ORIGINALARBEIT
Medizinethische Kenntnisse
und moralische Positionen von Ärztinnen und Ärzten aus Bayern
Jana Wandrowski, Tibor Schuster, Wolfgang Strube, Florian Steger
ZUSAMMENFASSUNG
Hintergrund: Im klinischen Alltag sind medizinethische Kenntnisse und morali- sche Positionen von wesentlicher Bedeutung. Die vorliegende Studie unter- sucht an einer repräsentativen Stichprobe bayerischer Ärzte medizinethische Sichtweisen und Kenntnisse zu Fragen am Lebensende, zur Sterbehilfe und zum Arzt-Patienten-Verhältnis.
Methoden: Als Untersuchungsinstrument wurde ein strukturierter Fragebogen verwendet. Es wurden 192 Ärzte (50 % weiblich und 50 % männlich, Alters- durchschnitt: 50 Jahre) basierend auf einer Zufallsstichprobe befragt. Die Da- tenerhebung fand von September bis November 2010 statt.
Ergebnisse: Es zeigten sich grundlegende Unsicherheiten in der Beantwortung relevanter Kenntnisfragen zum Thema Lebensende sowie in der Anwendung geltender Richtlinien beziehungsweise Gesetze zur Sterbehilfe und zur Patien- tenverfügung. In Abhängigkeit von der vorhandenen Praxiserfahrung zeigte sich ein unterschiedliches Antwortverhalten bezüglich medizinethischer Fragen.
Schlussfolgerungen: Persönliche Wertvorstellungen und moralische Positionen von Ärzten spielen in Entscheidungsfindungsprozessen mit Patienten eine zen- trale Rolle. Daher ist es bedeutsam, ärztliche Einstellungen zum Thema Le- bensende aufzuzeigen und beeinflussende Faktoren zu identifizieren. Die vor- liegende Befragung zeigt grundlegende Kenntnisdefizite der Ärzteschaft zu me- dizinethischen Fragen und Problemen. Um Ärzte in ihrer individuellen ethischen Kompetenz zu stärken, sind vermehrt Aus-, Weiter- und Fortbildungen zu Fra- gen und Problemen im Bereich klinischer Ethik notwendig.
►Zitierweise
Wandrowski J, Schuster T, Strube W, Steger F: Medical ethical knowledge and moral attitudes among physicians in Bavaria. Dtsch Arztebl Int 2012;
109(8): 141–7. DOI: 10.3238/arztebl.2012.0141
M
edizinethische Kenntnisse und moralische Posi- tionen spielen im klinischen Alltag eine wesent- liche Rolle. Insbesondere in Grenzsituationen wie der Entscheidung über therapiebegrenzende Maßnahmen sind grundlegende Werte ärztlichen Handelns – im Sinne der Achtung der Patientenautonomie und der Verantwor- tung für angemessene Therapieentscheidungen – zu wahren (1–3). In der ärztlichen Praxis dient das Aufklä- rungsgespräch dazu, diesen Anforderungen gerecht zu werden und Patientinnen und Patienten zu autonomen Entscheidungen zu befähigen. Persönliche Wertvorstel- lungen, moralische Positionen und medizinethische Kenntnisse sind dabei von wesentlicher Bedeutung für gemeinsame Entscheidungsfindungsprozesse (4, 5).Standesethische Prinzipien dienen neben Richtlinien und Gesetzestexten als Orientierung und Grundlage für ein kritisches Urteilsvermögen, um fundierte und angemes- sene therapeutische Entscheidungen zu gewährleisten.
Vorausgegangene Arbeiten haben thematisiert, welche Prinzipien und Richtlinien eine Orientierung für den kli- nischen Alltag geben können (6, 7). Die vorliegende Stu- die untersucht, inwieweit medizinethische Kenntnisse in- nerhalb der Ärzteschaft vorliegen und die individuelle ethische Entscheidungskompetenz ausgeprägt ist. Ein weiterer Teil der Untersuchungen befasst sich mit der Ausprägung moralischer Positionen zu medizinethischen Fragen und Problemen im Laufe der Praxistätigkeit.
Anmerkung der Autoren: Wo im Folgenden zur bes- seren Übersichtlichkeit nur die maskuline Endung ver- wendet wird, sind selbstverständlich Frauen wie Män- ner gleichermaßen gemeint. Dies geschieht keinesfalls, um auszugrenzen beziehungsweise zu diskriminieren, sondern vielmehr um einen leserfreundlichen Sprach- gebrauch zu ermöglichen.
Methode
Studiendesign, Fragebogenentwicklung und Inhalte des Erhebungsinstruments
Für die Untersuchung der Fragestellung wurden eine Pa- nelstudie sowie ein strukturierter Fragebogen entwickelt.
