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enn die Prognosen von Insidern der Krankenhauswirtschaft zu- treffen, werden kurz- bis mittel- fristig rund 20 bis 25 Prozent aller Akut- krankenhäuser in existenzielle Schwie- rigkeiten geraten und rund 500 (von derzeit 2 157) Krankenhäusern schließen müssen. Der durch die Gesundheitsre- formgesetzgebung seit 2000 eingeleitete Systemwechsel, die ungünstiger gewor- denen rechtlichen und finanziellen Rah- menbedingungen und vor allem die Umstellung der Klinikfinanzierung von tagesgleichen Pflegesätzen auf landes- einheitliche Leistungspreise (diagnose- bezogene Fallpauschalen; Diagnosis Related Groups) zwingen die Kranken- hausbetriebsführungen zum Handeln.Hinzu kommt: Viele Krankenhausträ- ger erwarten gerade jetzt eine angemes- sene Refinanzierung des eingesetzten Kapitals, die Realisierung von Verbesse- rungs- und Lean-Management-Program- men, um die Produktivität zu steigern und die Ertragskraft langfristig zu si- chern. Welche probaten Management- prinzipien sich anbieten, um den Pro- duktivitätsprozess zu verbessern, dar- über informierte Dr. Reinhard Wichels, Health Consult und Associate Principal der Unternehmensberatung McKinsey
& Co., München, beim 28. Deutschen Krankenhaustag.
Große Leistungsunterschiede
Der verschärfte Wettbewerb und die zu- nehmende Leistungs- und Kostentrans- parenz lassen sehr schnell ökonomische Leistungsunterschiede, die Angebots- vielfalt und die Qualität erkennen. Un- ternehmensberater Wichels weiß aus Er- fahrung: Heute genügt es nicht, nur die Entwicklung der eigenen Leistung zu si-
chern und im Zeitlauf zu vergleichen und zu kontrollieren. Vielmehr ist ein Blick auf den Wettbewerber, ein externer Be- triebsvergleich notwendig, um Leistungs- und Produktivitätsunterschiede auszu- machen. Dabei sollten auch Best-Practice- Erfahrungen einbezogen werden.
Infolge des Übergangs zu landesweit einheitlichen Basisfallwerten, der zu- nehmenden „Scharfschaltung“ des DRG- basierten Systems und spätestens zu Beginn des Routinelaufs (ab dem Jahr 2009) wird es unter den Krankenhäu- sern Gewinner, aber auch Verlierer ge- ben. Nach Einschät-
zungen des McKinsey- Consult müssten mehr als 500 Krankenhaus- träger künftig mit zum Teil erheblichen Ein- nahmenausfällen rech- nen – nicht nur wegen eines unverschlank- ten Kosten- und Men- gengerüstes, vielmehr aufgrund der divergie- renden Basisfallwerte.
Bereits in der Kon- vergenzphase kann es Einnahmeausfälle, be- zogen auf den Landes- basisfallwert, in Höhe
von 500 Euro je Behandlungsfall und mehr geben. Daraus ist zu folgern: Mit unveränderten Kostenstrukturen, mit suboptimalen Betriebs- und Abtei- lungsgrößen und einer nicht funktional ausgerichteten Aufbau- und Ablaufor- ganisation werden viele Krankenhäuser nicht mehr konkurrenzfähig sein und als Randanbieter aus dem Markt ver- schwinden.
Aus der Tatsache, dass der größte Ko- stenblock auf Personalkosten im klini- schen Dienst entfällt, sei es gerechtfer-
tigt und auch ökonomisch zwingend, die finanziellen und personellen Ressour- cen hauptsächlich auf die medizini- schen Kernbereiche zu konzentrieren.
Allerdings müsse sichergestellt sein, dass dieser Aufwand, der nicht beliebig ausgeweitet und flexibilisiert werden kann, in eine entsprechende Produkti- vitätssteigerung übersetzt werden muss.
Davon seien aber viele Klinikbetreiber noch weit entfernt.
Bei Krankenhäusern mit mehr als 300 Klinikbetten gibt es eine nicht erklärba- re Produktivitätsdifferenz in Höhe von 45 Prozent – etwa in der Region Berlin, wobei die Produktivität ausschließlich an den Schweregraden der stationär behandelten Fälle festgemacht wurde.
