I DIAGNOSTIK IN DER PRAXIS

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(1)1 2/99 -. ZEITSCHRIFT FÜR ALLGEMEINMEDIZIN. I DIAGNOSTIK IN DER PRAXIS. L. ,. w. ac n. I Langjähriger Hochdruck ^ I Wertigkeit der Sonogräfie I Pleuraergüsse ( I Vorsorgeuntersuchungen belBehrndertea u. FORUM QUALITÄT. G^sündheitsförderting und Prävention—— /. / }M:i i#'. II AKTUELL .äW. i Schlechte Nachrichten fjjr Biertrinker. 22*7»£Z00«7ZS. Hippokrates Verlag GmbH Stuttgart I:«*. TOT. 6T0£a0. Postvertriebsstück Ausgabe A PVSt, Deutsche Post AG, „Entgelt bezahlt“, VKZ. E 44021. Hippokrates Verlag GmbH ■ Postfach 300504 ■ 70445 Stuttgai ZFA IS^WS3-6251.

(2) Novuxol® reinigt biologisch durch spezifische Kollagenase und beschleunigt die Wundheilung. Novuxol* Wirkstoff: aufgearbeitetes Filtrat von Clostridium histolyticum. Zusammen setzung: 1 g Salbe enthält: arzneilich wirk same Bestandteile: aufgea'beitetes Filtrat von Clostridium histolyticum 0,52-3,75 mg, enthaltend: Clostridiopeptdase A 1,2 E (Bestimmung. dieser. Kolagenase. nach. Crassmann und Nordwig), andere Prote asen 0,24 E (Bestimmurg mod.. nach. Kunitz). Sonstige Bestandtele: dickflüssiges Paraffin, weißes Vaselin. Indikationen: Zur enzymatischen Reinigung von abgestor benem (nekrotischem) Gewebe bei ober flächlichen Geschwüren (Uzera). Kontra indikationen: Absolute: De Anwendung bet Patienten mit einer Überempfindlichkeit gegen den Wirkstoff oder gegen einen der sonstigen Bestandteile des Arzneimittels ist kontraindiziert. Relative: Novuxol* sollte bei Ulzera mit starken Infektionen nicht ohne eine begleitende systemiscne Antibiotika therapie eingesetzt werden. Bei Verbren. nungen sollten ohne Konsultation eines Verbrennungsspezialisten rieht mehr als 10 %. der Körperoberfläche. behandelt. werden. Hinweise bezüglicn unennrünschter Arzneimittelwirkungen während der Schwangerschaft oder Stillzeit liegen nicht vor.. Nebenwirkungen:. Im Wundgebiet. können Schmerzen, Brennen oder Haut reizungen auftreten. Verschreibungspflich tig. Weitere Informationen sind der Fach information bzw. der Packungsbeilage zu entnehmen. (Stand: Dezember 1997) Knoll Deutschland GmbH, 67006 Ludwigshafen.. Novuxol. Wundheilung ist nicht nur eine Frage der Zeit. O.

(3) Univ. Prof. Dr. med. Heinz-Harald Abholz Direktor der Abteilung Allgemeinmedizin Heinrich-Heine-Universität Düsseldorf Moorenstraße 5. T. Sind wir Hausärzte die Dummen (Ärzte) der Nation?. 40225 Düsseldorf. Was war geschehen? Da ist eine neue Regierung 5-6 Wochen im Amt und äußert sich zum Gesundheits wesen in dreierlei Weise; - die Patienten müssen - bei Zu zahlungen - entlastet werden, - die Kosten im Gesundheitswesen müssen im Anstieg limitiert gehal ten werden, - aber: hausärztliche Versorgung muß gestärkt werden - auch finan ziell. Und die Regierung »erläßt« gigan tische Forderungen an Arznei-Re gressen, die aus der Gesetzgebung der alten Regierung stammen. Wir könnten eigentlich - so denkt man - zufrieden sein: Es muß zwar sehr auf die Ausgaben geachtet wer den, aber wir sollen auch mehr An teil erhalten. Ja, der gesamte Bereich unserer Arbeit soll aufgewertet wer den. Aber da kommt eine »Bundesärz teschaft« in Gestalt der KBV und ei nes Teiles der BÄK und bläst zum Sturm des Protestes: man will uns Ärzte vernichten, will uns noch mehr beengen, einschränken, unse re Einkommenssituation weiter ver schlechtern. Nur; Wer ist jetzt »uns«? Wenn die KBV dies äußert, dann können wohl kaum wir als Hausärzte gemeint sein. Schließlich war es die KBV, die bisher mit ihrer Politik unseren Versorgungs- und Honoraranteil immer mehr verkleinert hat. Und Jüngst, bei der Vertreterversammlung am 6. De zember, wurde auch explizit deuthch gemacht, daß alle Arbeit an ei nem neuen EBM eines mit Sicherheit. nicht zum Ziel hat: die Veränderung der Einkommensrelation innerhalb der Ärzteschaft. Wenn von »uns« bei den LänderKVen und den Ärztekammern gere det wird, dann ist auch nicht immer so sicher, wer dabei gemeint ist. Zu mindest wir, die Hausärzte, sind es im Zweifelsfall nicht: - die jüngsten Behinderungen bei den »Initiativprogrammen«, - die zunehmende Einschränkung unseres Berufsbildes über das Maß dessen hinaus, was es auch von un serer Seite in der Musterrichtlinie der Weiterbildungsordnung festzümachen galt, all dies spricht dagegen, daß hier von »uns« berechtigt geredet werden kann. Vielmehr wird auf allen Ebe nen zum Kampf gegen die Hausärz te angesetzt - vielleicht eben des halb, weil gesehen wird, daß die Po litik vorhat, uns zu fördern. Also haben wir uns hier in ein »uns« hineinziehen lassen und damit Interessen gedient, die gar nicht die unsrigen sind? Sind wir also die dum men Ärzte der Nation, die für die »an deren«, die an uns ansonsten recht wenig Interesse haben, zum Protest marsch nach Bonn gegangen sind?.

(4) rüxtDi. ^1. ZEITSCHRIFT FÜR ALLGEMEINMEDIZIN. Solides allgemeinmedizinisches Wissen auf dem neueste. Erkenntnisstand, das Sie sofort in die Praxis umsetzen können, di neuesten Studienergebnisse aus Diagnostik und Therapie sowie hilfreiche Informationen zu den Themen Praxismanagement un EDV - das bietet Ihnen die »Zeitschrift für Allgemeinmedizin« alle zwei Wochen druckfrisch auf den Tisch. Jetzt gibt es diesen bewährten Begleiter durch den Praxisalltag im Fortbildungspak(. IDiabetikerbH'* jimg I FiAschmerzer uri Kindern. < Prothesenvers'jrgyng. ZXA • MediCData. mit der MediCData CD-ROM.. Die ZFA-MediCData ermöglicht Ihnen den direkten Zugriff auf eir Fülle von Studienergebnissen aus mehr als 30 internationalen Publikationen, die für Ihre allgemeinmedizinische Praxis von Bedeutung sind. Die zeitraubende Recherche in diesen Quellen entfällt!. 3. Das bietet Ihnen die ZFA-MediCData: Technische Voraussetzungen: - PC 486 oder höher - Optimal unter Windows '95; Windows 3.11 möglich - mind. 8 MB Arbeitsspeicher - CD-ROM Laufwerk. •Weit über 1000 Referate aus 30 inter nationalen Publikationen in deutscher Sprache. •Alle zwei Monate eine aktualisierte CDROM mit 60 neuen Studienergebnissen.. Ich möchte die ZFA-MediCData zunächst näher kennenlernen und bestelle eine kostenlose und unverbindliche Demo-CD-ROM.. »Import-Funktion: Sie können Referate in Ihre MediCData importieren. »Alle Referate können Sie ausdrucken.. • Klare und übersichtliche Bedienung. • Umfangreiche Suchfunktion; nach Stich wörtern. Jahrgängen, Autorennamen. Präparatenamen etc.. Am schnellsten geht’s per Fax: 0711 / 89 31 -706. D. * Notizblock-Funktion: Jedes Referat kann mit persönlichen Notizen erweitert werden.. Jd g ich bestelle das Fortbildungspaket ZFA & ZFA-MediCData. D. im Abonnement ab der nächsten Ausgabe zum Preis 1998/1999 von DM 198,- zzgl. Versandkosten (24 Ausgaben). D. im Studenten/AIP-Abonnement zum Preis 1998/1999 von DM 100,- zzgl. Versandkosten (eine Kopie meiner Immatrikulationsbescheinigung liegt bei).. Meine Anschrift:. Hippokrates Verlag GmbH Leser-Service Zeitschriften Postfach 30 05 04. Straße, Hausnummer. PLZ, Ort. 70445 Stuttgart. Beruf/berufl. Stellung. Datum. 1. Unterschrift. Diese Bestellung kann innerhalb von 10 Tagen (Datum der Absendung) widerrufen werden.. Datum. 2. Unterschrift. Preisänderungen vorbehaltei.

(5) INHALT. 75. Jahrgang • Heft 1-2/99. AKTUELL 6. Partnerschaftliche Hypertonie. 6. SCHWERPUNKT DIACN05TIK 9. »Können Sie das. Die Bewertung langjähriger Sprechstundenblutdruckwerte F. Meyer. entziffern?« Meningokokkeninfek. Die Wertigkeit der Schilddrüsen sonographie in der Praxis. tion: wer braucht eine. S. Schnur. 14 7. Chemoprophylaxe? 7. 18. Diagnostisches Vorgehen bei Pleuraergüssen C. Engel. 24. Vorsorgeuntersuchungen bei Erwachsenen mit geistiger oder Mehrfachbehinderung A. Felchner. Schlechte Nachrichten für Biertrinker. FORUM QUALITÄT 30. Gesundheitsförderung und Prävention in der ärztlichen Fort- und Weiterbildung D. Pohl O. Bahrs. I Technik versus Fingerspitzengefühl: Was ist aussagekräftiger, die Palpa. Seite 14. tion oder die Sonografie?. PRAXIS-MACAZIN DEUTSCHE AKUPUNKTUR GESELLSCHAFT DÜSSELDORF 40. Informationen der Gesellschaft. 34. 37. 44. Behinderung brauchen einen. bereitet?. 38. KASUISTIK. 38. Weiterbildung für Allgemeinmedizin die 5 Jahre kommen! Serie: Die ambulante ärztliche Versorgung (8): Konsequenzen. ist mehr als Blutdrucksenkung B. Spengruber. Auch Menschen mit geistiger. Hausarzt. Sind Sie darauf vor. Aktuelle Nachrichten aus der Pharmaindustrie. Antihypertensive Therapie. Kommentar: Vorwärts, es geht (mal wieder) zurück .... PHARMANEWS 43. Keine Angst vor einer Betriebsprüfung!. KONCRESSBERICHTE 50. Seite 24. Schmerzzustände; Chronifizierung verhindern C.Buck. KONGRESS AKTUELL 52. Neuropathie und Mykosen A. Bischoff. 55. Langfristige Lipidsenkung: D. Steinhorst. Problem unklarer Pleuraerguß: wann ist welche Diagnostik sinnvoll?. Seite 18 Impressum & Vorschau auf der letzten Seite. XFA 5.

