DEUTSCHES ÄRZTEBLATT
Kehlkopflose Chirurgie 1986
liegt bei zusätzlichen Begleitschä- den vor, wie Trachealverschlei- mung mit Neigung zu Bronchitis, Narbenhals oder schlechter Er- satzsprache. Eine MdE über 80 Prozent wird bei ungewöhnlichen Gesundheitsschäden erreicht, wie chronischer Bronchitis, Armhe- beschwäche durch Lähmung des N. accessorius, schmerzhafter Schultersteife, Schluckbeschwer- den infolge Hypopharynxteilresek- tion mit Notwendigkeit der Bou- gierung und Aufnahme von Brei- kost oder reaktiv depressiver Ver- stimmung.
Neben dem Organschaden mit ei- ner MdE von 70 bis über 80 Pro- zent ist die Heilungsbewährung (5-Jahres-Überlebenszeit 65 Pro-
„Nachrichten aus Deutschland kommen fast alle aus Heidelberg.
Dies Heidelberg scheint mit Macht aufgehen zu wollen" (Jacob an Wilhelm Grimm). Diese Stadt, die in diesem Jahr das 600jährige Be- stehen ihrer Universität mit einer Reihe bedeutender wissenschaft- licher Veranstaltungen feiert, bil- dete den Rahmen für das zweite gemeinsame Treffen der Deut- schen Gesellschaft für Chirurgie mit dem American College of Sur- geons auf deutschem Boden. Die Organisation lag in Händen von F.
Linder und Ch. Herfarth (beide Heidelberg), und sie wurden un- terstützt von M. Trede (Mannheim) und A. Encke (Frankfurt/Main). Die schwierige Zusammenführung der Experten zu einem Erfahrungs- und Gedankenaustausch aus bei-
zent) in den ersten zwei Jahren mit 80 Prozent und in den folgenden drei Jahren mit 50 Prozent zu be- rücksichtigen. Einem Kehlkopflo- sen steht deshalb immer in den er- sten fünf Jahren eine MdE von 100 Prozent zu.
Herrn Professor Dr. med. Hans-Georg Boenninghaus zum 65. Geburtstag ge- widmet.
Anschrift des Verfassers:
Professor Dr. med. Günter Wirth Abteilung für Stimm-
und Sprachstörungen sowie Pädaudiologie der
Universitäts-HNO-Klinik Luisenstraße 5
6900 Heidelberg
den Ländern unter ihrem jeweili- gen Präsidenten der Gesellschaft, der Herren D. C. Sabiston (Dur- ham/USA) und H. J. Streicher (Wuppertal), war ihnen wohl ge- lungen.
In seinem Eröffnungsreferat gab der Senior der amerikanischen Chirurgen William P. Longmire, vor dem Hintergrund der bisheri- gen Geschichte einen Ausblick auf die Chirurgie des Jahres 1996.
Scharf kritisierte er die in den USA eingetretene Superspezialisierung bei gleichzeitiger Vernachlässi- gung der Allgemeinchirurgie. Dies sei auch unter dem Blickwinkel der Überversorgung mit Ärzten ein Weg in die falsche Richtung. Dar- über hinaus sieht er aber auch die Entwicklung nichtoperativer The-
rapieverfahren als den entschei- denden, die Chirurgie beeinflus- senden Faktor. Gleichermaßen be- dauerte er den zunehmenden Ein- fluß wirtschaftlicher Gesichts- punkte auf die Gestaltung des Ge- sundheitswesens.
F. Linder (Heidelberg), einer der großen Senioren der deutschen Chirurgie und ein Mann, der die engen Beziehungen zur amerika- nischen Medizin nach dem Kriege mit schaffen half, würdigte in sei- ner Entgegnung den Einfluß auch der amerikanischen Politiker auf das Wiederentstehen der deut- schen Medizin. Bezüglich der
„Ärzteschwemme" zog er Paralle- len zu den USA, und auch die Wandlung des chirurgischen Spektrums sah er ähnlich wie Longmire. Als ebenfalls für beide Staaten charakteristisch bezeich- nete er die Zunahme der Haft- pflichtprozesse und stellte die deutsche Lösung mit Schlich- tungskommissionen vor. Für die Zukunft wünschte er Chirurgen und Patienten, daß der Kranke al- les erhalten solle, was nötig, aber keineswegs alles, was möglich sei.
