Die extrakorporale Stoßwel- lentherapie (ESWT) hat sich seit ihrer Einführung im Jahr 1980 in der Be- handlung diverser „Steinleiden“ fest etabliert. Bei Nieren- und Harnleiter- steinen ist sie heute weltweit (soweit verfügbar) Mittel der Wahl. Auch zur Zertrümmerung von Konkrementen in den Gallen- und Pankreasgängen wird sie zunehmend eingesetzt. Abge- sehen von Hautblutungen führen die Schallwellen zu keiner Schädigung des Gewebes. Beim Fokussieren muß der Therapeut allerdings darauf ach- ten, daß sich keine Knochen im Be- strahlungsfeld befinden. Diese wür- den sonst ebenso wie die Steine frag- mentieren.
Was in einem Fall ein schwerer Kunstfehler wäre, kann im anderen Fall jedoch ein gewünschter Effekt sein. Der Körper reagiert auf eine Fragmentierung des Knochens be- kanntlich mit einer Kallusbildung, die eine Voraussetzung für die Kno- chenheilung ist. Bleibt die Kallus- bildung aus, entwickelt sich häufig eine Pseudarthrose. Und hier ist die ESWT offenbar eine sehr wirksame Behandlungsmethode.
Darauf deuten bereits 1992 an der Ruhr-Universität Bochum durchge- führte Versuche an der Ratte hin. Hier konnten mit 5 mal 100 Schockwellen zu 14 oder 18 kV subperiostale Blu- tungen mit nachfolgender Kallusbil- dung induziert werden. Im gleichen Jahr berichteten R. Schleberger und T. Senge (Bochum) erstmals über die Behandlung von vier Patienten (Arch.
Orthop. Trauma Surg. 1992; 111:
224–7). Nach 2 000 Impulsen zu 18 kV kam es bei drei Patienten innerhalb von sechs Wochen zur Kallusbildung.
Seither sind in Bochum weitere Patienten behandelt worden. Dabei werden in der Regel 3 000 Impulse bei 28 kV einmalig in Allgemein- oder
Regionalanästhesie appliziert. Laut einer retrospektiven Untersuchung von G. Haupt und P. Katzmeier (Uni- versität Bochum) wurde bei 22 von 30 Patienten nach einmaliger Behand- lung eine röntgenologische Konsoli- dierung des Knochens erzielt.
Dies entspricht immerhin einer Heilungsrate von 73 Prozent in einem ausgesprochenen Negativkollektiv: Al- le Patienten waren vorher erfolglos mehrfach osteosynthetisch behandelt und zum Teil auch mit Spongiosapla- stik versorgt worden. Die ESWT konn- te in vielen Fällen eine erneute operati- ve Revision verhindern. Zwischenzeit- lich sind laut den Autoren weitere 30 Patienten behandelt worden.
Die ESWT wurde außerdem bei Weichteilbeschwerden wie Tendino- sis calcarea, Epicondylitis radialis und Achillesansatzbeschwerden erprobt.
Auch hier soll eine Reizwirkung der Stoßwellen, möglicherweise über eine lokale Hyperämie, die Regeneration des Gewebes „anstoßen“. Die appli- zierte Energie ist mit durchschnittlich 1 225 Impulsen bei 15,5 kV niedriger als bei der Pseudarthrosenbehand- lung. Die Ergebnisse sind vielverspre- chend. Laut Haupt und Katzmeier konnte bei 37 von 41 Patienten eine Symptomlinderung erzielt werden, 21 Patienten wurden sogar schmerzfrei.
Alle Patienten waren zuvor erfolglos konservativ (Infiltrationen, physikali-
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P O L I T I K MEDIZINREPORT
Extrakorporale Stoßwellentherapie
Mit Schallwellen gegen
Pseudarthrosen
Foto: Dornier Medizintechnik
Qualitätssichernde Maßnahmen für die Stoßwellentherapie
Die neuartige Anwendung der Stoßwelle im Bereich der Orthopädie findet starke Resonanz unter den Ärzten. Therapieerfolge in diesem Fachbereich beru- hen allerdings auf einem klar definierten Indikationsspektrum. Um den Ruf der Methode nicht durch unsachgemäße und/oder auch kommerziell ausgerichtete Anwendung zu gefährden, bemüht sich seit Dezember die „Deutsche Gesellschaft für Extrakorporale Stoßwellentherapie“ um qualitätssichernde Maßnahmen.