(6) AKTUELL. I Partnerschaftliche Hypertonie Bei Paaren, von denen ein Part ner an arteriellem Hypertonus lei det, besteht für den anderen ein zweifach erhöhtes Risiko, eben falls an Hypertonie zu erkran ken. Es wird vermutet, daß »Um gebungsfaktoren« für die Ätiolo gie des arteriellen Hypertonus ei ne Rolle spielen. Sie sind als ernst zu nehmende Risikofakto ren zu werten, wie eine engli sche Untersuchung mit über 3.900 Patienten (älter 30 Jahre; 2.786 Personen lebten als Part ner; 446 Personen waren hyperton) einer Allgemeinpraxis zeig te. Schon häufig wurde publiziert, daß Ehepaare (oder Lebenspart ner), die üblicherweise am sel ben Ort leben, genetisch aber verschieden sind, oftmals über einstimmende hypertone Blut druckwerte aufweisen. Die Ursa che dafür ist aber nicht, wie meist vermutet, das Prinzip der »Gattenwahl« nach passenden Staturmerkmalen, so daß sich. bei ähnlichen Body-Mass-lndex- und Größenverhältnissen ähnliche kar diovaskuläre Bedingungen ergäben.. Teilen sie Tisch, Bett und Hochdruck?. I »Können Sie das entziffern?« Das hatten wir Sie im Dezem ber gefragt. Die wenigsten konn ten es! Womit endgültig bewie sen wäre, daß eine schlechte Handschrift nicht automatisch die Fähigkeit verbessert. Unleser liches zu entziffern. Dabei ist es eigentlich ganz einfach. »Reduzieren Sie die« - so weit sind die meisten Leser ge kommen... Aber weder die Bücher noch die Dosis oder die Dosierung sollen reduziert wer den. Sondern die Drinks. Und zwar auf zwei. Ganzêinfach, z,emi oder?. 6. Besonders gefreut haben uns natürlich Ihre Kommentare. Offensichtlich kann es Spaß ma chen, Handschriftliches zu ent ziffern, zumindest am NotdienstMittwochnachmittag, wenn es schneit. Ein Leser erinnert sich an den Kommentar eines tsche chischen Kommilitonen zu sei ner Schrift; »Du schreibst wie Schwein mit linkes Bein«. Und einige derjenigen, die das Wort »Drinks« entziffern konnten.. Es besteht vielmehr eine unab hängige Beziehung zwischen dem Faktor »Partner mit Hypertonie« und dem erhöhten Risiko für Hy pertonie bei dem anderen Partner. Diese Assoziation ist bei Paaren der größte Risikofaktor und unabhän gig von Alter, Diabetes mellitus oder BMI als weiteren unter suchten Risikofaktoren. Sie er höht das Risiko bei Frauen wie bei Männern um das Zweifa che. Aus diesen Erkenntnissen sind vor allem bei der allge meinärztlichen Versorgung Konsequenzen zu ziehen; Statt üblicher Gelegenheitskontrol len sollten gezielte Blut druckuntersuchungen bei Part nern von Hypertonikern erfol gen und notwendige Emährungsumstellungen den Partner mit einbeziehen. (Feh) Hippisley-Cox j et al: Are spouses of patients with hypertension at increased risk of having hypertension? A po pulation-based case-control study. BrJ Gen Prac 1998; 46:1580-1584.. raten dem Schreiber der Zeile, den Ratschlag doch besser selbst emstzunehmen! Und dann haben wir noch ein paarmal herzlich gelacht. Bei den Briefen nämlich, in denen wir leider nicht entziffern koimten, was der Einsender uns da (hand schriftlich) mitteilen wollte... Die Gewinner unseres kleinen Rätsels haben ihre Bücher inzvrischen erhalten. Ihnen allen vielen Dank für’s Mitmachen! Ruth Auschra Redaktion der ZFA - Zeitschrift för Allgemeinmedizin.

(7) I Meningokokkeninfektion: wer braucht eine Chemoprophylaxe? Personen, die engen Kontakt zu an Meningokokken erkrankten Patienten haben, wird allgemein eine Chemoprophylaxe empfohlen. Doch was bedeutet hier »eng«? In einer norwegischen Studie wurde un tersucht, welche Personen im Umkreis von Patienten mit Meningikokkeninfektion am wahrscheinlichsten ebenfalls Träger pathogener Neisseria-meningitidisStämme sind. Bei 1535 Personen aus dem Umfeld von 48 an Meningokokken erkrankten Patienten - davon 24 Kin der unter 4 Jah ren - wurden Rachenabstri che genom men. Unter die sen Kontaktper. HYPERFORAT Depressionen, psychische und nervöse Störungen, nervöse Unruhe und Erschöpfung, Wetterfühligkeit. Vegetativ stabilisierend, gut verträglich.. sonen wurden 234 Meningo kokkenträger gefunden. Le diglich in 42 Fällen handelte es sich um pa Spielkameraden von Kindern mit Meningokokken thogene Stäm infektion brauchen meist keine Chemoprophylaxe. me. Diese Kon taktpersonen wurden nach der Intensität des Kon takts zum Erkrankten in drei Gruppen geteilt. In Gruppe 1 (Haushaltsmitglieder; Eltern, Geschwister oder Kußpartner) betrug die Prävalenz pathogener Meningokokkenstämme 12,4%. In den beiden anderen Gruppen (2: Großeltern, Spielkameraden, Aufsichts personen usw; 3: Klassenkameraden, Lehrer, Kinder auf derselben Säuglingsstation usw.) betrug die Präva lenz nur 1,9 bzw. 1,6%, also nur das 2-3fache der Prävalenz in der Allgemeinbevölkerung (0,7%). Bei Haushaltsmitgliedern und Partnern ist eine anti biotische Prophylaxe gerechtfertigt. Bei den übrigen Kontaktpersonen scheint eine Chemoprophylaxe nur in Ausnahmefällen angezeigt zu sein. (ChR) Kristiansen B-E et al: Which contacts of patients with meningococcal disease carry the pathogenic strain of Neisseria meningitidis? BMJ 1998; 317: 621-5.. Zusammensetzung: Hyperforat-Tropfen: 100 g enthalten: Extr. fl. Herb. Hyperici perf. 100 g, stand, auf 0,2 mg Hypericin* pro ml. Enth. 50 \/ol.-% Alkohol. HyperforatDragöes; 1 Dragöe ä 0,5 g enthält: Extr. sicc. Herb. Hyperici perf. 40 mg, stand, auf 0,05 mg Hypericin*. HyperforatAmpullen: 1 Ampulle enthält: 1 ml Extr. fl. aquos. Herb. Hyperici perf. stand, auf ca. 0,05 mg Hypericin* (*und ver wandte Verbindungen, berechnet auf Hypericin). Anwendungsgebiete: Depressionen, auch im Klimak terium, psychische und nervöse Störungen, nervöse Unruhe und Erschöpfung, Wetterfühligkeit, vegetative Dystonie.Tropfen in der Kinderpraxis: Enuresis, Stottern, psychische Hemmungen, Reizüberflutungssyndrom. Gegenanzeigen: Keine. Nebenwirkungen: Photosensibilisierung ist möglich, insbesondere bei hellhäutigen Personen. Dosierung: Hyperforat-Tropfen: 2 - 3 x täglich 20 - 30Trop fen vor dem Essen in etwas Flüssigkeit einnehmen. Hyperforat-Dragöes: 2-3 x täglich 1 -2 Dragöes vor dem Essen einnehmen. Zur Beachtung; Bei Kindern entspre chend geringer dosieren. Häufig ist eine einschleichende Dosierung besonders wirksam. Hyperforat-Ampullen: Täglich 1 - 2 ml i.m.oder langsam i.v. injizieren. Handelsformen und Preise: Hyperforat-Tropfen: 30 ml (NI) DM 9,72; 50 ml (N2) DM 15,40; 100 ml (N3) DM 25,91. Hyperforat-Dragees: 30 St. (NI) DM 7,92; 100 St. (N3) DM 19,93. Hyperforat-Ampullen: 5x1 ml (NI) DM 10,88; 10x1 ml (N2) DM 19,93; 25x1 ml (N3) DM 44,41; 50x1 ml DM 79,76; 100x1 ml DM 139,64.. 4. Dr. Gustav Klein, Arzneipflanzenforschung, 77732 Zell-Harmersbach/ Schwarzwald. ZFA 7.

(8) über 2S Jahre Erfahrung in der Kava-Forschung. 100 Kapself^. kavosi^^L-. ^-u. ^. ^ r. Phyto-Tranquilizer ... HoCiinlcc^ (am^ ^KujUMX^fhpfUti^. KAVOSPORAL* forte Wirkstoff: Trockenextrakl aus Piper methysticum Zusammensetzung: 1 Kapsel enthält: - arzneilich wirksame Bestandteile: 150 mg Trockenextrakl aus Piperis methystici rhizoma (Kava-Kava-Wurzelstock), entsprechend 47,5-52,5 mg Kava-Pyrone. - sonstige Bestandteile: Lactose, Magnesiumstearat, Talkum, Farbstoffe: Eisenoxid rot und gelb (E 172), Titandioxid (E 171). Anwendungsgebiete: Nervöse Angst-, Spannungs und Unruhezustände Gegenanzeigen: Endogene Depressionen. Zur Anwendung in der Schwangerschaft und Stillzeit liegen noch keine ausreichenden Erfahrungen mit KAVOSPORAL' forte vor. Nebenwirkungen: Zu Beginn der Therapie kann es zu einer leichten morgendlichen Müdigkeit kommen. In seltenen Fällen können allergi sche Hautreaktionen auttrelen. Hinweis: Bei länger dauernder Einnahme kann es zu einer vorübergehenden Gelb färbung der Haut und Hautanhangsgebilde kommen. In diesem Fall ist von einer weiteren Einnahme des Medika ments abzusehen. Weiterhin werden Akkommodationsstörungen, Pupillenerweiterungen sowie Störungen des okulomolorischen Gleichgewichts beschrieben. Dosierungsanleitung und Art der Anwendung: Enwachsene nehmen morgens und abends 1 Kapsel zu den Mahlzeiten ein. Bei längerer Behandlung kann die Dosis häufig auf 1 Kapsel pro Tag verringert werden, wobei diese je nach Symptomatik morgens oder abends einzunehmen wäre. Bei akuten Angstzuständen können Einzeldosen bis zu 3 Kapseln eingenommen werden. Darreichungsform und Packungsgrößen: OP mit 30 Kapseln (NI), 60 Kapseln (N2), 100 Kapseln (N3). Stand: Januar 1997 Chemisch-Pharmazeutische Fabrik Göppingen, Carl Müller, Apotheker, GmbH u. Co. KG. 73008 Göppingen. I Schlechte Nachrichten für Biertrinker. Mäßiger Konsum von Wein, nicht aber anderer Alkoholika, senkt das Apoplexrisiko. Im Rahmen der 1976 begonnenen repräsentativen Copenhagen City Heart Study wur den für 13.329 Personen im Alter von 45-84 Jahren Art und Menge des Alkoholkonsums per Fragebo gen bestimmt. Während 16 Beob achtungsjahren traten 833 klinisch diagnostizierte Schlaganfalle auf. Verglichen mit den Personen, die wöchentlich ein- bis siebenmal ein Alkoholikum, im Alkohol gehalt einer Flasche Bier entspre chend, zu sich nah men, zeig ten Perso nen, die selte ner Alkohol tran ken, und solche, die wöchentlich mehr als 42 Drinks konsumierten, ein klar erhöh tes Apoplexrisiko. Der positive Ef fekt leichten bis mäßigen Alkohol konsums auf die Apoplexinzidenz ergab sich nur für Personen, die vorwiegend Wein tranken, nicht aber bei denen, die Bier oder Spiri tuosen bevorzugten. Offenbar sind für die Senkung des Apoplexrisikos andere Inhaltsstoffe des Weins ver antwortlich als der Ethanolgehalt. (ChR) Truelsen Th et al: Intake of beer, wine, and spirits and risk of stroke. Stroke 1998; 29: 2467-72..

