Deutsches Ärzteblatt
|
Jg. 107|
Heft 19|
14. Mai 2010 A 927 ENTWICKLUNGSLÄNDERGesundheit für alle – aber ohne Personal?
Fehlendes Gesundheitspersonal bedroht das Leben vieler Menschen, besonders in Niedriglohnländern in Afrika und Asien.
Rainer Külker, Helen Prytherch, Andreas Ruppel, Olaf Müller
D
ie Personalsituation im Ge- sundheitssektor der soge- nannten Entwicklungsländer war seit jeher schlecht, hat aber in den letzten Jahren besorgniserregende Ausmaße angenommen. Nach offi- ziellen Angaben kämpfen zurzeit weltweit 57 Staaten, vor allem Niedriglohnländer in Afrika und Asien, mit einem erheblichen Per- sonalmangel. So hat zum Beispiel der afrikanische Kontinent mit ei- nem Anteil von weniger als zehn Prozent der Weltbevölkerung mehr als 24 Prozent der globalen Krank- heitslast zu tragen, verfügt aber nur über drei Prozent des globalen Ge- sundheitspersonals (1).Die Diskrepanz zwischen Perso- nalbedarf und dem zur Verfügung stehenden Personal wird aus ver- schiedenen Gründen immer größer.
Zum einen wachsen die Erwartun- gen der Bevölkerung an den Um- fang und die Qualität medizinischer Dienstleistungen nicht nur in den Industrieländern, sondern – sogar in noch größerem Ausmaß – auch in den Entwicklungsländern. Zum an-
deren steht der steigende Bedarf im Gegensatz zu fehlenden Investitio- nen in die Ausbildung und die Aus- stattung von Arbeitsplätzen (2). Die Situation hat sich in HIV-/Aids- Hochprävalenzländern bei stark ge- stiegenem Personalbedarf in Ver- bindung mit ausgeprägter Morbidi- tät und Mortalität auch bei den Ge- sundheitsarbeitern besonders zuge- spitzt (3). Daneben ist der Trend zum „Braindrain“ ungebrochen, demzufolge das Gesundheitsperso- nal von ländlichen in städtische Ge- biete, von öffentlichen zu privaten Arbeitgebern sowie von ärmeren in reichere Länder abwandert (4).
Dieser tristen Bilanz stehen auf der anderen Seite hehre Absichtser- klärungen gegenüber, so zum Bei- spiel in den Millennium Develop- ment Goals (MDG), die drei ge- sundheitsbezogene Ziele beinhal- ten: erstens die Senkung der Müt- tersterblichkeit, zweitens die Sen- kung der Kindersterblichkeit und drittens die erfolgreiche Kontrolle der bedeutendsten Gesundheitsbe- drohungen wie Malaria, Tuberkulo- Warten auf Hilfe:
In vielen afrikani- schen Ländern südlich der Sahara kommt auf 1 000 Patienten eine Ge- sundheitsfachkraft.
Foto: Photothek
Institut für Public Health, Ruprecht-Karls-Universi- tät Heidelberg: Dr. med.
Külker, Prytherch, Prof.
Dr. rer. nat. Ruppel, Prof.
Dr. med. Müller
T H E M E N D E R Z E I T
So richtig die Einführung der SAPV war, so unverständlich ist es, dass nicht auch die hausärztliche Tätigkeit in diesem Feld substan- ziell gestärkt wird. Gegenwärtig wird die zeitintensive Betreuung von Palliativpatienten und ihrer An- gehörigen nicht annähernd im haus- ärztlichen Vergütungssystem (Ein- heitlicher Bewertungsmaßstab) ab- gebildet. Das Gleiche gilt für die zahlreichen Hausbesuche, die oft- mals erforderlich sind, oder für die Bereitschaft vieler Ärzte, im Sinne der Patienten auch außerhalb der Praxiszeiten und offizieller Not- dienstregelungen erreichbar zu sein.
Dabei geht es nicht nur um die Frage einer angemessenen finan- ziellen Vergütung, sondern auch um das Erkennen des Versorgungsbe- darfs und der Bedürfnisse der Pa- tienten sowie um die grundsätzliche Wertschätzung dieser intensiven Form hausärztlicher Tätigkeit.
