ANAESTHESIE IN GYNÄKOLOGIE UND GEBURTSHILFE Fachpflegeweiterbildung Dr.med V.Dammert Gynäkologie • unterschiedliche Operationsverfahren • Eingriffe 5 min bis viele Stunden • kleinste „oberflächliche“ Eingriffe • große intraabdominelle E

ANAESTHESIE IN

GYNÄKOLOGIE UND

GEBURTSHILFE

Fachpflegeweiterbildung Dr.med V.Dammert

Gynäkologie

• unterschiedliche Operationsverfahren

• Eingriffe 5 min bis viele Stunden

• kleinste „oberflächliche“ Eingriffe

• große intraabdominelle Eingriffe

• laparoskopische Operationen

• verschiedene intraoperative Lagerungen

• Patienten aller Altersgruppen

• ASA I-IV

Geburtshilfe

• junge Patientinnen

• meist ASA I+II

• Eingriffe in der Schwangerschaft

• Eingriffe zum Beenden der Schwangerschaft

• geburtshilfliche Schmerztherapie

• Eingriffe nach der Entbindung

Gynäkologie

Typische Eingriffe

• Hysteroskopie, Abrasio, Abruptio

• vag. PE, vag. Rekonstruktionen, Vulvektomie

• HE (vag., abdominell, laparoskopisch)

• MIC (Myom, Ovarialcyste, Endometriose)

• Laparotomie, ausgedehnte Tumoreingriffe

• Mammachirurgie (PE, Tumorextirpation, Ablatio, Axilladissektion, Rekonstruktion von Prothese bis Lappenplastik)

Narkoseführung

• Maskennarkose

Disoprivan + Rapifen als Bolusgaben Eingriffe:

HSK, Abrasio

Abruptio bis 11.SSW, Abortkurrettage Narkoseuntersuchung, Cystoskopie Follikelpunktion zur Eizellgewinnung Laserkonisation

PE (Mamma, vaginal)

• Intubationsnarkose

Disoprivan + Fentanyl/Sufenta + Relaxanz

i.d.R. Aufrechterhaltung Sevofluran/Desfluran repetitive Opiatgaben, n. B. Relaxanz

Eingriffe:

Laparaskopien Laparatomien

Mammachirurgie

adipöse und nicht nüchterne Patienten Ileuseinleitung (kurze OP – kurzwirksame Opiate und Relaxantien!)

• Spinalanaesthesie

Bupivacain + Adrenalin + Glukose (+Morphin) Carbostesin

Eingriffe:

Vulvektomie

vag. HE (Morphinzusatz) vag. Kontinenz-Eingriffe

alle vag. Kurzeingriffe bei Risiko für

Allgemeinanaesthesie, Pat.-wunsch und nicht nüchternem Pat.

• Sonderform: Sattelblock

hyperbares Bupivacain, 0,8-1 ml 20 min sitzen

Eingriffe:

vag. PE

Laservaporisation genitaler Viruswarzen Introitusrekonstruktion

Bartholini – Cysten/Abszesse

• Larynxmaske

Disoprivan + Opiat je nach OP-Dauer Eingriffe:

Kurzeingriffe s.o., wenn Maskenbeatmung erschwert, wenn länger dauert

Mamma-PE LK-Extirpation Narbenrevision

nüchterner Patient!

• Periduralanalgesie

thorakaler PDK zur postoperativen Schmerztherapie

Anlage präoperativ bei Laparotomien mit Längsschnitt

bessere postoperative Mobilisation Schmerzausschaltung „vor Ort“

PCEA, Basisinfusion Naropin 0,2%

Sufenta-Zusatz (Überwachung!) TH 9/10

Kontraindikation beachten!

• Ketamin

Benzodiazepin (Valium) + Ketamin Eingriffe:

alle Kurzeingriffe möglich Abruptio ab 12.SSW

nicht nüchterner Pat. für Kurzeingriff postpartale Kurzeingriffe

Achtung ambulante Eingriffe!

Monitoring

Standardmonitoring bei allen Eingriffen

• EKG

• automat. Blutdruckmessung

• Sauerstoffsättigung

• bei Beatmung Atemgasmessung, expirat.

CO₂, Beatmungsdrücke

Erweitertes Monitoring bei allen großen Eingriffen mit Volumenverschiebung, kardialen

Vorerkrankungen

• ZVD

• arterielle Blutdruckmessung

Besonderheiten

Ambulante Eingriffe

• kurze Operationen mit niedriger

postoperativer Komplikationsrate (Blutungen...)

