Archiv "Am „Dauerassistenten“ erhitzten sich die Gemüter" (30.05.1991)

DEUTSCHES

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ÄRZTEBLATT ^-

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1714) verlief die 79. Hauptversamm- lung des Marburger Bundes (Ver- band der angestellten und beamte- ten Ärzte Deutschlands) in den alt- ehrwürdigen Gemäuern dieser tradi- tionsreichen hanseatischen Gesell- schaft im Vorfeld zum 94. Deutschen Ärztetag. Streckenweise schien es, als wollten die 100 Delegierten die voraufgegangene Hauptversamm- lung in Köln (November 1990) neu aufrollen. Zwei Themen standen im Mittelpunkt einer engagierten, kon- troversen Diskussion, an der zum zweiten Mal auch die Delegierten aus den Landesverbänden des Mar- burger Bundes (MB) in den neuen Bundesländern teilnahmen. die Be- urteilung der Auswirkungen des Um- stellungs- und Erneuerungsprozesses im Gesundheits- und Krankenhaus- wesen der ehemaligen DDR und die Frage einer dauerhaften Beschäf- tigung von ärztlichen Mitarbeitern in Kassenarztpraxen (MB-Reizwort:

„Dauerassistent").

Die Frage, ob und wenn ja unter welchen Bedingungen angestellte Ärzte als Mitarbeiter in Kassenarzt- praxen tätig werden dürfen, ist seit geraumer Zeit in der berufspoliti- schen Prioritätenskala der ärztlichen Organisationen und Verbände weit nach vorne gerückt. So haben Vor- stand und Länderausschuß der Kas- senärztlichen Bundesvereinigung (KBV) am 28. April 1991 in Ham- burg prinzipiell das von einem Ar- beitsausschuß der KBV entwickelte Konzept zur Beschäftigung von ärzt- lichen Mitarbeitern in Kassenarzt- praxen gebilligt.

Darin ist vorgesehen, daß von den Kassenärztlichen Vereinigungen (KV) auf Antrag von ärztlichen Pra- xisinhabern eine dauerhafte Be- schäftigung von ärztlichen Mitarbei- tern (als angestellte Praxisärzte) ge- nerell zu gestatten ist. Dies sei mit den Prinzipien der persönlichen Lei- stungserbringung nach Maßgabe des geltenden Kassenarztrechtes abzu- stimmen.

Inzwischen ist der Ad-hoc-Aus- schuß der KBV beauftragt worden, auf Grund der in Hamburg einge-

gangenen Änderungswünsche und nach juristischer Überprüfung das Arbeitspapier zur „Förderung ärztli- cher Zusammenarbeit" zu überar- beiten und Empfehlungen und Richtlinien für die Genehmigungs- praxis durch die Kassenärztlichen Vereinigungen auszuarbeiten. Das KBV-Konzept, dem der Marburger Bund bereits zuvor (im Februar 1991) ein (Kompromiß-)Positionspa- pier zur Frage der Beschäftigung von Assistenzärzten bei Kassenärzten ge- genübergestellt hat, und die bilatera- len Sondierungen mit dem Berufs- verband der Praktischen Ärzte und Ärzte für Allgemeinmedizin (BPA) beflügelten die Diskussion während der 79. MB-Hauptversammlung in Hamburg. Nach vierstündiger De- batte konnte eine teilweise Öffnung des Marburger Bundes und eine Aufweichung festgefügter Positionen

Dr. Frank-Ulrich Montgomery, 1. Vorsit- zender des Marburger Bundes (Bundes- verband), zugleich Vorsitzender des Landesverbandes Hamburg des MB

bei einigen Delegierten registriert werden.

• Um das Abstimmungsergeb- nis zu diesem Komplex vorwegzu- nehmen: Der Marburger Bund blieb auch während seiner Hamburger Versammlung mehrheitlich bei der generellen Ablehnung der Beschäfti- gung von sogenannten Dauerassi- stenten in Praxen niedergelassener Ärzte. „Nachdrücklich" wurden die beiden Entschließungen der 78.

Hauptversammlung bekräftigt, die ein Veto zur Dauerassistentenbe- schäftigung in Arztpraxen beinhal- ten.