Diese Module orientierten sich an methodischen Überle- gungen und validierten Messinstrumenten anderer Be- fragungsstudien (5, 8–13). Das Fragedesign basierte auf Items, die bereits in einer Studie zur Befragung von Me- dizinstudenten angewendet wurden. Eine weitere Anpas-
Institut für Geschichte und Ethik der Medizin, Martin-Luther-Universität Halle-Wittenberg: Wandrowski, Strube, Prof. Dr. med. Steger
Institut für Medizinische Statistik und Epidemiologie, Technische Universität München: Dr. rer. nat. Schuster
sung an die Erfordernisse einer Erhebung unter Ärzten erfolgte mittels eines Pretests, um Störgrößen zu vemin- dern und die Konstruktvalidität zu optimieren.
Der Fragebogen wurde an 500 Ärzte aus ganz Bay- ern gesendet. Die Auswahl der Studienteilnehmer er- folgte auf Basis einer Zufallsstichprobe. Die Daten wurden in einer ersten Querschnittserhebung vom Sep- tember bis November 2010 erhoben. Alle Frage-Items wurden anhand einer fünfstufigen Likert-Skala bewer- tet, wobei die 1 „stimme voll zu“ und die 5 „stimme gar nicht zu“ bedeutet. Zudem gab es die Antwortkategorie
„weiß nicht“. Zugunsten einer besseren Interpretierbar- keit der Ergebnisse wurden die Antwortkategorien 1 und 2 als Zustimmung (Zst), 3 als unentschieden und 4 sowie 5 als ablehnende Haltung (Abl) gewertet.
Der Fragebogen schloss 71 Items ein und gliederte sich in zwei Abschnitte: In einen demographischen und einen inhaltlichen Teil. Der inhaltliche Teil des Fragebo- gens umfasste Fallvignetten zu medizinethischen Fra- gen und Problemen sowie zu Kenntnissen über Sterbe- hilfe und über das Patientenverfügungsgesetz vom 1. 9. 2009. Weitere Items überprüften die Konsistenz im Antwortverhalten. Der demographische Abschnitt des Fragebogens erfasste Informationen zur eigenen Person.
Statistische Datenanalyse
Für die Auswertung der Daten wurde die Statistiksoft- ware PASW Statistics Version 18 verwendet. Für die statistische Analyse bivariater Zusammenhänge wur- den der Chi-Quadrat-Test (χ2) und der Spearman Rang- korrelationskoeffizient (rs) herangezogen. Aufgrund der besseren klinischen Handhabbarkeit und der prakti- scheren Darstellung der Ergebnisse wurde eine Auftei- lung der Ärzte in zwei etwa gleich große Gruppen vor-
genommen: Eine Gruppe von Ärzten mit höchstens 20 Jahren Berufserfahrung (56 %, n = 109) und eine Grup- pe von Ärzten mit über 20 Jahren Berufserfahrung (44 %, n = 76). Auf Grundlage dieser Unterteilung wur- den zweiseitige Signifikanztests vorgenommen. Resul- tierende p-Werte kleiner als 5 % wurden als statistisch signifikant erachtet. Um die Entwicklung moralischer Positionen in Abhängigkeit von der beruflichen Er - fahrung einschätzen zu können, wurden Korrelations- analysen zwischen der Dauer der Tätigkeit in 5-Jahres- Intervallen und der Stärke moralischer Positionen, die jeweils anhand einer fünfstufigen Likert-Skala erhoben wurden, durchgeführt. Als beschreibende Maßzahlen wurden der Mittelwert (MW), die Standardabweichung (S) und der Median (M) berechnet sowie der Anteil an Zustimmungen (Zst) und Ablehnungen (Abl).
Ergebnisse
Charakteristika der Studienteilnehmer
Insgesamt wurden 192 vollständig ausgefüllte Fragebö- gen zurückgeschickt, was einem Rücklauf von 38 % entspricht. Es antworteten Frauen (50 %, n = 96) und Männer (50 %, n = 96) zu gleichen Anteilen. Der Al- tersdurchschnitt lag bei 50±14 Jahren (Männer: 53±14 Jahre, Frauen: 47±14 Jahre, Spannweite: 25–97 Jahre).
Medizinethische Kenntnisse
Unter medizinethischen Kenntnissen verstehen die Au- toren vor allem die Achtung der Patientenautonomie, die kein selbstverständliches Prinzip der Medizinethik ist, Kenntnisse zu Fragen am Lebensende, zur Sterbe- hilfe und zum Arzt-Patienten-Verhältnis. Dem Themen- komplex medizinethische Kenntnisse stellten die Auto- ren eine Fallvignette (Kasten) voran.
