16. Interdisziplinäres Forum der
Bundesärztekammer
daß viele bisher ermittelte Daten mit ungenügender Zuverlässigkeit publi- ziert wurden. Insbesondere zeigte sich, daß die bisher geltenden Refe- renzbereiche in etwa dreijährigem Rhythmus aktualisiert werden müs- sen; so gelten 1990 beispielsweise für den Referenzbereich Blei deutlich niedrigere Werte als noch 1986. Dies mag offenbar eine Auswirkung der legislativen Maßnahme der Bleire- striktion im Kraftfahrzeugbenzin sein. Bertram ging ebenfalls auf die praktische Bedeutung der Spuren- elementanalyse ein. Dabei gab er ei- ne genaue Methodenübersicht, aus der deutlich hervorging, daß die kri- tiklose Anwendung der modernen
Bedeutung von Mineralstoffen
und Spurenelementen
J. D. Kruse-Tatres (Stuttgart) gab einen Überblick über die Bedeutung von Mineralstoffen und Spurenele- menten in der Medizin, wobei häufig die Differenzierung zwischen Mine- ralstoffen und Spurenelementen Schwierigkeiten macht. Mineralstof- fe sind anorganische Bestandteile der Erdkruste, die im menschlichen Organismus in Konzentrationen oberhalb von 10 -6 mo1/1 vorkommen Liegen diese in molaren Konzentra- tionen unter 10 -6 mo1/1 vor, so wer- den sie als Spurenelemente bezeich- net. Als essentiell, also unentbehr- lich für den menschlichen Organis-
DEUTSCHES
ÄRZTEBLATT KONGRESSBERICHT
Die Bedeutung
von Mineralstoffen
und Spurenelementen in der Medizin
D
as Interesse an der Bedeutung der Spurenelemente in der Me- dizin hat in den letzten Jahren deut- lich zugenommen Dabei gewinnen einerseits toxische Effekte im Rah- men der Umweltmedizin an Bedeu- tung, andererseits konnte durch die Entwicklung neuer Analyseverfah- ren die Bedeutung der Spurenele- mente für viele biogene Prozesse nachgewiesen werden. Das hat dazu geführt, daß in den letzten Jahren die Medizin mit vielen diagnosti- schen und therapeutischen Implika- tionen für Spurenelemente konfron- tiert wurde, die die bisher bekannten traditionellen Anwendungen insbe- sondere im therapeutischen Bereich (zum Beispiel Zink, Magnesium) weit überschritten. Dies wurde zum Anlaß genommen, im Rahmen des Interdisziplinären Forums der Bun- desärztekammer ein Symposium über die Bedeutung von Mineralstof- fen und Spurenelementen in der Me- dizin durchzuführen, das heißt eine Standortbestimmung oder kritische Wertung der Bedeutung von Mine- ralstoffen und Spurenelementen in der Medizin vorzunehmen. Unter der Moderation von Prof. Dr. Walter Siegenthaler (Zürich) wirkten insge- samt sieben Referenten und Diskus- sionsteilnehmer aus verschiedenen Fachgebieten mit.In seinem Vortrag über Analytik von Spurenelementen berichtet H. B. Bertram (Witten-Herdecke), daß auf dem Gebiet der Spurenele- mentanalytik aufgrund der raschen Entwicklung physikalisch-chemi- scher Meßverfahren in den letzten Jahren auch die Bereiche bisher we- nig beachteter Spurenelemente im humanen Gewebe meßbar geworden sind. Gleichzeitig wurde die Repro- duzierbarkeit und Präzision bisher bekannter Verfahren entscheidend verbessert. Dabei wurde deutlich,
Spurenelementanalytik Risiken birgt, die zu völlig falscher Einschät- zung der erhaltenen Daten führen können. Dies gilt insbesondere für Spurenelemente, die in Humanpro- ben vorhanden sind. Die Durchfüh- rung solcher Analysen erfordert ge- schultes Personal, Arbeiten an Rein- raumarbeitsplätzen und laufende Qualitätskontrollen. Dieses kann sei- ner Ansicht nach niemals Routine- aufgabe eines Normallabors sein.
