HERZLICH WILLKOMMEN. «Es ist von grundlegender Bedeutung, jedes Jahr mehr zu lernen als im Jahr davor.»

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HERZLICH WILLKOMMEN

«Es ist von grundlegender Bedeutung,

jedes Jahr mehr zu lernen als im Jahr davor.»

Peter Ustinov, engl. Schriftsteller und Schauspieler

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Was passiert nach histologischer Diagnosesicherung?

Dr. med. Sonja Ebner Leitende Ärztin

Frauenklinik, Kantonsspital Baselland

21.01.2021

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Inhaltsverzeichnis

1. Planung des Erstgesprächs

2. Überbringen schlechter Nachrichten (Breaking Bad News)

3. Besprechung der Befunde

4. Fertilitätserhalt

5. Indikationen für Staginguntersuchungen

6. Präoperatives Tumorboard

7. Neoadjuvante Chemotherapie oder Upfront Surgery

8. Multidisziplinäre Behandlung des Mammakarzinoms: Breast Care Nurse (BCN) und

Psychoonkologie

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1. Planung des Erstgesprächs

Zeitnahe Vorstellung in der Brustsprechstunde

• Spezielle Qualifikation im Bereich der Senologie

 Diagnostik, Indikationsstellung und Durchführung der operativen Behandlung

• Brustzentrum Krebsliga Schweiz

 Brustchirurg*in 30 onkologische Eingriffe / Jahr

* Theoretische und praktische Kenntnisse des Senologie-Diploms der SGGG

Quelle: Diplom Senologie der SGGG, erarbeitet von der Arbeitsgemeinschaft für Gynäkologische Onkologie (AGO), Inkraftsetzungsdatum: 1. Juli 2014

Brustsprechstunde eines Spitals oder in der Praxis

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2. Überbringen schlechter Nachrichten (Breaking Bad News)

Vertrauensbildung Arzt*in – Patientin Begleitperson

Grundsätze

• Optimale Vorbereitung (Befunde, emotional, mental)

• Vormittag oder früher Nachmittag

• Persönlich

• Blickkontakt

• Störfaktoren ausschalten

• Ausreichend Zeit einplanen

• Abgleich Wissensstand Arzt*in - Patientin

Fragen der Patientin

• Was fehlt mir?

• Welche Behandlungsmöglichkeiten gibt es?

• Was kann ich selbst aktiv tun?

• Werde ich leiden müssen?

• Wer wird mich unterstützen?

Emotionen der Patientin berücksichtigen

• NURSE-Modell

* NURSE-Modell

Quelle: Back AL, Arnold RM, Baile WF, et al. Efficacy of communication skills training for giving bad news and discussing transitions to palliative care. Arch Intern Med 2007;

167(5): 453-460

• Belehrungen

• Zu schnelle Lösungsangebote

• Nicht erstgenommene Gefühle

• Versteckte Ablehnung

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3. Besprechung der Befunde

Bildgebung

• Mammographie

• Mammasonographie

• Seltener MRT

• Grösse, Lokalisation, Hautabstand

• Lymphknotenbefund (axillär, entlang der A. mammaria interna)

• Multizentrizität, Multifokalität

* Histologische Einteilung der Mammakarzinome

Quelle: Regierer AC, Possinger K. Mammakarzinom: Morphologische Grundlagen, Klassifikation, Stadieneinteilung

Histologie

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Intrinsische Subtypen – molekulare Gesichter des Brustkrebses (12. St. Gallen-Konferenz 2011)

• Luminal A-Typ

• Luminal B-Typ (HER2-negativ / HER2-positiv)

• HER2-Typ

• Basal-Zell-Typ

• Andere Brustkrebsformen

Klassische Prognosefaktoren

• Grading

• Hormonrezeptorstatus

• HER2-Status

• Lymphknotenstatus

* Intrinsische Brustkrebssubtypen

Quelle: Goldhirsch A. et al. Brustkrebstypen. St. Gallen 2011, Ann Onc 2011; 22: 1736- 1747

Wer profitiert von einer

 Chemotherapie, wer würde übertherapiert?

Ki67 (Proliferationsindex) als Prognosemarker

• Bestimmung routinemässig aber nicht standardisiert

• < 14 % = niedrige Proliferation, > 14 % = hohe Proliferation

Neuere Einteilung aufgrund der

 Erkennung der tumorbiologischen

Untergruppen

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4. Fertilitätserhalt

• Bisher nur wenige prospektive Studien

• Retrospektive Studien

Schwangerschaft zeigt keine Einschränkung der onkologischen Prognose

(Mueller BA, Simon MS, Deapen D, et al. Childbearing and survival after breast carcinoma in young women. Cancer 2003; 98: 1131-1140; Azim HA, Jr., Kroman N, Paesmans M, et al. Prognostic impact of pregnancy after breast cancer according to estrogen receptor studies: European Journal of Cancer 2011;

47:74-83)

• Keine klare Empfehlung zum Intervall zwischen dem Ende der onkologischen Therapie und der Schwangerschaft bei Geburt innerhalb von 12 Monaten nach CHT-Beginn häufiger Frühgeburtlichkeit, IUWR und SGA- Feten