KASTEN
Fallvignette aus dem Fragebogen
Die Patientenverfügung hat die Aufgabe, dem Willen der Patienten Ausdruck und Geltung zu verschaffen, wenn er selbst dazu nicht mehr in der Lage ist. „Ein 55-jähriger Mann erleidet einen schweren Autounfall und liegt seitdem im Koma. Der Patient wurde als Notfall eingeliefert und wird derzeit künstlich beatmet. Außerdem wird darüber nachgedacht, den Patienten über ei- ne Magensonde (PEG) künstlich zu ernähren. In der Patientenverfügung wünscht der Patient für diesen Fall keine lebensver- längernden Maßnahmen (Beatmung, Ernährung).“ Wie beurteilen Sie folgende Aussagen?
A) Der Patient sollte mit einer PEG-Magensonde versorgt werden.
B) In diesem Fall sollte die Beatmung des Patienten abgebrochen werden.
Meine Entscheidung bei den Fragen A) und B) ist von der Prognose des Patienten abhängig.
Um welche Art von Sterbehilfe handelt es sich Ihrer Meinung nach bei den beiden genannten Maßnahmen?
A) PEG-Magensonde wird nicht gelegt.
B) Beatmung des Patienten wird abgebrochen.
stimme voll zu stimme gar nicht zu Ο
Ο Ο
Ο passive Sterbehilfe Ο weiß nicht Ο passive Sterbehilfe Ο weiß nicht
Ο Ο Ο
Ο Ο Ο
Ο Ο Ο
Ο aktive Sterbehilfe
Ο aktive Sterbehilfe Ο Ο Ο
weiß nicht Ο Ο Ο
Einordnung der Unterlassung
künstlicher Ernährung als passive
Sterbehilfe.
Einordnung des Abbruchs der Beatmung als passive Sterbehilfe.
Erst bei Behandlungs- indikation stellt sich die Frage des Willens.
Die Patienten- verfügung muss nicht unter
ärztlicher Beratung abge- fasst worden sein.
Eine Patienten- verfügung kann jederzeit
formlos widerrufen
werden.
Bei zum Tode führender Erkran-
kung muss keine Patientenver-
fügung verfasst werden.
100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0
medizinethische Kenntnisse (%)
korrekte Antwort falsche Antwort weiß nicht
80
9
52
4 32
38 28
69
16 13 87
4 6
92
2 4
10 42 GRAFIK 1
Prozentuale Häufigkeitsverteilung der Antworten auf Fragen zu medizinethischen Kenntnissen im Bereich Sterbehilfe
und Patientenverfügungen; Differenzbeträge zu 100 % je Frage erklären sich durch Rundungen der Prozentwerte bzw. fehlende Antworten (max. 4 %)
TABELLE
Moralische Positionen auf einer fünfstufigen Likert-Skala in Korrelation mit der Dauer der Tätigkeit in 5-Jahres-Intervallen
Moralische Position Sterbehilfe
Die neueste Gesetzgebung zur Patientenverfügung in Deutschland ist mir bekannt.
Ich kenne die aktuellen Richtlinien zum Thema Sterbehilfe.
Sterbehilfe ist für mich Ausdruck der ärztlichen Verantwortung, Leiden zu lindern.
Ich halte es für ethisch vertretbar, wenn Patienten bei ihrer Entscheidung, sterben zu wollen, z. B. durch Medikamente unterstützt werden.
Ich wäre dazu bereit, diese Unterstützung zu leisten, wenn ich dabei straffrei bleibe.
Die „Tötung auf Verlangen“ sollte in Ausnahmefällen, wenn die Betroffenen nicht mehr selbst handeln, aber ihren Willen kundtun können, ermöglicht werden.
Arzt-Patienten-Verhältnis
Der Arzt sollte die Verantwortung und die Entscheidungsvollmacht im Dienst des Patientenwohls übernehmen.
Der Arzt trägt als beratender Experte eine Mitverantwortung für möglichst angemessene Patientenentscheidungen.
Der Arzt erbringt kompetente fachliche Dienstleistungen, nicht mehr und nicht weniger.
Die Fähigkeit von Patienten, das Ausmaß von Therapieentscheidungen zu überblicken, ist gering.
Spearman-Rho (rs)
–0,41 –0,34 –0,28 –0,18 –0,15 –0,21
–0,06 –0,1 0,09 –0,25
p-Wert (ps)
< 0,001
< 0,001
< 0,001 0,018 0,047 0,008
0,424 0,165 0,227 0,001
In den ersten zwei Items wurde überprüft, ob die Ärzte dem Anliegen der Therapiebegrenzung in der Patienten- verfügung nachkommen würden. Die Mehrheit der Ärzte würde eher keine PEG-Magensonde (PEG, perkutane en- doskopische Gastrostomie) legen (MW = 3,8±1,5; M = 5;
Zst = 20 %; Abl = 51 %), die Beatmung würden sie je- doch beibehalten (MW = 3,4±1,6; M = 4; Zst =25 %;
Abl = 41 %). Die Entscheidungen machten die befragten Ärzte dabei vorwiegend von der Prognose abhängig (MW = 1,7±1,6; M = 1; Zst = 80 %; Abl = 11 %).