(9) ORICINALARBEIT Fritz Meyer. Die Bewertung langjähriger Sprechstundenblutdruckwerte Eine Evaluierung in der Allgemeinpraxis. Die vorliegende Untersuchung hat gezeigt, daß die häufig als unzureichend vermutete Validität von Sprechstundenblutdruckwerten pauschal nicht be stätigt werden kann. Zumindest im direkten Vergleich mehrjähriger Sprech stundenblutdruckwerte mit den von Patienten zu Hause selbst gemessenen Werten fanden sich sowohl eine Sensitivität als auch eine Spezifität der Sprech stundenwerte mit mehr als 75% diagnostischer Sicherheit in der Erkennung von Grenzwert- oder manifesten Hypertonikern.. Neue Erkenntnisse, die vor allem mit Hilfe der 24-h-Blutdruckmessung gewonnen werden konnten, haben die Bedeutung und Bewertung der in der hausärztlichen Sprechstunde ge wonnenen Blutdruckwerte für die Hochdruckdiagnostik immer mehr in Frage gestellt (7, 6, 3). Das Dilem ma des Hochdruckscreenings be steht einerseits darin, daß viele Pa tienten nicht als Hypertoniker (Dun kelziffer der Hypertonie) erkannt werden oder Personen fälschlicher weise als erkrankt klassifiziert wer den, die nur in besonderen Situatio nen vorübergehend einen erhöhten Blutdruck (Situationshochdruck) aufweisen. Andererseits ist das op portunistische Hochdruckscreening in der Praxis des Hausarztes aner kanntermaßen die preiswerteste Form, gefährdete Bevölkerungskrei se zu sichten. Methodisches Problem aller an klinischen Einrichtungen ge wonnenen Untersuchungen ist es je doch, aussagefähige, über mehrere Jahre hinweg ermittelte Sprechstun denblutdruckwerte eines Patienten zu gewinnen. Diese stehen erfah rungsgemäß nur dem betreuenden Hausarzt zur Verfügung. Meßwerte der Blutdruckselbstmessung des Pa tienten korrelieren nach Ergebnis sen zahlreicher klinischer Untersu chungen (8, 5,4) sehr gut mit der 24h-Blutdruckmessung. Es lag nahe, die Blutdruckselbstmessung des Pa. tienten mit langjährig in einer Pra xis gewonnenen Sprechstundenblut druckwerten zu vergleichen, um so eine Aussage hinsichtlich ihrer Vali dität in der Evaluierung von Hyper. tonikern ZU gewinnen.. I Patienten und Methodik Insgesamt 114 Patienten einer landärztlichen Allgemeinpraxis nah men an der zwei Jahre lang durch geführten Untersuchung teil. Bei den 58 Männern und 56 Frauen betrug das durchschnittliche Alter 43,9 Jah re, wobei der jüngste Studienteil nehmer 14. der älteste 71 Jahre alt war. ln die Untersuchung wurden normotensive, grenzwerthypertone und hypertone Patienten einbezo gen, die ohne Therapie waren. Die Zugehörigkeit zur jeweiligen Blut druckklasse wurde, alterskorrigiert ab dem 65. Lebensjahr (1), anhand. der dokumentierten Sprechstunden werte nach den Kriterien der WHO und der Deutschen Liga für den ho hen Blutdruck (2) festgelegt (siehe Tab. 1). Unabhängig von der Hoch druckklasse führten folgende Krite rien zur Studien-Aufnahme: ■ 1. Objektivierung von subjektiven Beschwerden, sofern als Ursache ein erhöhter/grenzwertiger Blut druck vermutet wurde und eine häusliche Messung zur genaueren Abgrenzung notwendig war. ■ 2. Bei auffallender Diskrepanz zwi schen Höhe des Gelegenheitsblut druckes in der Sprechstunde und dem Ausmaß von Organschäden. ■ 3. Bei anamnestisch oder labor mäßig erfaßtem positiven Risiko profil und grenzwertigen oder schwankenden Blutdruckwerten in der Praxis. ■ 4. Zum Ausschluß einer Praxishy pertonie vor Therapieeinleitung. Weniger als drei Sprechstunden werte aus einem Beobachtungszeit raum unter einem Monat galten ebenso als Ausschlußkriterium wie die Tatsache, daß aus intellektuellen Gründen, aufgrund einer einge schränkten Seh- oder Hörleistung oder wegen einer manuellen Behin-. Tabelle 1: Blutdruck-Klassifizierung Blutdruckklasse Hyperton. Crenzwertbyperton. Norrnoton. Altersgruppe ab 65 Jahre: systolischer Blutdruck (mmHg). RR>180. 159<RR<180. RR<159. diastolischer Blutdruck (mmHg). RR>100. 94<RR<100. RR<94. systolischer Blutdruck (mmHg). RR>159. 140<RR<159. RR<140. diastolischer Blutdruck (mmHg). RR>94. 90<RR<94. RR<90. Altersgruppe bis 65 Jahre:. Z. Allg. Med. 1999; 75: 9 - 12. ® Hippokrates Verlag GmbH, Stuttgart 1999. ZEA 9.

(10) DIAGNOSTIK I Sensitivität und Spezifität Sensitivität =. richtig Positive richtig Positive + falsch Negative. Spezifität». richtig Negative. /O iridit^ iriditijg Negative -irfalsche Positive '0 positiver iveri/^' ^. kativer * —/*» / prädikativer Wert. sitive Itiw + faiscIvPositive. negativer iichdq’Ne<|ätive prädikativer ^^rfclhti^ (âtive + falsch Negative. derung das Stethoskopmeßgerät nicht bedient werden konnte. Da sämtliche Sprechstundenblut druckwerte in der Praxis nach der konventionellen, auskultatorischen Meßmethode erhoben worden wa ren, wurden die Probanden für die häusliche Messung ebenfalls mit ei nem konventionellen Stethoskop meßgerät ausgestattet, wie es für die Blutdruckselbstmessung im Handel angeboten wird. Die Einweisung in die Blutdruckselbstmessung wurde anhand eines vierstufigen, struktu rierten Lehrprogrammes individuell für jeden Patienten von den Arzthel ferinnen der Praxis durchgeführt. Bei der Instruktion des Patienten wurden zur Erfolgskontrolle simul tane Probemessungen mittels Dop pelstethoskop durchgeführt, bis die Meßdifferenz zwischen Patient und einweisender Helferin weniger als 4 mmHg betrug. Zusätzlich wurde das parallaxenffeie Ablesen des Ma nometers mit einer Mindestgenauig keit von 2 mmHg an einem Skalen modell demonstriert und während des Meßvorganges geübt. Mit dem Blutdruckmeßgerät er hielt der Patient eine schriftliche und illustrierte Anleitung, in der die Ein-. I Ergebnisse der Sprechstundenwerte Mittelwert der systolischen Sprechstundenblutdruck werte des Cesamtkollektivs aus der 1. Hälfte des Beobachtungszeitraums: 2. Hälfte des Beobachtungszeitraums:. 140,24 mmHg 138,54 mmHg. Mittelwert der diastolischen Sprechstundenblutdruck werte des Cesamtkollektivs aus der 1. Hälfte des Beobachtungszeitraums: 2. Hälfte des Beobachtungszeitraums:. 10 ZliA. Weisung wiederholt wurde. Ebenso wurde ihm ein Blutdruckmeßproto koll ausgehändigt, das als Vorgaben einen 14tägigen Meßzeitraum mit fünf täglichen Messungen (vor dem Aufstehen, 30 min. nach dem Aufste hen, zwischen 12 und 14 Uhr, zwi schen 17 und 19 Uhr und vor dem Zu bettgehen) enthielt, so daß maximal 70 Messungen durchgeführt werden sollten. Die Zeitpunkte der durch führenden Messungen waren dabei so gewählt, daß sie auch in den norma len Arbeitsalltag eines Berufstätigen zu integrieren waren. Die durch den Patienten zu Hause gemessenen Wer te wurden dann sowohl systolisch als auch diastolisch gemittelt und der Proband dann aufgrund seiner häus lichen Werte und gemäß seinem Al ter (Töb. 1) der ihm entsprechenden Blutdruckklasse zugeteilt. Falls die ge trennte Beurteilung der diastolischen und systolischen Blutdruckwerte zu emer unterschiedUchen Klassifizie rung führte, erfolgte die Einstufung stets nach den jeweils schlechteren Meßwerten, im Zweifelsfall also in die höhere Blutdruckkategorie. Diese Zu teilung wurde als der »Goldstandard« definiert, an dem die über Jahre ge messenen Sprechstundenwerte in analogem Vorgehen verglichen wur den. Die Zahl der richtigen und falsch negativ sowie der richtig und falsch positiv bewerteten Grenzwert- und manifesten Hypertoniker wurde dann zur Ermittlung von Sensitivität, Spezifität, positivem und negativem prädiktiven Wert als den Komponen ten der Validität des Sprechstunden blutdruckwertes herangezogen. Sen sitivität (diagnostische Valenz, er krankte Patienten zu erkennen) Spe zifität (diagnostische Valenz, Gesun de auszusondem), positive und nega tive Prädikation der Praxismessung (Voraussagevermögen in Bezug auf die gesuchte Krankheit) wurden be rechnet (s. Kasten).. 84,59 mmHg 86,00 mmHg. wertung der Sprechstundenblut druckwerte pro Patient im Mittel 13,9 Meßwerte aus einem Zeitraum von durchschnittlich 47,8 Monaten (max. 81 Monate, min. 1 Monat) zur Verfügung, so daß insgesamt 1.585 Sprechstundenblutdruckwerte der gesamten Studienpopulation vor handen waren. Gemäß dem aus gehändigten Meßprotokoll hätte je der Studienteilnehmer maximal 70 Blutdruckwerte in 14 Tagen ermit teln können, tatsächlich wurden durchschnittlich 60,6 Werte pro Teil nehmer (= 86,5% der Vorgabe) ge messen. Insgesamt wurden somit 6.903 Blutdruckwerte zu Hause durch das Gesamtkollektiv ermittelt. Beurteilt an den Sprechstundenblut druckwerten waren 61 Patienten des Studienkollektivs Normotoniker (= 53,5%), 53 Patienten Grenzwert oder manifeste Hypertoniker (=46,5%). Hinsichtlich der Teilneh mer waren somit erkrankte und ge sunde Teilkollektive in vergleichbar gleicher Zahl vertreten. Die Ergebnisse aus dem Vergleich der Sprechstundenblutdruckwerte und der Blutdruckselbstmessung hinsichtlich der Validität des Sprech stundenblutdruckes werden in Tab. 2 dargestellt. Eine Aufschlüsselung er folgt dabei getrennt nach der Aussa gekraft der systolischen und diasto lischen Werte sowie der kombinier ten Bewertung von beiden. Es läßt sich dabei feststellen, daß durch die gleichzeitige Beurteilung von systo lischen und diastolischen Sprech stundenblutdruckwerten aus vier Beobachtungsjahren im Vergleich zur Blutdruckselbstmessung des Pa tienten eine diagnostische Sensiti vität und Spezifität von 76% bzw. 79%. I Ergebnisse der Blutdruckselbstmessungen Mittelwert der systolischen Blutdruckselbstmessungen des Cesamtkollektivs aus der 1. Hälfte des Meßzeitraums: 2. Hälfte des Meßzeitraums:. I Ergebnisse Bei 114 auswertbaren Patienten standen für die retrospektive Aus. 134,48 mmHg 133,96 mmHg. Mittelwert der diastolischen Blutdruckselbstmessun gen des Cesamtkollektivs aus der 1. Hälfte des Meßzeitraums: 2. Hälfte des Meßzeitraums:. 82,96 mmHg 82,21 mmHg.