Dabei zeigte Bertram ebenfalls er- hebliche Fehlerquellen auf, die häu- fig in der Kontamination der Proben zu finden sind, zudem hob er hervor, daß man bei der Sedimentanalyse von einer geeigneten Indikatorma- trix ausgehen sollte. Diese muß ele- mentspezifisch gewählt weren. Kei- nesfalls sind die verfügbaren Körper- flüssigkeiten Blutplasma oder Urin für grundsätzlich alle Spurenelemen- te gleich geeignet.
mus gelten 12 kationische Elemente:
Kalium, Natrium, Kalzium und Mag- nesium, die üblicherweise als Elek- trolyte bezeichnet werden, sowie Ei- sen, Zink, Kupfer, Mangan, Selen, Molybdän, Chrom und Kobalt, die die Gruppe der eigentlichen Spuren- elemente repräsentieren. Die Essen- tialität von Mineralstoffen und ihrer Untergruppe, den Spurenelementen, macht sich bereits in den ersten Le- benstagen beim Neugeborenen be- merkbar. Resorptionsstörungen oder Mangelerkrankungen manifestieren sich dann bereits in unterschiedli- chen Krankheitsbildern. Eine we- sentlichere Bedeutung bei Erkran- kungen im Zusammenhang mit ei- nem Mangel an Mineralstoffen und Spurenelementen haben in unseren Regionen weniger die Fehl-, Man- gel- oder langdauernde parenterale Ernährung (Infusion) als vielmehr Dt. Ärztebl. 89, Heft 25/26, 22. Juni 1992 (69) A1-2309
pathologische Resorptionsbedingun- gen, die auf sehr unterschiedlichen Mechanismen beruhen. Kruse-Jarres ging ebenfalls auf die Nachweispro- blematik eines Spurenelementen- mangels ein und zeigte auf, daß die Diagnose eines Mangels an Mineral- stoffen oder Spurenelementen nicht nur auf dem Nachweis der geringen Mengen und der Nachweisempfind- lichkeit beruht, sondern daß Fluk- tuationen der Spurenelemente zwi- schen den einzelnen Kompartimen- ten im Organismus so groß sind — be- dingt durch Streß, Medikation und Infektion und anderes —, daß immer die klinische Symptomatik des Pa- tienten mitentscheidend ist. Eine einzelne gemessene Spurenelement- Konzentration ist für die Diagnostik wertlos.
Die Bedeutung von Selen in der Medizin
Weltweit zeichnet sich in den letzten Jahren ein zunehmendes In- teresse an Selen ab, als möglicher- weise bedeutsames prophylaktisches oder und therapeutisches Prinzip bei verschiedenen Erkrankungen und Schädigungen, vor allem aber im Zu- sammenhang mit Alterungsprozes- sen und Kanzerogenese.
B. Truniger (Luzern) berichtete, daß, geschürt durch unkritische Be- richte in der Fach- und Tagespresse, dieses Interesse mancherorts zu ei- ner Selenselbstmedikation und zu Druck auf die zuständigen Ärzte im Hinblick auf eine Selenrezeptierung geführt hat. Verschiedene Staaten, wie Finnland, haben seit 1985 die Se- lenzufuhr der Bevölkerung durch Zusätze zu Dünger und Tierfutter deutlich angehoben. Truniger gab ei- nen Überblick über bisher reprodu- zierbare Forschungsergebnisse hin- sichtlich der Auswirkung eines Se- lenmangels und über mögliche zu- künftige Indikationen einer Selen- supplementierung. Da Selen Be- standteil der Glutathionperoxidase ist und somit wesentlich die Produk- tion von Sauerstoffradikalen beein- flußt, wurde einem Selenmangel eine
reichhaltige Liste von alltäglichen Krankheiten und Schädigungen — von Zigaretterauchen und den Stick- oxyden bis zur Karzinogese und nor- malen Alterungsprozessen — zuge- schrieben. In einer kritischen Analy- se der zur Verfügung stehenen Stu- dien über Auswirkungen des Selen- mangels kam Truniger zu dem Schluß, daß eine Indikation zur ge- zielten Substitution mit Selen sich al- lenfalls auf einige wenige Sondersi- tuationen beschränkt, zum Beispiel einen nachgewiesenen Selenmangel
Zur Bedeutung von Kalzium
in der Medizin
Die Rolle der Kalziumionen in der Medizin erstreckt sich auf zahl- reiche Fachgebiete. W. Zidek (Mün- ster) beschränkte sein Referat auf die Erkenntnisse, die hinsichtlich der pathophysiologischen Rolle der Kal- ziumionen und der Kalziumkanäle an der Zellmembran in den letzten Jahren gewonnen wurden. Dabei wurde deutlich, daß die Entdeckung und Charakterisierung von Kalzium- kanälen der Zellmembran nicht nur für die theoretischen Disziplinen und die Grundlagenforschung von Bedeu- tung ist. Vielmehr ist durch die Ent- wicklung einer Vielzahl von Kalzium- kanalblockern auch im klinischen Be- reich die Beeinflussung der Kalzium- kanäle zu einem wichtigen therapeuti- schen Werkzeug geworden.