McKinsey stellte fest, dass die Personal- produktivität in den Kliniken der we- sentliche Ansatzpunkt zur Kostenreduk- tion ist, auch wenn alle Besonderheiten und Spezialisierungen des Einzelbetrie- bes berücksichtigt werden.
Die Betriebsführungen der Kran- kenhäuser müssen deshalb in erster Li- nie Kosten- und Strukturmanager wer-
den, eine Rolle, die bisher eher den Krankenkassen und den Landespla- nungsbehörden zufiel.
An drei Stellgrößen müsse angesetzt werden: an der Verbesserung der Pro- duktivität, an der Leistungsstrukturie- rung und vor allem an der fach- und sektorenübergreifenden Integration.
Das Krankenhaus der Zukunft könne und dürfe nicht alles und jedes produ- zieren. Spezialisierung, Konzentration und Klinkverbundbetriebe seien das
„Mittel der Wahl“. Keine Seltenheit sei P O L I T I K
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A3302 Deutsches Ärzteblatt⏐⏐Jg. 102⏐⏐Heft 48⏐⏐2. Dezember 2005
Krankenhäuser/Management
Höhere Produktivität und optimale Betriebsgrößen
Unternehmensberater plädieren für Revision der medizinischen Kernprozesse und der Kostenstrukturen.
Produktivität deutscher Kliniken
Fälle je Vollzeitkraft in den klinischen Diensten*
Produktivstes
Krankenhaus 80,2
74 % Differenz
Unproduktivstes 20,6 Krankenhaus
*Ärztlicher Dienst und Pflegedienst Quelle: Publizierte Qualitätsberichte gemäß
§ 137 SGB V des Jahres 2004, McKinsey-Datenbank, Internetpräsenz einzelner Kliniken
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Deutsches Ärzteblatt⏐⏐Jg. 102⏐⏐Heft 48⏐⏐2. Dezember 2005 AA3303
es, dass Krankenhausbetriebe inner- halb von vier Jahren Produktivität im klinischen Dienst um mehr als 60 Pro- zent steigern können, wie das Beispiel von Vivantes in Berlin belegt. Die Ver- besserungen seien erzielt worden, ohne eine einzige betriebsbedingte Kündi- gung auszusprechen.
Sämtliche Kapazitäten, die Infra- strukturen sowie die Abteilungsgliede- rungen, die Aufbau- und Ablauforgani- sation müssten auf den Prüfstand. Es müsse ausschließlich funktional gedacht und gehandelt werden. Stations- und Funktionsbereiche müssten besser ver- knüpft werden. Dies sei aber noch in fast allen Krankenhäusern ein Problem. Kli- nische Behandlungspfade seien ein idea- les Instrument, um medizinische Kern- prozesse zu strukturieren und aktiv zu steuern. Diese seien geeignet, das Ter- min- und Ablaufmanagement zu opti- mieren. Dadurch ließe sich die Ver- weildauer weiter verkürzen und der Ta- gesablauf und der Produktionsprozess in den Funktionsbereichen stabilisieren.
Clinical Pathways müssten für defi- nierte Indikationen festlegen, wie häu- fig und zu welchem Zeitpunkt eine Un- tersuchung in der Klinik stattfinden soll. Dies bedinge eine Standardi- sierung des Leistungsumfangs bei be- stimmten Indikationen. Überflüssige Untersuchungen müssten entfallen. Pa- tienten und Funktionsbereiche könnten dadurch entlastet werden.
Wichels räumte mit einer Klischee- vorstellung auf, wonach große, kom- plexe Einheiten und Großkranken- häuser besser und schlagkräftiger als kleinere Klinkbetriebe seien. Die Zu- kunft gehöre kleinen, hoch spezialisier- ten Häusern mit bis zu 150 Betten mit höchstens drei Fachrichtungen, Kran- kenhäusern mit 200 bis 400 Betten, die ein allgemeine und breite Versorgung anbieten, und größeren Häusern mit 500 bis 700 Betten mit einem breiten und sehr differenzierten Leistungsspektrum.
In der Schwerpunkt- und Maximalver- sorgung liege die optimale Betriebs- größe bei etwa 700 Betten. Bei sinkender Liegedauer und verbesserten Abläufen könnten diese Häuser zwischen 30 000 und 40 000 Patienten je Jahr versorgen.