(11) Mehr Unabhängigkeit für Asthma-Patienten.. Bereitffür einen aktwen Tag. Reddzierte AsthmaÄymptome über \p. Stunden. Mit diner Dosis.. Besse^r Schlaf in dSr Nacht. StrivMt*. Wirkstoff: Solmotefolxinofool. VorsrkroiboogspfBditig. Zotwooiosotmiy Dosier-Atrosol: 1 SphiMoB entfloh in 85 mg Suspension und Treibmittel: 0,0363 mg SoO melerolxinafool, entsprechend 0,025 mg Solmete' rol. Weitere Beôndteile: Leäthin; Treîttel Trichlorfluonnelhan und OichlardMuonnelhen. Hskos: 1 Ehueldosis enthdt 12,5 mg Pulver: 0,0725 mg Solmeterolxinofoot, entsprechend 0,050 mg Solmelerol Werterer Bestandteil: Loctose IHiO. Aaweodoagsgokiote: Zur Longzeilbehandlung von obstruktiven Atemwegserkronkungen, wie z.B. Asthmo bronchiole, chronische Broechitis und lunigenemphysem Gleichzeitig soll eine rewl müflige Iheropie mit entzündungshemenden Arzneimittein skhergestelt werden, do Serevent Dosier-Aerosol/Diskus kein Eisotz hierfür ist. Diese Behondlung mit Kortikoiden ist regelmöflig weiter Zufuhren. Wonhinwois: Serevent DosierAerosof/Diskus soB nicht für die Akutbehondlung eines Asthmoonhilles eingesetzt werden GogerwzeigeiK ÜberemplinAaikeit gegen den Wirkstoff oder einen anderen Bestandteil. Serevent DosierAerosol/Diskus soB mH Vorsicht ongewendet werden bei Hyperthyreose/Thyreotoxikose, Tochykordie, tochykorder Arrhythmie, kfmpalhischet bypetlropher subvolvulärer Aortenstenose Bei Patienten mH unousgegtchenet dkdietischet SloffwediseBoge ist die Anwendung von Serevent Dosier-Aerosol/Diskus sorgföhig obzuwögen, und die Patienten sind loufend ürnkh zu üoerwochen. Die Behandlung von Kindern unter vier Johren kann nicht empfohlen wecdat, do hnfier keine ouscekhendenTrhdfungenvortegen Da beher koum Erfahrungen über die Anwendung von Serevent Dosier-Aerosol/Diskus in der Schwangerschoft/Slilzeit vorliegen, soihe eine Behondlung während dieses ZeHroumes nur erfol gen, wenn der zu ervnriende Nutzen für die Mutter größer ist ols eüi mögliches Risiko für dos Kind. Obwohl nicht vöBig auszuschheflen, ist eine wehen hemmende Wirkung bei inholotivet Anwendung unwahrscheinBch Vorskhtsmoflnofimon für dk Anwendung und Womliinweise: Oie Behänd lung mH Serevent Dosier-Aerosol/Diskus solte nicht bei Potienten mH sich deutlich verschlechterndem oder akutem Asthma begonnen werden Zu folgen den Punkten Packungsbeilage beuchten: Plötznche und zunehmende Verschl^terung der Atem beschwerden, zunehmender Bedarf on ß,-Sympatho mimetiko, Kontrolle der lungenfunktionswerte Bei erheblicher UberschreHung der vorgegebenen Dosierung Einflufl ouf Hen und Elektrolyte Über erhöhtes Risiko für schwere Komplikotionen und Todesfälle bei der Behondlung des Asthma bron chiale mit inhokitlven ßrSympothomimetiko wurde ohne Klärung des ursächlichen Zusammenhangs berichtet. Wecksefwirkmigen: Oie glekhzeHige Gabe von Solmeterolxmafoot, systemischen ßiSympothomimetiko und Theophyllin konn die bronchioleniKHernde Wirkung von Theophyllin ver stärken, es muB ober auch mH einer Zunahme unerwünschter Wirkungen, z.B. Herzrhythmus störungen, gerechnet werden Beto-Blocker können die Wirkung von Solmeterolxinafoat aufheben Nobenwiritungon: Gelegentikh, insbesondere bei besonderer EmpfindlichkeH und/oder höherer Dosierung, können Tremor sowie PolpHotionen aul treten, klingen jedoch bei Fortführung der Therapie noch 1 -2 Wochen meistens wieder ob. Tachykardie ist bei einigen Patienten möglich Ferner wurden Kopfschmerzen und akute UberemplindlichkeHsreuktionen mH Houtbeteiiigung beobachtet. Arthralgien sowie ÜberempfindlklweHyeaktionen einschTfeBIkh Exonthem, Odem, Angioödem sind berichtet worden AuBerdem traten sehr selten Muskelcrämple auf Über die Auslösung von para doxen Bronchospasmen mH einer sofortigen Zunahme des Giemens IKeuchensl noch der Anwendung von Serevent Dosier-Aerosol /Diskus wurde berichtet. In diesem Foil soHte sofort ein bconchiolerweHemdes AnneimHtel mH schnellem WiHcungseintrHt inholiert und dk Behondlung mH Serevent Dosier-Aerosol/Diskus unverzügkch obgebrochen werden Stand: November 1997 Glaxo Wellcome GmbH i Co., 23834 Bad Oldesloe Anwenduiigslwiweite; t. Gfekhzeitig sol ewK regefmöBige Tlieropie mH infrafativen «nd/oder oralen Korti koiden sichergestellt werden. 2. Für dk Behandlung plätiRch auftretender Atemnotanfälk selten mkcdative schneVwirksonw [T:-RAimetika mit kurier Wirk dauer verwendet werden. 3. Serevent Dosier-Aerosol/Diskus soll nicht für die Akutbehandlung eüws Asthmoonfols ekgesetit werden.. ^'’^«oifcongigkeit für. GlaxoWellcome.

