DEUTSCHES ÄRZTEBLATT
AUSSPRACHE
gebnisse stimmen mit den jüngst von Foerster vorgelegten Unter- suchungsergebnissen weitge- hend überein. Seine darin vorge- nommene Formulierung: „Rente ist keine Therapie" können wir nur bestätigen. Unsere Nachun- tersuchungen haben übereinstim- mend ergeben, daß weder die Be- rentung neurotischer Rentenbe- werber noch eine Ablehnung ge- setzmäßig zu einer Minderung des Leidensdruckes und der neu- rotischen Symptomatik führten.
Die resignative Einschätzung be- züglich der Veränderlichkeit und Behandelbarkeit neurotischer Störungen ganz allgemein, wie sie aus den Äußerungen von Herrn Reuß hervorgeht, vermag ich nicht zu teilen, weder aus ei- gener Erfahrung noch mit Blick
Stellungnahme
1. Der Nachweis thrombozytärer Autoantikörper über Agglutina- tionsreaktionen ist obsolet und nicht möglich. Heute werden Me- thoden verwendet, bei denen Stö- rungen durch Gerinnungsvorgän- ge ausgeschlossen werden kön- nen.
2. Es ist nicht erwiesen, daß die Splenektomie bei ITP eine „be- sonders hohe postoperative Thromboembolierate" hat. Ob- wohl von manchen Autoren bei ei- nem Anstieg der Thrombozyten- zahl über 500x10 9/1 im peripheren
Blut eine Therapie mit Aggrega- tionshemmern oder niedrig do-
auf die diesbezügliche Literatur.
Es waren ja gerade die häufigen Spontanheilungen, die Eysenck veranlaßten, die Effizienz psy- chotherapeutischer Maßnahmen in Frage zu stellen.
Umfangreiche Katamnesen, wie sie beispielsweise von Frau Dührssen vorgelegt wurden, lds- sen keinen Zweifel daran, daß neurotische Störungen im allge- meinen prognostisch günstig und therapeutisch durchaus beein- flußbar sind.
Diplompsychologe Dr. med. Ludwig Teusch Rheinische Landes- und Hochschulklinik für Psychiatrie Hufelandstraße 55
4300 Essen 1
siertem Heparin empfohlen wird, gibt es meines Wissens bisher keine kontrollierte Studie, die die Notwendigkeit einer solchen The- rapie belegt (siehe hierzu auch:
Shulmann, N., und Jordan, J. V.:
Platelet Immunology, in: Colman, R. W.; Hirsh, J.; Marder, V. J.; Salz- man, E. W. (Hrsg.): Hemostasis and Thrombosis, J. B. Lipincott Company [1982] Seite 274 ff.).
3. Die Splenektomie ist, ebenso wie alle anderen Maßnahmen, kei- ne kausale, sondern eine (wenn auch oft wirkungsvolle) sympto- matische Behandlungsform der ITP. Die Angabe, daß „das jüngere Lebensalter die besseren Aus- sichten hat", ist unscharf defi- niert. Wenn hierunter auch Kinder
gezählt werden, so sind die Mei- nungen über die Indikation zur Splenektomie im Kindesalter um- stritten.
4. Meines Wissens gibt es keine Berichte, nach denen eine langfri- stige Immunglobulinbehandlung mit „zum Beispiel 1,5 bis 2 Milli- gramm pro Kilogramm täglich drei Wochen lang" erfolgreich gewe- sen wäre. Mit 105 bis 140 Milli- gramm und Tag bei einem 70 Kilo- gramm schweren Patienten ist kein Effekt zu erwarten. Sollte es sich um einen Druckfehler han- deln und Gramm gemeint sein, so wäre eine derartige Therapie bei einem 70 Kilogramm schweren Patienten mit 105 bis 140 Gramm IgG pro Tag (Gesamtdosis nach drei Wochen: 2205 bis 2940 Gramm!) weder medizinisch noch wirtschaftlich vertretbar.