Ziel der weiteren Forschung wird es sein, weitere Kalziumkanal- blocker mit besonderer Gewebsspe- zifität zu entwickeln, durch die eine gezielte Beeinflussung von Kalzium- kanälen bestimmter Organe dann die Palette therapeutischer Möglich- keiten in der Zukunft noch beträcht- lich vermehrt werden. Beispielhaft ist bereits die therapeutische An- wendung von Kalziumkanalblockern bei therapierefraktärer Epilepsie.
Weiterhin gelten die Kalziumantago- nisten als ein effektiver Ansatz in Prävention und Therapie der Arte- riosklerose. Aufgrund der Erkennt- nisse, daß in proliferierenden Zellen zur Kalziumfreisetzung führende Si-
bei verminderter Glutathian-Peroxi- daseaktivität, protrahierter parente- raler Ernährung, lang anhaltender schwerer Malabsorption oder even- tuell auch schwerer Mangelernäh- rung durch chronischen Alkoholis- mus. Deutschland und die Schweiz gehören überdies nicht zu Selenman- gelgebieten, so daß eine generelle Anhebung des Selengehaltes unserer Nahrungsmittel ebensowenig ange- zeigt ist wie eine breite und unkriti- sche Substitution im Sinne der Selbstmedikation.
gnalprozesse, wie zum Beispiel der Phosphoinositol-Turnover, gestei- gert sind, ergab sich ebenfalls die Fragestellung, ob durch Kalziumant- agonisten eine verbesserte Wirkung der Chemotherapie von Tumoren er- zielt werden kann Insbesondere für die akute lymphatische Leukämie und verschiedene epitheliale Tumo- ren konnte gezeigt werden, daß sie, nachdem sie auf konventionelle Che- motherapie resistent geworden wa- ren, durch Kalziumantagonisten ei- ner erneuten Therapie zugeführt werden konnten. Über die zugrunde- liegenden Mechanismen existieren bereits recht detaillierte Vorstellun- gen. Allerdings ist nach Zidek auch die Entwicklung noch weit von ei- nem routinemäßigen Einsatz von Kalziumantagonisten im Rahmen der Chemotherapie von Tumoren entfernt, wenngleich dieser interes- sante therapeutische Ansatz für Kal- ziumantagonisten in der Zukunft noch an Bedeutung gewinnen könnte.
Die Bedeutung von Cadmium und Zink in der Medizin
C. Spieker (Münster) berichtete über die toxikologische Bedeutung des Cadmiums und über Möglichkei- ten, mit Zink zu therapieren sowie über die Auswirkungen eines mani- festen beziehungsweise latenten Zinkmangelzustandes.
Cadmium ist ein relativ leicht flüchtiges, nach dem derzeitigen A1-2310 (70) Dt. Ärztebl. 89, Heft 25/26, 22. Juni 1992
Kenntnisstand nicht lebensnotwen- diges Element. Die Aufnahme von Cadmium erfolgt vornehmlich inha- lativ über die Lunge (Raucher, Indu- striedämpfe) und durch enterale Resorption im Magen-Darm-Trakt (Meeresfrüchte, Trinkwasser). Eine besondere Bedeutung erlangte Cad- mium jedoch im Rahmen der Um- welttoxikologie, nachdem bereits seit etwa 40 Jahren bekannt ist, daß er- höhte Cadmiumexpositionen langfri- stig Nierenfunktionsstörungen verur- sachen können. Diese können eben- falls als isolierte Tubulopathie auf- treten und zu Rückresorptionsstö- rungen von anderen Mineralstoffen wie Kalzium und Phosphat sowie zu Störungen des Säure-Basen-Haus- haltes führen. Bei derartig erkrank- ten, mit Cadmium belasteten Arbei- tern können vorwiegend Störungen des Knochenstoffwechsels bis hin zur Osteomalazie beobachtet werden. In den letzten Jahren waren neben den renalen Schäden durch chroni- sche Cadmiumbelastung ebenfalls die Auswirkung einer Cadmiumex- position auf das kardiovaskuläre Sy- stem Ziel vieler Untersuchungen.
