erworben haben, selbstverständlich auch Fachärzte für psychotherapeutische Medizin.
Literatur beim Verfasser Dr. med. Dr. phil. habil.
Hans-Joachim von Schumann Arzt für Allgemeinmedizin, Psychotherapie und Psychoanalyse Rembrandtstraße 30
40237 Düsseldorf
Therapiemaßnahmen bei Sexualstraftätern
Genetische Prädisposition
Zu dem Beitrag von
Dr. phil. Sabine Nowara und Prof. Dr. med. Norbert Leygraf in Heft 3/1998