Professor Dr. med.
C. Mueller-Eckhardt
Institut für Klinische Immunologie und Transfusionsmedizin
Justus-Liebig-Universität Langhansstraße 7 6300 Gießen
Schlußwort
Professor Mueller-Eckhardt danke ich für seine konstruktive Kritik an meinem Editorial über die „Idio- pathische Thrombozytopenie", der ich teilweise zustimmen muß:
Ad 1: Ich bezweifle nicht, daß Pro- fessor Mueller-Eckhardt über An- tikörpernachweise verfügt, die die Interferenz mit Gerinnungsvor- gängen ausschließen. Ich glaube aber nicht, daß solche Methoden allgemein im Gebrauch sind. Wer
— wie ich — über zwei Jahrzehnte sich mit der Präparation von Plätt- chen beschäftigt hat, weiß, daß man wegen der außerordent- lichen Labilität der Blutplättchen bei keiner Trennmethode (noch dazu im Routinebetrieb!) vor Arte- fakten gesichert ist. Deshalb be- trachte ich unverändert den Nach-
Idiopathische Thrombozytopenie:
Abgrenzung und
therapeutische Konsequenzen
Zu dem Editorial von Professor Dr. med. Rudolf Gross in Heft 9/1985, Seiten 584-585
Ausgabe A 82. Jahrgang Heft 30 vom 24. Juli 1985 (65) 2199
DEUTSCHES ÄRZTEBLATT
Idiopathische Thrombozytopenie
weis von Autoantikörpern (außer- halb wissenschaftlicher Arbeiten) gegen Thrombozyten mit einer gewissen Skepsis.
Ad 2: Der Kritik ist insofern zuzu- stimmen, als bis heute in keiner prospektiven kontrollierten Stu- die ein erhöhtes Thromboembo- lie-Risiko nachgewiesen wurde.
Das gleiche gilt aber auch für das Gegenteil, wie mir einer der be- sten Milzkenner unter den deut- schen Chirurgen, Professor Streicher/Wuppertal, erneut be- stätigte. Da ich das Thromboem- bolie-Risiko bei der Kombination eines abdominalen Eingriffs mit einer (leider relativ seltenen) ab- rupten postoperativen Thrombo- zythämie für relativ hoch halte, sind wir meist so vorgegangen:
Unter 200 000 Plättchen/cmm vor- sichtige Fortführung der präope- rativen Steroidtherapie, über 500 000/cmm passagere Gabe von Aggregationshemmern oder nied- rig dosiertem Heparin. Wir sind damit immer gut gefahren.
Ad 3: Ob man die Splenektomie als „kausal" betrachtet, ist eine Frage der Definition. Für ein Fort- bestehen der Autoimmunerkran- kung sprechen die im Editorial zi- tierten Mißerfolge und relativ häu- figen postoperativen subnorma- len Werte (ohne Blutungen), fer- ner der mehrfach erbrachte Nach- weis von Antikörpern auch bei kli- nischem Erfolg. Nach Wintrobe et al. (Literatur im Editorial) geht der
„dekompensierte Zustand" durch die Splenektomie in einen „kom- pensierten" über, in dem (ver- mehrte) Bildung und (vermehrter) Abbau sich die Waage halten („keep up"). Nach sieben von Aster bei Williams et al. (Literatur im Editorial) zitierten Arbeiten kommen 70 bis 90 Prozent der Splenektomierten in eine Remis- sion. Von diesen bleiben minde- stens zwei Drittel ohne weitere Therapie „ständig im Normalbe- reich" und blutungsfrei. Dies deckt sich mit unseren Erfahrun- gen, nach denen junge Frauen nicht nur rezidivfrei blieben, son- dern sogar komplikationslos
Schwangerschaften austrugen.
Das ist — jedenfalls im klinischen Sinn — ein „kausales" Ergebnis.
