☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ AufnahmeantragindieJugendfeuerwehrGotha Brandschutzamt

(1)

Aufnahmeantrag in die Jugendfeuerwehr Gotha

☐

Boilstädt

☐

Sundhausen

☐

Siebleben

☐

Uelleben

☐

Stadtmitte

1. Antragsteller

Name, Vorname

Geburtsdatum Geburtsort Geburtsname

Anschrift (Straße, Nummer, PLZ, Ort)

Telefonnummer (Privat) Telefonnummer (Mobil)

2. Erziehungsberechtigte

Name, Vorname

3. Frühere Mitgliedschaft in einer Jugendfeuerwehr

☐

nein

☐

ja Feuerwehr

Name von bis

Lehrgänge/Leistungsabzeichen (Bitte Kopie beifügen)

Bezeichnung von/vom bis

Posteingangsstempel

(2)

FBL 1776 Seite 2 von 5

Bezeichnung von/vom bis

4. Schwimmfähigkeit (Zutreffendes bitte ankreuzen)

☐

Schwimmer mit ggfs. Stufe ►

☐

Bronze

☐

Silber

☐

Gold

☐

Nichtschwimmer

5. Gesundheit und körperliche Einschränkungen (Zutreffendes bitte ankreuzen)

☐

Krankheiten/

Allergienen

Bezeichnung

☐

Körperliche Einschränkungen

Bezeichnung

6. Mitgliedschaft in einem anderen Verein

☐

nein

☐

ja

Name des Vereins/der Vereine

7. Fotoerlaubnis (Zutreffendes bitte ankreuzen)

Mit der Anmeldung erklären ich und meine gesetzlichen Vertreter uns damit einverstanden, dass die Arbeit der Jugendfeuerwehr in Form von Fotos, Filmen und sonstigen Material dokumentiert wird. Wir sind mit einer Veröffentlichung dieser Medien zur Öffentlichkeitsarbeit einverstanden.

☐

ja

☐

nein

Erklärung/Verpflichtung (Antragsteller und Erziehungsberechtigte)

Ich verpflichte mich,

1. an den Veranstaltungen der Jugendfeuerwehr regelmäßig, pünktlich und in vollständiger Dienstkleidung teilzunehmen. Als Ausnahme gelten Urlaub, Krankheit, Schulbesuch, berufliche Verpflichtungen oder dringende persönliche Angelegenheiten. Der Jugendfeuerwehrwart ist in den o. g. Fällen zu informie- ren.

2. die bei der Jugendfeuerwehr erhaltene Dienstkleidung sowie Geräte und Fahrzeuge pfleglich zu behan- deln, ausschließlich aus dienstlichen Gründen zu benutzen und bei mutwilliger Beschädigung zu erset- zen. Hierfür sind die Erziehungsberechtigten haftbar.

3. Durch kameradschaftliches Verhalten zu einem guten Zusammenhalt in der Jugendfeuerwehr beizutra- gen.

4. Den jeweils kürzesten Weg von der Wohnung zum Feuerwehrhaus bzw. umgekehrt zu benutzen, da ansonsten kein Versicherungsschutz seitens der Gemeindeunfallversicherung besteht.

(3)

5. Bei allen Veranstaltungen der Jugendfeuerwehr die Regelungen des Jugendschutzgesetzes einzuhal- ten.

Mir ist bekannt, dass ich bei Missachtung der einzelnen Punkte dieser Verpflichtung aus der Jugendfeuerwehr ausgeschlossen werden kann.

Datenschutzhinweis:

Informationen über die Verarbeitung personenbezogener Daten im Brandschutzamt der Stadtverwaltung Gotha und über Ihre Rechte nach der Datenschutz-Grundverordnung sowie über Ihre Ansprechpartner in den Daten- schutzfragen entnehmen Sie bitte unserem Merkblatt zur Erhebung von personenbezogenen Daten. Dieses Merkblatt finden Sie unter www.gotha.deunter der Rubrik „Datenschutz -> Informationspflichten -> FBL 1776“ oder erhalten Sie in der Stadtverwaltung Gotha, Brandschutzamt, Oststraße 33, 99867 Gotha.

Ort, Datum Unterschrift Antragsteller

Bei Minderjährigen: Einwilligung der/des gesetzlichen Vertreter/s

Mit dem beantragten Beitritt zur Jugendfeuerwehr Gotha bin ich / sind wir einverstanden.

Ort, Datum Unterschrift gesetzlicher Vertreter

(4)

FBL 1776 Seite 4 von 5

Niederschrift über die Aufnahme

(Nachstehende Angaben sind nicht vom Antragsteller auszufüllen)

Stellungnahme des Jugendwarts

Die Aufnahme des Antragstellers in die Jugendfeuerwehr Gotha wird:

☐

befürwortet

☐

nicht befürwortet

Begründung (bei Ablehnung des Antrages)

Ort, Datum Unterschrift Jugendwart

Stellungnahme des Wehrführers

☐

befürwortet

☐

nicht befürwortet

Ort, Datum Unterschrift Wehrführer

Beschluss des Jugendfeuerwehrausschusses

☐

zugestimmt

☐

nicht zugestimmt

Ort, Datum Unterschrift Leiter der Jugendfeuerwehr

(5)

Umlauf im Brandschutzamt

(Nachstehende Angaben sind nicht vom Antragsteller auszufüllen)

37 Amtsleitung

Für die Aufnahme des Antragstellers sind die folgenden Tätigkeiten durchzuführen:

☐

Ausstellen des Jugendfeuerwehrausweises

Ort, Datum Unterschrift MA Feuerwehr

Leiter der Jugendfeuerwehr

Für die Aufnahme des Antragstellers sind die folgenden Tätigkeiten durchzuführen:

☐

Prüfung des Aufnahmeantrags auf Vollständigkeit (Unvollständige Anträge zur Wehrführung zurücksenden)

☐

Anlegen der Person in der Feuerwehr-Verwaltungssoftware

☐

Ausgabe der persönlichen Schutzausrüstung (JF)

Ort, Datum Unterschrift Leiter der Jugendfeuerwehr