Diese beiden Referenten leiteten über zu den wissenschaftlichen Vorträgen aus einzelnen ausge- wählten Gebieten der Chirurgie.
1. Rekonstruktive Therapie der Karotiden
In dem gefäßchirurgischen Thema (Vollmar, Ulm; Maurer, München;
Carstensen, Mülheim; Becker, München; Mannick, Boston) erör- terte man die rekonstruktive The- rapie der Carotiden als bislang wirksamste Apoplexieprophylaxe.
Die Fortschritte in der Entwick- lung der weniger belastenden Dia- gnostik (Dopplersonographie, DSA und CT) haben zu einer Erhö- hung der Sicherheit bei diesen Eingriffen geführt. Standardisie- rung und schonende Operations- technik sowie Einsatz eines Moni- toring wurden bei beiden Seiten als prognostisch entscheidend ge- wertet. Letztlich hängt das Risiko KONGRESSBERICHT
Chirurgie 1986
Bericht vom Joint Meeting
der Deutschen Gesellschaft für Chirurgie mit dem American College of Surgeons (ACS) in Heidelberg, 1986
Ausgabe A 83. Jahrgang Heft 41 vom 8. Oktober 1986 (57) 2777
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aber von der Zahl der miterkrank- ten Gefäße und der Generalisie-
rung der Arteriosklerose ab.
2. Koronarchirurgie
Ein Ausblick über „Soll und Ha- ben" eröffnete die Sitzung über Koronarchirurgie (Borst, Hanno- ver; Rodewald, Hamburg; Sabi- ston, Durham; Bircks, Düsseldorf;
Austen, Boston; Schmitz, Heidel- berg). Trotz nachlassender Opera- tionsraten durch die Erfolge der
Ballondilatation und Erhöhung der Kapazitäten durch Eröffnung neuer Herzzentren ist der Bedarf in der Bundesrepublik noch nicht gedeckt. Ökonomisch betrachtet bringt die Koronarchirurgie bei prozentual geringen Kosten hohe volkswirtschaftliche Rendite.
Aus den USA wurde mit der nicht- invasiven Radionuklid-Angiogra- phie eine neue Methode der Be- wertung von Koronarpatienten vorgestellt, die eine gefahrlose Be- urteilung der Herzfunktionspara- meter erlaubt. Daß das Alter in der Koronarchirurgie kein limitieren- der Faktor mehr ist, wurde erneut demonstriert. Für die Indikation entscheidend sind Beschwerde- bild und biologische Verfassung des älteren Menschen sowie des- sen Wille zur Kooperation. Die
Rolle der Notfallchirurgie bei kar- diogenem Schock als Komplika- tion des Myokardinfarktes wurde am Einsatz der intraaortalen Ge- genpulsations-Ballonpumpe er- läutert. Abschließend wurde über die Rückkehr zur Arbeit nach Ko- ronar-Bypass berichtet. Hier spie- len weniger medizinische als viel- mehr soziale und versorgungs- rechtliche Faktoren die entschei- dende Rolle, die auch für die gra- vierenden Unterschiede in beiden
Ländern verantwortlich sind.
3. Chirurgie der
malignen Weichteiltumoren In der Chirurgie der malignen Weichteiltumoren (Encke, Frank- furt/Main; Eilber, Los Angeles;
Kern, Würzburg; Balch, Houston;
Schwemmle, Gießen) hat ein bes- seres Verständnis der Histologie zu einer Verbesserung der Pro- gnose geführt. Präoperative Zyto- stase und Radiatio haben die Am- putationsrate sowie die Rezidiv- quote zu drosseln vermocht. Nach wie vor bleibt aber chirurgische Radikalität mit großzügigen Si- cherheitsabständen, bei denen
„der Chirurg den Tumor nicht sieht", Grundprinzip der Behand- lung. Kompartmentresektionen haben auch zu einer Abnahme der Amputationen geführt, die Rate beträgt ca. 50 Prozent.
Bei großen Tumoren mit Infiltra- tion der Umgebung oder gelenk- nahem Sitz sind Amputationen und Exartikulationen auch heute noch unabdingbar notwendig.