• Patienten Risikogruppe I und II

• kurzwirksame Narkosemedikamente

• 4 Stunden postoperat. Überwachung

• Entlassung nach Visite bei voller Funktion aller Organsysteme in Begleitung einer

volljährigen Person

• spezielle Aufklärung, Unterschrift

Steinschnittlagerung

Komplikationen:

• Reduktion des arteriellen und venösen Blutflusses bei starker Flexion im Hüftgelenk

• Ischämiegefahr insbesondere bei peripherer arterieller Verschlusskrankheit

• Dehnung des N. ischiadicus bei starker Flexion im Hüftgelenk

• Exponierte Lage des N. peronaeus und Druckschädigung in den Beinhaltern

Laparoskopie

• besseres kosmet. Ergebnis

• weniger Analgetikabedarf

• weniger Beeinträchtigung der Lungenfunktion

• kürzere Hospitalisierung

Pneumoperitoneum mittels CO₂-insufflation!

• beeinflusst Hämodynamik, Lungenfunktion

• Hyperkapnie!

• intraabdom. Druck ≤ 15 mmHg

Klassische Lagerung für gynäkologische Laparoskopie: Steinschnitt + Kopftieflage

Komplikationen:

• selten Asystolien bei Anlage des PP

• Reflux von Magensaft

• sekundär einseitige Fehlintubation

• Hypothermie

• Pneumothorax, Pneumomediastinum

• Gasembolie, Einschwemmsyndrom

• hohe Rate an PONV!

Spezielle Komplikationen Hautemphysem

intraabdomineller Druck

Komprimierung Halsweichteile!

Hypertonie

Ausreichende Analgesie?

Vorsichtige Blutdrucksenkung mit Ebrantil oder Nitraten

bei Therapieresistenz:

Aufhebung der Kopftieflage

Senkung des intraabdom. Druckes Abbruch der Laparoskopie

Hohe Beatmungsdrücke

Änderung des Atemzeitverhältnisses 1:1,5 druckkontrollierte Beatmung

eher höheren endexpiratorischen PCO₂ akzeptieren als patholog. Drücke

Aufheben der Kopftieflage Abbruch der Laparoskopie

Geburtshilfe

Besonderheiten in der Geburtshilfe?

1. schwangere Patientin mit anatomischen Veränderungen

2. mindestens 2 Patienten 3. veränderte Physiologie

4. spezielle schmerztherapeutische Maßnahmen

Physiologische Besonderheiten

1. Respiration

AMV ca. 50 % Ç FRC ca. 20 % È Hyperventilation

Schleimhäute geschwollen und gerötet Zwerchfellhochstand

Fgeringere Hypoxietoleranz

schnelleres An- und Abfluten von Inhalationanaestetika

Die schwangere Patientin

2. Herz/Kreislauf

HZV ca. 30-40 % Ç SVR ca. 20 % È

Blutvolumen ca. 35 % Ç

aortocavales Kompressionssyndrom bei 10 %

Fniedrigerer Blutdruck relative Anämie

verbesserte Gewebeperfusion cave: Rückenlage!

3. Gerinnung

Ç Aktivität der Faktoren È fibrinolytische Aktivität

FHyperkoagulabilität

schützt vor Blutverlusten

erhöht thrombembolische Komplikationen 4. Plasmaproteine

Ç Gesamtprotein F Ödemneigung

5. Magen-Darm-Trakt

verlagerte Magenachse Ç intragastraler Druck È Tonus und Motilität

Ç Produktion von Magensäure mit saurerem pH-Wert

F Regurgitationsgefahr!

6. Niere

Natrium- und Wasserretention 7. Uterusdurchblutung

keine autonome Regulationsmöglichkeit, daher direkt abhängig vom mütterlichen Blutdruck

Eingriffe in der Geburtshilfe

• Cerclage des Muttermundes in früher SS

• geburtshilfliche Periduralanalgesie

• Sectio caesarea

• dringliche OP postpartem

Cerclage

Verschluss des Muttermundes bei Zervixinsuffizienz und drohender Frühgeburt

• häufig um die 20. SSW

• kurzer vaginaler Eingriff

• Pat. nicht nüchtern Spinalanaesthesie

Intubation/Ileuseinleitung Kein Ketamin!

Periduralanalgesie zur Geburt

Indikation für eine Schmerztherapie?