Es ist deshalb erforderlich, dass Gesundheitsprofessionen, Politik, Krankenkassen und die Wissen- schaft die hausärztliche und pflege- rische Primärversorgung stärker als zentralen Baustein bei der Versor- gung von Menschen im letzten Le- bensabschnitt wahrnehmen. Dazu gehören auch eine akademische und konzeptionelle Weiterentwicklung mit entsprechenden Forschungsak- tivitäten, um den Bedarf an Verän- derungen bei Aus-, Weiter- und Fortbildung, Versorgungsstrukturen und -prozessen besser benennen zu können. Die primäre Palliativver- sorgung benötigt ein eigenes Selbstverständnis und eine Identität auf akademischer und praktischer Ebene parallel zur und im intensi- ven Austausch mit der Weiterent- wicklung der spezialisierten Pallia- tivversorgung.
❚Zitierweise dieses Beitrags:
Dtsch Arztebl 2010; 107(19): A 925–7
Anschrift für die Verfasser Priv.-Doz. Dr. med. Nils Schneider MPH Forschungsschwerpunkt Palliative Care und Versorgungsforschung
Institut für Epidemiologie, Sozialmedizin und Gesundheitssystemforschung Medizinische Hochschule Hannover E-Mail: schneider.nils@mh-hannover.de
@
Literatur im Internet:www.aerzteblatt.de/lit1910
A 928 Deutsches Ärzteblatt
|
Jg. 107|
Heft 19|
14. Mai 2010 hen aber große Unterschiede zwi-schen reichen und armen Ländern:
Während in Ländern wie Großbri- tannien und den USA Spitzenwerte von zehn beziehungsweise elf Fachkräften je 1 000 Einwohner er- reicht werden, liegt diese Zahl in afrikanischen Ländern südlich der Sahara bei 1/1 000 (1). Obwohl seit 2009 weltweit zum ersten Mal mehr Menschen in Städten als auf dem Land leben, wohnen in vielen der von Fachkraftmangel betroffenen Länder deutlich mehr Menschen in ländlichen Regionen. 77 Prozent der Ärzte und 62 Prozent der Pfle- gekräfte in armen Ländern arbeiten in den Städten – ein deutliches Missverhältnis zulasten der ländli- chen Bevölkerung (1).
Die Bezahlung des Gesundheits- personals in Niedriglohnländern ist völlig unzureichend, wenn es denn überhaupt zu Lohnzahlungen kommt. „Nicht gezahlte Löhne stel- len in vielen Ländern von Osteuro- pa bis hin zu Ländern in Afrika ein großes Problem dar“, stellt der Weltgesundheitsbericht 2006 fest (1). Die Löhne variieren weltweit sehr stark. Obwohl Kaufkraftver- gleiche immer schwierig sind, sei
darauf hingewiesen, dass sich in Ländern Osteuropas oder der ehe- maligen UdSSR sowie in vielen Ländern Afrikas Krankenschwes- tern und -pfleger oft mit 30 bis 50 und Ärzte mit 100 bis 200 Euro pro Monat bescheiden. Trotz dieser niedrigen Gehälter fließen bis zu 80 Prozent der Ausgaben im Ge- sundheitssektor in Gehaltszahlungen, was ein bezeichnendes Licht auf die Finanzierungslücken bei allen an- deren Gesundheitsausgaben wirft.
Nie driglöhne oder gar das Ausblei- ben jeder Gehaltszahlung bereiten dar über hinaus den Boden für Miss- brauch wie Korruption oder die viel beklagten „Unter-dem-Tisch-Zah- lungen“, die Patienten oft in eine fi- nanzielle Katastrophe stürzen (9).
Es ist leicht nachzuvollziehen, dass man mit solchen Minimallöhnen seine Familie nicht ernähren kann und nicht in der Lage ist, sich auch nur bescheidenen Luxus zu leisten.
Das unterstreichen auch die Ergeb- nisse einer Studie, die in sechs Län- dern Afrikas durchgeführt wurde und nach der niedrige Löhne eine der Hauptursachen für die Abwan- derung des Personals sind (10).
