ÜBERSICHTSAUFSATZ
W
ährend zäher, jahrzehntelan- ger Auseinandersetzungen über den Wert einer Antibiotika-„Prophylaxe” für die Per-primam- Heilung nach Traumata und Ope- rationen wurden bereits wichtige Fortschritte errungen: Die Liste der Indikationen und die (postope- rative) Dauer der Antibiotika-An- wendung wurden stark reduziert (wie im Editorial ausgeführt).
Im Brennpunkt fortwährender Un- tersuchungen und Diskussionen steht insbesondere die periopera- tive Antibiotika-„Prophylaxe" bei vaginaler Hysterektomie und bei kolorektalen Operationen. Hier weisen zahlreiche Studienergeb- nisse klare Vorteile der Antibioti- ka-„Prophylaxe" aus (4, 5). Irritie- rend ist es jedoch, daß sich bisher keins der zur Prophylaxe einge- setzten Antibiotika und keine der Applikationsformen als eindeutig überlegen erwiesen haben (4, 5).
Skeptiker vermuten gar, daß das Übergewicht der publizierten posi- tiven Prophylaxeergebnisse da- durch begünstigt würde, daß stati- stisch nicht signifikante Resultate als weniger mitteilenswert erach- tet würden. Sie rücken in den Vor- dergrund ihrer Argumentation:
Negative Auswirkungen auf die hy- gienische und chirurgische Ar- beitsdisziplin, Beschleunigung der Resistenzentwicklung und da- mit Selbstvernichtung der zukünf- tigen therapeutischen Möglich-
keiten, Unverträglichkeitsreaktio- nen und auch den Kostenfaktor, insbesondere wenn zur „breiten Abdeckung" die neuesten, poten- testen und meist teuren Antibioti- ka in hohen Dosierungen empfoh- len werden.
Die folgenden Betrachtungen möchten zur Entschärfung der Problematik und der einschlägi- gen Diskussionen beitragen. Sie greifen drei Faktoren auf, die sich bei der Begutachtung zahlreicher Prophylaxe-Studien herauskristal- lisiert haben (4): (j) den hohen Wert der prä- beziehungsweise in- traoperativen Antibiotikumgabe, e das hohe Risiko für Mischinfek- tionen im Operationsgebiet,
e
dieweitgehende Bedeutungslosigkeit der Antibiotikumwahl.
Zeitpunkt des Einsatzes von Antibiotika
Der Zeitpunkt des Antibiotikaein- satzes ist ausschlaggebend. Un- mittelbar prä- oder intraoperativ eingesetzt, kann auch eine Einzel- gabe oft ausreichen. Üblicherwei- se wird diese Maßnahme als Pro- phylaxe bezeichnet. Aber streng- genommen ist es keine Vorbeu- gung, keine Expositionsverhütung (Tabelle 1). Das Infektionsrisiko wird nicht vorsorglich vermieden, sondern es ist da und wird be- kämpft. Aber eine Therapie ist die- se intraoperative Antibiotikumga-
Die Anforderungen sind umstrit- ten, die in der Vaginal- und Kolon- Chirurgie an das zur Antibiotika-
„Prophylaxe” eingesetzte Antibio- tikum gestellt werden sollen. Es wird von der Annahme einer Infek- tionsgenese durch Kontamination des Wundgewebes mit Bakterien- konglomeraten in Glycocalix aus- gehend erklärt, warum auch die Antibiotika mit schmalem Wir- kungsspektrum, aber guter Aktivi- tät gegen grampositive Keime, ef- fektiv sein konnten und können.
be auch nicht; denn die manifeste Infektion ist noch nicht entstan- den. Eine Maßnahme der Asepsis ist sie überhaupt nicht. Sie bewirkt nicht — wie die Sterilisation —einen völligen Ausschluß von Keimen.
Der Begriff Antisepsis jedoch, die
„Fäulnishemmung" durch Keim- reduktion oder zumindest „Viru- lenzabnahme" der Keime trifft sinngemäß am ehesten auf die Ef- fekte einer intraoperativen Anti- biotikumgabe zu. Die chemische Antisepsis im Vorfeld der Opera- tion wird mit dem Antibiotikum als gewebefreundlichem antibakte- riellen Agens fortgesetzt — bis zum Ende der Operation, eventuell bis zur Resorption der Wundhämato- me und Wundnekrosen.