Wehenschmerz = physiologisch

gehört zu einer „ normalen Geburt“ dazu!!??

• eingeschränkte Atemfunktion

• sympathische Kreislaufstimulation

• eingeschränkte MDT-Motilität

• erhöhter Metabolismus

• vermehrte Gerinnungsaktivität

• Immunsuppression

Schmerz ist Stress!!

Physiologische Konsequenzen

Erhöhte Ausschüttung von Katecholaminen führt zu

- Ï arteriellem Druck - Ï Herzzeitvolumen

- Ï peripherem Gefäßwiderstand - Ð des uterinen Blutflusses

Folge:

• Provozierung einer fetalen Asphyxie!

• erhöhter Sauerstoffverbrauch und respiratorische Alkalose durch

Hyperventilation (Schwindel, Übelkeit, Erbrechen)

• Verlängerung des Geburtsverlaufs

• erhöhtes Aspirationsrisiko

Historisches

• 1847 erste Versuche mit Äther zur Linderung des Geburtsschmerzes

• 1848 bessere Verträglichkeit von Chloroform

• Gegner: Geburtsschmerz als Sühne für den Sündenfall

• 1853 Königin Victoria

schmerzlose Geburt von Prinz Leopold Chloroform niedrig dosiert

bei Bewusstsein

empfand es als beruhigend, angenehm

• 1857 erneute Geburt unter Chloroform

• Entbindung „á la reine“

• bis in heutige Zeit Geburt unter Lachgas/O₂

Periduralanalgesie

Hebt die mütterliche Stressreaktion auf.

Sympathikusblockade

• senkt die zirkulierenden Katecholamine

• steigert den intervillösen Blutfluss

• senkt den Gefäßwiderstand

• geringere Azidose des Feten

• weniger Sauerstoffverbrauch

• Beschleunigung des Geburtsverlaufs

Indikationen

• Schmerzlinderung

• Geburtseinleitung unter Oxytocingabe

• Dystokie

• Präeklampsie/HELLP-Syndrom cave: Kontraindikationen!!

• Ablehnung durch die Schwangere

• Gerinnungsstörungen, HELLP mit fallenden Thrombocyten

• Gerinnungshemmende Therapie

• Infektion an der Punktionsstelle

• Relativ: Wirbelsäulendeformitäten, Voroperationen an der Wirbelsäule, neurologische Erkrankungen

• Keine Wehenpause, mangelnde Kooperation Kontraindikationen

• Wirkung „vor Ort“

• Erreichen der schmerzvermittelnden Segmente in der Eröffnungs- und

Austreibungsphase

• keine systemische Wirkung

• bei Kathetertechnik Möglichkeit der Nachinjektion, PCEA, kontinuierlich Vorteil

Medikamente

• Lokalanaesthetika Naropin 0,2%

verhindert Fortleitung der Erregung durch Blockierung der Aktionspotentialausbildung

• Opioide

Sufentanil

verstärkt LA-Wirkung, niedrigere LA- Konzentration notwendig

Reihenfolge der Blockade

1. Präganglionärer Sympatikus

Warmwerden der Haut, Gefäßdilatation, RR-abfall

2. Schmerz, Temperatur 3. Berührung, Druck

4. Motorik, Vibration, Lageempfinden

Segmentale sensible Innervation

Wichtige Anhaltspunkte:

Brustwarze Th4

Xyphoid Th6

Nabel Th10

Leiste L1

Latenzphase: Th 11-12 Eröffnungsphase: Th 10-L1 Austreibungsphase: L2-S4

• schriftliche Aufklärung der Patientin, i.d.R. VOR Geburtsbeginn

• bei leerer Anamnese und keiner Einnahme gerinnungswirksamer Medikamente

kein aktuelles Labor notwendig

• zwingend vorgeschrieben bei Präeklampsie/HELLP, gerinnungswirksamen Medikamenten, Erkrankungen des Gerinnungssystems, klinischen Auffälligkeiten

• Flexüle und Infusionsvorlauf

• Kreislaufstabilität Vorbedingungen

• Entscheidung zur PDA in Absprache mit dem Gynäkologen

• regelmäßige Wehentätigkeit

• Anfangsbefund im Geburtsverlauf

• wehenfördernde Medikamente 20 vorher abstellen

Vorbereitung

Basis-Set (Abdecktuch, Tupfer, Tupferklemme, Gefäss für Desinfektion, Spritzen: 2 ml, 5 ml,)