Pro und Contra KBV-Konzept

Danach hält der MB die von der Kassenärztlichen Bundesvereinigung erörterte Möglichkeit, Dauerassi- stenten in Kassenarztpraxen zu be- schäftigen, für nicht mit den Grund- sätzen der freiberuflichen ärztlichen Tätigkeit vereinbar. Eine solche prinzipielle Strukturänderung von Arztpraxen beschneide die Nieder- lassungsmöglichkeiten nachrücken- der Ärztegenerationen. Andererseits würde der bisherige Charakter der im ambulanten Bereich immer noch dominierenden ärztlichen Solopraxis angeblich verändert. Es bestehe die Gefahr, daß bei einer freizügigeren Genehmigung von Dauerassistenten der Kassenarztpraxisinhaber das Leistungsvolumen in einer Art und Weise ausweite, daß die Arztpraxis immer mehr Tendenzen einer ge- werblichen Gruppenpraxis (und da- mit eventuell die eines gewerbesteu- erpflichtigen Betriebes) annehme.

Andererseits würde die Entwicklung zu mehr partnerschaftlichen Ge- meinschaftspraxen leiden. Die Eröff- nung einer solchen Möglichkeit wür-

Am „Dauerassistenten"

erhitzten sich die Gemüter

79. Hauptversammlung des Marburger Bundes plädiert für aktuelle Anhaltszahlen im Krankenhaus

A-1968 (30) Dt. Ärztebl. 88, Heft 22, 30. Mai 1991

79.

Hauptversammlung

Blick in das Plenum und auf den Vorstandstisch: Engagiert und kontrovers diskutierte die 79. Hauptversammlung des Marburger Bundes (Verband der angestellten und be- amteten Ärzte Deutschlands) am 27. und 28. April in Hamburg die Themen Angestellte Ärzte in Kassenarztpraxen, Neustrukturierung der Weiterbildungsordnung sowie ge- werkschafts- und krankenhauspolitische Grundsatzfragen.

de auch im ärztlichen Bereich den Beginn einer Fehlentwicklung be- deuten, wie sie in anderen freien Be- rufen (Steuerberater, Rechtsanwälte u. a.) bereits beobachtet werden könne. Die Entwicklung zu Großpra- xen und -sozietäten mit mehreren Zweigstellen und bei Beschäftigung von nicht gleichberechtigten Part- nern sei mit den Prinzipien der Frei- beruflichkeit und der persönlichen Leistungserbringung nicht mehr ver- einbar.

Immerhin: Während noch im vergangenen Herbst der Grundsatz- beschluß gegen die Beschäftigungs- möglichkeit von Dauerassistenten mit nur einer Gegenstimme gefaßt wurde, plädierte jetzt bereits ein Drittel der Delegierten vehement dafür, auch in der ambulanten Ver- sorgung neue Beschäftigungsmög- lichkeiten für angestellte Ärzte zu schaffen. Vor allem der Vorsitzende des MB, Dr. Frank-Ulrich Montgo- mery, Hamburg, und sein Stellvertre- ter, Rudolf Henke, Eschweiler, se- hen in einer flexibleren Handhabung der Genehmigung von ärztlichen Mitarbeitern durch die KVen auch eine Chance, jüngere Kollegen und Kolleginnen in die Arztpraxis und damit in den Beruf einzubinden. An- dererseits könne dadurch älteren Ärzten (vor allem in den neuen Bun- desländern) eine adäquate Beschäf- tigungsmöglichkeit in ärztlichen Ge- meinschaftspraxen ermöglicht wer- den, um leichter aus früher staatlich betriebenen Polikliniken oder Am- bulatorien überzuwechseln. Dies sa- hen einige weibliche Delegierte auch so.

Auf der anderen Seite gaben sich der Vorsitzende des Landesver- bandes Bayern des MB, Prof. Dr.

Detlef Kunze, München, und seine Stellvertreterin als Verteidiger der

„reinen Lehre" des Marburger Bun- des zu erkennen. Sie befürchten, daß die schlechte Arbeitsmarktsituation bei einer vermehrten Beschäftigung von ärztlichen Mitarbeitern ausge- nutzt werde und „zwei Klassen von Ärzten" entstehen könnten: Die

Beati possedentes könnten einerseits mit Hilfe von Angestellten ihre

„Wirtschaftskraft zu Lasten der nie- derlassungsbereiten Gebietsärzte"

vergrößern. Andererseits bestehe die Gefahr, daß sich immer mehr Praxis- assistenten zu „Hungerlöhnen" ver- dingen. Die Befürworter der „har- ten" (ablehnenden) Linie: Der Mar- burger Bund könne nicht Geburts- helfer einer Zwei-Klassen-Behand- lung von angestellten Ärzten in

„Knechtschaftsverhältnissen von Großpraxisinhabern" werden.