Ferner sollten die zwei Handlungsoptionen – Unter- lassung einer künstlichen Ernährung und Abbrechen der Beatmung – der aktiven oder passiven Sterbehilfe zugeordnet werden. Die erste Situation wurde von 80 % (95-%-Konfidenzintervall [KI]: 73–85, n = 153) der Befragten korrekt der passiven Sterbehilfe zugeord- net. Das Abbrechen der Beatmung wurde jedoch in 52 % der Fälle (95-%-KI: 45–59, n = 100) fälschlicher- weise für aktive Sterbehilfe gehalten (Grafik 1).
In einem Fragenkomplex wurde das Wissen zum Pa- tientenverfügungsgesetz vom 1. 9. 2009 objektiviert.
Die Aussage, dass der Wille des Patienten erst berück- sichtigt wird, wenn eine Behandlung indiziert ist, wur- de von 32 % der Befragten (95-%-KI: 26–39, n = 62) als richtig erachtet, 38 % verneinten die Aussage und 28 % gaben „weiß nicht“ an. Die anderen Fragen zum Patientenverfügungsgesetz wurden von der Mehrheit der Ärzte richtig beantwortet.
Moralische Positionen zur Sterbehilfe
Bei der Stellungnahme zu Fragen am Lebensende zeig- ten sich signifikante Zusammenhänge zwischen der Dauer der Praxistätigkeit in Jahren und dem Antwort- verhalten (Tabelle). So wurde mit zunehmender Praxis- erfahrung Sterbehilfe eher als Mittel zur Verminderung von Leiden angesehen (ps < 0,001; rs = –0,28). Auch in der Frage, ob der assistierte Suizid vertretbar sei, zeigten sich die länger praktizierenden Ärzte tenden- ziell offener (ps = 0,018; rs = –0,18). Sie waren auch eher dazu bereit, selbst dabei Unterstützung zu leisten (ps = 0,047; rs = –0,15). Auch der Aussage, dass die Tötung auf Verlangen unter bestimmten Bedingungen er- möglicht werden sollte, wurde von ihnen eher zu gestimmt (ps = 0,008; rs = –0,21). Ihr Wissen zu den Richtlinien zum Thema Sterbehilfe (ps < 0,001; rs = –0,34) und zum Patientenverfügungsgesetz (ps < 0,001; rs = –0,41) schätz- ten die länger Tätigen höher ein als ihre Kollegen. Dieser Unterschied spiegelte sich jedoch nicht im Wissensstand wider. In Grafik 2 sind diese Ergebnisse noch einmal an- schaulich dargestellt.
Moralische Positionen zum Arzt-Patienten-Verhältnis
Die Ansichten über das Arzt-Patienten-Verhältnis (Gra- fik 3) korrelierten nicht wesentlich mit der Praxiserfah- rung. Die überwiegende Mehrheit bevorzugte ein Mo- dell der Arzt-Patienten-Beziehung, in der der Arzt als beratender Experte zu angemessenen Therapieentschei- Ich kenne die aktuellen
Richtlinien zum Thema Sterbehilfe.
(χ2= 4,9; pχ2= 0,027)
Assistierter Suizid ist vertretbar.
(χ2= 2,2; pχ2= 0,141)
Bei Straffreiheit wäre ich bereit, beim
assistierten Suizid zu unterstützen.
(χ2=3,7; pχ2=0,054)
Die Tötung auf Verlangen sollte ermöglicht werden.
(χ2=5; pχ2= 0,026) 70
60 50 40 30 20 10 0
moralische Positionen in Abhängigkeit von der Praxiserfahrung (%)
52 61
44 53
36 26
33
51 49 39
33 47
52
36 34
18
Zustimmung 20 Jahre
Ablehnung 20 Jahre Zustimmung
20 Jahre
Ablehnung 20 Jahre
GRAFIK 2
Prozentuale Häufigkeitsverteilung von Zustimmung und Ablehnung moralischer Positionen zum Thema Sterbehilfe in Abhängigkeit von der Praxiserfahrung
dungen beiträgt (MW = 1,5±0,8; M = 1; Zst = 88 %;
Abl = 3 %). Sowohl das Verständnis des Arztes als Dienstleister (MW = 3,8±1,2; M = 4; Zst = 15 %;
Abl = 63 %) als auch das paternalistische Rollenver- ständnis des Arztes (MW=3,6±1,4; M=4; Zst=26 %;
Abl=56 %) wurde von den befragten Ärzten eher abge- lehnt. In der Meinung zu der Aussage, dass Patienten das Ausmaß von Therapieentscheidungen nur gering überblicken können, zeigte sich ein inhomogenes Bild (MW = 2,9±1,2; M = 3; Zst =37 %; Abl = 32 %) (Gra- fik 4). Seit längerem tätige Ärzte unterstützten diese Aussage eher als ihre Kollegen mit geringerer Praxiser- fahrung (p = 0,001; rs = –0,25).