(12) DIAGNOSTIK Tabelle 2: Validität von Sprechstundenblut druckwerten im Vergleich mit der Blutdruckselbstmessung zu Hause (n = 114) Vergleich der systolischen Blutdruckwerte RN = 65. RP = 25. FN = 17. FP=17. Sensitivität Spezifität. = 0,78 = 0,79. =78% =79%. pos. präd. Wert. = 0,59. =59%. neg. präd. Wert. = 0,90. =90%. Vergleich der diastolischen Blutdruckwerte RN = 86. RP=12. FN = 9. FP = 7. Sensitivität Spezifität. = 0,57 = 0,92. =57% =92%. pos. präd. Wert. = 0,63. =63%. neg. präd. Wert. = 0,90. =90%. Vergleich der systolischen und diastolischen Blut druckwerte RN = 60. RP = 29. FN = 9. FP=16. Sensitivität Spezifität. =0,76 =0,79. =76% =79%. pos. präd. Wert. = 0,64. =64%. neg. präd. Wert. =0,87. =87%. (RN = richtig negativ FN - falsch negativ. RP = richtig positiv FP - falsch positiv). erreicht werden kann, wenn es um das Erkennen von Hypertonikern oder Grenzwerthypertonikern geht. Die prädiktive Aussagefähigkeit der Sprechstundenblutdruckwerte hin sichtlich Erkrankungs- oder Nichter krankungswahrscheinlichkeit be trug dabei 64% bzw. 87% (Tab. 2). Um eine mögliche Anstiegs- oder Abfalltendenz der Sprechstunden oder häuslich ermittelten Blutdruck werte im zeitlichen Verlauf zu kon trollieren. wurden sowohl systolisch als auch diastolisch die Mittelwerte aus der 1. Hälfte der jeweiligen Be obachtungszeiträume denen aus der 2. Hälfte gegenübergestellt. Wie die Kästen auf S. 10 unten zeigen, fand sich sowohl für die Praxisblutdruck werte als auch für die Blutdruck selbstmessung eine weitgehende Sta bilität der Meßwerte im zeitlichen Verlauf der zur Beurteilung herange zogenen Meßzeiträume.. krankten Patienten einer Allgemein praxis durch regelmäßiges Blut druckmessen in der Sprechstunde korrekt identifiziert und mit eben solcher Sicherheit Gesunde ausge sondert werden. Auch die prädiktive Aussage hin sichtlich Erkrankungs- oder Nichter krankungswahrscheinlichkeit dürfte mit 64% bzw. 87% ausreichend sein, um eine vorschnelle Übertherapie zu vermeiden oder aber - bei entspre chendem Verdacht ergänzende - Un tersuchungen (Echokardiographie, Ergometrie. 24-h-Blutdruckmessung) zu veranlassen. Diese Ergebnisse müssen aber mit zwei Einschrän kungen gesehen werden: ■ 1. Sie gelten nur für den Vergleich mit der Blutdruckselbstmessung des Patienten, die aber ihrerseits nach Untersuchungen anderer Au toren gute Übereinstimmung mit der 24-h-Blutdruckmessung auf weist (8, 5,4). ■ 2. Die Aussage bezüglich der Vali dität der Sprechstundenblut druckwerte bezieht sich auf den untersuchten, retrospektiven Be obachtungszeitraum von knapp vier Jahren. Wie sich aber gezeigt hat, waren die Sprechstunden blutdruckwerte innerhalb dieses Zeitrahmens stabil und damit den kurzfristig ermittelten Werten der Blutdruckselbstmessung gut ge genüberzustellen. Bei Zugrundele gung eines wesentlich längeren Be obachtungszeitraumes müßte be rücksichtigt werden, daß dann ten denziell die Hochdruckprävalenz durch den Mittelwert der über Jah re gemessenen Sprechstunden blutdrucke eher unterschätzt wird, da mit zunehmendem Alter des Patienten auch die Prävalenz der Hypertonie ansteigt.. 4. Marolf AP, Many S, Bättig B. Vetter W; Comparison of casual, ambulatory and selfdetermined blood pressure measurement. Nephron 1987; 47 (Suppl. 1): 142-45. 5. Marolf AP, Many S, Bättig B, Vetter W: Ver gleich von Sprechstunden-, Langzeit- und Heimblutdruckmessung. Schweiz Rundsch Med (Praxis) 1987; 76; 459-61. 6. Meyer J: Störungen des zirkadianen Blut druckverhaltens. Internist 1991; 32:418-24. 7. Middeke M, Klüglisch M, Jahn M et al: Pra xishypertonie oder permanente Hypertonie. Münch med Wschr 1990; 132: 768-71. 8. Vetter W, Feltkamp H: Ambulante konti nuierliche Blutdruckmessung (ABPM) vs. Blutdruckselbstmessung. Z Kardiol 1991; 80 (Suppl. 1); 49-51.. Danksagung Für ihre Einsatzfreude und das Engagement bei der Durchführung dieser Untersuchung möchte ich mich bei den Helferinnen mei ner Praxis (Frau Sabine Fochler, Frau Nicole Puchinger, Frau Nicole Stecher und Frau Helga Wöhr) herzlich bedanken.. Summary It is a often published opinion, that sensiti vity. specifity and prediction of casual blood pressure, controlled during the officte-hours, is not very good, especially for eairly dia gnosis of hypertension. The present study compares the classifica tion of patients relating to hypertension (normotensive, borderline, hypertensive) as a result of their office casual blood pressu res during four years with the classification as a result of the blood pressure readings measured about 14 days at home. We could find that sensitivity and specifity of casual blood pressure in the office are both more than 75 per cent, the positive pre diction is 64 per cent, the negative predic tion 87 per cent. These parameters seem exactly enough to avoid overtreatment of not hypertensive pa tients or to lead to a sufficient security for following diagnosis of persons suspected of hypertension. Key words Blood-pressure-measurements during offi ce-hours, screening for hypertensive pati ents, validity of blood-pressure-measure ment in the office. Literatur. I Diskussion Wie die Ergebnisse der vorliegen den Untersuchung zeigen, können mehr als drei Viertel aller an Hoch druck oder Grenzwerthypertonie er. 12 ZEA. 1. Morsch A; Altershypertonie - therapeuti sche Empfehlungen. Die Antwort 4/1991 2. Brevitas AG-Verlag 1991. 2. Klaus D: Hochdruckbehandlung in der Praxis. Dt Ärztebl 1990; 87: 1710-21. 3. Macia G, Casadei R. Groppelli A et al: Ef fect of stress on diagnosis of hypertension. Hypertens 1991; 17 (4 Suppl. 3); 56-62.. Dr. med. Fritz Meyer Facharzt für Allgemein medizin, Sportmedizin, Facharzt für HalsNasen-Ohrenheilkunde, Ritter-von-Lang-Str. 2, 86732 Oettingen/ Bayern.

(13) KLEBEN STAn NAHEN! ADAPTIEREN - KLEBEN - FERTIG! Schematische Darstellung einer Wundversorgung mit EPIGLlf; 1. Klaffende Wunde. 3. Wundränder fixieren. Wundrander twim ScfKben mctit nach otxn women!. Mit dem praxisgerecht abgefüllten Gewebekleber. 4. Wunde bedecken. - i 1 ?. ♦Ci t. Solche Narben sollten der Vergangenheit angehören!. EPIGLLT, einem Ethyl-2-Cyanoacrylat, können fri. 2. Wuitdränder adaptieren. UapOerKWimtopunlittbnnigmitEnGUr fiww oder sotoft ganz aMedun ACHTUNG: EPiair mrtet auT der Mnle aotorl aus. — spaNre KorrekX» « «cht mogleW!. Nach dam Aushailen eine zweite dünw Sdachl - etwas Oreimr als dw erste - autliagen und aushailin lassen «xgang bei Bidart wwdetliolen. EUPFCHLUNG: Nachdem EPKUT ausgehärtet st kann die Wunde mit etnem Veitiand bedeckt werden, damit der Patient, der weitgehend schmerzfrei ist diese nicht zu früh betastet. sche Schnitt- und Platzwunden (auch nach Ope rationen) schnell, infektionssicher, atraumatisch und ohne Anästhesie verschlossen werden. Da. Versorgung ist besonders nach einem kleinen. sich jeder Patient Injektion und Naht ersparen. Unfall für Mutter, Kind und Praxispersonal streß. möchte, drängen verständlicherweise mehr und. frei. Mit EPIGLU® versorgte Patienten können. mehr Patienten, die bereits von der Klebetechnik. bereits nach kurzer Zeit wieder arbeiten oder. erfahren haben, auf deren Anwendung.. spielen. Zusätzlich schützt der aufgetragene Rim die Wunde vor äußeren Einflüssen, so daß der. Speziell in der Praxis des Kinderarztes hat sich. Patient seiner gewohnten Hygiene (waschen/du-. EPIGLU® bewährt, denn die schmerzfreie Wund-. schen) sofort wieder nachgehen kann. Mit EPIGLU® versorgte Wunden heilen schnell, komplikationslos und mit geringster Narbenbil. Mit EPIGLLT versorgte, tiefe Stirnwunde.. dung. Erfahrungsgemäß kommt es auch nur sehr selten zu Keloiden. Die EPIGLU®-Schicht löst sich durch die Bildung neuer Hornlamellen nach der Heilungsphase von selbst und ein weiterer Ter min zum Fädenziehen entfällt.. Auch sind die Kosten wesentlich geringer als eine. Frische, tiefe Platzwunde.. Versorgung mit Anästhesie, Nadel und Faden. Die landläufige Meinung, daß Gewebekleber grund sätzlich teurer sind als eine traditionelle Wund versorgung, entspricht bei der Benutzung von. Nahaufnahme der versorgten Stirnwunde.. EPIGLU® nicht den Tatsachen. Eine mit 3 g Kleber gefüllte Phiole reicht für mindestens 20 Wund verschlüsse, da die Applikation des Materials mit. EPIGLU® ist in jeder Praxis, in Ambulanzen und. den beigefügten Feindosierpipetten einfach,. Notfallaufnahmen einsetzbar. Eine Packung ent. schnell und materialsparend durchgeführt wer. hält 1 oder 4 Phiolen ä 3 g Kleber und kann ge. den kann.. gen Rezept auch als Sprechstundenbedarf bezo gen werden.. Nachdem die Wunde mit der ersten EPIGLU*-. Wundränder mit EPIGLU* adaptiert (anschließend ganz verschlossen).. Schicht verschlossen wurde, können die weiteren. Wir übersenden Ihnen gerne weitere Unterlagen. Schichten von medizinischem Fachpersonal aufge. über dieses Produkt.. tragen werden. Der Arzt ist dadurch entlastet. Auch im Homecarebereich ist es häufig nicht mehr not wendig, kleinere Schnitt- und Platzwunden ärztlich versorgen zu lassen, da diese Verletzungen eben falls vom medizinischen Fachpersonal geklebt wer den können. In vielen Vereinen und Bundesliga-Fußballdubs wird EPIGLU® zur Versorgung von Sportverletzun gen eingesetzt, da die Aktionsfähigkeit schnell. Wundheilung nach 11 Tagen.. wieder hergestellt werden kann.. Hersteller: Meyer-Haake Medizin- und Dentalhandels GmbH Adenauerallee 21 61440 Oberursel/Germany Phone: + 49 (0) 61 71 /5 70 88 § Fax: +49(0)6171/56322 ?.