Es ist zweifellos provozierend, die intraoperative Antibiotikumgabe als eine Art „antiseptische Maß- nahme" zu charakterisieren; denn dadurch wird der große Nachteil der Verwendung von Antibiotika als Antiseptika besonders deut- lich. Sie wirken eben nicht nur lo- kal, wo die potentiellen Erreger sind, sondern — systemisch verab- reicht — leider auch auf viele harm- lose oder sogar nützliche Keime der physiologischen Flora. Die Konsequenzen sind bekannt. Sie gebieten den restriktiven Einsatz von Antibiotika, eigentlich nur als Therapeutika!
• Fortsetzung Seite 886
Ein neues Konzept
zur Antibiotika-„Prophylaxe" in der Vaginal- und Kolon-Chirurgie
Harry Rosin
Aus dem Institut für Medizinische Mikrobiologie und Virologie
(Direktor: Professor Dr. med. Peter Naumann) der Universität Düsseldorf
DEUTSCHES ÄRZTEBLATT
EDITORIAL
Infektionsprophylaxe
durch präventive Anwendung von Antibiotika
A
uch heute noch — 40 Jahre nach ihrer Einführung in die Therapie bakterieller Infek- tionen — wird die prophylakti- sche Antibiotika-Anwendung unvermindert kontrovers und mit viel emotionalem Enga- gement diskutiert. Kritischen Stellungnahmen und Empfeh- lungen zum restriktiven und nur kurativen Einsatz der Anti- biotika (vorwiegend aus mikro- biologischer Sicht) werden zahlreiche tierexperimentelle und klinische Studien mit mehr oder weniger überzeu- genden Resultaten zu ihrer prophylaktischen Effektivität entgegengehalten.Je nach Einstellung des Unter- suchers und der von ihm ge- wählten Versuchsbedingungen lassen sie sich als Argumente für oder auch gegen eine Anti- biotika-Prophylaxe verwenden, zumal es oft sehr schwer ist, die Dignität solcher Veröffent- lichungen sicher zu beurteilen.
Nicht-Indikationen und gesicherte Indikationen Im Widerstreit der verschiede- nen Meinungen werden drei differente Gruppen von Indika- tionen beziehungsweise Nicht- Indikation für eine prophylakti- sche Anwendung von Antibio- tika, wenn auch oft mit fließen- den Grenzen, erkennbar:
Zur Gruppe der „Nicht-Indika- tion" gehört einmal die Anti- biotika-Prophylaxe in der Trau- matologie. Obwohl vielfältig praktiziert, ist sie in ihrer prä- ventiven Wirkung nicht gesi- chert. Zahlreiche Studien und einschlägige Veröffentlichun- gen der letzten 20 Jahre doku- mentieren zwar eine sehr ver- ständliche ärztlich-emotionale Motivation für eine Chemopro- phylaxe nach Verletzungen, liefern jedoch in keinem Fall eine eindeutige Beweisführung für ihren infektionsverhüten- den Effekt.
Zum anderen kann eine Anti- biotika-Prophylaxe bei allen Eingriffen und Maßnahmen unter aseptischen Bedingun- gen und bei Zugang durch keimfreie oder doch zumindest keimarme Oberflächen als nicht indiziert gelten. Hierzu gehören unter anderem Osteo- tomien, endoprothetischer Ge- lenkersatz, abdominale Hyster- ektomie, Thorakotomien und Laparatomien sowie neuro- chirurgische Operationen, so- fern dabei keine bakteriell-in- fektiösen Prozesse oder phy- siologischen Erregerreservoire eröffnet werden.
Die Gruppe der unbestrittenen Indikationen für eine Infek- tionsprophylaxe mit Antibioti- ka umfaßt die Operationen am offenen Herzen bei Verwen-
dung von Koronarsaugern so- wie die Penizillin-Prophylaxe des rheumatischen Fiebers und alle häufig eine Bakteri- ämie verursachenden diagno- stischen und therapeutischen Maßnahmen bei Risikopatien- ten. In erster Linie handelt es sich um zahnärztliche Eingriffe sowie operative und endo- skopische Maßnahmen am und via Oropharynx, um chir- urgische und urologische Ein- griffe am Intestinal- und Uro- genitaltrakt einschließlich der Rekto- und Kolposkopie sowie der Blasenkatheterisierung bei Patienten mit Herzklappenfeh- lern, Klappenprothesen oder Status nach rheumatischer be- ziehungsweise bakterieller En- dokarditis.