Diskussion
Medizinethische Kenntnisse
Mit der zunehmenden Verbesserung der medizinischen Versorgung von Patienten eröffneten sich neue Mög- lichkeiten in der Verlängerung der Lebensspanne und Erhaltung von Leben zum Beispiel bei komatösen Pa- tienten. Die daraus erwachsenden erhöhten Ansprüche an die medizinethische Kompetenz erfordern nicht nur spezielle fachliche Qualifikationen, sondern auch Kenntnisse zu ethischen Grundsätzen (4). Wie in ande- ren empirischen Studien aufgezeigt wurde, erfolgt eine Zuordnung medizinischer Maßnahmen zu den einzel- nen Formen der Sterbehilfe unter großer Unsicherheit (14, 15). Der überwiegende Teil der befragten Ärzte konnte das Abbrechen der Beatmung nicht korrekt der passiven Sterbehilfe zuordnen. Das Gefühl, durch das Abbrechen einer Maßnahme, den Tod des Patienten zu verantworten, ist bei der korrekten oder fälschlichen Zuordnung von Sterbehilfe von erheblicher Bedeutung (16, 17). 2006 machte der Deutsche Ethikrat darauf aufmerksam, dass die Termini aktive und passive Ster- behilfe missverständliche Begriffe sind, sodass sie künftig durch genauere Termini wie „Sterbenlassen“
oder „Tötung auf Verlangen“ ersetzt werden sollten.
Die vorliegenden Studienergebnisse legen dar, dass sich Kenntnisdefizite auch auf die Entscheidungsfin- dung im konkreten Fallbeispiel auswirken können. Ob- wohl Ärzte Patientenverfügungen einen hohen Stellen- wert beimessen (5, 18), wurde die Entscheidung bezüg- lich therapiebegrenzender Maßnahmen von prognosti- schen Kriterien und nicht von dem in der Patientenver- fügung geäußerten Willen abhängig gemacht. Neben der rechtlichen Unsicherheit kann auch der medizin - ethische Konflikt zwischen den Prinzipien Erhaltung der Gesundheit (Wohltun) und der Selbstbestimmung des Patienten (Autonomie) die Ärzte zu einer Nicht-Be- achtung des Patientenwillens im Fallbeispiel bewogen haben. Besteht beim Arzt kein berechtigter Zweifel, dass die vorhandene Patientenverfügung auf die aktuel- le Lebens- und Behandlungssituation zutrifft, gilt es, der Verfügung zu folgen.
Zudem zeigte sich, dass ein zentraler Bestandteil des neuen Patientenverfügungsgesetzes, das der medizini- schen Indikation, nur unzureichend bekannt war (19).
Die Frage nach dem Patientenwillen stellt sich dem- nach nur bei Indikation einer medizinischen Behand-
lung. Ist nach ärztlichen Dafürhalten eine medizinische Maßnahme nicht angezeigt, um beispielsweise ein be- stimmtes Therapieziel zu erreichen, muss die Frage, was der diesbezügliche Wille des Patienten ist, nicht gestellt werden. Trotz der gesetzlichen Klarstellung zum Verfahren mit Patientenverfügungen vom 1. 9. 2009 spiegelte sich diese gewonnene Rechtssi- cherheit nicht in der ärztlichen Entscheidungsfindung wider.
Richtlinien zur Sterbebegleitung und zum Umgang mit Patientenverfügungen sind wesentlich für die Wah- rung der Patientenautonomie in klinischen Entschei- dungsprozessen. Die vorliegenden Studienergebnisse zeigen handlungs- und weiterbildungsrelevante Defizi- te im Umgang mit Entscheidungen zur Therapiebegren- zung und zur Anwendung rechtlicher Implikationen von Willensbekundungen. Aus-, Fort- und Weiterbil- dungen der Ärzte können dazu beitragen, ethische Kompetenzen zu stärken. Zum einen kann hierbei Wis- sen im medizinethischen und rechtlichen Bereich er- worben werden. Zum anderen können sich hierdurch kommunikative und ethisch-analytische Fähigkeiten und Fertigkeiten (Fallanalyse) ausbilden. Durch die In- anspruchnahme dieser Angebote kann es zur professio- nellen Entwicklung einer Haltung gegenüber medizin - ethischen Fragen kommen.