PDK-Set (PDK, Tuohy-Nadel, low-resistance-Spritze 10 ml, Adapter, Filter)

20 ml-Spritze

Xylonest 1% 2 ml Bupivacain 0,5% 3 ml

NaCl 0,9% 10 ml

Sufenta epid. 3 ml

Naropin 0,2% 17 ml

spezielles PDK-Pflaster sterile Handschuhe

ausserdem: langer Pflasterstreifen zum Katheterbefestigen, PDK-Aukleber

• erfolglose Punktion

• Duraperforation

• blutige Punktion, erneute Punktion möglich

• problematisches Kathetervorschieben

• Parästhesien kurzfristig oder anhaltend Probleme:

• Hypotonie (selten)

• motorische Blockade

• punktionsbedingte Komplikationen

• katheterbedingte Komplikationen Nachteile

• Volumentherapie

• niedrige Lokalanaesthetikakonzentrationen

• Zusatz von Opioiden

• frühzeitige Anlage des Katheters bei kooperativer Patientin

• strenge Beachtung von Kontraindikationen

• PCEA zur Senkung des

Medikamentenverbrauchs möglich Therapeutische Strategie

• regelmäßige Kreislaufkontrolle bei liegendem PDK

• kontinuierliche Infusionstherapie

• Kontrolle von Motorik und Sensibilität der unteren Extremitäten

• Beenden einer kontinuierlichen Therapie bei vollständigem Muttermund

• Information an den Anaesthesisten und den Gynäkologen bei auftretenden

Komplikationen Nach PDK-Anlage

Sachgerecht durchgeführte PDA führt zu

• verbesserter uteroplazentarer Durchblutung

• verminderter Azidose des Feten

• keiner Geburtsverlaufsverlängerung

• keiner Zunahme an instrumentellen Entbindungen

Schlussfolgerung

Die Sectio caesarea

Historisches

erster Kaiserschnitt 1500 von einem

Schweineschneider (Kastrierer) an seiner Frau Jakob Nufer, Thurgau Siegershausen

überlebt!

hatte danach mehrere Normalgeburten,

unter anderem auch eine Zwillingsentbindung wurde 77 Jahre alt

Narkose?

Anrufung von Gottes Beistand

Absolut: Schädel-Becken-Missverhältnis

Einstellungs- und Haltungsanomalien Plazenta praevia totalis

HELLP-Syndrom, Eklampsie Nabelschnurvorfall

drohende oder erfolgte Uterusruptur intrauterine Asphyxie

anhaltende fetale Bradykardie vorzeitige Plazentalösung

Indikationen

Relativ: Erstgebärende über 35 J. und BEL BEL mit zus. Risikofaktoren

Z.n. Sectio und BEL Wehenschwäche

Einteilung nach Dringlichkeit

Entscheidungs-Entbindungs-Zeit

Geplante primäre

Sectio

Sekundäre Sectio

Dringliche Sectio

Notsectio

Zeit 60 min 30 min < 20 min

Prinzipiell möglich:

Allgemeinanaesthesie Spinalanaesthesie

Periduralanaesthesie

Auswahl des geeigneten Verfahrens in Abhängigkeit von der Dringlichkeitsstufe und eventuell vorliegenden Kontraindikationen für regionale Verfahren!

Indikationen sind:

• Nabelschnurvorfall

• Blutungen nach außen und Verdacht auf innere Blutungen

• Vorfall von kindlichen Anteilen

• Nichteinverständnis der Mutter mit regionalen Verfahren

• Gerinnungsstörungen, gerinnungshemmende Medikamente

• relativ: WS-deformitäten, neurol.

Erkrankungen

Allgemeinanaesthesie

• Labor (relativ)

• großlumige Flexüle und Infusion

• Blutgruppe und evtl. eingekreuzte Blutkonserven

• ca. 30 min präoperativ Gabe von 30 ml Natriumcitricum, evtl. Ranitidin

• Blasenkatheter

Vorbereitende Maßnahmen

Vorgehen

• Anamnese zu vorherigen Narkosen und Allergien

• Aufklärung zum geplanten Vorgehen

• großlumige Flexüle und Infusion

• Lagerung in Linksseitenlage und Anti-

Trendelenburg-Lage zur Vermeidung des

aortokavalen Kompressionssyndroms und der Regurgitation von Magensaft

• 5-7 min Präoxygenierung über dichtsitzende Maske, derweil Desinfektion des OP-

Gebietes und sterile Abdeckung

• Präkurarisierung zur Vermeidung von

Muskelzuckungen nach Succinylcholin-Gabe

• Gabe eines Hypnotikums (Trapanal^®)

