ie erste grafische Darstel- lung einer sogenannten neu- ropathischen Osteoarthro- pathie bei einem Patienten mit Tabes dorsalis verdanken wir Char- cot (1883) (6).
Die Erkenntnis, daß auch der Diabetes mellitus eine vergleichbare Osteoarthropa- thie nach sich ziehen kann, ge- lang erst nach der Entdeckung des Insulins durch den Or- thopäden Sir Frederick Grant Banting (1921) (1), da erst jetzt Voraussetzungen geschaffen waren, daß die Patienten die Spätfolge ihrer Grunderkran- kung überhaupt erlebten.
Die Einsicht zur interdis- ziplinären Behandlung des diabetischen Fußes ist ein noch recht junges Anliegen und be- schäftigt die internistische, orthopä- dische, neurologische, dermatologi- sche und chirurgische Wissenschaft seit den vierziger Jahren dieses Jahr- hunderts (10, 15, 16).
Unsere grundlegenden Er- kenntnisse über die biochemischen und biomechanischen Zusammen-
hänge, die zu den schweren Verände- rungen bei den gefürchteten Spät- komplikationen des Diabetes am Fuße führen, sind weitgehend Ge- genstand wissenschaftlicher For-
schung der Gegenwart. Während die sensomotorische Neuropathie vor- wiegend Veränderungen im Bereich des Integuments, also der Haut, ver-
ursacht und hier durch oberfläch- liche Ulzeration Verlust der pro- tektiven Sensibilität, das Entste- hen des Malum perforans, begün- stigt, soll dagegen in diesem Bei- trag die Veränderung an den knöchernen Struk- turen, das heißt die Ent- stehung der neuropathi- schen Osteoarthropathie etwas genauer betrachtet werden.
Die metabolische Theorie
Eine der zur Zeit in der Literatur anerkannten Hypothesen ist die Ent- stehung der sogenannten Autosympathektomie auf dem Bo- den eines durch gesteigerten Aldose- Reduktase-Stoffwechsel verursach- ten Mehranfalls von Sorbitol, wel- ches direkt toxisch auf den Myosin- stoffwechsel des peripheren und au- tonomen Nervensystems einwirkt.
Mit Schädigung des sympathi- schen Nervensystems kommt es nach
Diabetisch-neuropathische Osteoarthropathie
Behandlungsergebnisse und orthopädisch-chirurgische Aspekte Hans Henning Wetz
Die diabetisch neuropathische Osteoarthropathie (DNOAP) gehört in den Komplex der Spätfolgen des Diabetes melli- tus. Knochennekrosen im Vor- und Rückfuß führen zu schmerzlosen Destruktionen, Statikverlust, Ulzerationen mit nachfolgenden schwerwiegenden Infektverläufen. Die in Überarbeitung befindliche Klassifizierung der diabe- tisch-neuropathischen Osteoarthropathie nach Sanders er- öffnet die Möglichkeit, die Behandlungsergebnisse der ver- schiedenen internationalen Arbeitsgruppen zu vergleichen.
Es ist die Aufgabe der orthopädischen Chirurgie, mit opera-
tiven und konservativen Behand- lungskonzepten sowie mit kompeten-
ten Vorschlägen zur Hilfsmittelversorgung zum Erhalt der Mobilität und Selbständigkeit der betroffenen Patienten beizutragen. Die Arbeit zeigt anhand eigener Nachuntersu- chungen die Gesamtproblematik, Rezidivquote sowie ope- rative und konservative Lösungen.
Schlüsselwörter: Diabetes mellitus, periphere und sensomo- torische Neuropathie, Osteoarthropathie, Orthetik, Ortho- pädieschuhtechnik
ZUSAMMENFASSUNG
Orthopedic and Surgical Outcome of Diabetic Neuropathic Osteoarthropathy
Diabetic neuropathic osteoarthropathy is a late sequence of longstanding diabetes mellitus. Sensomotory and autonomous neuropathy may lead to painless planatur ulcers (malum perforans pedis) and to severe bone de- structions with foot deformities, often complicated by chronic infections. Modification of the Sanders classifica-
tion of diabetic neuropathic osteoarthropathy enables comparison of different treatment
modalities. Orthopedic surgery can improve mobility and independence of these patients by operative and conserva- tive means as well as by providing adequate aids such as orthopedic shoes.