Moralische Positionen
Therapeutische Entscheidungsfindungsprozesse wer- den sowohl durch Fachkenntnisse als auch durch per- sönliche moralische Einstellungen beeinflusst. Daher ist es bedeutsam, moralische Positionen zu Fragen und Problemen am Lebensende aufzuzeigen und be-
der Arzt als Entscheidungs-
träger
der Arzt als beratender
Experte
der Arzt als Dienstleister 100
90 80 70 60 50 40 30 20 10 0
Modelle der Arzt-Patienten-Beziehung (%)
Zustimmung unentschieden Ablehnung 26
15 56
88
8 3
15 17 63
GRAFIK 3 Prozentuale Häu-
figkeitsverteilung der Einstellungen der Ärzte zu den verschiedenen Mo- dellen der Arzt-Pa- tienten-Beziehung;
Differenzbeträge zu 100 % je Frage er- klären sich durch Rundungen der Pro- zentwerte bzw. feh- lende Antworten (max. 5 %)
einflussende Faktoren zu identifizieren. Die Angaben der Ärzte sind dabei unter dem Aspekt zu betrachten, dass ein Unterschied zwischen der angegebenen mo- ralischen Position (Selbsteinschätzung) und der tat- sächlichen Position (Fremdeinschätzung) bestehen kann. Die vorliegenden Ergebnisse zeigen einen deut- lichen Zusammenhang zwischen Berufserfahrung und unterschiedlichen moralischen Positionen. Insbe- sondere in Fragen zur subjektiven Einschätzung des eigenen Wissensstandes konnte ein Zusammenhang nachgewiesen werden. Länger praktizierende Ärzte finden, dass der assistierte Suizid vertretbar ist und unterstützen dies, im Gegensatz zu anderen Ergebnis- sen (20), vermehrt. Diese Beobachtung kann dem ei- genen Altern und einer damit verbundenen erhöhten Empathie für Situationen am Lebensende zuzuschrei- ben sein. Die Analyse von Einflussfaktoren auf die Entwicklung moralischer Positionen kann jedoch erst im Rahmen der Panelstudie erfolgen.
Zur Entwicklung der apparativen Medizin tritt eine sich verändernde Sichtweise auf das Arzt-Patienten- Verhältnis (21, 22). Den Studienteilnehmern wurden Aussagen zur Bewertung präsentiert, die inhaltlich jeweils dem paternalistischen, dem partizipativen oder dem informativen Modell entsprachen (23). Bei der Analyse der Präferenzen hinsichtlich des Arzt-Pa- tienten-Verhältnisses zeigte sich kein Unterschied in Abhängigkeit von der Dauer der praktischen Tätig- keit. Die überwiegende Mehrheit der befragten Ärzte sprach sich für ein partnerschaftliches Modell der Arzt-Patienten-Beziehung aus. Nur in der Beurtei-
lung, ob Patienten die Tragweite von Therapieent- scheidungen überblicken, differierten die Positionen.
Länger tätige Ärzte schätzten die Kompetenz der Pa- tienten in medizinischen Fragen geringer ein als ihre kürzer tätigen Kollegen. Ob diese Beobachtung ei- nem tradierten paternalistischen Rollenverständnis zuzuweisen ist, bleibt Gegenstand weiterer For- schung.
Es zeigte sich, dass weder bei der Patientenverfü- gung noch beim Arzt-Patient-Verhältnis die Patien- tenautonomie die Hauptrolle spielt. Die Tatsache, dass länger praktizierende Ärzte der Meinung sind, dass Patienten das Ausmaß von Therapieentscheidun- gen nur gering überblicken können, kann durchaus im Zusammenhang mit der bedingten Rolle stehen, die die Patientenautonomie bei den befragten Ärzten hat.
Methodendiskussion
Es wurde aus der Gesamtheit aller bayerischen Ärzte eine Zufallsstichprobe gezogen. Die so ermittelten Studienteilnehmer wurden im Rahmen einer postali- schen Befragung angeschrieben. Die Rücklaufquote von 38 % ist vor dem Hintergrund vergleichbarer Un- tersuchungen als solide einzuschätzen (10, 12, 13).
Es ergeben sich mögliche Einschränkungen für die beobachteten Ergebnisse. Eine Adjustierung der p-Werte für multiples Testen wurde nicht vorgenom- men, so dass eine höhere Irrtumswahrscheinlichkeit möglich ist (24). Ausbleibende Antworten können durch eine eingeschränkte zeitliche Verfügbarkeit („nonresponse bias“) und durch die unterschiedliche Wertschätzung des Themas („selection bias“) begrün- det sein und zu einer systematischen Verzerrung füh- ren. Effekte wie die der Mittelwertorientierung und der sozialen Erwünschtheit sind nicht mit Sicherheit auszuschließen. Mit einem geeigneten Fragebogen- design und der Durchführung eines Pretests wurde versucht, diesen Einflüssen entgegenzuwirken.