Hier ist die Gefahr einer auch nur passageren Bakteriämie mit bakterieller Besiedlung von Endokard und Klappenap- parat ungleich größer als die Risiken und Nachteile einer kurzfristigen Antibiotika-Ver- abreichung. Obwohl ihre Ap- plikation in präventiver Absicht geschieht, handelt es sich sen- su stricto jedoch um eine The- rapie der sicheren oder wahr- scheinlichen Bakteriämie, de- ren kurativer Effekt zugleich zur Infektionsprophylaxe am Endokard führt.
Grauzone nicht definitiv gesicherter Indikationen Die umfangreichste und häu- figste prophylaktische Antibio- tika-Anwendung erfolgt zwei- fellos in einem Bereich, der weder der Nicht-Indikation noch eindeutig der Gruppe der
EDITORIAL
gesicherten Indikationen zuge- rechnet werden kann. So wird sowohl für die Kolonchirurgie als auch für die vaginale Hy- sterektomie (also für Eingriffe mit Eröffnung bakteriell besie- delter Hohlorgane beziehungs- weise der Durchtrennung kon- taminierter Schleimhäute) die perioperative Antibiotika-Pro- phylaxe als unerläßlich be- trachtet und in vielen Kliniken praktiziert.
Zahlreiche klinische Studien bestätigen ihre präventive Ef- fektivität, andere Untersuchun- gen stellen sie in Frage, so daß gerade hier, ähnlich dem Gebiet der Knochentransplan- tation, der Endoprothesen- und Gefäßchirurgie, eine Grau- zone nicht definitiv gesicherter Indikationen besteht.
Speziell in diesem Bereich wird durch die intensive phar- mazeutische Werbung für eine Antibiotika-Prophylaxe und
„breite antibakterielle Abdek- kung" immer wieder auch das Bedürfnis und Streben des Chirurgen nach größtmög- licher Sicherheit angespro- chen. Angesichts der steigen- den Zahl von Schadenersatz- prozessen und der daraus re- sultierenden juristischen Ver- unsicherung ist es nur zu ver- ständlich, daß er alles tun wird, um möglichst jedes Risi- ko sowohl für seinen Patienten als auch für den Operateur (hinsichtlich eventueller Re- greßansprüche) zu vermeiden.
Hier erscheint dann die peri- operative Antibiotika-Prophyla- xe unverzichtbar, auch wenn er persönlich nicht von ihrer Effektivität überzeugt ist.
Gute Chirurgie kann auf Prophylaxe verzichten Im Meinungsstreit zur Notwen- digkeit und Berechtigung ei- ner Chemoprophylaxe muß realisiert werden, daß jede An- wendung von Antibiotika mit breitem Wirkungsspektrum, wie sie speziell für die peri- operative Prophylaxe propa- giert und eingesetzt werden, zu einer Selektion und Ver- breitung resistenter Erreger- stämme führt, und zwar völlig unabhängig von ihrer Effizienz oder Ineffizienz im Einzelfall.
Selektionsdruck und Übertra- gung von Resistenzfaktoren auf die körpereigene Flora und die Keime des Hospitalmilieus machen dann nicht nur die Antibiotika-Prophylaxe wir- kungslos, sondern reduzieren zugleich auch das Behand- lungspotential sekundärer In- fektionen beim Patienten selbst sowie in seiner Umge- bung.
Hierzu stellt der Beitrag auf diesen Seiten neue und inter- essante Überlegungen zur Dis- kussion. Sie gehen aus vom zunächst noch hypothetischen Pathomechanismus einer Kon- tamination des Operationsge- bietes mit nur fakultativ patho- genen Keimen der körpereige- nen Flora, die als Partikel aus Mikrokolonien und schleimi- gen Glycocalixverbänden vom physiologischen Standort in das Gewebe inokuliert werden.
Diese chirurgisch-iatrogen übertragenen Glycocalixver- bände mit ihrer zumeist emp- findlichen Mischflora sind in der Regel bereits einem anti-
bakteriellen Effekt älterer, so- genannter „klassischer" Anti- biotika mit schmalem Wir- kungsspektrum zugänglich.