Key words: Diabetes mellitus, sensomotoric neuropathy, osteoarthropathy, orthetics, orthopaedic shoes
SUMMARY
Klinik und Poliklinik für Technische Orthopä- die und Rehabilitation (Direktor: Prof. Dr.
med. Hans Henning Wetz) der Westfäli- schen Wilhelms, Universität Münster
D
Abbildung 1: Röntgenologische Darstellung einer Osteoarthropathie der Metatarso- phalangeal-(MTP-)gelenke (Typ I nach Sanders)
dieser Hypothese zu einer gesteiger- ten peripheren Zirkulation infolge Gefäßweitstellung und damit zu ei- ner Knochenabsorption mit weite- rem Verlust der Statik, so daß bereits Bagatelltraumen ein völliges Zusam- menbrechen des Vor- und Rückfußes verursachen können (9, 11). Es ist wichtig, darauf hinzuweisen, daß es sich bei diesen schmerzlos ablau- fenden Sinterungen des Fußes nicht um Frakturen im eigentlichen Sinne handelt, sondern um die Folgen der Grunderkrankung Diabetes. Dies ist versicherungsrechtlich zu unter-
scheiden, da Sinterungen im Bereich des Rückfußes, wie man später se- hen wird, zu diesem Krankheitsbild gehören und die Unfallversiche- rungsträger für die entstehenden Behandlungskosten nicht zuständig sind.
Klassifizierung
In Anlehnung an die Untertei- lung von Sanders (13) klassifizieren wir die diabetisch-neuropathische Osteoarthropathie (DNOAP) in fünf Haupttypen, wobei diese Klassifizie- rung den Hauptprädilektionsstellen der Erkrankung am Fuße entspricht.
Es sind zur Zeit Versuche im Gange, die Klassifizierung zu ändern, doch gebrauchen wir diese bislang eta- blierte Fünf-Stadien-Einteilung wei- terhin, um unsere Ergebnisse mit de- nen anderer Arbeitsgruppen verglei- chen zu können (13). Die häufigsten Veränderungen am Fuß (80 Prozent)
bei der diabetisch-neu- ropathischen Osteoar- thropathie entfallen auf die Typen I, II und III.
Typ I
Man findet bei der DNOAP Typ I Nekro- sen im Bereich der Me- tatarsophalangealgelen- ke (Abbildung 1). Diese Nekrosen können weit- reichend sein und die sogenannte „candy stick deformity“ (Zucker- stengeldeformität) hin- terlassen. Diese Athro- phie ist Ausdruck der bereits beschriebenen Absorption von Kno- chenstrukturen. Da der Vorfuß beim Gehen ge- gen Ende der Stützpha- se sehr stark bean- sprucht wird und die Metatarsalia nach plan- tar gegen den Boden gepreßt werden, ist die Gefahr sehr groß, daß diese spitz zulaufenden Metatarsalia zentral die Fußsohle perforie- ren und ein sogenann-
tes zentrales Malum perforans verur- sachen. Eine begleitende Atrophie des Fußsohlenfettpolsters begünstigt bei geänderten Druckverhältnissen im Vorfußbereich das Entstehen plantarer Ulzera. Bei den vorliegen- den Veränderungen ist die Therapie der Wahl die Resektion einzelner Strahlen unter Erhalt der Zehen in Anlehnung an die Technik nach Vel-
peau und ihrer Modifikation durch Baumgartner, worauf weiter unten noch näher eingegangen wird (2, 3, 4, 5, 17, 18, 19).
Typ II
Der Typ II der DNOAP betrifft die Tarsometatarsalgelenke, also den Bereich des Lisfranc-Gelenks,
M E D I Z I N ZUR FORTBILDUNG
Abbildung 2: Nekrotische Fragmente des Os cuneifor- me I bei DNOAP Typ II und ein Einsinken des Längsge- wölbes sind neben einer ungenügenden orthopä- dieschuhtechnischen Entlastung die mechanischen Ur- sachen für ein plantares Malum perforans.
Abbildung 4: Röntgenologische Darstellung einer DNOAP Typ III. Hier liegt die Nekrose im Bereich des Chopart- Gelenks, was zu einer Vertikalisierung des Talus und Ausbildung eines sogenannten „rocker bottom foot“
(Schaukelfuß) führt. Das zentrale Malum perforans ist klinisch und auf der Weichteilaufnahme gut zu erkennen.
Abbildung 3: Fortgeschrittene floride DNOAP Typ III. Neben einer völligen Destruktion des talo-navikularen Gelenks zeigt sich in der 3-D-Rekon- struktion eine Rückfußverbreiterung und eine Vorfußabduktion von 20 Grad. Die CT-Darstellung veranschaulicht das intraossäre Ausmaß der Nekrosen. Neben völliger Knochenresorption finden sich für die floride DNOAP typische zystische Auflockerungen der spongiösen Knochenanteile.