Fazit
Persönliche Wertvorstellungen, moralische Positio- nen und medizinethische Kenntnisse sind im gemein- samen Entscheidungsfindungsprozess der Patient- Arzt-Interaktion sehr bedeutsam. In Grenzsituationen wie der Entscheidung über therapiebegrenzende Maßnahmen sollte sich der Arzt an Patientenpräfe- renzen orientieren. Daher ist es wichtig, moralische Positionen von Ärzten zu Fragen und Problemen am Lebensende aufzuzeigen und im Sinne einer kriti- schen Reflexion von Entscheidungsfindungsprozes- sen weitere beeinflussende Faktoren zu identifizie- ren.
Die vorliegende Befragung weist auf grundlegende Kenntnisdefizite bei den befragten Ärzten hin, die sich auch auf die Qualität therapeutischer Entscheidungen im konkreten Fallbeispiel auswirkten. Um Ärzte in ih- rer individuellen ethischen Kompetenz zu stärken, se- hen die Autoren einen vermehrten Bedarf an Aus-, Weiter- und Fortbildungen zu Fragen und Problemen im Bereich Ethik und Recht der Medizin.
26–30 21–25 16–20 11–15 6 –10
1– 5 31–35 > 35
100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 (%)
Ablehnung unentschieden Zustimmung
58
25
17 8
46
46 33
34
33
45
35
20 72
28 39
25
36 24
21
55 24
35
41
Jahre GRAFIK 4
Prozentuale Häufigkeitsverteilung der Einstellungen zur Aussage, dass Patienten das Ausmaß von Therapieentscheidungen nur gering überblicken in Abhängigkeit von der Berufs- erfahrung (5-Jahres-Intervalle)
Interessenkonflikt
Die Autoren erklären, dass kein Interessenkonflikt besteht.
Manuskriptdaten
eingereicht: 19. 7. 2011, revidierte Fassung angenommen: 13. 10. 2011 Danksagung
Die Autoren danken Johanna Huber und Dipl.-Ing. Matthias Holzer (Schwer- punkt Medizindidaktik, Medizinische Klinik-Innenstadt, Ludwig-Maximilians- Universität) für die freundliche Beratung.
Dieser Artikel wurde im Rahmen der medizinischen Dissertation von Jana Wandrowski erstellt.
LITERATUR
1. Beauchamp T, Childress J: Principles of biomedical ethics (6th edn.
ed.). Oxford: Oxford University Press. 2008.
2. Dalla-Vorgia P, Lascaratos J, Skiadas P, Garanis-Papadatos T: Is consent in medicine a concept only of modern times? J Med Ethics;
27: 59−61.
3. Rauprich O, Steger F (eds.): Prinzipienethik in der Biomedizin. Mo- ralphilosophie und medizinische Praxis. Frankfurt/M., New York:
Campus 2005.
4. Ethikberatung in der klinischen Medizin. Stellungnahme der Zentra- len Kommission zur Wahrung ethischer Grundsätze in der Medizin und ihren Grenzgebieten. Dtsch Arztebl 2006; 103(24): A 1703–7.
5. Oorschot B, Lipp V, Tietze A, Nickel N, Simon A: Einstellungen zur Sterbehilfe und zu Patientenverfügungen – Ergebnisse einer Ärzte- befragung. Dtsch Med Wochenschr 2004; 130: 261–5.
6. Ollenschläger G, Oesingmann U, Thomeczek C, Kolkmann FW: Ärzt- liche Leitlinien in Deutschland – aktueller Stand und zukünftige Ent- wicklungen. Z Arztl Fortbild Qualitatssich 1998; 92: 273–80.
7. Bartels S, Parker M, Hope T, Reiter-Theil S: Wie hilfreich sind „ethi- sche Richtlinien“ am Einzelfall? (Eine vergleichende kasuistische Analyse der Deutschen Grundsätze, Britischen Guidelines und Schweizerischen Richtlinien zur Sterbebegleitung). Ethik Med 2005;
17: 191–205.
8. Strube W, Pfeiffer M, Steger F: Moralische Positionen, medizinethi- sche Kenntnisse und Motivation im Laufe des Medizinstudiums – Ergebnisse einer Querschnittsstudie an der Ludwig-Maximilians- Universität München. Ethik Med 2011.
9. Harfst A: Allgemeinärztliche Beurteilung und Einstellungen zur Ster- behilfe (Eine nationale Erhebung). Diss. Göttingen 2004.
10. Weber M, Stiehl M, Reiter J, Rittner C: Ethische Entscheidungen am Ende des Lebens: Sorgsames Abwägen der jeweiligen Situation.
Dtsch Arztebl 2001; 98(48): A 3184–8.