Zu den Hauptindikationen der Stoßwellentherapie, die eine erfolglose her- kömmliche Behandlung über einen bestimmten Zeitraum voraussetzen, gehören:
Pseudarthrosen, Tendinitis calcarea des Schultergelenkes, chronische Epicon- dylitis ulnaris und radialis sowie Fersensporn.
Als weitere Indikationen gelten: chronische Enthesopathie des Schultergelen- kes, chronische Achillodynie, Prothesenlockerung bei Zustand nach Implantati- on zementfreier Endoprothesen, Tendinosen des Trochanter major und verzö- gerte Knochenbruchheilung.
Zu den Kontraindikationen der Stoßwellentherapie zählen: Osteomyelitis, Karzinome des Knochens oder Metastasen, offene Wachstumsfugen bei Kin- dern, Blutgerinnungsstörungen, Schwangerschaft, Behandlung von Wirbelkno- chen und Schädelknochen, Herzschrittmacherpatienten und Knochennekrosen.
Besondere Vorsicht ist geboten bei der Einstellung des Therapiefokus zum Beispiel auf große Gefäße (wegen der Gefahr der Thrombosenbildung) oder auf Knochenstrukturen, bei denen Lungengewebe im konvergierenden oder di- vergierenden akustischen Schallfeld liegen kann. zyl Behandlung einer Schul-
terverkalkung (Tendinosis calcarea) mit extrakorpo- ralen Stoßwellen. 1
sche Therapie etc.) behandelt wor- den.
Trotz dieser Erfolge ist die Be- handlung bei den Weichteilerkran- kungen nicht unumstritten. D. Richter (BG-Klinik „Bergmannsheil“, Bo- chum) berichtet in einer kleinen pro- spektiven Studie an 16 Patienten mit therapieresistenten Beschwerden ei- ner Epicondylitis humeri radialis zwar ebenfalls über eine gute kurzfristige Wirkung (Orthopäde, Band 1995; 24:
303–306). 13 Patienten wurden über einen Zeitraum von drei Monaten schmerzfrei. Danach kehrten die Schmerzen jedoch bei elf Patienten zurück. Es sei nicht auszuschließen, daß ein Plazeboeffekt mit zu der zwischenzeitlichen Schmerzlinderung beigetragen habe. Nach Ansicht der Autoren müsse die ESWT vor einer breiten Anwendung erst noch in einer größeren prospektiven Studie unter- sucht werden. Rüdiger Meyer
Nicht nur die peripheren endo- krinen Organe sind Produktionsquel- len für Steroidhormone, auch im Zen- tralnervensystem können einige die- ser Substanzen synthetisiert und ak- kumuliert werden. Manchen dieser
„Neurosteroide“ könnte eine große Zukunft als anxiolytische Wirksub- stanzen zukommen – über den Wert ihrer schlaffördernden und sogar anti- konvulsiven Eigenschaften wird noch spekuliert.
Mit diesem Ausblick seiner Grundlagenforschung hat Professor R. Rupprecht vom Max-Planck-Insti-
tut für Psychiatrie in München Hoff- nungen auf „naturnähere“ und viel- leicht nebenwirkungsärmere Thera- piealternativen in der Neurologie und Psychiatrie geweckt.
Zwiegespräch in den Zellen
Wie Prof. Rupprecht beim Jah- restreffen der Deutschen Gesell- schaft für Endokrinologie in Mar- burg erläuterte, unterscheiden sich die Neurosteroide strukturchemisch von den klassischen Hormonen, ob- wohl sie sich von Progesteron und Deoxycorticosteron ableiten; die wichtigsten Vertreter sind Tetrahy- drodeoxycorticosteron (THDOC), Allopregnanolon (THP) und Preg- nanolon.