(14) DIAGNOSTIK Stefan Schnur. Die Wertigkeit der Schilddrüsensonographie in der Praxis. Einem technischen Medium werden in der Medizin häufig größere Präzision und höhere diagnostische Aussagekraft als klinischen Befunderhebungen zu geschrieben. Diese Einschätzung ist wohl nur unter Vorbehalt zutreffend, vor allem, wenn verschiedene unspezifische Einflußgrößen und spezifische me thodische Abweichungen nicht ausreichend berücksichtigt werden. Für die So nographie der Schilddrüse sind dies z.B. Meßfehler bei der Volumetrie, eine nicht zu unterschätzende Interobserver-Variabilität und Streuungen bei TestRetest-Korrelationen. Dennoch kann die Methode in der Praxis vor allem bei »normaler« Organgröße, der Abklärung von Verdachtsdiagnosen und der Be urteilung der Schnittbildanatomie wertvolle Dienste leisten. Sie stellt eine we sentliche Ergänzung zur Palpationsuntersuchung und ein Intermediärverfah ren zur Folgediagnostik dar; ihre Aussagekraft besitzt jedoch bei der Volume trie großer Strumen nur eingeschränkte Gültigkeit.. Jedes technisch-apparative Unter suchungsverfahren in der Medizin so auch die Ultraschalluntersuchung der menschlichen Schilddrüse durchläuft eine präklinische, dia gnostisch-experimentelle Erpro bungsphase (z.B. Untersuchung bei umfangreichem Material, In-vitroDiagnostik, autoptische Studien etc.). Aufgrund der im Vergleich mit einer objektiven Referenzdiagnostik (»Goldstandard«) gewonnenen Daten und Ergebnisse kann die Validität der Methode untersucht und überprüft werden. So beinhaltet die Eva luierung der Methode u.a. die Defi nition von Zuverlässigkeitskriterien wie z.B. diagnostische Sensitivität, Spezifität, Richtigkeit und Meßprä zision vor allem unter wiederholten Prüfbedingungen, bevor die breite klinische Anwendung empfohlen wird (Etablierung und Sicherung des Qualitätsstandards). Neben Störfak toren, systematischen und unsyste matischen Meßfehlern gehen Ein flußgrößen wie z.B. Alter, Ge schlecht, Krankheitsstadium, tages zeitliche Schwankungen und regio nale Besonderheiten (Endemiege biet?!) mit in den Beurteilungsprozeß. 14 ZEA. ein und können eine Verzerrung und/oder Überlagerung der Meßer gebnisse verursachen. Diesen opera tional gewonnenen sogenannten harten Daten stehen eine Fülle »wei cher« Befundinformationen gegen über, die sich aus der Erfahrung des Untersuchers ergeben und vielfach im Verlauf eines Lernprozesses aus der Sinnesdiagnostik (Inspektion, Palpation etc.) unbewußt (»intuitiv«) und empirisch gesammelt, vergli chen und - soweit notwendig - ver ändert oder ergänzt werden. Sie stel len ebenfalls keine Konstanten dar und können durch Anwendung ma thematischer Wahrscheinlichkeits modelle (z.B. Satz nach Bayes) ab strakt formuliert werden. Die Vor aussetzungen hierfür sind jedoch in dividuell unterschiedlich angelegt j und entziehen sich dem Qualitäts kriterium der Meßbarkeit, so daß statistische Testparameter wie Sen sitivität etc. auf diese klinische Situa tion nicht ohne weiteres anwendbar sind.. gewogen werden, um einerseits ab wendbar gefährliche Krankheitsver läufe angemessen zu berücksichti gen und andererseits die mit einer Untersuchung verbundenen Folge risiken (Überbehandlung etc.) so niedrig wie möglich zu halten. Unerläßliche Voraussetzung zur Durchführung der Methode ist die Kenntnis möglicher Fehlerquellen, vor allem der Normvarianten und konstitutionellen Organanomalien (Größe, Form etc.), d.h. die Grenzen der diagnostischen Aussagekraft eiI Fall 1:... wirklich ein Struma? Weibliche Patientin (42 Jahre), die anläßlich einer tastbaren Verhärtung der Hohlhand (M. Du puytren Stadium I) in die Sprechstunde kommt. Inspektorisch fällt auch eine prominente Halssil houette auf, die sonographisch als »Struma« dia gnostiziert und entsprechend behandelt worden war. Der Palpationsbefund ist unauffällig. Da die Patientin Unverträglichkeitserscheinungen auf das verordnete Jod-Präparat äußert, wird eine Sonographie der Schilddrüse in typischer Weise mit folgendem dokumentierten Ergebnis durch geführt; echonormales, homogenes Binnenre flexmuster ohne fokale Läsionen, glatte Organ kontur, Schluckverschieblichkeit des Organs, un auffällige parathyreoidale Anatomie, Volumetrie derCesamtschilddrüse mit V = 9,3 ml.. Indikation und Fehlerquellen Die Indikationsstellung zur Unter suchung muß daher stets kritisch ab. Diagnose: unauffällige Organstruktur und -größe, keine Struma, keine Therapie, ggf. Kontrolluntersuchung. Z. Allg. Med. 1999; 75; 14 - 17. ® Hippokrates Verlag GmbH, Stuttgart 1999.

(15) Fachbücher des Monats Für Sie ausgewählt von der Buchhandlung Thieme & Frohberg. Osteoporose erfolgreich behandein. Jetzt in überarbeiteter und erweiterter Neuauflage. Zum schnellen Nachschlagen. C. Merlin (Hrsg.). P.J. Pöntinen, R. Pothmann. U. Quast. Osteoporose. Laser in der Akupunktur. Hundert und mehr knifflige Impffragen. Leitfaden für die Praxis. Grundlagen. Indikation und Technik für. 1999,150 S., 42 Abb., 34 Tab., kt. DM 48.- / ÖS 350 / SFr 44.50 ISBN 3-7773-1312-2. die Akupunktur-Schwerpunktpraxis. 4., überarb. u. erw. Aufl. 1998, 252 S.. 5 Abb., 9 Tab., kt. DM 39 - / ÖS 285 / SFr 36.ISBN 3-7773-1254-1. 100 und mehr. knifflige Mit diesem kompakten Inhpffragen itfaden haben Sie das tuelle Praxiswissen zu iesem wichtigen Thema f einen Blick parat, nn in der Praxis ergen sich immer wieder agen zur Indikation oder pntraindikation einzeler Impfungen, zu Impjngen während der Schwangerschaft und Stillzeit, ei vorausgegangenen schweren Erkrankungen |der atypischen Impfverläufen. Detaillierte Ant worten auf diese und viele andere Fragen finden ie in diesem Buch. Die neuesten Empfehlungen er STIKO sind berücksichtigt und erläutert.. Bestellen Sie sofort. Ihre Vorteile: - Bücher verschiedener Verlage aus einer Hand - eine Bestellung - eine Lieferung - Für Eilbestellungen: unsere Fax-Hotline: (07 11) 89 31-496 E-Mail: 106007.2726@compuserve.com. JA.. ICH. Lange wurde Osteoporose als eine normale Konsequenz des Alterns und als ein Leiden, das vor allem Frauen betrifft, angesehen. In letzter Zeit wurde nun aber zunehmend erkannt, daß die Osteoporose mittels moderner Technik diagnostiziert und mit neuen und potenten Medikamenten auch ausgezeichnet behandelt werden kann. Dieser Leitfaden unterstützt den Praktiker bei seiner täglichen Arbeit mit Osteoporose-Patienten. Aktuelle Diagnostik und Therapie werden umfassend erläutert, wobei nicht nur ausführlich auf die medikamentöse Therapie ein gegangen wird, auch die Osteoporose OsteoporoseGymnastik wird ein gehend behandelt.. BESTELLE. ISBN 3-7773-1201-0. E. Bonnet: Sprechstunde Kinderkrankheiten. 2., überarbeitete und erweiterte Auflage 1999.208 S.. 96 Abb.. 10 Tab., kt. DM 89.- / ÖS 650 / SFr 81.(Akupunktur in Klinik und Praxis) ISBN 3-7773-1320-3. Der Softlaser eignet sich vor allem zum Laser in der Einsatz bei Akupunktur schmerzemp findlichen Patienten und in der kinder ärztlichen Praxis. Gute Ergebnisse werden auch in der Sport medizin und in der Dermatologie erzielt. Dieses Buch informiert aus führlich zu den Grundlagen, den Indikationen und der Technik des Lasereinsatzes in der AkupunkturSchwerpunktpraxis. In der gründlich überarbeiteten und erweiterten Neu auflage wurden alle therapierelevan ten technischen Daten aktualisiert und das Kapitel »Lasergeräte« auf den neuesten Stand gebracht. Wichtige Indikationen, wie etwa die Allergie behandlung und die Fibromyalgie-Behandlung, sind neu hinzugekommen.. DM 59.- / ÖS 431 / SFr 53.55 ISBN 3-7773-1312-2. Therapie- Praxis pur ohne Jeden Ballast. C. Merlin (Hrsg.): Osteoporose. E. Bonnet. DM 48.- / ÖS 350 / SFr 44.50. Sprechstunde Kinderkrankheiten. . ISBN 3-7773-1320-3. P.J. Pöntinen, R. Pothmann: Laser in der Akupunktur 2. AuO. DM 89.- / ÖS 650 / SFr 81,.ISBN 3-7773-1254-1. U. Quast: Hundert und mehr knifflige Impffragen 4. Aufl. DM 39.- / ÖS 285 / SFr 36.-. 'iame / Firma. «trage. »LZ/Ort. )atum / Unterschrift iitte ausßllen und an die Buchhandlung Thieme b Frohberg schicken:. luchhandlung Thieme & Frohberg, tüdigerstraße 14, 70469 Stuttgart. 1999.216 S.. kt. DM 59.- / ÖS 431 / SFr 53.55 ISBN 3-7773-1201-0. Der neue Praxisleitfaden zu den ganzheitlichen Verfah ren in der Kinderheilkunde. Sie erhalten ganz konkrete Anleitungen für Diagnose und Therapie in der kinder ärztlichen Praxis, die anhand von zahlreichen Fallbei spielen veranschaulicht werden. Ein kurzes »Memo« rekapituliert die wichtigsten Aspekte des Krankheitsbildes und steckt, wo notwendig, die Grenzen zur schulmedizi nischen Therapie ab. Das moderne Layout garantiert den schnellen Zugriff auf direkt in die Praxis umsetzbare Behandlungsstrategien.. Sprechstunde Kinderkrankheiten. Aus dem Inhalt: - Pränatale Prophylaxe - Pflege des Kindes - Ernährung - Ökopädiatrie Bioresonanz- und Multiresonanztherapie - Detoxifikation, Orthomolekulare Therapie - Eigenbluttherapie, Nosodentherapie, Mikrobiologische Therapie, Immunmodulation - Homöopathie - Klimatherapie.