Noch in den 90er-Jahren waren dazu Kapazitäten von 1 000 und mehr Betten erforderlich. Dr. rer. pol. Harald Clade
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ie Bioethiker der SPD-Fraktion sind mit dem Koalitionsvertrag zu- frieden, die der Union auch. Mit ei- nem gelben Koalitionspartner hätte man mehr Schwierigkeiten gehabt, einen Kompromiss zu bioethischen Fragen zu finden, heißt es bei der CDU/CSU. Die rot-schwarzen Koalitionäre waren sich während der Verhandlungen indes einig, den „wissenschaftlichen Fortschritt und ethische Prinzipien in Einklang zu brin- gen“. Im Einzelnen:Stammzellforschung
Vom Tisch ist vorerst eine mögliche No- vellierung des Stammzellgesetzes. Dies hatten vor allem die FDP sowie die SPD- Politiker Gerhard Schröder, Franz Mün- tefering,Wolfgang Clement und Edelgard Bulmahn gefordert – alle vier sind jedoch nicht mehr in ihren bisherigen Ämtern tätig. Die neue Bundesforschungsmini- sterin Annette Schavan (CDU) kündigte hingegen an, den Embryonenschutz nicht zugunsten der Forschung aufwei- chen zu wollen. Im Koalitionsvertrag heißt es jetzt: „Zur Entwicklung des Po- tenzials der regenerativen Medizin bei gleichzeitiger Beachtung ethischer Gren- zen werden wir der Förderung adulter Stammzellforschung weiterhin eine be- sondere Bedeutung beimessen.“
Gentestgesetz
Angekündigt hatte die rot-grüne Bun- desregierung eine gesetzliche Regelung gendiagnostischer Untersuchungen be- reits vor fast vier Jahren. In der näch- sten Legislaturperiode sollen Gentests nun tatsächlich gesetzlich geregelt wer- den, um die „Persönlichkeitsrechte der Bürgerinnen und Bürger zu schützen“.
Gleichzeitig will man mit dem Gesetz die Qualität der genetischen Diagnostik gewährleisten.
Spätabtreibungen
Annehmen will sich die große Koalition auch des Problems der Abtreibung von bereits lebensfähigen Kindern nach Pränataldiagnostik. Sie folgt damit dem Auftrag des Bundesverfassungsge- richts, das dem Gesetzgeber in seinem Urteil von 1992 eine Beobachtungs- und eventuelle Nachbesserungspflicht der Gesetze zum Schwangerschaftsab- bruch auferlegt hatte. „Wir werden die- ser Verpflichtung in der 16. Legislatur- periode nachkommen und prüfen, ob und gegebenenfalls wie die Situation bei Spätabtreibungen verbessert werden kann“, schreiben die Koalitionäre.
Patientenverfügungen
Eine gesetzliche Regelung streben Uni- on und SPD hinsichtlich der Absiche- rung von Patientenverfügungen an.
Man wolle die Diskussion über Patien- tenverfügungen fortführen und abschlie- ßen, heißt es im Koalitionsvertrag. „In- sofern gehen wir davon aus, dass die Regierung nicht einen Gesetzentwurf vorlegen will, sondern dass Entwürfe aus der Mitte des Parlaments kommen sollen“, sagt der Bioethik-Experte der CDU, Hubert Hüppe. „Dabei werden wir darauf achten, dass die Tür zur akti- ven Sterbehilfe geschlossen bleibt.“
Hospizarbeit und Palliativmedizin Ausdrücklich will die große Koalition Hospizarbeit und Palliativmedizin stär- ken. Auch die Versorgung mit stark wirksamen Schmerzmitteln, die bislang nach dem Tod von Patienten vernichtet werden mussten, soll in den Hospizen und Heimen verbessert werden.
Ob in dieser Legislaturperiode wieder eine Enquetekommission „Ethik und Recht der modernen Medizin“ eingesetzt werden wird, ist noch nicht entschieden.
Denkbar wäre auch die Etablierung eines neuen festen Gremiums, das sich aus Bioethik-Experten des gegenwärtig par- allel bestehenden Nationalen Ethikrates sowie Parlamentariern zusammensetzen könnte. Dr. med. Eva A. Richter-Kuhlmann