Dabei konnte jedoch ein Zusam- menhang zwischen erhöhter Cadmi- umkonzentration und der Entwick- lung einer Hypertonie oder kardio- vaskulärer Symptome zwar postu- liert, letztendlich aber nicht sicher nachvollzogen werden. Aufgrund der Gesundheitsrisiken durch Cad- mium, wozu neuerdings ein im Tierversuch beobachtetes kanzero- genes Potential gerechnet werden muß, ist es erforderlich, die Bela- stung so gering wie möglich zu hal- ten (Einschränkung des Rauchens) und Patienten, die einer Cadmium- exposition ausgesetzt sind, laufend zu überwachen. Da die therapeuti- schen Möglichkeiten bei einem durch Cadmium verursachten Or- ganschaden gering sind, kommt der Prävention der Cadmiumexposition eine besondere Bedeutung zu.
Zink spielt als essentielles Me- tall eine wichtige Rolle bei enzymati- schen Prozessen und ist Bestandteil von etwa 70 Enzymen. Zinkmangel hat für Pflanzen, Tiere und Men- schen (speziell bei Frühgeburten, Wundheilung) gefährlichere Auswir- kungen als Zinküberdosierungen.
Die Ursachen eines Zinkmangels las- sen sich nach Spieker in mehrere Ka- tegorien unterteilen. Als schwerste Form eines absoluten Zinkmangels gilt die auf einer Zinkresorptionsstö- rung basierende Acrodermatitis en- teropathica. Weitere Zinkmangelsyn- drome beruhen im wesentlichen auf diätetischen Faktoren oder sind Folge einer Zunahme der renalen Zink- ausscheidung beispielsweise beim nephrotischen Syndrom. Auch durch therapeutische Maßnahmen wie bei der Therapie mit Komplexbildnern (EDTA sowie Penicillamin), die als Langzeittherapeutika des Morbus Wilson beziehungsweise der Poly- arthritis angewandt werden, können Zinkmangelzustände auftreten. Spie- ker wies ebenfalls darauf hin, daß sich Zink, aufgrund seiner kupuretischen Wirkung gut zur Langzeittherapie des M. Wilson eignet.
Klinische Zeichen des Zinkman- gels bestehen am ehesten in einer Alopezie, Beeinträchtigung des Grö- ßenwachstums, Anorexie, Erbre- chen, Abmagerung, Hodenatrophie
Zur Bedeutung von Magnesium in der Medizin
H. H. Claasen (Stuttgart) gab zunächst einen Überblick über die Pathobiochemie des Magnesium- stoffwechsels und führte aus, daß Magnesium als essentieller Mineral- stoff im Stoffwechsel an praktisch al- len Reaktionen, bei denen Phospho- rylierungsprozesse eine Rolle spie- len, beteiligt sind. Weiter wird es für die Proteinbiosynthese und repro- duktive Mechanismen benötigt. Da der Bestand eines 70 Kilogramm schweren gesunden Erwachsenen mit rund 24 Gramm deutlich über dem von Eisen (etwa 4,2 Gramm) liegt, zählt Magnesium nicht zu den Spuren-, sondern zu den Makroele- menten.
Claasen ging auf die Proble- matik der Diagnostik eines Ma- gnesiummangels ein und wies darauf hin, daß bei der Interpretation der Meßdaten heute global ein arithme- tischer Mittelwert von 0,86 mo1/1 zu-
und Augenschäden. Vollbilder des Zinkmangelsymdroms sind selten.
Nachgewiesene Zinkmangelzustän- de können mit Zinksubstanzen aus- geglichen werden. In der Dermatolo- gie gehört Zinkoxid zu den ältesten Therapeutika. Akute oder chroni- sche Zinkintoxikationen sind selten.