Verminderte Radikalität bei ent- sprechendem Tumorsitz kenn- zeichnet hingegen die neuesten Entwicklungen auf dem Gebiet der Melanomchirurgie. Die elektive Lymphknotenausräumung wird generell befürwortet. Adjuvante Therapien gelten als obsolet. Aus- nahme ist der Sitz an Extremitä- ten, wo mit hyperthermer Zytosta- tika-Perfusion die Prognose ver- bessert werden kann. Entschei- dend bleibt das Stadium des Pri- märtu mors.
4. Chirurgische Therapie des Mammakarzinoms
Die chirurgische Therapie des Mammakarzinoms (Peiper, Göttin- gen; Balch, Houston; Wilson, Bo- ston; Koslowski, Tübingen; Sie- wert, München; Bohmert, Mün- chen; Ungeheuer, Frankfurt/Main) ist in der letzten Zeit wiederholt in den Mittelpunkt der Diskussion gerückt. So nahm sie auch auf die- sem Kongreß einen breiten Raum ein. Ein Überblick über die Epide- miologie der Erkrankung und die Geschichte der Operationsverfah- ren eröffnete die Sitzung. Die enorme Bedeutung einer ausrei- chenden Ausräumung der Achsel- lymphknoten wurde eindrucksvoll demonstriert.
Als universell einsetzbares und ge- nerell zu empfehlendes Opera- tionsverfahren gilt unverändert ei- ne eingeschränkt radikale Mastek- tomie (Patey). Die Indikation zum brusterhaltenden Eingriff, dem stets eine Strahlentherapie folgen muß, wird in Deutschland noch eng gestellt und in erster Linie auf wirkliche Frühfälle bei zu erwar- tender hoher Compliance der Pa- tientin beschränkt. In den USA sind die Grenzen erheblich weiter gesteckt, ohne daß kontrollierte Studien dieses Vorgehen bislang eindeutig absichern konnten.
Die modernen Methoden der Brustrekonstruktion, auch nach radikaler Erstoperation, mit Hilfe von dehnungsfähigen, aufblasba- ren Prothesen ermöglichen heute sehr gute kosmetische Resultate;
jedoch müssen bereits beim pri- mären Eingriff hierfür die Weichen gestellt werden.
Die chirurgische Behandlung des
„fortgeschrittenen Mammakarzi- noms" muß dagegen häufig noch mit einem sehr radikalen Eingriff verbunden werden. Unabhängig, ob man darunter einen ausge- dehnten Primärtumor, ein loco-re- gionäres Rezidiv oder ein bereits metastasiertes Karzinom versteht, ist die Therapie in diesem Stadium sehr individuell festzulegen. Die Chirurgie bildet die tragende Säu- le eines interdisziplinären Vorge- hens, das eine enge Zusammenar- beit mit besonders erfahrenen Ärz- ten voraussetzt.
5. Pankreas-Chirurgie
Die Sitzung über Pankreaschirur- gie (Trede, Mannheim; Cameron, Baltimore; Kümmerle, Mainz; Gall, Erlangen; van Heerden, Roche- ster) befaßte sich zunächst mit der Behandlung der Pankreatitis. Hier wurde wieder mehr die primär konservative Therapie (Nahrungs- karenz, Infusionen, Analgetikum, eventuell Antibiotika) favorisiert und der Wert zusätzlicher Medika- mente, wie etwa Sekretionshem- mer oder Hormone, relativiert. Bei 2778 (58) Heft 41 vom 8. Oktober 1986 83. Jahrgang Ausgabe A
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fortgeschrittenem Stadium mit (sub-)totaler Nekrose des Organs ist jedoch eine frühzeitige operati- ve Nekrosektomie indiziert. Das gleiche gilt für die Entwicklung von Komplikationen wie Abszes- sen, Zysten und Fisteln. Die Pro- gnose bleibt nach wie vor ernst.
Pessimistisch fiel auch der Aus- blick auf die Therapie der Mali- gnome dieses Organes aus. Eine 5-Jahre-Überlebensquote von nur 0,4 Prozent aller Erkrankten bei ei- ner Resektionsrate von 10 bis 15 Prozent ist international gleich.