• Sellickscher Handgriff

• Relaxierung mit Succinylcholin

• Intubation

• Hautschnitt

• manuelle Beatmung unter leichter

Hyperventilation bis zur Abnabelung des Kindes

• wenn nötig, (Lachgas)/Sevofluran

• zur Fruchtblaseneröffnung 100% Sauerstoff

• nach Abnabelung Vertiefung der Narkose mit Analgesie durch Opiate und Hypnose meist mittels Inhalationsanaesthetika

• dann auch Gabe von Uterotonika und Antibiotika mgl. laut Operateur

• Aufrechterhaltung der Narkose

Bereithalten von

Equipment im Falle einer

erschwerten oder unmöglichen Intubation!!

Spezielle Laryngoskopspatel, Larynxnaske, Intubations-Larynxmaske, Combitube,

Bronchoskop...

• Fehlintubation

• Zahn- und Weichteilverletzungen

• Aspiration von Magensaft, Mendelson-Sy

• intraoperative Wachzustände

• mütterliche Hypokapnie mit fetaler Azidose

• postoperative Übelkeit und Erbrechen Komplikationen

Anaesthesie ist die dritthäufigste Ursache mütterlicher Sterblichkeit in

der Geburtshilfe

in Allgemeinanaesthesie 10fach häufiger als in Regionalanaesthesie!

Vorteile gegenüber Regionalverfahren:

• Kontrolle der Luftwege

• weniger Hypotensionen

Historisches

Chirurg August Bier 1898 erste Spinalanaesthesie ein Jahr später

„nach der Injektion von 0,01g Kokain in den Sack der Rückenmarkhäute in

der Höhe zwischen 4. und 5. Lendenwirbel nach 5–10 min eine vollkommene

Analgesie der unteren Körperhälfte bis zum Rippenbogen eintritt, während das Tastgefühl teilweise und die Herrschaft über die Muskelbewegung anscheinend völlig erhalten bleiben“

Oskar Kreis

Spinalanaesthesie

Vorteile:

• Schmerzausschaltung „vor Ort“

• keine Intubation und Beatmung notwendig

• keine Blutdruckspitzen bei Einleitung (Präeklampsie!)

• Frühkontakt zum Kind möglich!

• postoperativ fortbestehende Schmerzfreiheit

• frühzeitige Nahrungsaufnahme

• keine Sedierung beim Feten, besserer erster APGAR-Wert

• Kontraindikationen beachten!

• vorbereitende Maßnahmen wie AA

• Bupivacain (hyperbar) oder low dose SPA mit Opiatzusatz

• Dosisreduktion in SS!

• Linksseitenlage nach Anlage der SPA ca 20°

• Komplikationen wie bei Nichtschwangeren

• Infusion zügig laufen lassen

• Basis-Set

• Spinalnadel 25/27 G, Sprottenadel empfohlen

• Xylonest 1% 2 ml

• Bupivacain 0,5% hyperbar (o. Adrenalinzusatz) 5 ml

• Durchführung der SPA im Sitzen bevorzugt

• anschließend ev. kurze Rechtsseitenlage, dann leichte Linksseitenlagerung (beibehalten, bis Kind entwickelt)

• Desinfektion und Abdecken des OP-Gebietes

• Hautschnitt, wenn nachweisbare Ausbreitung der SPA

• empfohlende Ausbreitung bis Th 4-6

Vorgehen

Hypotension

Sympathikusblockade!

definiert als Abfall des mütterlichen systolischen Drucks um 20% oder unter 100 mmHg

Gefahr der fetalen Azidose

Die uteroplazentare Perfusion besitzt keine Autoregulation – lokale Ausschüttung von Prostazyklinen und Stickstoffmonoxid,

Abhängigkeit vom mütterlichen Blutdruck

Prophylaxe:

Lagerung

Linksseitenlage

Kompressionsbehandlung der Beine Volumengabe

schnelle Gabe von Kristalloiden während der Punktion effektiver als Prähydratation, Kolloide effektiver als Kristalloide

„low dose“ – SPA

Kombination Lokalanaesthetikum/Opioid

Therapie:

Volumengabe

Kolloide effektiver als Kristalloide Vasopressorengabe

Akrinor^® in Deutschland zugelassen

Steigerung von HMV und art. Druck ohne Steigerung des peripheren

Widerstandes

Ephedrin, Phenylephrin

Aortokavales Kompressionssyndrom 10 % der Schwangeren ab 20. SSW

Rückenlage Kompression der Vena cava inferior

verringerter venöser Rückstrom

Abnahme des Herzzeitvolumens (HZV) und des arteriellen Blutdruckes

Druckanstieg in der Vena uterina mit Abnahme des uterinen Blutflusses

schockähnliches Krankheitsbild Übelkeit, Schwäche, Blässe

Schwitzen, Dyspnoe, Benommenheit

Blutdruckabfall, Bradykardie oder Tachykardie Kollaps, Schock

Weitere Komplikationen der Spinalanaesthesie:

• Totale SPA

• toxische LA-Reaktionen

• Bradykardie

• Blutungskomplikationen

• allergische Reaktion

• postspinale Kopfschmerzen

• Harnverhalt

• neurologische Komplikationen

• Rückenschmerzen

• Nadelbruch

als Katheterverfahren KI wie SPA

Vorteile: weniger Hypotensionen

postoperative Schmerztherapie Nachteile: Zeitfaktor

schlechtere muskuläre Relaxierung Medikament: Naropin 0,75%, Opiatzugabe

Nutzung bereits liegender Katheter zur Spontangeburt bei sekundärer Sectio

Periduralanaesthesie

Postpartale Eingriffe

• manuelle Plazentalösung

• postpartale Abrasio bei unvollständiger Plazenta

• Naht bei hohen Dammrissen

• HE bei therapierefraktärer Uterusatonie Achtung: bis 72 h nach Geburt gelten die

Gebote wie bei der schwangeren Patientin!!

Vorgehen wie bei der Schwangeren -Ileuseinleitung-!!

bei kleinen Eingriffen wie Plazentalösung, Abrasio, Naht auch Ketamin möglich

-Schutzreflexe erhalten-

bei liegendem PDK Beschickung möglich -Vorraussetzung: genügend Zeit

stabiler Kreislauf (cave Blutungen!)

Danke für Ihre Aufmerksamkeit!

Anhang 1

Präeklampsie/Eklampsie/

HELLP-Syndrom

• Definitionen

• Pathophysiologie

• Pathol.-anatom. Veränderungen

• Symptomatik

• Prävention und Therapie

• Präeklampsie und Anästhesie Gliederung

• Schwangerschaftsinduzierte Hypertonie SIH

frühestens 20.SSW

diast. BD-Wert > 90 mmHg

• Präeklampsie

Hypertonie plus Proteinurie von mind. 300 mg/24h Ausmaß der Hypertonie kein Hinweis auf Schwere der Erkrankung !!

Definitionen I

nach der International Society for the Study of Hypertension in Pregnancy ( ISSHP )

• Eklampsie

generalisierte tonisch-klonische Krampfanfälle ohne bekannte chronische cerebrale Anfallsleiden

in 20% der Fälle ohne Hypertonie

• HELLP-Syndrom

H - hemolysis

EL – elevated liver enzymes LP – low platelets

Definitionen II

Im Vordergrund steht die Hämolyse

Mikroangiopathie Leberbeteiligung Diagnose: Hämolysezeichen

(Haptoglobinabfall, Fragmentocyten im Blutausstrich, LDH Ç, Bilirubin Ç )

SGOT und SGPT Ç

Thrombocyten < 100 000/mm³

Definitionen III

Pathophysiologie

• Physiologische Veränderungen während der Schwangerschaft

Die Pathogenese der Präeklampsie ist komplex und die genaue Ätiologie

unbekannt!

Aktuelle Vorstellung:

abnormale Implantation des Trophoblasten mit insuffizienter Ausbildung von Spiralarterien Vasokonstriktion der Spiralarterien möglich

(behalten ihre kontraktionsfähige muskuläre Wand)

Folge: inadäquate Perfusion der Plazenta

ÎSchlüsselfaktor in der Genese der Multiorganschäden der

Präeklampsie/Eklampsie

Ursache ist der erhöhte Gefäßwiderstand, der lokal unterschiedlich ausgeprägt sein kann

Gestörte Regulation des Gefäßtonus durch endotheliale Dysfunktion

Endothelzellaktivierung

Ç Fibronectinfreisetzung È endotheliale Bildung von

Prostacyclin Ç Bildung von Thromboxan

( vasokonstriktorisch )