(Götze F. Brustkrebs und Kinderwunsch. Leading Opinions, Hämatologie & Onkologie 2020)

25% der Patientinnen < 45 Jahren Ca. 5% < 40 Jahren

 Mammakarzinom häufigste Indikation für eine Beratung hinsichtlich Fertilitätserhalt

* Expertenkonsens Leitlinienprogramm DGGG, OEGGG, SGGG

Quelle: Leitlinienprogramm DGGG, OEGGG, SGGG, Fertilitätserhalt bei onkologischen Erkrankungen, Leitlinienklasse S2k, Stand September 2017, Version 1.0

Leitlinienprogramm der DGGG, OEGGG und SGGG

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 Schnelle Zuweisung in ein Reproduktionszentrum

 der Fertilitätserhalt muss zeitlich optimal in das Behandlungskonzept integriert werden

 das dafür zur Verfügung stehende Zeitfenster ist klein

* Allgemeines Vorgehen bei Fertilitätserhaltung vor einer gonadotoxischen Therapie Quelle: Leitlinienprogramm DGGG, OEGGG, SGGG, Fertilitätserhalt bei onkologischen Erkrankungen, Leitlinienklasse S2k

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5. Indikationen für Staginguntersuchungen

S3-Leitlinie der AGO

• UICC Stadium I und II ohne erhöhtes Risiko (max. T2, N0) keine routinemässige Mestastasensuche .

• Ab UICC Stadium II mit erhöhtem Risiko (N+, T>2) Metastasenausschluss empfohlen, ebenso bei aggressiver Tumorbiologie (z.B. TNBC), klinischen Zeichen / Symptomen und geplanter systemischer CHT / AK-Therapie.

• Bei Metastasenverdacht Indikation unabhängig vom Tumorstadium gegeben.

*Interdisziplinäre S3-Leitlinie für die Früherkennung, Diagnostik, Therapie und Nachsorge des Mammakarzinoms

Quelle: www.ago-online.de

o

routinemässiges PET-CT ist nicht empfohlen

o

bei ZNS-Metastasen-Verdacht MRT

des Schädels

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6. Präoperatives Tumorboard

Benefits

• Multidisziplinäre Sitzung

 Gynäkologie, plastische Chirurgie, medizinische Onkologie, Radioonkologie, Radiologie, Pathologie, Psychoonkologie, Breast Care Nurse

• Brustzentrum Krebsliga Schweiz: prä- und postoperative Vorstellung

 bis zu 52% Unterschied zwischen der Empfehlung des Tumorboards und der Empfehlungen der einzelnen Fachärzteschaft

(Lamb BW, Brown KF, Nagpal K, Vincent C, Green JS, Sevdalis N. Quality of care management decisions by multidsciplinary cancer teams: a systematic review. Ann Surg Oncol 2011;18:2116-25)

Quelle: Specchia et al. The impact of tumor board on cancer care: evidence from an umbrella review. BMC Health Serv Res 2020;73. Prades J et al. Is it worth reorganising cancer services on the basis of multidisciplinary teams (MDTs)? A systematic review of the objectives and organisation of MDTs and their impact on patient outcomes. Health Policy 2015;119(4):464-7. Pillay B, et al. The impact of multidisciplinary team meetings on patient assessment, management and outcomes in oncology settings: a systematic review of the literature. Cancer Treat Rev 2016;42:56-72. Gabel M, et al. Multidisciplinary breast cancer clinics. Do they work? Cancer. 1997;79(12):2380-2384. Coory M, et al. Systematic review of multidisciplinary teams in the management of lung cancer. Lung Cancer. 2008;60(1):14-21. Hong NJ, et al. Examining the potential relationship between multidisciplinary cancer care and patient survival: an international literature review. J Surg Oncol 2010;102(2):125-134. Kesson EM, et al. Effects of multidisciplinary team working on breast cancer survival: retrospective, comparative, interventional cohort study of 13722 women. BMJ 2012;344:e2718. Chang JH, et al. The impact of a multidisciplinary breast cancer center on recommendations for patient management: the University of Pennsylvania experience. Cancer 2001;91(7):1231-1237.

Zunahme Abnahme

Staginguntersuchungen Dauer der Therapieeinleitung nach Diagnosesicherung und der

Wartezeiten bis zum Therapiebeginn Verbesserung des klinischen

Outcomes, der Lebensqualität und des Patientenüberlebens

Abnahme der Brustkrebsmortalität um 18%

Zunahme der Adhärenz an klinische Leitlinien und evidenzbasierter Medizin



Neoadjuvante Chemotherapien häufiger



Mastektomien seltener

Abnahme der allgemeinen

Sterblichkeit um 11%

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Ablauf

2. Diskussion über Behandlungsoptionen

3. Empfehlung einer Therapie

4. Erstellung eines Protokolls, auch als Information an den Zuweiser*in

1. Fallpräsentation (Anamnese, Bildgebung, Histologie)

Neoadjuvante  Chemotherapie Upfront Surgery 

Gynäkologie

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7. Neoadjuvante Chemotherapie

• Die neoadjuvante Chemotherapie ist zur adjuvanten gleichwertig.