Bereits niedrige und noch sub- inhibitorische Wirkstoffkon- zentrationen dieser „einfa- chen" Antibiotika scheinen zu einem Zerfall der Glycocalix- verbände sowie zu einer Re- duktion der bakteriellen Adhä- renz an epitheliale Zellen zu führen.
Dieser auch in experimentellen Studien nachgewiesene Effekt könnte den Einsatz der neuen und neuesten Antibiotika mit ihrem breiten antibakteriellen Spektrum sowie den ihrer Kombinationen für eine Infek- tionsprophylaxe entbehrlich machen und damit sowohl die Risiken als auch die Kosten ei- ner präventiven Antibiotika-An- wendung mindern.
Unverändert aber gilt auch dann die Regel, daß eine man- gelhafte Chirurgie auch durch noch so zahlreiche und hoch- wirksame Antibiotika nicht zu guten Resultaten kommt, eine gute Chirurgie dagegen sehr weitgehend auf eine antibakte- rielle Prophylaxe und Therapie verzichten kann.
Professor
Dr. med. Peter Naumann Institut für Medizinische Mikrobiologie und Virologie der Universität Düsseldorf Moorenstraße 5
4000 Düsseldorf
Antibiotika-„Prophylaxe"
• Fortsetzung von Seite 883 Infektionsgenese
In den publizierten Prophylaxe- Studien ist die Rate infektiöser Komplikationen in den antibioti- kafreien Kontrollgruppen um ein bedrückendes Maß höher als mit Antibiotika. Doch wie kommen die häufigen Infektionen im Opera- tionsgebiet zustande?
Die Tabelle 2 faßt die grundsätz- lich möglichen Infektionsmecha- nismen zusammen. Die obligat pathogenen Erreger (Staphylo- coccus aureus, Streptococcus pyogenes, die Gasbrand-Gruppe und so weiter) sind bei hohem Standard von Asepsis und Anti- sepsis nur noch selten ursächlich.
Mit der intraoperativen Einschlep- pung einer hohen, unmittelbar in- fektionstüchtigen Zahl endogener fakultativ pathogener Keime ist nur in Sonderfällen zu rechnen, zum Beispiel bei der Eröffnung ei- nes tumorös veränderten Kolons oder beim notfallmäßigen, „kom- plizierten" Kaiserschnitt. In diesen Sonderfällen ist die Ergänzung der üblichen Antisepsis um prä- und intraoperative Antibiotikaga- ben auch wenig umstritten. Gene- rell können Gewebsdefekte, Ne- krosen, Hämatome und ähnliches bei vaginaler Hysterektomie sowie Darmeröffnungen zwar leichter kontaminiert werden. Aber es ist schwer vorstellbar, daß regelmä- ßig hochgradige, im Sinne einer Schmierinfektion direkt infektiöse Kontaminationen auftreten — selbst bei guter Vorbereitung des Patienten. Die allgemeine chirurgi- sche Erfahrung lehrt, daß akziden- telle Kontaminationen bei guter Operationstechnik nicht überbe- wertet werden sollten. Sie werden als Begründung für eine routine- mäßige Antibiotika-„Prophylaxe"
im allgemeinen nicht anerkannt.
Kann nun bei Operationen an na- türlicherweise stark besiedelten Schleimhäuten noch ein anderer Infektionsmechanismus vorlie- gen? Ist hier vielleicht mit einer besonderen Art von Kontamina-
tion zu rechnen, etwa Kontamina- tionen durch Bakterienkonglome- rate in Glycocalix?
Glycocalixverbände schützen Erreger eine Zeitlang vor körpereigenen Abwehrkräften Die Bakterien sind vom Gram-Prä- parat her als morphologisch sehr einfache Gebilde, Kokken, Stäb- chen oder Spirillen bekannt. Das Elektronenmikroskop offenbart uns die Wirklichkeit besser (Abbil- dung 1). Es zeigt eine komplexe Oberfläche mit vielen herausra- genden Zellorganellen, zum Bei- spiel den hier auffallenden Fim- brien, auch Pili genannt.