(16) DIAGNOSTIK I Das Volumen der Schilddrüse berechnen Nach Cursor-Markierung und Ausmessung der je weils größten bestimmbaren Strecken wird das Volumen derGesamtschilddrüse(fürjeden Schild drüsenlappen gesondert) nach folgender Formel berechnet und in [ml] ausgedrückt:. Vg=axbxcxk Vg = Gesamtvolumen = Volumen r + Volumen I a = Breite b = Tiefe c k. = Länge = Korrekturfaktor. Der Korrekturfaktor k, der aus dem geometrisch approximativen Vergleich des Organs mit einem Rotationsellipsoid (x/b) herrührt, beträgt 0,479; in der Praxis ist die Multiplikation mit dem Faktor 0.5 wohl ausreichend (1). Da das »wahre« Volumen der Schilddrüse mit der idealen Annahme eines Rota tionsellipsoids nicht übereinstimmt, können hier bereits eine signifikante Differenz und Bias ange nommen werden. Nach Angaben aus der Literatur (zit. nach [2]) schwankt der mittlere Volumenfeh ler zwischen 10% und 18%. Darüber hinaus gehen sowohl Schilddrüsenanomalien (z.B. akzessori scher Lappen) als auch der Schilddrüsenisthmus nicht in die Volumenberechnung ein; Erhebliche Diskrepanzen von tatsächlichem Volumen und errechnetem Wert können vor allem bei zunehmen der Organgröße die Folge sein, da die Vorausset zung eines Rotationsellipsoids nicht mehr erfüllt ist. Bei sehr großen Schilddrüsen (> 40 ml), einer Isthmusbreite. von. > 10 mm. (zit.. nach. [4],. S. 74-75) und retrosternalen Anteilen ist die Meßpräzision ungenau, quantitative Angaben zur Volumetrie sollten hier über approximative Anga ben (z.B. Struma > 50 ml) nicht hinausgehen. Weitere Fehlermöglichkeiten resultieren aus der physiologischen Volumenvariabilität der Schild drüse. So besteht eine nicht unbeträchtliche Streu breite des Gesamtvolumens bei Normalpersonen von 34,15 ± 21.23 ml (zit. nach [3], S. 45) und den Meßergebnissen der Seitenlappen (Länge: 4,96 ± 1,96 ml. Breite:3,65±1,45 ml, Dicke:2,10±0,80). Folgende Faktoren kommen für diese Varianz in Betracht (zit. nach [2]): ■ Halslänge ■ Stellung der Halswirbelsäule ■ prominenter Isthmus ■ Halsweichteile (Fettgewebe, Muskulatur) ■ deutliche Asymmetrie beider Schilddrüsen lappen ■ kleine Schilddrüse mit knotigen Veränderungen. ner Untersuchungsmethode, in die Tab. 1: Richtwerte für das maximale sem Falle der Schilddrüsensonogra Schilddrüsenvolumen phie. Die Beispiele aus der Praxis Alter/Geschlecht Volumen (s. Kästen) illustrieren die Grauzone 18 ml Frauen falsch-positiver oder negativer Be 25 ml Männer funderhebung mit typischen Fehler 13jährige 8 ml quellen und sollen in der vorliegen 6jährige 4 ml den Übersicht Anlaß sein, einige me (nach 6) thodenspezifische Besonderheiten der Schilddrüsensonographie aus Sicht des praktischen Arztes hervor maanteile erfaßt werden. Die kor zuheben. rekte Messung des Tiefen- und Längs Fehlermöglichkeiten entstehen durchmessers kann im Vergleich bei u.a. durch falsche Interpretation der der Projektionen überprüft werden Vorgeschichte, Fehleinschätzung des (z.B. falsche Messung des Tiefen klinischen Befundes (Inspektion, Pal durchmessers im Querschnitt). pation), physiologische Schwankun Wie groß darf die gen der Organgröße (z.B. Durchblu Schilddrüse sein? tung), methodisch ungenauer Durch führung der Untersuchung und ei Die oberen Richtwerte für das ma nen unzureichenden Kenntnisstand ximale Schilddrüsenvolumen (BRD) krankheitsepidemiologischer Fakto sind in Tab. 1 zusammengestellt. Bei ren wie z.B. der Streubreite und Ver der Interpretation dieser Referenz teilung normaler/pathologischer Be werte (zit. nach [5]), die anläßlich epi fände (z.B. asymmetrische Lappen- demiologischer Untersuchungen im größe, unterschiedliche Größe des internationalen Vergleich (Schwe Lobus pyramidalis) innerhalb der Be den) bewertet werden, wurde u.a. deutlich, daß beträchtliche Diskre völkerung. panzen von Palpationsbefund und Die »typische« Untersuchung sonographischer Volumetrie auftreÜblicherweise wird die typische ten können. So erwies sich die Tast Untersuchung der Schilddrüse ohne untersuchung bei Kindern und Stru Vorbereitung des Patienten in ma Grad I (WHO) als praktisch über Rückenlage mit maximaler Reklina flüssig. Lehner et al. (2) konnten in tion (z.B. Nackenrolle) des Kopfes einer Studie an n = 777 Patienten zei durchgeftihrt. Die Beurteilung er gen, daß Palpation und Sonographie folgt in Ruheposition und mit Auf in 65% der Fälle bei unauffälligem (!) forderung zum Schluckakt. Bei der sonografischen Befund überein visuellen »Durchmusterung« des Or stimmten. Tab. 2 zeigt die in dieser gans (z.B. von kaudal nach kranial Untersuchung definierten Volumen oder umgekehrt) werden zunächst grenzen für klinische Strumagrade. Transversal- und dann LongitudinalEin Zusammenhang zwischen I Schnittführungen (beachte den Fehlbeurteilungen und Lebensalter j schrägen Verlauf der Schilddrüsen bzw. Geschlecht konnte dabei nicht lappen, Verwechslung mit Halsmus gefunden werden. Einer Korrela kulatur) gewählt, durch Kippung des tionsstudie (Palpation - Ultraschall Schallkopfes nach kaudal können Szintigraphie) zufolge kann bis zu ei u.U. retrosternal gelegene Stru- nem Volumen von 40 ml ([11] zit.. ■ vermehrte Konsistenz der Schilddrüse ■ retrosternale Struma. Tab. 2: Volumengrenzen für kritische Strumagrade Die meßtechnische Variabilität (9) der Methode,. WHO. Grad 0 (^). Grad I (^). die in einem Bereich von 10-30% streut, zeigt ei ne lineare Abhängigkeit vom Schilddrüsenvolu. Grad II (^). Grad III (>). Gesamtvolumen [ml]. 21. 41. 89. 89. men. Bei Volumina über 15 ml beträgt der Varia. Frauen. 20. 40. 87. 87. tionskoeffizient etwa 10%.. Männer. 25. 43. 91. 91. 16 ZEA.

(17) DIAGNOSTIK Fall 2: Anhaltender Durchfall Patient (männlich, 24 Jahre), der sich wegen an. den. die eine gezielte Fokussierung auf oberflächennahe Strukturen (z.B. Lymphknoten) gewährleistet.. haltender Durchfälle nach Auslandsaufenthalt (!) zur Abklärungsdiagnostik vorstellt. Inspektorisch unauffälliger klinischer Befund bei muskulärem Konstitutionstyp. Nach üblicher regionaler Dia gnostik (Abdomen, Stuhluntersuchung) mit un. I Fazit: Was ist in der Hausarztpraxis sinnvoll?. ne der Qualitätssicherung gewähr leistet sein müssen. So sind beson dere Anforderungen zu stellen an »externe« und »interne« Kriterien wie z.B. Untersuchungsbedingungen, Geräteeigenschaften. Dokumentati onswesen und Ausbildungsstandard.. auffälligem Befund serologischer Nachweis eines supprimierten basalen TSH-Spiegels. Bei der Fol geuntersuchung im Sonogramm volumetrisch deutlich vergrößertes Organ (V = 48 ml) mit ho mogen verminderter Echogenität und Zunahme des Tiefendurchmessers. Serologisch (Schilddrüsen-Autoantikörper) Sicherung der Diagnose einer Autoimmunthyreopathie. Diagnose: Struma bei Autoimmunthyreopathie Typ Basedow, Einleitung einer thyreostatischen Therapie.. nach [2]) eine gute Übereinstimmung beider Methoden angenommen wer den.. Palpation oder Ultraschall? Wie in einer anderen vergleichen den Untersuchung (n = 86) nachge wiesen wurde, ergab sich bei der Dia gnosestellung einer Schilddrüsen vergrößerung für die Palpation eine Sensitivität von 90% und eine Spezi fität von 66%, d.h. bei einer be trächtlichen Anzahl von palpatorisch als aufTallig beurteilten Schild drüsen (Verdacht auf Struma) konn te sonographisch keine Organver größerung festgestellt werden, ln 89,7% der Fälle korrelierte die Volu metrie richtig mit dem unauffälligen klinischen Tastbefund. Aufgrund die ser Ergebnisse wurde für die Praxis die Empfehlung ausgesprochen (8), daß insbesondere bei jungen Patien ten und unauffälliger Palpation eine Ultraschalluntersuchung i.A. entfal len könne.. Realtime-Ceräte Realtime-Geräte (Linear- oder Sek torschallkopf) mit einer Frequenz von 5-7,5 Mhz ermöglichen eine op timale Bildqualität unter der Vor aussetzung einer richtigen Handha bung der Bildmodulation (z.B. Tie fenanpassung). Die Ankoppelung an die Halsregion kann durch Aufsatz einer Vorlaufstrecke (z.B. flexibler Kunststoff [Proxon]) verbessert wer. Die Basisdiagnostik bei Verdacht auf eine Schilddrüsenerkrankung wird in der Praxis initial überwie gend von »Wahrscheinlichkeitser wägungen« (7) aus Anamnese und klinischer Befunderhebung geleitet - die Abklärungsdiagnostik des Leit symptoms »Struma« stützt sich zunächst auf die visuelle Beurteilung der sonographischen Schnittbild anatomie (Morphologie), die ggf. durch den Hormonstatus (Euthyreose, Hyperthyreose, Hypothyreose), Analyse der Funktionstopographie (Szintigraphie) oder Untersuchung der Punktionszytologie bei Verdacht auf einen malignen Prozeß oder eine Erkrankung unklarer Dignität (z.B. Autoimmunthyreopathie) ergänzt werden kann. Diese Voraussetzungen lassen die Ultraschalluntersuchung als eine ori entierende Methode erscheinen, um Verdachtsdiagnosen weiter abzu klären oder »unklare« klinische Be funde einzugrenzen. Meßtechnische Abweichungen (z.B. Volumenfehler) schränken die Anwendung in der Screeningsituation vor allem bei großen Strumen allerdings ein und sind zur Therapiekontrolle nur be dingt geeignet. Während Spezialuntersuchungen wie z.B die Szintigraphie (Suppres sionstest etc.) oder farbkodierte Doppleruntersuchungen (z.B. Vasku larisation) in den fachärztlichen Zu ständigkeitsbereich fallen, können bildgebende Verfahren in der hausärztlichen Praxis eingesetzt werden, da sie kostengünstig sind, keine Nebenwirkungen entfalten und i.d.R. ohne praktische Ein schränkungen durchführbar sind. Um dieses anspruchsvolle Diagnose verfahren sinnvoll anwenden zu kön nen, sind jedoch eine Reihe von Grundlagen unerläßlich, die im Sin. Literatur 1. Klima G: Schilddrüsen-Sonographie. Ur ban & Schwarzenberg (1989). 2. Lehner G, Rendl J, Eilies Chr, Börner W: Klinische und sonographische Strumaein teilung - Gegenüberstellung bei 777 Pa tienten. ln: Roher H-D, Weinheimer B (Hrsg): Therapie der Struma. 10. Konferenz über die menschliche Schilddrüse (Heidelberg), de Gruyter, 15-22 (1992). 3. Lutz H, Hackelöer B-J, van Kaick G (Hrsg): Ultraschallanatomie. Springer (1986). 4. Meng W; Schilddrüsenerkrankungen. Gu stav Fischer. 3. Auflage (1992). 5. Petrykowski v W: Schilddrüsenvergröße rungen sicher erkennen. Therapiewoche 1991:41: 2642^8. 6. Pfannenstiel P: Sonographie und gezielte Feinnadelpunktion der Schilddrüse. Inter nist 1988; 29; 545-49. 7. Reisert PM: Harmloser Kropf oder ernst hafte Erkrankung? Therapiewoche 1991; 41; 3056-60. 8. Sailer B, Mann K: Welche diagnostische Abklärung einer Jodmangelstruma vor einer medikamentösen Therapie? ln: Pfannen stiel P (Hrsg): Medikamentöse Therapie der Jodmangelstruma. Voraussetzungen und Durchführung. Verhandlungsbericht des 8. Wiesbadener Schilddrüsengesprächs (Mai 1989). Pmi, 29-32 (1989). 9. Scheler S, Becker W, Reiners Chr, Börner W; Physiologische Schwankungen und meß technische Variabilität des sonographisch bestimmten Schilddrüsenvolumens. Akt Endokr Stoffw 1986: 7: 40-^2. 10. Schnur St: Die Rezidivstruma in der All gemeinpraxis. Sonographische Studie eines unselektionierten Patientenkollektivs. Z Allg Med 1993; 69: 75-80. 11. Tannahill AJ, Hopper MJ: Measurement of thyroid size by ultrasound, palpation and scintiscan. Clin. Endocrinol 1978; 8: 483-86 (zit. nach 2).. Dr. med. Stefan Schnur Facharzt für Allgemeinmedizin Magdalenenstraße 52 80638 München. 17.