Ad 4: Hinsichtlich der Dosierung der sieben S-Immunglobuline wollte ich neben der üblichen Menge von zum Beispiel 1 bis 1,5 g/kg, auf vier bis fünf Tage verteilt, die stark differierenden Extrem- werte der Literatur nennen. Lei- der habe ich die auch für mich auffallend niedrige Menge von 1,5 bis 2 mg/kg täglich drei Wochen lang nicht mehr gefunden und muß deshalb diese Angabe zu- rücknehmen. Die niedrigsten, bei den nachträglichen Recherchen ermittelten Dosierungen waren 400 mg/kg an je fünf Tagen bei Kindern (P. Imbach et al., Lancet 1981, 1: 1228) sowie 400 mg/kg an ebenfalls fünf aufeinanderfolgen- den Tagen bei Erwachsenen (R. E.
Schmidt et al., Lancet 1981, II:
475).
Professor Dr. med. Rudolf Gross Haedenkampstraße 5
5000 Köln 41
FÜR SIE GELESEN
Erfolgreiche Arbeit in der Geriatrie
Die Geriatrie hat zum Ziel, ein möglichst hohes Maß an Selbstän- digkeit des alten Kranken zu er- halten oder wiederherzustellen.
In einer randomisierten, kontrol- lierten Untersuchung aus den USA wurde die erfolgreiche Arbeit einer geriatrischen Station an- hand der Verläufe von entlasse- nen Patienten belegt. Die Station ist besetzt mit einem kompeten- ten interdisziplinären Team. Zwei Patientengruppen mit hoher Wahrscheinlichkeit für die Unter- bringung in einem Pflegeheim wurden verglichen. Im Anschluß an die Behandlung auf Akutsta- tion wurde die Gruppe A auf der geriatrischen Station betreut.
Später bestand die Möglichkeit
der ambulanten Weiterbetreuung durch die geriatrische Klinik. Die Gruppe B wurde auf einer übli- chen Krankenstation behandelt mit der möglichen Nutzung aller Spezialeinrichtungen der Klinik.
Der Durchschnittspatient war zu Beginn der Untersuchung 78 Jah- re alt, hatte 4 Diagnosen und er- hielt 4 Medikamente verordnet.
Der Durchschnittsaufenthalt auf der geriatrischen Station betrug immerhin 43 Tage. Auf dieser Sta- tion wurden durchschnittlich 2,9, bei der Kontrollgruppe 0,6 neue Diagnosen gefunden. Die Zahl der verordneten Medikamente verrin- gerte sich um 17 bzw. 14 Prozent.
Nach 12 Monaten lag die Sterb- lichkeit bei der Gruppe A bei 23,8 Prozent, die der Kontrollgruppe B bei 48,3 Prozent. Von der ersten Gruppe waren nur 12,7 Prozent, von letzterer 30 Prozent in ein
Pflegeheim verlegt worden. Die geriatrisch betreuten Patienten zeigten nach 12 Monaten funktio- nell bessere Ergebnisse und er- schienen in besserer psychischer Verfassung. Sie wiesen deutlich weniger stationäre Pflegetage und erneute Akuteinweisungen auf. Die Autoren zeigen, daß ein initialer Mehraufwand längerfri- stig zu niedrigeren Kosten, zumin- dest für stationäre Pflege, führt.
Nicht zuletzt dieser Kostenaspekt läßt derartige Anstrengungen at- traktiv erscheinen. Weitere Unter- suchungen dieser Art sind wün- schenswert. kne
Effectiveness of a geriatric evaluation unit. A randomized clinical trial New Engl. J. Med.
1984, 311: 1664-1670
Rubenstein, L. Z., Geriatric Research, Evalu- atio - and Clinical Center (ME) Sepulveda Ve- terans Administration Medical Center, Sepul- veda, CA 91343
2202 (68) Heft 30 vom 24. Juli 1985 82. Jahrgang Ausgabe A