Insbesondere orale Zinkintoxikatio- nen kommen kaum vor, da Zink eine starke emetische Wirkung hat. Le- diglich nach Aufnahme von säure- haltigen Nahrungsmitteln oder Trinkwasser aus galvanisierten Con- tainern wurden Zinküberdosierun- gen beschrieben, deren klinische Symptomatik im wesentlichen durch Übelkeit und Erbrechen imponiert.
Bei Inhalation von zinkhaltigen Ae- rosolen kann es zu dem bei Indu- striearbeitern bekannten Metall- rauchfieber kommen Eine Behand- lung dieses Krankheitsbildes mit Chelatbildnern ist in der Regel nicht erforderlich. Zinkintoxikationen spielen für die Klinik und Umwelt- medizin eigentlich eine untergeord- nete Rolle.
grundegelegt wird, obwohl Alters- und Geschlechtseinflüsse bekannt sind. Eine Therapie mit Magnesium- salzen sollte nur zum Ausgleich eines echten Magnesiumdefizits, zur Aus- nutzung der bekannten pharmakolo- gischen Magnesiumwirkungen und bei Patienten zur Prophylaxe mit ei- nem erhöhten Risiko eines Magnesi- ummangels durchgeführt werden.
Ohne klare Indikationsstellung und in Unkenntnis zugrundeliegender pathophysiologischer Zusammen- hänge ist eine Substitution von Mag- nesium obsolet. Ein Magnesiumman- gel ist dadurch gekennzeichnet, daß er in Kombination mit sekundären Elektrolytstörungen auftritt, die häu- fig die Symptomatik beherrschen.
Die Diagnose Magnesiummangel stützt sich vor allem auf die Sympto- matik und Anamnese, was eine be- sondere Kenntnis des Arztes dieser Symptome voraussetzt. Aufgrund der pharmakologischen Wirkungen von Magnesium haben sich die Indi- kationen einer möglichen Magnesi- umsubstitution stark ausgeweitet.
Dieses bezieht sich einerseits auf das gynäkologische Fachgebiet, wie Prä- Dt. Ärztebl. 89, Heft 25/26, 22. Juni 1992 (73) A1-2313
vention einer Präeklampsie und vor- zeitige Wehentätigkeit, andererseits scheinen Patienten mit Rhythmus- störungen insbesondere nach einem akuten Myokardinfarkt von einer Magnesiumsubstitution zu profitie- ren, um nur einige Indikationen ei- ner Magnesiumtherapie zu nennen.
Insbesondere scheint in der Sport- medizin die prophylaktische Gabe von Magnesiumsalzen bei der Prä- vention von Krämpfen eine besonde- re Rolle zu spielen.
Die Ausführungen der Referen- ten wurden ergänzt durch die einge- ladenen Diskutanten R. Düsing (Bonn), G. Lorenz (Pfullingen) und K. Weber (Köln). —
Zusammenfassend hat dieses Symposium gezeigt, daß das Interes- se an der Bedeutung der Spurenele- mente in der Medizin in den letzten
Jahren rasant zugenommen hat. Ob- wohl viele neue therapeutische und
diagnostische Hinweise im Zusam- menhang mit einem Spurenelement- mangel oder einem Uberschuß ge- macht wurden, besteht dennoch eine erhebliche Unsicherheit, inwieweit diesen Erkenntnissen eine klinische Relevanz zukommt Während des Symposiums wurde klar, daß ganz besonders die laborchemische Dia- gnostik mit Nachweis entsprechen- der Mangelzustände oder einer Überdosierung sehr schwierig ist und exakt nur von einigen Speziallabors durchgeführt werden sollte, bei de- nen man sich vorher unbedingt über eine entsprechende Präparation der Analyseproben informieren sollte.
Eine generelle Prophylaxe mit Spu- renelemeten oder Mineralstoffen ist sicherlich nicht anzustreben, son-
dem auf die bekannten Mangelzu- stände zu beschränken. Die große Teilnehmerzahl und die lebhafte Be- teiligung an der Diskussion zeigte, daß das Interesse an Spurenelemen- ten bei Patient und Arzt groß ist, daß die Indikation zur Therapie mit Spu- renelementen aktuell kontrovers ge- führt wird und diesbezüglich eine ge- wisse Verunsicherung vorhanden ist.