Funktionsstörungen verschiedener Organe

durch Durchblutungsstörungen ( Niere, Leber, Gehirn, Uterus ⁾

Grundlage sind charakteristische Einblutungen und Nekrosen,

besonders betroffen:

Leber Æ ischämische Bezirke periportale Blutungen

subendotheliale Fibrinablagerungen und Nekrosen

Gehirn Æ selten Blutung durch Gefäßruptur ( ICB ), petechiale Hämorrhagien ( 60-85% ) bedingt durch

Durchblutungsstörungen, SAB durch kortikale Petechialblutungen

Pathologisch - anatomische Veränderungen

Niere Æ vergrößerte Glomeruli

endotheliale Schädigung mit Obstruktion des Kapillarraumes

= glomeruläre Endotheliose

bei keiner anderen Hypertonieform vorhanden

• Plazenta

fetale Wachstumsretardierung

pathologischer CTG-Befund und Dopplerflow intrauterine Todesfälle

erhöhte Rate vorzeitiger Plazentalösungen

• Niere

Proteinurie Æ Hypalbuminämie " verstärkte Medikamentenwirkung

È glomeruläre Filtrationsrate und Oligurie Gefahr des akuten Nierenversagens

Erläuterungen

• Lungenödem und Dyspnoe mit thorakalen Beschwerden in ca. 2% der Fälle

• Leber

Anstieg der Transaminasen

Oberbauchbeschwerden in 80% bei HELLP ( Leitsymptom )

selten: Leberhämatom mit Rupturgefahr Ädringliche sonographische Abklärung

erforderlich bei abdominellen Beschwerden!

• Häufig Übelkeit und Erbrechen, epigastrische Schmerzen

• ZNS

Kopfschmerzen ( 80% )

Sehstörungen ( 25-40% ), aber spezifisch!

Hyperreflexie = Prodromi für Eklampsie vor und nach epileptischen Anfällen sind Bewußtseinstörungen aller Grade

beschrieben

Anfälle auch ohne Warnzeichen möglich

• Gerinnung

ausgeprägte Verminderung der ATIII- aktivität

Thrombocytopenie ( Verbrauch ) Hyperfibrinogenämie

hohe Konzentration von D-Dimeren

! Beim HELLP-Syndrom immer an DIC- Gefahr denken!

• Hypertonus diast. > 90 mmHg syst. > 140 mmHg

• Proteinurie > 300 mg/24h

• Ödemneigung ohne prognostische Bedeutung

• Auftreten frühestens 20. SSW

• Neurologische Symptome

• Oberbauchbeschwerden

Diagnosestellung

Prävention und Therapie

Präventionsversuche: Fischöle

Magnesium Kalzium

Diuretika

Kochsalzrestriktion ASS niedrigdosiert Vitamine ( C und E ) Glukokortikoide

Therapie: Blutdrucksenkung!

Grenzwerte: 170/110 mmHg!

Medikamente: α-Methyldopa, Dihydralazin, β-Blocker, Verapamil

keine Diuretika und ACE- Hemmer!

für den hypertensiven Notfall:

Dihydralazin Urapidil

Nifedipin

Eklampsie-Therapie: Minimierung des

Aspirationsrisikos durch Lagerungsmaßnahmen Magnesiumgabe als Mittel der Wahl

cave: Nierenfunktion ( Mg wird ausschließlich renal eliminiert )

Atemfrequenz ( beeiträchtigt Atemmechanik ) Patellarsehnenreflex ( verschwindet bei

Überdos. )

Überlegenheit gegenüber Phenytoin und BDZ CTG-Registrierung

je nach SSW und fetaler Reife Entbindung anstreben

prinzipiell ist bei reifer Zervix die vaginale Entbindung anzustreben

milder Verlauf ohne Progredienz Æ Einleitung der Geburt nach der 37.SSW

Komplikationen ( È Nierenfunktion, cerebrale

Symptomatik, HELLP-Syndrom, schwere fetale Wachstumsretardierung )

Æ Entbindung bei abgeschlossener 34.SSW Förderung der fetalen Lungenreife mit

Kortikosteroiden

Kontroverses Vorgehen bei HELLP!! Keine gesicherten Aussagen zum geeignetsten Vorgehen!

Einzige kausale Therapie ist die Entbindung!