Offensichtlich entfalten die Neurosteroide ihre regulatorische Wirkung wie die klassischen Hormo- ne über die Bindung an bestimmte Strukturen im Zellkern; sie sind aber auch in der Lage, die neuronale Exzi- tabilität über Bindungsstellen an Ionenkanälen, etwa am GABA- Benzodiazepin-Rezeptor-Komplex, zu modulieren.
„In der Zelle findet sozusagen ein Zwiegespräch zwischen genomi- schen und nichtgenomischen Stero- id-Effekten statt“, so Rupprecht, wo- durch die Neurosteroide quasi eine binäre Wirkung haben und damit ein bislang noch ungenutztes neuro- psychopharmakologisches Potential besitzen dürften. Von einer prakti- schen Umsetzung für die Klinik ist man allerdings noch weit entfernt, auch wenn das Elektroenzephalo- gramm bei gesunden männlichen Pro- banden während des Schlafes nach der Gabe von Progesteron (als Vor- läufersubstanz der Neurosteroide) ähnliche Veränderungen zeigte wie nach der Einnahme von Barbitura- ten. Dr. Renate Leinmüller A-1886
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Diagnose von Knochentumoren
Präzise Darstellung per Duplexsonographie
Zu den etablierten Verfahren in der Diagnostik primärer Knochentumoren zählen neben der konventionellen Radiographie die Computer- und die Ma- gnetresonanztomographie (MRT). Während die sonographische Darstellbar- keit intraossärer Strukturen bei der Mehrzahl von benignen oder tumorähnli- chen Läsionen mit intakter Corticalis auf Grund eines fehlenden Schallfensters limitiert ist, sind maligne Knochentumoren häufig durch eine kortikale De- struktion und eine Weichteilinfiltration charakterisiert. Während der 11. Jahres- tagung der Deutschen Gesellschaft für Osteologie in Magdeburg hat Dr. Micha- el Schulte (Universität Ulm) von einer prospektiven Studie an seiner Klinik be- richtet, in der 34 Patienten mit malignen Knochentumoren durch farbkodierte Duplexsonographie untersucht wurden. Dazu gehören 17 Osteosarkome, acht Chondrosarkome, vier Ewingsarkome und fünf sonstige Tumoren.
Die Patienten mit Osteosarkom und Ewingsarkom hat Schulte zur präopera- tiven Beurteilung des Responsegrades am Ende der neoadjuvanten Chemothe- rapie erneut untersucht mit dem Ergebnis, daß sich bei allen Tumoren im Stadi- um IIB die Weichteilkomponente exakt darstellen ließ. Darüber hinaus fand er typische Phänomene wie Codman-Dreiecke und Spiculae gegenüber der Über- sichtsradiographie „teilweise früher und präziser darstellbar“.
Die Tumorvaskularität zeigte charakteristische Unterschiede bei den einzel- nen Entitäten. Das Ausmaß der präoperativ sonographisch bestimmten Perfusi- onsregression nach neoadjuvanter Chemotherapie habe sich, so Schulte, im Ver- gleich mit dem postoperativ histologisch bestimmten Regressionsgrad „als gu- tes Monitoring für das Responseverhalten“ des Tumors erwiesen. So ermögliche die Erhebung von sonomorphologischen Daten komplementär zu den standar- disierten bildgebenden Verfahren bereits im Vorfeld eine differentialdiagnosti- sche Eingrenzung bei Verdacht auf maligne Knochenläsion. Die Darstellbarkeit einer Weichteilinfiltration und die Bestimmung der Tumorvaskularität machten angiographische Untersuchungen weitgehend überflüssig. Die Änderung von Tumorgröße, Morphologie und Vaskularität ließen „klinisch relevante Rück- schlüsse auf deren Effizienz“ zu. Franziska Becher