Frühkarzinome, also kleine Tumo- ren ohne Infiltration oder Lymph- knotenbeteiligung, gelten als Rari- täten. Tumormarker zur Frühdia- gnose gibt es noch nicht. An Zen- tren der Pankreaschirurgie ist die Letalität der Whippleschen Opera- tion zwar unter 5 Prozent gesun- ken, doch die Überlebensbilanz nicht verbessert worden. Die tota- le Pankreatektomie mit höherer Letalität und Morbidität vermag die Prognose ebenfalls nicht zu bessern.
6. Peritonitis
Einheitlichkeit der Grundbedin- gungen ist Voraussetzung für ver- gleichende Studien zur diffusen Peritonitis (Farthmann, Freiburg;
Troidl, Köln; Polk, Louisville; Mac- Lean, Montreal; Heymann, Hanno- ver; Beger, Ulm; Schildberg, Lü- beck). Klar definierte Indices (Peri- tonitis-Index Linder, Apache II, Sepsis Severity Score) sollen hier- bei helfen. Tierexperimentelle Mo- delle lassen sich nicht übertragen, die Rolle der Anaerobier-lnfektion bleibt umstritten. Chirurgisch zu implantierende Systeme, die eine kontinuierliche Spülung und ma- nuelle Waschung des Abdomens ermöglichen, wurden aus den USA und aus Deutschland vorgestellt.
Als Maß eines Spülungserfolges kann die gemessene Endotoxin- konzentration angesehen werden.
Die Peritonitis führt rasch zu einer Beteiligung aller vitalen Organsy- steme, was früher die Prognose entscheidend limitierte. Die mo-
derne Intensivmedizin (zum Bei- spiel arteriovenöse Hämofiltra- tion) hat hier Verbesserungen un- ter anderem durch eine Eliminie- rung der Entzündungsmediatoren gebracht.
7. Dickdarm-Chirurgie
In der Dickdarmchirurgie (Her- farth, Heidelberg; Fonkalsrud, Los Angeles; Rothenberger, Minnea- polis; Stelzner, Bonn; Eigler, Es- sen; Feifel, Homburg/Saar) sind die kontinenzerhaltenden Verfah- ren bei Erkrankungen des Mast- darmes die entscheidende Neue- rung der letzten Jahre gewesen.
Besonders bei gutartigen Erkran- kungen kann durch die Dünn- darmreservoirbildung mit entspre- chender Anastomose am Analka- nal die Kontinenz bei totaler Kol- ektomie zunehmend gewahrt wer- den. Die tiefe anteriore Rektumre- sektion mit Anwendung des Klam- mernahtgerätes erlaubt die Schließmuskelerhaltung bis zu ei- nem Tumorsitz von ca. acht Zenti- meter ab ano. Nach kontinenzer- haltender Resektion ist zunächst mit einer Schwächung des Schließmuskels zu rechnen, der sich aber meist gut adaptiert.
Neue Möglichkeiten der präopera- tiven Tumordiagnostik eröffnet die intrakavitäre Ultraschalluntersu- chung, die Aussagen über Aus- dehnung und Infiltrationstiefe der Geschwulst erlaubt.
8. Polytrauma
Beim Polytrauma (Heberer, Mün- chen; Watt, Detroit; Tscherne, Hannover; Sabiston, Durham; Rö- her, Düsseldorf; Schweiberer, München; Weller, Tübingen) wur- de die sogenannte „golden pe- riod" der ersten 60 Minuten als die entscheidende Phase bestätigt.
Sofortmaßnahmen am Unfallort und auf dem Transport sind weg- weisend für die Prognose, ent- sprechende Aus- und Weiterbil- dung der Ärzte absolute Voraus- setzung. Gefäß- und Bauchverlet- zungen sowie Schädel-Hirn-Betei-
ligung sind Indikation für frühzei- tige Operationen. Thoraxtraumen, oft erstaunlich einfach zu thera- pieren, werfen vielmehr diagnosti- sche Probleme auf. Extremitäten- läsionen stellen das Gros der Ver- letzungen dar, deren Behandlung aber im allgemeinen nicht vor- dringlich ist. Ausnahmen sind of- fene Frakturen. Das Rettungs- und Notarztsystem der Bundesrepu- blik Deutschland gilt auch in Ame- rika als vorbildlich.