Die Hauptversammlung wies den Vorwurf zurück, mit der restrik- tiven Haltung zur Dauerbeschäfti- gung von ärztlichen Mitarbeitern und der prophezeiten Null-Tarif-Be- soldung würde der Klassenkampf ge- schürt. Die Kontra-Meinung: Die Öffnung von Gemeinschaftspraxen für angestellte ärztliche Mitarbeiter sei ein probates Mittel, um Ärztin- nen, die zeitweilig nicht berufstätig waren (etwa in der Phase der Famili- engründung und der Kindererzie- hung), den beruflichen Anschluß zu erleichtern. Andererseits fragen vor allem ältere Ärzte in ehemaligen staatlichen Polikliniken, die nicht

mehr den Sprung in die Niederlas- sung wagen wollen, eine Dauerbe- schäftigung als Angestellter in einer Praxis (Junior-Senior-Praxis) nach.

Tatsächlich gibt es heute bereits einen „grauen Markt". Es gibt ei- ne Anzahl von Pseudo-Gemein- schaftspraxen ohne gleichberechtigte risikotragende ärztliche Partner.

Diesen soll aber mit Hilfe des von der KBV entwickelten Konzeptes der Boden entzogen werden. Gleich- zeitig soll ein Tarif- und Besoldungs- rahmen für diese Dauerbeschäfti- gungspraxen geschaffen werden.

Strenge Genehmigungs- Auflagen

Nur wenige Delegierte nahmen offenbar die Auflagen für eine er- weiterte Genehmigungspraxis, die das KBV-Konzept konkret vorsieht, zur Kenntnis. Danach soll die Ge- nehmigung von ärztlichen Angestell- ten von fünf Kriterien abhängen:

1. In jeder Kassenarztpraxis (auch bei mehreren Ärzten in Ge- meinschaftspraxen) kann dauerhaft ein angestellter Arzt beschäftigt wer-

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„reine Lehre"

Dt. Ärztebl. 88, Heft 22, 30. Mai 1991 (31) A^-1969

den. Dabei kommt es nicht darauf an, ob es sich um Vorbereitungs-, Weiterbildungs-, Ausbildungs- oder Entlastungsassistenten handelt. Der angestellte Praxisarzt darf die Tätig- keit des Praxisinhabers nicht ersetzen, sondern kann diese nur sektoral un- terstützen. Der Dauerassistent kann jetzt schon aus Sicherstellungsgrün- den genehmigt werden, und zwar nicht nur dann, wenn ein quantitati- ver Ärztemangel besteht, sondern auch wenn dies aus qualitativen Gründen notwendig ist (so die In- terpretationen von KBV-Haupt- geschäftsführer Dr. Rainer Hess).

Die persönliche Leistungserbringung und Anwesenheit des Praxisinhabers ist auch bei der Beschäftigung von Praxismitarbeitern prinzipiell erfor- derlich (außer bei kurzfristigen Ver- tretungen).

2. Verbot der Leistungserweite- rung: Die Beschäftigung eines ange- stellten Arztes in der Praxis darf nicht zu einer Fachgebietserweite- rung führen. Das im Kassenarztrecht verankerte Gebot der Gebietsbe- schränkung gilt uneingeschränkt.

3. Verbot der Qualifikationserwei- terung:: Werden bestimmte Leistun- gen an Fachkunde-Voraussetzungen gebunden, so muß der Praxisinhaber die Fachkunde besitzen.

4. Prinzip der Leistungszuord- nung: Die Leistung des dauerbe- schäftigten Arztes muß rechtlich dem Praxisinhaber zugeordnet wer- den. Sie muß also in einem rechtli- chen Verantwortungs- und Haf- tungszusammenhang zur Tätigkeit des Praxisinhabers stehen.

5. Begrenzung einer Leistungs-/

Mengenausdehnung: Die Beschäfti- gung eines Arztes begründet noch nicht eine unzulässige Praxisvergrö- ßerung (im Sinne von § 32 Abs. 3 Ärzte-ZV). Sie darf jedoch nicht zu einer übermäßigen Leistungsver- mehrung führen. Entsprechende Be- grenzungsregeln zu schaffen, ist Auf- gabe der Kassenärztlichen Vereini- gung (Honorarverteilungsmaßstab).