(18) DIAGNOSTIK Genady Engel. Diagnostisches Vorgehen bei Pieuraergüssen. Bei Vorliegen eines Pleuraergusses ist es nicht immer einfach, den zugrunde lie genden Krankheitsprozeß aufzudecken. Insbesondere bei indirekten, d.h. che mischen, zytologischen oder bakteriellen Untersuchungen bleiben über ein Viertel der Pleuraexsudate unabgeklärt. Eindrückliche Befunde liefert hinge gen die Thorakoskopie, die unter relativ einfachen Bedingungen durchgeführt werden kann. Verschiedene Sammelstatistiken lassen vermuten, daß Pleuraer güsse als Folge kardialer und bösartiger Erkrankungen etwa in gleicher Häu figkeit auftreten, gefolgt von Ergüssen bei entzündlichen Erkrankungen und den häufig fehlgedeuteten Ergüssen bei Lungenembolien.. Regulierende Faktoren der Pleu raflüssigkeit. die normalerweise von der parietalen Pleura filtriert und über die viszerale Pleura absorbiert wird, sind die Kapillarpermeabilität, der hydrostatische und onkotische Druck sowie der Lymphabfluß. Störungen dieses Gleichgewichts fuhren zur Ergußbildung (1). Die Abklärung beim Pleuraerguß zielt zunächst auf den Ausschluß einer sekundären Pleuraerkrankung (Abb. 1). Anamnese, klinische Untersu chung, Röntgenbild und evtl. Com putertomogramm können bereits Hinweise auf die Ursache des Ergus ses geben. Wird eine Grundkrank heit nachgewiesen, deren Behebung zur Rückbildung des Ergusses fuhrt, ist es gerechtfertigt, ohne weitere Diagnostik einen Behandlungserfolg abzuwarten. Große eiweißhaltige Ergüsse werden punktiert, um der späteren Entwicklung einer Pleura schwarte vorzubeugen.. dizinischen Diagnostik. Der Pleura erguß wird in Abhängigkeit von sei ner Größe bei der körperlichen Un tersuchung und/oder durch bildge. bende Verfahren erkannt. Im Rönt genbild ist ein Pleuraerguß im Ste hen ab 300 ml, in Seitenlage ab 100 ml oder bei der sonographischen Untersuchung ab ca. 50 ml zu er kennen. Die Sonographie hat den Vorteil, solide Strukturen vom Erguß zu trennen, eine Kammerung bild haft zu machen, so daß unter schwie rigen Bedingungen Punktionen er leichtert werden. Der Darstellung des Pleuraergusses schließen sich in der Regel weitere spezielle diagno stische Schritte an.. Pleuraerguß weitere klinische und. einziger pathologischer Befund. radiologische Befunde. y. evtl, operabler Tumor,. Herzinsuffizienz, Lungenembolie etc.. Verdacht auf Tbc,. I. Verdacht auf Empyem. Therapie. I Rückbildung. keine Rückbildung. I Punktion Transsudat. Exsudat. I Therapie. Zytologie. Bakteriologie. I Rückbildung. keine Rückbildung. I Diagnostik. / negativ. positiv. \ negativ. I Therapie. Die Vielzahl der Erkrankungen, die mit einem Pleuraerguß einher gehen. erklärt die Notwendigkeit zur sorgfältigen allgemein-internisti schen, radiologischen und laborme. 18 ZKA. Thorakoskopie Abb. 1: Abklärung bei Pleuraerguß. Z. Allg. Med. 1999; 75: 18 - 23. ® Hippokrates Verlag GmbH, Stuttgart 1999.

(19) DIAGNOSTIK Chemische, zytologische und bakterielle Untersuchungen Eine diagnostische Punktion ist an gezeigt bei ■ Persistenz des Pleuraergusses trotz Therapie ■ Verdacht auf Erkrankungen mit potenziell therapeutischen Konse quenzen ■ fehlendem Nachweis einer Grund krankheit. Eine Pleurapunktion mit Gewin nung von Flüssigkeit zu diagnosti schen Zwecken ist bei nahezu allen Patienten ambulant und nahezu schmerzlos durchführbar. Die Pleu rapunktion wird in der Regel am sit zenden Patienten durchgefiihrt. Der genaue Punktionsort richtet sich nach der Ergußlokalisation. Bei sehr großen Ergüssen kann die Einstich stelle durch das Röntgenbild und die Perkussion abgeklärt werden. Bei kleinen umschriebenen oder abge. Wesentlich ist zunächst die Unter scheidung zwischen Transsudat und Exsudat, welche bei Berücksichtigung mehrerer Parameter am sichersten gelingt. Bewährt hat sich die Beur teilung nach dem Protein- und Laktatdehydrogenase-(LDH)-Gehalt im Erguß und dem jeweiligen Verhält nis zum Gehalt im Serum. Mehr als 3 g/100 ml Protein im Erguß und ein Verhältnis zum Proteingehalt im Se rum von über 0,5 sowie mehr als 200 lE LDH im Erguß mit einem Verhält nis zum Serumgehalt von über 0,6 sind praktisch beweisend für ein Ex sudat (Tab. 1 [9]). Bei Berücksichtigung dieser Parameter werden weniger als 2% der Transsudate und 1% der Exsu date fehlklassifiziert. Hingegen wer den bei ausschließlicher Beurteilung nach dem Proteingehalt 9% der Transsudate und 11% der Exsudate falsch zugeordnet. Relevant ist diese Fehlinterpretation vor allem bei ma. kapselten Ergüssen ist die vorherige. lignen Ergüssen, welche hei aussch. sonographische Untersuchung obli gatorisch. Bei der einfachen Punkti on ist in der Regel eine lokale Anästhesie nicht notwendig. Die Punktionsnadel wird am Oberrand der Rippe unter kontinuierlichem Sog einer 20-ml-Spritze in den Erguß vorgeschoben und ca. 20 ml aspiriert {Abb. 2). Das Punktat wird nebst ma kroskopischer Beurteilung che misch, zytologisch und bakteriolo gisch untersucht.. ließlicher Proteinbestimmung als Transsudat imponieren können, so wie Ergüssen bei Herzinsuffizienz, welche als Exsudate weiter abgeklärt werden. Ergeben die ersten orientierenden Bestimmungen ein Transsudat, kann wiederum vor weiteren Abklärungs maßnahmen ein auffälliger Thera pieerfolg abgewartet werden. Findet sich ein Exsudat, sind weitere Un tersuchungen des Punktates ange zeigt. Beim Pleuraerguß haben Labor tests nur untergeordnete Bedeutung; die meisten Parameter sind unspezi fisch (8). Die Pleuraflüssigkeit kann einer Fülle von Analysen unterzogen werden, deren Ergebnisse in der Re gel jedoch nur Bausteine auf dem dia gnostischen Weg sind. Die Glukose ist bei rheumatischen Ergüssen stark erniedrigt (20-30 mg%). Sie ist eben falls bei malignen und entzündli chen Prozessen vermindert, ln die sen Fällen ist als Ausdruck des ge steigerten Stoffwechsels auch der pH-Wert erniedrigt (6). Die Amylase ist bei Pankreaser krankungen erhöht, der Nachweis von Speichel-Amylase zeigt die Öso. Abb. 2: Pleurapunktion. Einführung der Punktionsnadel am Oberrand der Rippe, um Interkostalgefäße und -nerven nicht zu verletzen.. Tab. 1: Kriterien zur Klassifizierung von Pleura ergüssen Transsudat. Exsudat. <30g/l. >30 g/l. Serum. <0,5g/l. >0,5 g/l. LDH Pleura/Serum. <0,6 g/l. >0,6 g/l. Cesamteiweiß Eiweißgehalt Pleura/. phagus-Perforation an. Triglyzeride weisen auf Vorliegen eines Chylothorax hin. Der Nachweis erhöhter Tumormarker im Pleuraerguß (z.B. CEA) kann ein Hinweis für ein meta statisches Tumorgeschehen sein, z.B. im Unterschied zum Erguß bei ei nem Pleuramesotheliom. Immuno logische Untersuchungen (z.B. auf Immunkomplexe, DNA-Antikörper, Rheumafaktoren und antinukleäre Antikörper) können insbesondere in der Diagnostik systemischer Erkran kungen mit Pleuraergüssen hilfreich sein (7,14). Zytologische Untersuchungen Bei der Ermittlung der zellulären Bestandteile steht die Fahndung nach Tumorzellen ganz im Vorder grund. Ein in der Ergußdiagnostik er fahrener Zytologe ist hier notwen dig, da die Gefahr falschpositiver Be funde durch unrichtige Interpreta tion der Mesothelzellen groß ist. Die zytologische Trefferquote liegt bei bis zu dreimaligen Wiederholungs punktionen beim malignen Erguß im Mittel bei 50%. I Der Gehalt an Erythrozyten, neuj trophilen und eosinophilen Granu; lozyten sowie die absolute Zellzahl von Lymphozyten haben diagno stisch nur eine geringe Bedeutung (5, 10, 11).. Bakteriologische Untersuchungen Die bakteriologische Untersu chung der Pleuraflüssigkeit ist er wartungsgemäß beim Empyem am häufigsten positiv. Die diagnostische Treffsicherheit liegt jedoch nur bei 35-40%. Noch geringer ist die Aus beutung bei der Pleuritis tuberculo sa mit 20-25%. Allerdings kann diese. XFA 19.