Die Destruktion des Lisfranc-Gelenks führt zum Absinken des Längsgewöl- bes bei relativer Proximalisierung des gesamten Vorfußes.
und hat als wesentliche Konsequenz, wie beim Typ III, den Verlust der Rückfußstatik zur Folge (Abbildung 2). Diese Veränderungen treffen hauptsächlich die Reihe der Cuneiforme. Nach Luxation des Naviculare ist die Ausbildung eines Knick-Plattfußes sowie eine deutliche Vorfuß- abduktion und Schaukel- fußdeformität die Folge.
Es resultiert bei fehlen- der oder ungenügen- der orthopädieschuhtech- nischer Versorgung eine vermehrte Druckbela- stung im Bereich des
Cuneiforme-Naviculare-Gelenks. Ul- zerationen der Haut an dieser Stelle sind dann die Folge.
Typ III
Beim Typ III der DNOAP ist die Nekrose hauptsächlich auf den Be- reich des Chopart-Gelenks, also den Bereich zwischen Talus und Navicula- re, begrenzt (Abbildung 4). Hier ent- wickelt sich der klassische Schaukel- fuß mit völligem Einbrechen des Längsgewölbes und Drucküberla- stung in der Mitte der Fußsohle. Man erkennt auf der Weichteilaufnahme das zentrale Ulkus direkt unter dem vertikalisierten Talus.
Wie die Abbildung 4, zeigt die Abbildung 3 bei einem weiteren Pati- enten eine solche typische Verände- rung, die immer wieder bei schweren Veränderungen im Bereich des Rück- fußes beobachtet werden
kann. Hier erkennt man neben der dazugehöri- gen Röntgenabbildung auf der Spiral-CT-Dar- stellung die Rückfuß- verbreiterung und Vor- fußabduktion des rechten Fußes. Man erkennt fer- ner auf der CT-Darstel- lung die immer zu beob- achtende zystische Auf- lockerung des Rückfußes.
Die zentrale Perforation, begünstigt durch die be- gleitende sensomotori- sche Neuropathie, ent-
spricht der mechanischen Beanspru- chung durch den sich vertikalisieren- den Talus.
Typ IV
Beim Typ IV der DNOAP, welcher zu den selteneren Ver- laufsformen zählt, finden wir die typischen nekrotischen Verände- rungen im oberen Sprunggelenk (OSG). Abbildung 5zeigt eine sol- che Röntgenverlaufsdokumenta- tion bei einer jetzt 35jährigen Patientin mit insulinabhängigem Diabetes mellitus Typ I. Die Sinte- rung im Bereich des OSG geschah schmerzlos. Es kam dann unter weiterer Belastung zum völligen, ebenfalls schmerzfreien Einsinken des oberen Sprunggelenks. Klinisch findet sich eine bajonettartige Fehlstellung des Rückfußes mit auffälliger teigiger
Schwellung. Die Verände- rungen entstanden ohne we- sentliches Bagatelltrauma, sondern lediglich durch ver- mehrte Gehbelastung. Die dazugehörige MRT gibt Aufschluß über das Ausmaß der nekrotischen Verände- rungen und das Stadium der DNOAP. Szintigraphisch er- kennbar ist die deutliche Mehranreicherung ohne kli- nische Zeichen einer Infek- tion.
Typ V
Die seltenere Verlaufs- form der DNOAP Typ V be- trifft das talokalkaneare Ge- lenk, also den hinteren Anteil des un- teren Sprunggelenks. Diese Nekrose führt zum Zusammenbrechen dieser Gelenkabschnitte mit der zwangsläufi-
gen Verplumpung des gesamten Rück- fußes. Es besteht hier die Gefahr, wie beim vorhergehenden Typ, daß, wenn keine entsprechende Entlastung und orthopädietechnische Ver- sorgung erfolgt, die stark trophisch veränderte Haut ohne Sensibilität zur Ulzera- tion und damit zur Infektion des Calcaneus führt.
Ergebnisse
In dem Zeitraum von 1989 bis 1994 wurden in der Abteilung für Technische Orthopädie der Klinik Bal- grist in Zürich 136 Patien- ten mit Fußproblemen bei vorbestehendem Diabetes Abbildung 6: Röntgenologische Darstellung einer DNOAP Typ V. Die nekrotischen Veränderungen betreffen hier den talokalkanearen Gelenkabschnitt.
Abbildung 5: Verlauf der Destruktion des OSG bei DNOAP Typ IV bei einer 35jährigen Pa- tientin. Die Luxation im OSG führt zu einer bajonettförmigen Fehlstellung des Rückfußes.
Abbildung 7: Röntgenologische Darstellung einer Resektion aller Metatarsalia bei DNOAP Typ I mit ausgeprägter Destruktion des Vorfußes.
mellitus Typ I und II behandelt. Un- ter dieser Gruppe fanden sich 59 Pa- tienten mit DNOAP, 30 Männer und 29 Frauen. Der jüngste Patient war 29 Jahre, der älteste 85 Jahre alt. Das Durchschnittsalter betrug 64 Jahre.
