Gartenamt Abteilung Stadtgrün

(1)

Gartenamt

Abteilung Stadtgrün

Hausanschrift: Stadtverwaltung Gotha, Abteilung Stadtgrün, Remstädter Weg 12, 99867 Gotha FBL 1614 Alle in diesem Formblatt enthaltenen Personenbezeichnungen sind geschlechtsneutral zu verstehen. Seite 1 von 2

Antrag auf Baumfällung

I. Antragsteller

Name, Vorname des Grundstückseigentümers ggfs. Firma

Anschrift (Straße, Hausnummer, PLZ, Ort)

Weitere Angaben Telefonnummer Fax E-Mail-Adresse

Name, Vorname des Bevollmächtigten/Verwalters ggfs. Firma

Weitere Angaben Telefonnummer Fax E-Mail-Adresse

II. Grundstück

Gemarkung Flur-Nummer Flurstück

III. Baum

Folgender Baum soll auf dem o. g. Grundstück gefällt werden. Geben Sie bitte zudem die Baumart und den Stammumfang in Zentimeter [cm] an. Messen Sie den Stammumfang in 1 Meter Höhe über dem Erdboden.

Nr. Baumart Stammumfang [in cm]

Die Maßnahmen sind aus folgenden Gründen erforderlich (ggf. gesondertes Blatt dem Antrag beifügen

Posteingangsstempel

(2)

FBL 1614 Seite 2 von 2

IV. Ersatzpflanzung

Für die Fäll-Maßnahme kann die erforderliche Ersatzpflanzung

☐ vorgenommen werden:

☐ auf dem in Punkt II genannten Grundstück

☐ auf folgendem Grundstück

Gemarkung Flur-Nummer Flurstück

☐ nicht vorgenommen werden:

Begründung

Hinweis:

Die behördlich festgelegte Ausgleichszahlung auf Grundlage der Baumschutzsatzung §6 (4) der Stadt Gotha ist vom Antragsteller zu tragen.

☐ Ich bitte um einen gemeinsamen Besichtigungstermin.

V. Weitere Unterlagen

Folgende Unterlagen sind dem Antrag beigefügt

☐ Lageplan mit Eintragung der auf dem Grundstück vorhandenen geschützten Bäume, ihrem Standort und der Angabe des Stammumfanges.

☐ Foto/s

☐ ggfs. Nachweis der Bevollmächtigung

Datenschutzhinweis

Informationen über die Verarbeitung personenbezogener Daten im Gartenamt der Stadtverwaltung Gotha und über Ihre Rechte nach der Datenschutz-Grundverordnung sowie über Ihre Ansprechpartner in den Daten- schutzfragen entnehmen Sie bitte unserem Merkblatt zur Erhebung von personenbezogenen Daten. Dieses Merkblatt finden Sie unter www.gotha.deunter der Rubrik„Datenschutz -> Informationspflichten -> FBL 1614“oder erhalten Sie in der Stadtverwaltung Gotha, Gartenamt, Remstädter Weg 12, 99867 Gotha.

Ort, Datum

Unterschrift des Grundstückseigentümers Unterschrift des Bevollmächtigten/Verwalters