Einerseits brauchen Bakterien die- se und andere komplexe Struktu-
Tabelle 1:
Begriffsbestimmungen Prophylaxe
Vorbeugung (Expositions- verhütung)
Chemotherapie
Behandlung der manifesten Infektion
Asepsis
„Fäulnisausschluß" durch Keimausschluß
Antisepsis
„Fäulnishemmung" durch Keimreduktion/„Virulenzab- nahme"
Tabelle 2:
Infektionsmechanismen C) hohe Aggressivität bei
obligat pathogenen Erre- gern (exogen)
©
hohe Infektionsdosis bei fakultativ pathogenen Er- regern (endogen)® Gewebsdefekte, Nekro- sen, Hämatome und ähn- liches mit Kontamination
® Kontamination mit Bak- terienkonglomeraten in Glycocalix
ren an ihrer Oberfläche, zum Bei- spiel zur Anheftung an feste Grenzflächen wie Zellmembranen;
denn dort sammeln sich ihre Nähr- stoffe, woanders fließen sie ihnen zu leicht davon. Andererseits bie- tet diese bizarre Oberfläche viele Angriffspunkte, insbesondere für Immunglobuline, Komplementfak- toren, zytotoxische Lymphozyten und so weiter.
Bakterien überleben den Kontakt mit unseren Abwehrkräften nur, wenn sie sich ihnen allmählich nä- hern und sich durch spezielle Schutzvorkehrungen an sie adap- tieren können. Das vollbringen sie in der Inkubationsphase. Auf un- seren Schleimhäuten überleben sie am besten in Mikrokolonien, eingelagert in die Schleimfäden des epithelialen Mucus und zu- sätzlich eingebettet in eine dicke, selbstproduzierte gemeinsame Schleimkapsel (Abbildung 2). Sie wird Glycocalix genannt und be- steht in wechselnder Zusammen- setzung aus Polysacchariden und Glycoproteiden (3).
Die Glycocalix hat für Bakterien viele Vorteile: Sie klebt die Mikro- kolonien am Epithel fest, schützt vor abscherenden und abspülen- den Effekten, erhöht die Viskosität in der Umgebung der Bakterien und retiniert damit Nährstoffe. Vor allem schützt sie sehr effektiv ge- gen die körpereigenen Abwehr- kräfte. Eine Diffusionsbarriere für Antibiotika ist sie allerdings nur in speziellen Fällen (7).
Alle Bakterienarten brauchen die Glycocalixbildung, allerdings in unterschiedlicher Stärke, um den Energiebedarf zu erfüllen und um sich zu schützen. Die harmlosen Keime unserer physiologischen Flora sind besonders darauf ange- wiesen und sind daher Haupt-Gly- cocalixbildner (3).
Die Polysaccharidkapseln meh- rerer Mikrokolonien, auch ver- schiedener Bakterienarten, kön- nen miteinander verklebt und ver- woben sein. Sind fakultativ patho- gene Keime im Inneren eines sol-
Tabelle 4: Kriterien für die Antibiotikawahl Regelanforderungen:
Nur prä/intra-operative Gabe Parenterale Applikation
Etwa Tages-Normdosis in einer Infusion Geringe Eiweißbindung (?)
Geringe Gallengängigkeit!!
Gute Aktivität gegen grampositive Keime
Minimale antibakterielle Konzentrations-(MAK-)Effekte gegen gramnegative Stäbchen
Gute Aktivität gegen ß-Laktamasebildende Bacteroides-Arten?
Sonderanforderungen:
I> Gute Aktivität gegen obligat pathogene Erreger I> Gute Aktivität gegen Hospitalismus-Erreger I> Gute Aktivität gegen resistente Anaerobier I> Gute Aktivität gegen Chlamydien?
Zur Differentialdiagnose hilft mikroskopische Schnelldiagnostik!
VVVVVVV
Tabelle 3: Anforderungen an die Antibiotika-„Prophylaxe"
Regelanforderungen:
CD
Minimale Hemmkonzentrationen (MHK) gegen die Haupt-Gly- cocalix-Bildner zur Isolierung potentieller Erreger aus dem Gly- cocalix-Schutz vor ihrer AdaptationC) Minimale antibakterielle Konzentrationen (MAK) gegen nicht adaptierte potentielle Erreger (Teilveränderungen an Oberflä- chen und Wachstumsverhalten erhöhen Opsonisation und Phagozytose)
Sonderanforderungen:
C) Minimale Hemmkonzentration (MHK) beziehungsweise bakte- rizide Konzentrationen (MBK) gegen prä-adaptierte potentielle Erreger (z. B. bei Vaginitis)
© Eventuell Umwandlung in intensive Frühtherapie (z. B. bei infi- ziertem Fruchtwasser und Wehentätigkeit)
Zur Differentialdiagnose mikroskopische Schnelldiagnostik!