9. Leber-Chirurgie
Ein Referat über die extrakorpora- le Affenleberperfusion bei akutem Leberversagen bis zur Erholung des sehr regenerationsfähigen Or- gans eröffnete die Sitzung über die Leberchirurgie (Longmire, Los Angeles; Häring, Berlin; Hamel- mann, Kiel; Pichlmaier, Köln;
Schwartz, Rochester; Adson, Ro- chester). Erfolge zeichnen sich ab.
Die Behandlung benigner Erkran- kungen, vorrangig benigner Tu- moren und Zysten sowie von Ab- szessen ist durch technische
Neuerungen wie etwa den Laser einfacher und aussichtsreicher geworden. Primäre Lebertumoren erreichen durch Symptomarmut oft erhebliche Größe. Ihre Behand- lung besteht in der Leberteilresek- tion, die Prognose bleibt jedoch unverändert sehr ernst. Gegen- stand lebhafter Diskussion ist die Therapie der Lebermetastasen ko- lorektaler Karzinome, etwa durch Implantation einer Zytostatika- pumpe. Lebensverlängerungen si- gnifikanter Dauer konnten bei die- sem fortgeschrittenen Tumorlei- den auch mit diesen Methoden noch nicht vorgezeigt werden.
10. Organtransplantation
Den Abschluß bildeten drei Über- sichtsvorträge zum gegenwärti- gen Stand der Organtransplanta- tionen (Najarian, Minneapolis;
Pichlmayr, Hannover; Sebening, München). Die Nierentransplanta- tion mit Erfolgsquoten von 90 Pro- zent über fünf Jahre kann als Rou- Ausgabe A 83. Jahrgang Heft 41 vom 8. Oktober 1986 (61) 2781
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FÜR SIE GELESEN Chirurgie 1986
tineverfahren gelten. Bei optimier- ter Spender-Empfänger-Kompati- bilität sind die immunologischen Probleme weitgehend gelöst. Die Ansprechrate der Pankreastrans- plantate bessert sich allmählich.
Die Lebertransplantation bei mali- gner Grunderkrankung ist durch das Auftreten von weiteren Meta- stasen im Erfolg bescheiden. Bei der Zirrhose hat der elektiv ope- rierte Patient sehr gute Überlebens- aussichten, der als Notfall trans- plantierte erwartungsgemäß be- deutend weniger.
Indikation für eine Herztransplan- tation sind die Endstadien der ko- ronaren Herzkrankheit und der Kardiomyopathien. Durch die Ein- führung von Ciclosporin konnten die Unverträglichkeiten deutlich reduziert werden. Das Kunstorgan wird allenfalls als Überbrückung bis zum Finden eines geeig- neten Spenders diskutiert. Über- haupt liegt das größte Problem der Transplantationschirurgie im Spendermangel.
Insgesamt gab der drei Tage dau- ernde, hervorragend organisierte Kongreß einen breiten Überblick über den Stand der chirurgischen Kunst in Deutschland und den USA. Das wohlgelungene Rah- menprogramm (Heidelberg, Spey- er und Pfalz) vertiefte nicht nur al- te deutsch-amerikanische Chir- urgen-Freundschaften, sondern es ermöglichte auch ein „get to- gether" der jüngeren Chirurgen- Generation. Einmal mehr wurde deutlich, daß die Möglichkeiten moderner Chirurgie nur durch ei- nen regen grenzüberschreitenden Gedankenaustausch über die wis- senschaftlichen und klinischen Fortschritte rasch dem Patienten zugute kommen können.
Professor Dr. med.