Ohne Zweifel setzt die Abwan- derung von Gesundheitspersonal den Niedriglohnländern, die ohne- hin nur über eine extrem dünne Per- sonaldecke verfügen, besonders zu (4). Die Organisation für wirt- schaftliche Zusammenarbeit und Entwicklung (OECD) unternimmt inzwischen gezielte Anstrengun- gen, um die Migrationsstatistiken besser zu erfassen (8, 11). Das bis- herige Ergebnis zeigt, dass kein OECD-Land ausreichend Personal ausbildet, um den landeseigenen Bedarf zu decken. Sie setzen somit stark auf zusätzliche ausländische Arbeitskräfte. Im Jahr 2000 waren elf Prozent der in Deutschland ar- beitenden Ärzte und zehn Prozent der Krankenschwestern im Ausland ausgebildet worden. In Großbritan- nien ist der Anteil noch höher:
34 Prozent der Ärzte und 15 Pro- zent der Krankenschwestern waren 2002 ausländische Fachkräfte (11).
Jüngste Umfragen bei Medizinstu- dierenden im praktischen Jahr deu- ten darauf hin, dass aufgrund ver- stärkter Abwanderung einheimi- se und Aids (5). Der 2006 verstor-
bene Generaldirektor der Weltge- sundheitsorganisation (WHO) J. W.
Lee gab der Hoffnung Ausdruck, dass jeder Mensch auf der Welt un- geachtet seines Wohnsitzes Zugang zu einer kompetenten, motivierten und ihm zugewandten Gesundheits- fachkraft haben sollte (6). Diese Absichten und Ziele reiben sich jedoch an der rauen Wirklichkeit.
Es ist absehbar, dass trotz gewis - ser Fortschritte die gesetzten Ziel - marken der gesundheitsbezogenen MDGs für viele Entwicklungslän- der nicht mehr erreichbar sind (5, 7). Das liegt vor allem an den schwachen Gesundheitssystemen und dem eklatanten Personalman- gel in diesen Ländern.
Der Joint Learning Initiative Re- port 2004, der von 100 internatio- nalen Gesundheitsexperten erstellt wurde (2), bezeichnet die Personal- situation in Niedriglohnländern als eine Krise, die durch folgende Fak- toren gekennzeichnet ist: dramati- scher Mangel an Personal, Un- gleichgewicht der Personalvertei- lung zwischen Stadt und Land, Mi- gration des Gesundheitspersonals in reiche Länder, niedrige Löhne sowie der aus all diesen Faktoren resultierende Motivationsverlust des zurückgebliebenen Personals.
Der Bericht stellt fest: „Der Mangel an Personal hat die finanziellen Probleme als das bislang ernsteste Hindernis für die Umsetzung natio- naler Behandlungspläne abgelöst.“
Der WHO zufolge gibt es weltweit 59 Millionen Gesundheitsfachkräf- te, von denen zwei Drittel den direkten Gesundheitsdienstleistern und ein Drittel dem Gesundheits- management zuzurechnen sind (1).
Derzeit geht die WHO von einem Defizit von 4,3 Millionen Fachkräf- ten aus, das sich allerdings auf die ärmsten Länder konzentriert. Ne- ben den absoluten Zahlen sind wei- tere Faktoren wie die Qualität der Dienstleistungen und die geringe Leistungsfähigkeit des vorhande- nen Personals von Bedeutung (8).
Um eine adäquate Gesundheits- versorgung zu gewährleisten, geht man durchschnittlich von circa vier Gesundheitsfachkräften je 1 000 Einwohner aus. Tatsächlich beste-
Gut ausgebildetes Personal ist Man- gelware. Niedrige Löhne und schlech- te Rahmenbedin- gungen treiben vie- le Fachkräfte in die Industrieländer.
Foto: dpa
T H E M E N D E R Z E I T
Deutsches Ärzteblatt
|
Jg. 107|
Heft 19|
14. Mai 2010 A 929 grund. Dabei geht es konkret um ei-ne langfristige Personalplanung, stärkere Investitionen in die Ausbil- dung, die Übertragung ärztlicher Aufgaben auf nichtärztliches Ge- sundheitspersonal, die Einbindung von gemeindegetragenen Gesund- heitshelfern und um Strategien zur Verhinderung der Abwanderung von Personal.