Antibiotika-„Prophylaxe"
chen Konglomerates eingeschlos- sen und gelangen sie mit einem Krümelchen oder einer kleinen Scholle dieser Glycocalixkonglo- merate in ein Wundgebiet, so sind sie längere Zeit vor den körperei- genen Abwehrstoffen geschützt.
Damit bekommen sie die Möglich- keit, sich in diesem Schutz zu ver- mehren und sich dabei auf feindli- che Einflüsse durch Adaptation einzustellen. Es kommt bevorzugt und häufig zur Mischinfektion. Der hier vorgestellte, zunächst hypo- thetische Pathomechanismus — die Infektion der Vaginal- oder in etwa analog auch der Colon-Ope- rationswunde nach Kontamination mit Glycocalixverbänden und dar- in eingeschlossener Mischflora ist eine Synthese der zitierten grundlegenden Ausführungen von Costerton (3) und der klinischen Beobachtungen (4, 5). Sie gewinnt an Überzeugungskraft und Wahr- scheinlichkeit, indem sie hilft, auch das folgende zu erklären.
Antibiotikumwahl
„Einfache" Antibiotika, das heißt Antibiotika, die nach üblichen, für die Therapie geltenden Maßstäben nur ein schmales Wirkungsspek- trum haben (es erfaßt durchaus nicht alle auf der Vaginal- oder Darmmukosa zu erwartenden fa- kultativ pathogenen Keime), führ- ten zahlenmäßig ebenso oft zum Prophylaxeerfolg wie moderne Breitspektrum-Antibiotika oder Antibiotika-Kombinationen (2, 4, 5). Das ist ein verwirrendes Ergeb- nis. Es war bisher kein guter Rat- geber, wenn die Neigung zur Pro- phylaxe gegen die Abneigung kämpfte, dafür gleich das neueste, beste (und teuerste) Medikament, eventuell noch in Höchstdosis, zu wählen. Niemand begründete bis- her plausibel genug, warum auch die „einfachen" Antibiotika durch- aus zuverlässig effektiv sein kön- nen. Das Studienergebnis wird je- doch verständlicher, wenn wir da- von ausgehen, daß tatsächlich das beobachtete hohe Infektionsrisiko bei vaginaler Hysterektomie in er- ster Linie aus der Inokulation von
Bakterienkonglomeraten in Glyco- calix resultiert — und die unmittel- bare Einschleppung direkt infek- tionstüchtiger Erreger bezie- hungsweise Erregermengen in Hä- matome oder Wundnekrosen deutlich seltener erfolgt. Dann sind — in Übereinstimmung mit den Studienergebnissen — keine großen Anforderungen an die An- tibiotika-„Prophylaxe" zu stellen (Tabelle 3).
Im Regelfall wird dann eine voll- ständige Wachstumshemmung al- lein gegen die Haupt-Glycocalix- bildner benötigt. Die minimalen Hemmkonzentrationen (MHK) der meisten Antibiotika gegen die Mehrzahl der physiologischen Haupt-Glycocalixbildner unserer Schleimhäute liegen sehr niedrig.
Es ist anzunehmen, daß ein Glyco- calixverband mit Mischflora, der zudem noch an einen fremden
epithelialer Mucus bakterielle Glycocalix Antibiotika-„Prophylaxe"
Standort transferiert wurde, unter Effekten auch „einfacher" Anti- biotika schnell auseinanderfällt.
Die dadurch aus dem Verband ge- lösten fakultativ pathogenen Kei- me geraten nun unvorbereitet in Kontakt zur körpereigenen Ab- wehr, für die sie jetzt meistens ein leichtes Opfer sind.
Finden Antikörper, Komplement und andere Abwehrfaktoren nicht sofort den richtigen Angriffspunkt, so können schon kleinere Verän- derungen an der Oberfläche der Bakterien und in ihrem Wachs- tumsverhalten solche Angriffs- punkte aufdecken. Entsprechende Teilveränderungen am Bakterium sind schon bei subinhibitorischen Antibiotikaeffekten zu erwarten.