11. Schildmann J, Hermann E, Burchardi N, Schwantes U, Vollmann J:
Sterbehilfe. Kenntnisse und Einstellungen Berliner Medizinstudie- render. Ethik Med 2004; 16: 123−32.
12. Hurst S, Perrier A, Pegoraro et al.: Ethical difficulties in clinical practice: experiences of European doctors. J Med Ethics 2007; 33:
51–7.
13. Hariharan S, Jonnalagadda R, Walrond E, Moseley H: Knowledge, attitudes and practice of healthcare ethics and law among doctors and nurses in Barbados. BMC Medical Ethics 2006; 7: 7.
14. Csef H, Hendl R: Einstellungen zur Sterbehilfe bei deutschen Ärzten.
Dtsch Med Wochenschr 1998; 123: 1501–6.
15. Beck S, van de Loo A, Reiter-Theil S: A „‘little bit illegal’’? Withhol- ding and withdrawing of mechanical ventilation in the eyes of Ger- man intensive care physicians. Med Health Care and Philos 2008;
11: 7–16.
16. Farber N, Simpson P, Salam T, Collier V, Weiner J, Boyer E: Physici- ans’ Decisions to Withhold and Withdraw Life-Sustaining Treatment.
Arch Intern Med 2006; 166: 560–4.
17. Levin P, Sprung C: Withdrawing and withholding life-sustaining the- rapies are not the same. Crit Care 2005; 9: 230–2.
18. Oorschot B, Schweitzer S: Ambulante Versorgung von Tumorpatien- ten im finalen Stadium. DMW 2003; 128: 2295–9.
19. Empfehlungen der Bundesärztekammer und der Zentralen Ethik- kommission bei der Bundesärztekammer zum Umgang mit Vorsor- gevollmacht und Patientenverfügung in der ärztlichen Praxis. Dtsch Arztebl 2010; 107(18): A 877–82.
20. Simon A: Einstellung der Ärzte zur Suizidbeihilfe: Ausbau der Pallia- tivmedizin gefordert. Dtsch Arztebl 2010; 107(28–29): A 1383.
21. Stellungnahme der Zentralen Kommission zur Wahrung ethischer Grundsätze in der Medizin und ihren Grenzgebieten (Zentrale Ethik- kommission) bei der Bundesärztekammer „Werbung und Informati- onstechnologie: Auswirkungen auf das Berufsbild des Arztes“ Dtsch Arztebl 2010; 107(42): A 518–23.
22. Geisler L: Arzt-Patient-Beziehung im Wandel – Stärkung des dialo- gischen Prinzips. In: Deutscher Bundestag (ed.): Schlussbericht der Enquete-Kommission Recht und Ethik der modernen Medizin. Opla- den 2002; 473–81.
23. Charles C, Whelan T, Gafni A: What do we mean by partnership in making decisions about treatment? BMJ 1999; 319: 780−2.
24. Saville D: Multiple Comparison Procedures: The Practical Solution.
Am Stat 1990; 44: 174−80.
Anschrift für die Verfasser Jana Wandrowski Prof. Dr. med. Florian Steger
Institut für Geschichte und Ethik der Medizin Medizinische Fakultät
Martin-Luther-Universität Halle-Wittenberg Magdeburgerstraße 8
06097 Halle (Saale)
jana.wandrowski@medizin.uni-halle.de florian.steger@medizin.uni-halle.de
SUMMARY
Medical Ethical Knowledge and Moral Attitudes Among Physicians in Bavaria
Background: Everyday clinical practice requires knowledge of medical ethics and the taking of moral positions. We investigated the ethical knowledge and attitudes of a representative sample of physicians with regard to end-of-life decisions, euthanasia, and the physician-patient relationship.
Methods: 192 physicians (96 women, 96 men; mean age 50) in a ran- dom sample of Bavarian physicians completed our structured question- naire. Data were collected from September to November 2010.
Results: There was much uncertainty among the respondents about the relevant knowledge for end-of-life decisions and the implementation of existing guidelines and laws on euthanasia and advance directives. Atti- tudes to ethical questions were found to be correlated with the length of time the physicians had been in practice.
Conclusion: Physicians’ personal values and moral attitudes play a ma- jor role in clinical decision-making. We used a questionnaire to examine physicians’ opinions about end-of-life issues and to determine the factors that might influence them. We found their knowledge of medical ethics to be inadequate. Competence in medical ethics needs to be strengthened by more ethical teaching in medical school, specialty trai- ning, and continuing medical education.
Zitierweise
Wandrowski J, Schuster T, Strube W, Steger F: Medical ethical knowledge and moral attitudes among physicians in Bavaria. Dtsch Arztebl Int 2012; 109(8):
141–7. DOI: 10.3238/arztebl.2012.0141
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The English version of this article is available online:www.aerzteblatt-international.de