Edgar Ungeheuer
Dr. med. Markus Heinemann Chirurgische Klinik
Krankenhaus Nordwest Steinbacher Hohl 2-26 6000 Frankfurt am Main 90
Asymptomatische
Magengeschwüre häufig
Die Autoren untersuchten endo- skopisch 40 Patienten, bei denen vor 4 bis 8 Jahren ein Magen- geschwür diagnostiziert worden war. Bei 22 Patienten fanden sich ein oder mehrere Ulzera. 14 dieser Patienten waren asymptomatisch, 4 klagten über minimale Sympto- me und 4 nahmen wegen ihrer Oberbauchbeschwerden mehr oder weniger regelmäßig Antazida ein. Insbesondere in den H 2-Blok- ker-Langzeitstudien und bei Pa- tienten mit proximal selektiver Va- gotomie verläuft die Mehrzahl der Ulkusrezidive ohne wesentliche Beschwerden, wobei festgehalten werden muß, daß diese asympto- matischen Ulzera lange persistie- ren können. Diese Geschwüre sind wahrscheinlich auch für Komplikationen unter der Einnah- me nichtsteroidaler Antirheumati- ka verantwortlich zu machen, Sub- stanzen, die möglicherweise gar nicht primär ulzerogen wirken, sondern nur asymptomatische Ul- zera zum Bluten bringen.
Jorde, R.; Bostad, L; Burhol, P. G.: Asympto- matic gastric ulcer: A follow-up study in pa- tients with previous gastric ulcer disease. Lan- cet I: (1986) 119.
University Hospital of Tromsö, Norwegen.
Therapie
der Refluxgastritis
Zur Behandlung des Reizmagen- Darm-Syndroms wird neuerdings eine Behandlung mit oral appli- zierbaren Gallensäuren empfoh- len. Die postoperative Refluxga- stritis des operierten Magens mit therapieresistenten, epigastris- chen Schmerzen, Übelkeit und galligem Erbrechen kann offenbar auch von der Gabe von 1000 mg Ursodeoxycholsäure profitieren.
Nach Einnahme dieser Medikation kam es zu einer signifikanten Bes- serung der Symptomatik, in aspi- rierten Proben von Mageninhalt ließ sich nachweisen, daß der An- teil der Ursodeoxycholsäure an
den Gesamtgallensäuren auf über 50 Prozent angestiegen war. Der makroskopisch und histologische Aspekt der Magenschleimhaut blieb hingegen während der ein- monatigen Therapie unverändert.
Bei Patienten mit rezidivierendem postoperativen Erbrechen und Symptomen einer Refluxgastritis sollte deshalb zunächst ein kon- servativer Therapieversuch mit Ur- sodeoxycholsäure vorgenommen werden, bevor eine Roux-Y-Anas- tomose angelegt wird.
Stefaniwsky, A. B., G. S. Tint, J. Speck, S. Shef- er. G. Salen: Ursodeoxycholic acid treatment of bi le reflux gastritis. Gastroenterology 89:1000-1004, 1985.
G. I. Section, Veterans Administration Medical Center, Fifth Floor, Room 5-154 Tremont Ave- nue, East Orange, N. J. 07019.
Chronisch entzündliche Darmerkrankungen bergen Tumorgefahr
Patienten mit Colitis ulcerosa und Morbus Crohn sind auch durch extraintestinale Tumoren gefähr- det. Eine Analyse der Krankenge- schichten von 1961 Patienten er- gab für die Colitis ulcerosa eine si- gnifikante Zunahme von Leukosen und für beide Krankheitsbilder ei- ne starke Häufung an Lympho- men. Auch Plattenepithelkarzino- me perianal und vaginal wurden vermehrt registriert. Alle drei Tu- morarten, Leukämien, Lymphome und Plattenepithelkrebse werden gehäuft bei immunsupprimierten Patienten und nach einer Strah- lentherapie beobachtet. Man muß wohl davon ausgehen, daß bei den Patienten mit chronisch entzünd- lichen Darmerkrankungen eine Immunsuppression vorliegt, ent- weder im Rahmen der Grund- krankheit oder durch die häufig durchgeführte Therapie mit Stero- iden ausgelöst.
Greenstein, A. J., R. Gennuso, D. B. Sachar, T.
Heimann, H. Smith, H. D. Janowitz, A. H. Aufs- es: Extraintestinal cancers in inflammatory bo- wel disease. Cancer 56: 2914-2921. 1985.
Mount Sinai Medical Center, Department of Surgerey, One Gustave L. Levy Place, New York N. Y. 10028.
2782 (62) Heft 41 vom 8. Oktober 1986 83. Jahrgang Ausgabe A
