Vereinbarung zur Feststellung von Schwerpflegebedürftigkeit
Zwischen der Kassenärztlichen Bundesvereinigung K. d. ö. R., Köln, ei- nerseits, und dem Medizinischen Dienst der Spitzenverbände der Kran- kenkassen e. V. (Arbeitsgemeinschaft der Spitzenverbände der Kranken- kassen gemäß § 282 SGB V), Essen, andererseits, wird folgende Verein- barung über die Auskünfte des behandelnden Arztes im Rahmen der Prü- fung des Vorliegens von Schwerpflegebedürftigkeit durch den Medizini- schen Dienst der Krankenversicherung getroffen:
DEUTSCHES ÄRZTEBLATT
§ 1 Zielsetzung
(1) Im Rahmen des Verfahrens zur Prüfung des Vorliegens von Schwer- pflegebedürftigkeit durch den Medizi- nischen Dienst der Krankenversiche- rung (§ 275 Abs. 2 Nr. 2 SGB V) kann die Mitwirkung des behandelnden Kas- sen-/Vertragsarztes erforderlich sein.
Diese Vereinbarung dient dem Ziel, die im Begutachtungsverfahren erfor- derlichen Rückfragen der Arzte des Medizinischen Dienstes der Kranken- versicherung (MDK) bei den behan- delnden Kassen-/Vertragsärzten zu re- geln.
(2) Die Partner dieser Vereinba- rung werden darauf hinwirken, daß die Arzte des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung von den behan- delnden Kassen-/Vertragsärzten Aus- künfte ausschließlich nach den in die- ser Vereinbarung getroffenen Rege- lungen einholen.
§ 2 Antragstellung und ärztliche Bescheinigung (1) Leistungen bei Schwerpflegebe- dürftigkeit setzen im Regelfall einen entsprechenden Antrag des Versicher- ten voraus. Gemäß § 53 Abs. 1 SGB V ist zusätzlich eine ärztliche Feststellung über das Vorliegen von Schwerpflege- bedürftigkeit erforderlich. Diese kann vom behandelnden Kassen-/Vertrags- arzt ausgestellt werden.
(2) Deshalb soll der behandelnde Kassen-/Vertragsarzt, wenn er der Auf- fassung ist, daß bei einem Versicherten Schwerpflegebedürftigkeit vorliegt, dies auf einem Arzneiverordnungsblatt (Rezeptvordruck) unter Angabe der für die Schwerpflegebedürftigkeit maß- geblichen Diagnose(n) bescheinigen.
Bei der Beurteilung über das Vorliegen
von Schwerpflegebedürftigkeit soll sich der behandelnde Kassen-/Vertragsarzt nach Möglichkeit an den in den Schwerpflegebedürftigkeits-Richtlini- en der Spitzenverbände der Kranken- kassen aufgeführten Kriterien orientie- ren.
(3) Das Ausstellen der Bescheini- gung nach Abs. 2 erfolgt ohne besonde- res Honorar.
§ 3 Auskünfte des behandelnden Kassen-/Vertragsarztes (1) Sofern im Rahmen des Verfah- rens beim Medizinischen Dienst der Krankenversicherung zur Feststellung des Vorliegens von Schwerpflegebe- dürftigkeit Auskünfte des behandeln- den Kassen-/Vertragsarztes benötigt werden, sollen diese unter Verwen- dung des in Anlage 1 aufgeführten Vordrucks erfolgen.
(2) Handelt es sich um Rückfragen, die sich auf einen einzelnen Aspekt im Zusammenhang mit der Feststellung von Schwerpflegebedürftigkeit bezie- hen (zum Beispiel auf die Vorgeschich- te oder auf die bestehenden Funktions- defizite), so kann der Vordruck für die Einzelanfrage nach Anlage 2 verwen- det werden. Werden über diesen Vor- druck Auskünfte zu mehr als 2 der 7 auf dem Vordruck nach Anlage 1 auf- geführten Bereiche angefordert, so ist
*) Bei Berichten zu Versicherten aus dem Vertragsgebiet Ost beträgt die Vergütung zu- nächst DM 30,- (Anlage 1) bzw. DM 15,- (An- lage 2).
Weiterführende Erläuterungen zu der nachfolgend wiedergegebenen Vereinbarung sind im Heft , 21 des Deutschen Ärzteblattes vom 23. 5. 1991, Ausgabe A, nachzulesen.
der behandelnde Kassen-/Vertragsarzt berechtigt, die Gebühr für den Bericht gemäß Anlage 1 zu berechnen.
(3) Telefonische Rückfragen von Ärzten des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung bei behandeln- den Kassen-/Vertragsärzten sollen auf Ausnahmen beschränkt werden, da Te- lefonate in der Regel mit einer Beein- trächtigung des Praxisablaufs verbun- den sind.
§ 4 Vergütung
Als Vergütung für das Erstellen der Berichte werden folgende Beträge ver- einbart:
—Für den Bericht gemäß An-
lage 1 DM 50.—*)
—Für den Bericht gemäß An-
lage 2 DM 25,—*)
(2) Die Kassenärztliche Vereini- gung teilt dem zuständigen Medizini- schen Dienst der Krankenversicherung jeweils nach Abschluß eines Quartals die von den Kassen-/Vertragsärzten ih- res Bereichs auf Anforderung der Me- dizinischen Dienste erstellten und ab- gerechneten Berichte nach den Anla- gen 1 und 2 mit. Der Medizinische Dienst der Krankenversicherung be- gleicht die daraus berechnete Honorar- forderung der Kassenärztlichen Verei- nigung spätestens 10 Tage nach Zu- gang der Anforderung.
§ 5 Geltungsbereich, Inkrafttreten und Kündigung (1) Diese Vereinbarung tritt am 1.
April 1991 in Kraft. Sie wird für die Medizinischen Dienste der Kranken- versicherung der Länder mit deren Beitritt wirksam.
(2) Die Vereinbarung kann von der Kassenärztlichen Bundesvereinigung oder dem Medizinischen Dienst der Spitzenverbände mit einer Frist von drei Monaten zum Ende eines Kalen- derhalbjahres gekündigt werden.
Köln, Essen, den 23. Mai 1991 Kassenärztliche Bundesvereinigung K. d. ö. R.,
Medizinischer Dienst der Spitzen- verbände der Krankenkassen e. V.
(Auf den Abdruck der Anlage wird verzichtet.)