Trotz des Mehrheitsbeschlusses gegen die Beschäftigung von Dauer- assistenten will sich der Marburger Bund nicht als die „ewig Gestrigen"

titulieren lassen (so der BPA Ver- band der Praktischen Ärzte und Ärz- te für Allgemeinmedizin anläßlich

seiner Delegiertenversammlung in Hamburg). Es soll zwar die gewerk- schaftliche Forderung verteidigt wer- den: Solange es auf Arbeitgeberseite keine Tarifbindung gibt und solange noch keine Tarifgemeinschaften ge- bildet sind, so lange sollen sich ange- stellte Praxisärzte in freien Arztpra- xen nicht „prostituieren" (Montgo- mery). Allerdings bezweifeln auch kritische Köpfe im Marburger Bund, ob die Entwicklung allein mit der

„reinen Lehre" des Marburger Bun- des gestoppt werden kann. Schon hat der Marburger Bund Gespräche auf- genommen, um eine Tarifgemein- schaft unter Federführung der KBV zu gründen. Diese soll tragfähige Ta- rifbedingungen aushandeln (etwa analog zur AAA — Arbeitsgemein- schaft zur Regelung der Arbeitsbe- dingungen von Arzthelferinnen).

Arbeitsplatz Krankenhaus Im Konvolut der 22 Beschlüsse des Marburger Bundes werden zu- meist gewerkschaftliche und kran- kenhauspolitische Essentials bekräf- tigt: So wird die Bundesregierung aufgefordert, die bereits überfälligen Rechtsverordnungen für neue Perso- nalanhaltszahlen in Krankenhäusern (für Pflegepersonal und Ärzte) in Kraft zu setzen. Orientierungsbasis:

das analytische Konzept der Kran- kenhausgesellschaft mit nach oben korrigierten Zeitansätzen. In jedem Falle sollten die Stellenpläne überall so verbessert werden, daß das gültige Tarifrecht und die gesetzlichen Be- stimmungen eingehalten und keine unbezahlten Überstunden mehr ab- geleistet werden müssen. Die Ver- ordnung soll so zeitig erlassen wer- den, daß der Personalzusatzbedarf bereits in der Pflegesatzrunde 1992 berücksichtigt werden kann. Das

„Gesetz über die Befristung von Ar- beitsverträgen mit Ärzten in der Weiterbildung" soll außer Kraft ge- setzt werden, da mit dessen Hilfe keine zusätzlichen Arbeitsmöglich- keiten für Ärzte im Praktikum ge- schaffen werden konnten. Der unbe- fristete Arbeitsvertrag für Kranken- hausärzte soll wieder die Regel wer- den. Die Krankenhausträger sollen Ärzte zur Fortbildung freistellen; bis

zu einer tarifvertraglichen Lösung sollen betriebliche Vereinbarungen getroffen werden.

Die Arbeitgeber sollen eine Kumulierung der Zeiten zulassen, die infolge der verkürzten tariflichen Arbeitszeit weniger zu arbeiten sind.

Die Verpflichtung zum Wechsel der Weiterbildungsstätte und des Weiterbilders soll gestrichen wer- den, ebenso die Beschränkung zur Weiterbildung in Teilzeittätigkeit.

Ermächtigungen sollen nur von den Ärztekammern erteilt werden. Eine Neustrukturierung der Weiterbil- dung in bestimmten Gebieten wird unterstützt. Allein die Ärzteschaft müsse über die Weiterbildungsord- nung entscheiden, je nachdem, was medizinisch notwendig ist und was zur gesundheitlichen Versorgung der Bevölkerung erforderlich ist. Fach- kundenachweise müßten wieder zu- rückverlagert werden in die Kompe- tenz der Gesamtärzteschaft, nämlich zu den Ärztekammern und in das Berufsrecht.

Der Marburger Bund setzt sich nachdrücklich für die Beschaffung und den Einsatz von umweltfreundli- chen, wiederverwendbaren Produk- ten ein. Auch die Entsorgung müsse möglichst umweltfreundlich organi- siert werden.

Vergütung anpassen Befürwortet wird eine vermehr- te Kooperation von Krankenhäusern und niedergelassenen Ärzten bei der Nutzung medizinischer Großgeräte.

Hierfür sollen neue Organisations- modelle entwickelt und erprobt wer- den.

Die Bundesregierung wird auf- gefordert, das Modellprogramm zur Bekämpfung von AIDS weiterzufüh- ren, bis die Finanzierung von an- deren Kostenträgern übernommen worden ist (durch Krankenkassen, Länder und Kommunen).

Die Arbeitgeber sollen die Ver- gütungstrukturen im öffentlichen Dienst in den fünf neuen Bundeslän- dern anpassen, damit bald aus 60 Prozent BAT ein 100-Prozent-BAT wird.

Dr. Harald Clade A-1972 (34) Dt. Ärztebl. 88, Heft 22, 30. Mai 1991