Neben diesen umfassenden Ini- tiativen, dem Thema mehr Bedeu- tung zu geben, sind aber auch zahl- reiche Einzelaktivitäten erwähnens- wert, die eine Verbesserung der Si- tuation versprechen könnten. Die WHO arbeitet zurzeit an einem In- ternational Code of Practice zur Mi- gration von Gesundheitsfachkräf- ten, in dem Standards für die An-
werbung und Anstellung festgelegt werden sollen (14). In einigen Ent- wicklungsländern wird jetzt mittels gesetzlicher Regelungen durchge- setzt, dass die Gesundheitsfachkräf- te vor Erhalt ihres Diploms mehrere Jahre in ländlichen Regionen arbei- ten. In Tansania und Uganda wurde mit dem Assistant Medical Officer (AMO) ein neues Berufsprofil ge- schaffen (8). Der AMO hat nach seiner dreijährigen Ausbildung als Clinical Officer eine zweijährige Weiterbildung absolviert, die ihn autorisiert, auch ärztliche Tätigkei- ten, wie Diagnosestellung, Thera- pieplanung und sogar chirurgische Eingriffe durchzuführen. Der AMO entspricht aber keinem europä - ischen oder nordamerikanischen Berufsprofil, was eine Abwande- rung unwahrscheinlicher macht. In einigen Ländern wird versucht, die Versetzungspolitik transparenter zu gestalten und die Wünsche des Per- sonals dabei stärker zu berücksich- tigen. Unter anderem begegnet man der lokalen Personalnot dadurch, dass jedem Versetzungswunsch in ein ländliches Gebiet nachgekom- men und die Bereitschaft, auf dem Land zu arbeiten, mit Lohnzusatz- zahlungen anerkannt wird (8).
Ein weiterer Ansatz ist das deut- sche Programm für rückkehrende Fachkräfte des Centrums für Interna- tionale Migration. Im Rahmen dieses Programms werden jährlich circa 700 hochqualifizierte und rückkehr- willige Arbeitnehmer – darunter auch Gesundheitspersonal – bei der Reintegration in ihre Heimatländer gefördert. Im Rahmen eines vom Deutschen Akademischen Aus- tauschdienst geförderten Programms bietet das Institut für Public Health der Universität Heidelberg Seminare für Medizinstudierende aus Entwick- lungs- und Schwellenländern, die an deutschen Hochschulen ihr Studium absolvieren, an. Diese Seminare be- reiten die künftigen Ärzte auf die Rückkehr in ihre Heimatländer vor.
Die Stärkung der Gesundheits- systeme einschließlich der Finanzie- rung von Humanressourcen steht für viele Entwicklungsländer, aber auch für deren Partner in der Entwick- lungszusammenarbeit, heute an der Spitze der Prioritätenliste (15). Von einer prinzipiellen Lösung sind wir jedoch weit entfernt. Ohne die Be- reitschaft, deutlich mehr Mittel in die Verbesserung der Basisgesund- heitsdienste einschließlich der Aus- und Weiterbildung von Gesund- heitspersonal in Entwicklungslän- dern zu investieren, und ohne weite- re innovative Ideen zur Überwin- dung des Personaldefizits sind Er- folge wenig wahrscheinlich (4). Zu einer Verbesserung der Situation ge- hört auch, dass reiche Länder, die ohne große Skrupel das Personal in den Entwicklungsländern weiter ausdünnen, ihre Eigeninteressen zu- rückstellen.
❚Zitierweise dieses Beitrags:
Dtsch Arztebl 2010; 107(19): A 927–9
Anschrift für die Verfasser:
Prof. Dr. med. Olaf Müller MPH Ruprecht-Karls-Universität Heidelberg Institut für Public Health
INF 324, 69124 Heidelberg
@
Literatur im Internet:www.aerzteblatt.de/lit1910 scher Ärzte auch in Deutschland ein
noch höherer Bedarf an ausländi- schen Ärzten entsteht (12). Auf die- se Weise subventionieren die armen Länder das Gesundheitswesen der reichen Länder.
Einige Staaten – die Philippinen sind hierfür das bekannteste Bei- spiel – bilden sogar Gesundheits- personal für den Export aus, ob- wohl Personalknappheit im eigenen Land herrscht (3, 11). Auch wenn man die individuelle Entscheidung jeder Fachkraft für bessere Arbeits- bedingungen, eine bessere berufli- che Perspektive oder auch nur eine bessere Entlohnung respektieren muss, hat dieser Braindrain in eini- gen Ländern mit großem Fachkraft- mangel derart negative Folgen für die betroffene Bevölkerung, dass im Jahr 2008 im „Lancet“ ein Arti- kel mit dem provokanten Titel er- schien: „Should active recruitment of health workers from sub-Saharan Africa be viewed as a crime?“ (13).