Anschriften der Verfasser:
Priv.-Doz. Dr. med. Claus Spieker Medizinische Universitäts-Poliklinik Albert-Schweitzer-Straße 33
W-4400 Münster Prof. Dr. med. Dr. h. c.
Walter Siegenthaler Forsterstraße 61 CH-8044 Zürich
Frühzeitig
faltiges Gesicht durch Zigarettenrauchen
Zigarettenrauchen führt zu ei- nem erhöhten Risiko für oropharyn- geale und bronchiale Karzinome so- wie für eine chronisch obstruktive Lungenerkrankung. Daneben wird ein erhöhtes Risiko für das Blasen- karzinom sowie den akuten Myokardinfarkt diskutiert. 1971 be- schrieb Daniell eine Assoziation zwi- schen Zigarettenrauchen und Fal- tenbildung im Gesicht.
Die Autoren gingen dieser Fra- ge nach, indem sie 132 Raucher mit alters- und geschlechtskorrelierten Nichtrauchern verglichen. Die Fal- tenbildung im Gesicht wurde auf- grund von Fotografien der Schläfen- region beurteilt. Eine vorzeitige Fal- tenbildung war mit zwei unabhängi- gen Variablen korreliert: der Son- nenexposition und der Zahl der pro Jahr gerauchten Zigarettenpackun- gen. Schwere Raucher (50 Jahre lang ein Päckchen pro Tag) wiesen 4,7 mal häufiger ein faltiges Gesicht auf wie Nichtraucher. Das entsprechend erhöhte Risiko bei Sonnenexposition
(über 50 000 Stunden) war mit dem Faktor 3,1 anzusetzen. Beide Fakto- ren zusammen ergaben einen Risiko- faktor von 12,0.
Die Autoren kommen zu dem Schluß, daß Zigarettenrauchen ei- nen unabhängigen Risikofaktor für vorzeitige Faltenbildung darstellt. W
Kadunce, D. P., R. Burr, R. Gress, R. Kan- ner, J. L. Lyon, J. J. Zone: Cigarette Smok- ing: Risk Factor for Premature Facial Wrinkling. Ann. Int. Med. 114: (1991) 840-844.
University of Utah Health Sciences Center, Salt Lake City, Utah.
Verletzungsmuster beim Snowboardfahren
In einer kanadischen Studie wurden die Verletzungsmuster von Snowboardfahrern mit denen von Alpinskifahrern verglichen. Dabei wurden aus einer Notfallambulanz in einem Skigebiet alle zwischen 1988 und 1990 aufgetretenen Snowboard- Unfälle analysiert und denen der Al- pinskifahrer gegenübergestellt.
76 Prozent der Snowboardfahrer waren Männer, ihr Durchschnittsal- ter lag bei 20,3 Jahren. 36 Prozent waren Anfänger, weitere 25 Prozent
FÜR SIE REFERIERT
hatten erst ein Jahr Erfahrung, und 7 Prozent hatten vor dem Unfall Alko- hol zu sich genommen
Gegenüber Skifahrern hatten die Snowboardfahrer signifikant we- niger Schnittverletzungen (0 Prozent versus 8 Prozent), Daumenverlet- zungen (1 Prozent versus 10 Prozent) und Kniegelenksverstauchungen (14 Prozent versus 27 Prozent). Dafür kam es häufiger zu Wirbelsäulenver- letzungen (12 Prozent versus 4 Pro- zent), Sprunggelenksverletzungen (28 Prozent versus 5 Prozent) und di- stalen Radiusfrakturen (10 Prozent versus 1 Prozent).
Das typische Verletzungsmuster der Snowboardfahrer sollte nach An- sicht des Autors zur besseren Ausbil- dung, zu einer gezielten Unfallverhü- tung sowie zu sicheren Snowboard- Designs führen. acc
Abu-Laban, R. B.: Snowboarding Injuries:
an analysis and comparison with alpine ski- ing injuries. Can. Med. Assoc. J. 145 (1991) 1097-1121.
Dr. R. B. Abu-Laban, Mineral Springs Hospital, PO Box 1050, Banff, AB TOL OCO, Kanada.
A1-2314 (74) Dt. Ärztebl. 89, Heft 25/26, 22. Juni 1992