Präeklampsie und Anaesthesie

Vorraussetzung für optimale anaesthesiologische

Versorgung von Patientinnen mit einer Präeklampsie sind Kenntnisse der pathophysiologischen

Veränderungen und die konsequente Behandlung der Symptomatik

VOR der Anaesthesieeinleitung zufriedenstellende Kontrolle der Symptome angestrebt

Narkoseeinleitung bei nicht beherrschbarer Symptomatik sollte Notfallsituationen vorbehalten sein!

Im Vordergrund stehen die antihypertensive Therapie und die Volumentherapie, ( Krampfanfallsprophylaxe )

• Mit 5-8% relativ häufiges Krankheitsbild

• Unterschiedlichste Ausprägung möglich,

Kenntnis der Pathophysiologie der normalen Schwangerschaft und der Präeklampsie

unumgänglich

• Kenntnisse über aktuelle

Behandlungsstrategien der geburtshilflichen Kollegen

• Enge Zusammenarbeit Anaesthesist – Geburtshelfer schon vor der Entbindung wünschenswert!

Zusammenfassung

Anhang 2

Wirkung ausgewählter Substanzen auf den Uterus und Feten

H2-Antagonisten und Antazida

Cimetidin/Ranitidin schnelle Plazentapassage mit hohen Serumspiegeln, keine Erniedrigung der APGAR-Werte Natriumcitrat 0,3-molar geeignet und unbedenklich

Gastrokinetika und Antiemetika

Metroclopramid und Ondansetron als Prophylaktika in SSW geeignet, Ondansetron besser wirksam

Cave bei Sectio: Met-Hb-Bildung unter MCP – fetale Hypoxie

Inhalationsanaesthetika

Volatile Anaesthetika – schnelle Plazentapassage

in klinischen Konzentrationen fetale Depression mgl Sevofluran/Desfluran niedrigere BG-Verteilungskoeff.

Dosisreduktion in SSW 30-50% - keine wesentliche fetale Depression (1 MAC)

cave: Uterusrelaxierung – atonische Blutung!

Lachgas – schnelle Plazentapassage

in klin. Dos. keinen Einfluß auf die Gebärmutteraktivität fetale Depression bei Zufuhr länger als 15 min.

Dämpfung der Hirnfunktion des Neugeborenen Diffusionshypoxie nach Kindsabnabelung möglich Vor Abnabelung kein Lachgas verwenden!

Intravenöse Anaesthetika

Barbiturate – nach 45-60 s im fetalen Blut nachweisbar

Neugeborenendepression abh. von Dosis, wiederholten Gaben und Zeitspanne zwischen Injektion und operativer

Kindsentwicklung

max. 4-5 mg/kgKG, weitere Dosisreduktion bei Präeklampsie, Eklampsie, Hypertonus und Blutungen

Benzodiazepine – Kumulation im fetalen Gewebe!

Midazolam geringere Plazentapassage als Diazepam beim Neugeborenen: „floppy infant Syndrom“

niedrig dosiert zur Anxiolyse mgl

bei Sectio: BDZ erst nach Abnabelung

Propofol – dosisabhängig postpartale Depression Etomidate – rasche Plazentapassage

kein Nachweis fetaler Depression, Beeinträchtigung des APGAR-Scores oder Verminderung der uterofetalen

Perfusion

Ketamin – gut plazentagängig

0,5-1 mg/kgKG: Kreislauf-, Atem- und Reflexstabilität reduziert Regurgitations- und Aspirationsgefahr

keine fetale Depression

1,5-2 mg/kgKG: hohe fetale Plasmaspiegel mit fetaler Depression, niedrigere APGAR-Werte, mütterlicher Blutdrucksteigerung, tetanischen Uteruskontraktionen

Opioide

rasche Plazentapassage

dosisabhängig fetale Atemdepression

HWZ 5-7 mal länger beim Feten als bei Erwachsenen vor Kindsabnabelung keine Opiate empfohlen

Muskelrelaxantien

erschwerte Plazentapassage durch Hydrophilie Succinylcholin zur Ileuseinleitung – in klinischen

Dosierungen bis 2 mg/kgKG nicht im fetalen Blut nachweisbar nichtdepolarisierende Substanzen zur Präkurarisierung

in erniedrigter Dosis, weitere Gaben erst nach Abnabelung Atropin

Steigert sowohl mütterliche als auch fetale Herzfrequenz Aufhebung der fetalen Herzfrequenzvariabilität