Die Konzentrationen eines Anti- biotikums, die abwehrbegünsti- gende Veränderungen am Bakteri- um herbeiführen, werden minima- le antibakterielle Konzentrationen (MAK) genannt (1, 6). Diese Kon- zentrationen sind zur Therapie ei- nes manifesten Infektherdes unzu- reichend! Gegen nicht-adaptierte Keime jedoch können sie die Im- munabwehr oft schon sehr effektiv unterstützen. Ein MAK-Effekt wird auch dann in der Regel ausrei-
chen, wenn resistentere, aber noch nicht adaptierte Erreger di- rekt akzidentell ins Wundgewebe inokuliert werden.
Nur in Sonderfällen — bei kolorek- talen Eingriffen häufiger — werden höhere Anforderungen an die An- tibiotika-„Prophylaxe" gestellt;
bei vaginaler Hysterektomie zum Beispiel dann, wenn Keime ins Wundgebiet gelangen, die durch eine vorbestehende Vaginitis be- reits an die körpereigenen Kräfte
Abbildung 1: Elektronenoptische Auf nahme eines Stäbchenbakteriums mi reichem Fimbrienbesatz (aus F. Gerst und E. Semenitz: Zbl. Bakt. Hyg. A 232 [1975] 48-54)
präadaptiert sind und unter dem Selektionsdruck von Vorbehand- lungen der Patientin über voll akti- vierte Resistenzmechanismen ver- fügen (Tabelle 3).
Sehr wichtig, aber schwierig, ist im Einzelfall die Entscheidung, ob noch eine „Prophylaxe" oder besser schon eine intensive Früh- therapie gegen eine klinisch noch kaum evidente, de facto aber schon manifeste Infektion indiziert ist. Je früher und intensiver die An- tibiotikatherapie einsetzt, um so kürzer kann sie sein. Bei der Diffe- rentialdiagnose zwischen Regel- fall und Sonderfall ist die bakterio- logische Diagnostik hilfreich, im Eilfall kann schon die mikrosko- pisch-bakterioskopische Schnell- diagnostik entscheidende Krite- rien liefern (8).
Auf das zu wählende Antibiotikum bezogen, sollte ebenfalls zwi- schen Regelanforderungen und Sonderanforderungen unterschie- den werden. In Tabelle 4 werden Kriterien aufgezeigt, an denen der Operateur zusätzlich zur eigenen klinischen Erfahrung die Antibioti- kawahl für den Regelfall orientie- ren kann.
Abbildung 2:
Schematische Darstellung bakte- rieller Mikrokolo- nien (Mischflora), eingelagert in die Schleimfäden des epithelialen Mu- cus und zusätz- lich eingebettet in dicke, klebrige, selbst produzierte Schleimkapseln, die Glycocalix
FÜR SIE GELESEN Antibiotika-„Prophylaxe"
Die parenterale Applikation be- günstigt die schnelle Verteilung des Antibiotikums. Zu empfehlen ist, etwa eine Tages-Normdosis (untere vom Hersteller empfohle- ne Tagesdosis) eines „einfachen"
Antibiotikums als Infusion über die gesamte Operationsdauer zu verabreichen. Damit müßte die ge- wünschte antibakterielle Aktivität an den im Verlauf des Eingriffs ge- setzten und dabei eventuell konta- minierten Schnitt- und Wundstel- len bei guter Operationstechnik meistens gewährleistet werden.
Hierbei begünstigt vermutlich eine geringe Eiweißbindung die soforti- ge Verfügbarkeit des Anbitioti- kums im Wundsekret. Sie könnte beachtenswerter sein als in der Therapie.
Das Antibiotikum sollte eine gerin- ge Gallengängigkeit haben, damit die physiologische Flora des Darms, speziell die dort so nütz- lichen Glycocalixbildner mög- lichst unbeeinträchtigt bleiben.
Das zu wählende Antibiotikum sollte vor allem eine gute Aktivität gegen gram-positive Keime (Haupt-Glycocalixbildner) besit- zen. Gegen fakultativ pathogene Erreger aus der Gruppe der gram- negativen Stäbchen können bei nicht zu stark kompromittierter körpereigener Abwehr und guter Vorbereitung des Operationsge- bietes subinhibitorische Effekte ausreichen. Eine gute Aktivität ge- gen betalaktamase-bildende Bac- teroidesarten (Bacteroides fragilis oder Bacteroides bivius) muß im Regelfall offenbar nicht unbedingt gegeben sein.