Rastogi P, Anderson SJ, Bear HD, et al. Preoperative chemotherapy: updates of National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project Protocols B-18 and B27. J Clin Oncol 2008;26(5):778-85.

• Kein signifikanter Unterschied in Bezug auf RFS und OS.

Wolmark N, Wang J, Mamounas E, et al. Preoperative chemotherapy in patients with operable breast cancer: nine year results from National Surgical Adjuvant Breast and Bowel project B-18. J Natl Cancer Inst 2001;30:96-102.

Vorteile

• Das pathologische Ansprechen stellt eine wichtige prognostische Information dar.

• Pathologische Komplettremission ist mit einem besseren Überleben assoziiert.

• Kann Operabilität bei primär inoperablen Tumoren erreichen.

• Verbessert die Optionen für eine brusterhaltende Therapie.

• Ermöglicht eine Prognoseverbesserung durch Individualisierung der post-neoadjuvanten Behandlung.

AGO Leitlinie – Guidelines Breast Version 2020.1D – Neoadjuvante (Primäre) systemische Therapie

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Risikofaktoren für hohes Rezidivrisiko

•

hohes Grading

•

Nodalbefall > 3 Lymphknoten

•

grosser Tumor

•

hoher Proliferationsindex

•

hohes Risiko gemäss Genexpressionsanalysen

•

ausgedehnte Gefässinfiltration

•

Tumor infiltrierende Lymphozyten (>50% der Stromafläche)

Quelle: www.ago-online.de, Guidelines Breast Version 2020.1D

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Upfront Surgery

1. Indikation

 Luminal A-like: HR +, HER2 -, Ki67 niedrig

 Keine Risikofaktoren 2. OP-Aufklärung / informed consent

3. Vorstellung plastische Chirurgie (rekonstruktive Eingriffe können ein- oder zweitzeitig durchgeführt werden) 4. Vorstellung in der Anästhesie

 bei gesunder Patientin < 65 Jahren Verzicht auf Blutentnahme, EKG und Röntgen Thorax

 bei Komorbiditäten (Nieren- / Leberfunktionsstörungen, kardiovask. Erkrankungen, Diabetes), > 65 Jahren: BB, Kreatinin, Elektrolyte, Glucose, Gerinnung

 SS-Test < 55 Jahren

5. Antikoagulantien (absetzen oder Bridging: periinterventionelles Blutungsrisiko, Thromboserisiko, Art und Indikation)

BET vs. Mastektomie

• Brust-Tumor-Verhältnis

• Haut- / Brustwandinfiltration

• R0-Resektion

• kosmetisches Ergebnis

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*Interdisziplinäre S3-Leitlinie für die Früherkennung, Diagnostik, Therapie und Nachsorge des Mammakarzinoms

Quelle: www.ago-online.de

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9. Multidisziplinäre Behandlung des

Mammakarzinoms: Breast Care Nurse (BCN) und Psychoonkologie

Breast Care Nurse (BCN)

European Oncology Nursing Society (EONS) 2009 1. Beteiligung am Behandlungsprozess, Erfassung

des physischen und psychischen Status der Patientin, Angebot geeigneter Interventionen

2. Angebot pflegespezifischer Informationen, Schulung und Beratung

3. Bestandteil des multidisziplinären Teams

Brustzentrum Krebsliga Schweiz

• Mind. 2 ausgebildete Personen

• Pro 150 neudiagnostizierte Brustkrebserkrankungen pro Jahr

• 110% Vollzeitäquivalent als Minimum

Quelle: Eicher M, Bachmann I, Baumann K, et al. Konzept Breast Care Nurse Stufe I, Verband der Breast Care Nurses der Schweiz 2014

Emotionale Unterstützung

Information + Beratung

Hilfe bei der Kommunikation Koordination des

Behandlungsab- laufes und der

supportiven Massnahmen Prä- und

postoperative Tumorkonferenz,

Kontakt mit

anderen

Fachdisziplinen

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 soziale Probleme, psychosozialer Stress, erschwerte Verarbeitung der Diagnose, Beeinträchtigung der Lebensqualität

Psychoonkologie

P sych oo nko lo gisch e B eratu ng

Patientenorientierte Information und Beratung

Supportive Begleitung

Pflege, Sozialarbeit, Psychologie, Medizin oder

andere Fachbereiche

Psycho on kol og isch e The rap ie

Psychodiagnostik

Krisenintervention und psychoonkologische

Psychotherapie Psychoonkologen mit psychotherapeutischer

Ausbildung

Entspannungsverfahren, psychoedukative Interventionen, psychotherapeutische Einzel-, Gruppen- und Paarinterventionen

 Krankheitsverarbeitung fördern, Lebensqualität erhalten / wiederherstellen, psychische Belastungszeichen erkennen und behandeln  Heilung fördern

Quelle: Sperner-Unterweger B. Psycho-onkology – psychosocial oncology: Integration in a concept of oncological treatment. Der Nervenarzt 2011; 82(3):371-378