Es fällt auf, dass die Personal - krise im Gesundheitssektor der Ent- wicklungsländer erst seit einigen Jahren die ihr gebührende Auf- merksamkeit findet (3, 4, 14). In den Jahren zuvor zögerten viele Organisationen der Entwicklungs- zusammenarbeit, sich mit diesem komplexen Thema zu befassen. Seit etwa 15 Jahren sind jedoch deutli- che Verbesserungen zu beobachten.
Das Thema befand sich immerhin in drei aufeinanderfolgenden Jahren auf der Tagesordnung der jähr - lichen Weltgesundheitsversamm- lung. 2004 wurde die Human Re- sources for Health overcoming the crisis – Joint Learning Initiative ge- gründet, die sich seither intensiv mit diesem Thema befasst (2, 4). Im Jahr 2005 nahmen sich die MDG- Jahreskonferenz sowie die Europä - ische Union (EU) des Themas an.
Die EU verabschiedete eine Strate- gie über Maßnahmen zur Bekämp- fung des akuten Fachkräftemangels im Gesundheitswesen in Entwick- lungsländern (14). Ein Jahr später war das Problem Hauptthema des World Health Report, und es wurde die Decade of Action for Human Resources ausgerufen (1). Alle diese Initiativen stellen die Stärkung der Gesundheitssysteme in den Vorder-
Zu einer Verbesserung der Situation gehört auch, dass reiche Länder, die ohne große Skrupel das Personal in den Entwicklungsländern weiter ausdünnen, ihre Eigeninteressen zurückstellen.
T H E M E N D E R Z E I T
LITERATUR:
1. Organisation for Economic Cooperation and Development: International migration outlook. Sopemi, 2007 Edition, OECD.
http://www.oecd.org/datao ecd/22/32/41515701.pdf.
2. Joint learning initiative human resources for health overcoming the crisis. Cam- bridge, MA: Harvard University Press 2004.
3. Narasimhan VN, Brown H, Pablos-Mendez A et al.: Responding to the global human resources crisis. The Lancet 2004; 363:
1469–72.
4. Chen L, Evans T, Anand S et al.: Human resources for health: overcoming the cri- sis. The Lancet 2004; 364: 1984–90.
5. The Millennium Development Goals Re- port: United Nations, Department of Eco- nomic and Social Affairs 2009.
6. Omaswa F: Human resources for global health: time for action is now. The Lancet 2008; 371: 625–6.
7. You D, Wardlaw T, Salama P, Jones G: Le- vels and trends in under-5 mortality, 1990–2008. The Lancet 2010; 375:
100–2.
8. Hongoro C, McPake B: How to bridge the gap in human resources for health. Lancet 2004; 364: 1451–6.
9. Lewis M: Informal payments and the fi- nancing of health care in developing and transition countries. Health Affairs 2007;
26: 984–97.
10. Stilwell B, Diallo K, Zurn P, Vujicic M, Adams O, Dal Poz M: Migration of health- care workers from developing countries:
strategic approaches to its management.
Bull WHO 2004; 82: 595–600.
http://www.who.int/bulletin/volu mes/82/8/en/595.pdf.
11. WHO: Working together for health. World Health Report, Geneva 2006.
12. Dettmer S, Kuhlmey A, Scholz S: Karriere und Lebensplanung: Gehen oder bleiben?
Dtsch Ärztebl 2010; 107(1–2): 26–7.
13. Mills EJ, Schabas WA, Volmink J et al.:
Should active recruitment of health wor- kers from sub-Saharan Africa be viewed as a crime? The Lancet 2008; 371:
685–8.
14. Europäisches Parlament: EU-Strategie über Maßnahmen zur Bekämpfung des akuten Fachkräftemangels im Gesund- heitswesen der Entwicklungsländer. Brüs- sel: Kommission der Europäischen Ge- meinschaften 2005.
15. WHO: Everybody’s business: strengthe- ning health systems to improve health outcomes: WHO’s framework for action.
Geneva: WHO 2007.
ENTWICKLUNGSLÄNDER
Gesundheit für alle – aber ohne Personal?
Fehlendes Gesundheitspersonal bedroht das Leben vieler Men- schen, besonders in Niedriglohnländern in Afrika und Asien.
Dr. med. Rainer Külker, Helen Prytherch, Prof. Dr. rer. nat. Andreas Ruppel, Prof. Dr. med. Olaf Müller