In Sonderfällen— bei vaginaler Hy- sterektomie seltener als bei kolon- chirurgischen Eingriffen — sind die in Tabelle 4 verzeichneten Sonder- anforderungen zu berücksichti- gen und zu erfüllen.
Hier ist ebenfalls die mikroskopi- sche Schnelldiagnostik hilfreich.
Die Durchführung einer intraope- rativen Antibiotikumgabe wird auch aus mikrobiologischer Sicht für die hier genannten Indikatio-
nen unterstützt, solange das hohe Infektionsrisiko nicht anders redu- ziert werden kann.
Die Infektion von Operationswun- den nach Kontamination mit Gly- cocalixverbänden und darin ent- haltener Mischflora ist zunächst nur eine Hypothese. Sie eröffnet neue Perspektiven und gibt neue Anregungen. Sie erklärt die Stu- dienergebnisse, nach denen eine unmittelbar prä- oder intraoperativ eingesetzte Antibiotika-,,Prophyla- xe" auch mit Antibiotika zum Er- folg führt, die nach den üblichen, für die Therapie geltenden Maß- stäben, nur ein schmales Wir- kungsspektrum haben. Der Opera- teur wird zu weiteren Anstrengun- gen ermutigt, die Infektionsgefahr unter diesem neuen Aspekt mit rein operativen Mitteln zu behe- ben, operativ eine Prophylaxe der
„Antibiotika-Prophylaxe" zu errei- chen.
Literatur
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Anschrift des Verfassers:
Professor Dr. med. Harry Rosin Institut für Medizinische Mikrobiologie und Virologie der Universität Düsseldorf Moorenstraße 5
4000 Düsseldorf 1
Unterschiede zwischen SM- und FM-Heparinen
Heparin wurde in den letzten 40 Jahren in der Gefäßchirurgie zu- nehmend als Antikoagulans einge- setzt. Die Autoren berichten über Untersuchungen der pharmakolo- gischen Wirkung verschiedener Heparin-Präparate der für eine be- stimmte pharmakologische Wir- kung zuständigen Moleküle.
15 Heparin-Präparate aus Ochsen- darm, -pankreas und -lunge und Schweinedarm wurden durch se- lektive Barium-Präzipitation in zwei Hauptkomponenten fraktio- niert. Die Komponenten, durch Barium bei Zimmertemperatur präzipitiert (slow-moving [SM]-He- parine), wiesen hohe gerinnungs- hemmende und niedrige anti- thrombotische Aktivitäten auf, die mit dem USP-Test (Messung der antilipidämischen Aktivität) und der aktivierten partiellen Throm- boplastinzeit (APTT) bzw. mit der Yin- und Wessler-Methode be- stimmt wurden. Die Fraktionen, die bei 5°C mit Barium präzipitier- ten (fast moving [FM]-Heparine), besaßen niedrige gerinnungshem- mende und hohe antithrombische Aktivitäten.
Lange Zeit ging man von der An- nahme aus, daß gerade Heparin- Präparate mit hohen USP- und APTT-Werten eine größere Wirk- samkeit gegen die Bildung von Thromben aufweisen. Die Verfas- ser kommen jedoch zu dem Schluß, daß die Ergebnisse dieser Untersuchung die Erkenntnisse früherer Studien bestätigen, in de- nen bei Heparinen mit niedrigen APTT- und USP-Aktivitäten die größere Wirksamkeit hinsichtlich der Inaktivierung des Faktors 7ca festgestellt wurde. Lng
Bianchini P.; Osima, B.; Parma, B.; Nader, H.
B.; Dietrich, C. P.; Casu, B.; Torri, G.: Fraction- ation and Structural Features of Two Heparin Families with High Antithrombotic, Antilipemic and Anticoagulant Activities, Arzneimittelfor- schung 8 (1985) 1215-1219
Prof. Dr. C. P. Dietrich, Depto. Bioquimica, Es- cola Paulista de Med icina, Rua Botucata, 862 — C.P. 20372,04023 Säo Paulo SP, Brasilien