Die Verteilung auf die fünf Typen der DNOAP nach Sanders (13) er- gab, daß 24 Patienten (40 Prozent) dem Typ I zugeordnet werden konn- ten. Weitere 24 Patienten (40 Pro- zent) entfielen auf die Typen II und III, neun Patienten (15 Prozent) auf Typ IV und weitere drei Patienten (5 Prozent) auf Typ V.
DNOAP Typ I
Einer operativen Behandlung wurden 20 Patienten von 24 mit rönt- genologischen Typ-I-Veränderungen in Verbindung mit einem Malum per- forans und gesichertem Weichteilin- fekt zugeführt. Es erfolgte bei 65 Pro- zent die isolierte Zwei-Drittel-Resek- tion des dem Ulkus benachbarten Me- tatarsale nach Baumgartner (2, 3).
War das Ulkus ausgedehnt, so erfolgte die vollständige Resektion aller fünf Metatarsalia in 35 Prozent (Abbildung 7). Die durchschnittliche Ausheilungs- dauer des Ulkus betrug dann vier bis sechs Wochen. Ein Ulkusrezidiv fand sich bei 28 Prozent in fünf Jahren. Alle Patienten mit Typ-I-Osteoarthropa- thie wurden orthopädieschuhtech- nisch versorgt. Wenn keine Operation durchgeführt wurde, bestand die Ver- sorgung aus besonders für Risikopati- enten gefertigtem einlagengerechten
Serienschuhwerk mit vor- und rück- fußentlastender Schuhzurichtung, be- stehend aus Mittelfußrolle (Spitzen- sprengung mindestens 2,5 Zentime- ter), darauf abgestimmter Fußbettung nach Maß mit breitflächiger retrokapi- taler Abstützung, ferner Absatzrolle oder Pufferab- satz (18). Die gleiche Ver- sorgung erfolgte nach Re- sektion einzelner Strahlen.
Mußten alle fünf Mittel- fußknochen entfernt wer- den, lautete die Verord- nung auf ein Paar hoch- schaftige orthopädische Maßschuhe mit integrier- tem Fußbett, Knöchelkap- pe, Bodenversteifung und Mittelfußrolle.
DNOAP Typ II und III Die Behandlung der Typen II und III der DNO- AP war vorwiegend kon- servativ. Bei 45 Prozent fand sich ne- ben einem plantaren Ulkus bei ge- sintertem Längsgewölbe und flori- der Osteoarthropathie ein begleiten-
der Weichteilinfekt. Auch hier be- stand die Behandlung in einer resi- stenzgerechten Antibiotikagabe und einer orthopädietechnischen oder orthopädieschuhtechnischen Versor- gung. 45 Prozent der Patienten mit einem plantaren Malum perforans bei florider DNOAP und Gefahr weiterer Sinterungen und Struktur- verlusten im Mittel- und Rückfußbe-
reich erhielten eine kondylenab- gestützte, entlastende Unterschen- kelorthese aus leichtem, karbon- faserverstärktem Gießharzlaminat nach Maß. Bei weitgehend ausge- brannter DNOAP lautete bei 55 Pro- zent der Patienten die Verordnung auf ein Paar hochschaftige orthopä- dische Maßschuhe mit integriertem Fußbett, Knöchelkappe, Bodenver- steifung, Mittelfußrolle und Puffer- absatz (Abbildung 8). Ein Ulkusrezi- div fand sich bei 56 Prozent bei wei- terer Sinterung der knöchernen Strukturen in fünf Jahren. Davon konnten 84 Prozent mit konservati- ven Methoden zur Ausheilung ge- bracht werden, 16 Prozent mußten im Rückfuß nach Syme amputiert werden.
DNOAP Typ IV und V
Destruktionen des oberen und des unteren Sprunggelenks wiesen 12 Patienten (20 Prozent) auf. Auch in diesen Fällen war die Therapie primär konservativ. Von 12 Patienten wiesen 2 (12 Prozent) ein Ulkus im Fersenbe- reich auf. Diese Patienten wurden mit
einer entlastenden Unterschenkelort- hese, wie oben beschrieben, versorgt.
84 Prozent erhielten hochschaftige orthopädische Maßschuhe mit inte- griertem Fußbett und einer auf die Fußbettung abgestimmten Schuhzu- richtung. Ein Ulkusrezidiv und Ver- schlechterung fand sich bei zwei Pati- enten. Hier wurde eine modifizierte Syme-Amputation erforderlich.
M E D I Z I N ZUR FORTBILDUNG
Abbildung 8: Röntgenologische Darstellung eines orthopädie- schuhtechnisch versorgten Fußes mit DNOAP Typ III. Die eher zu ver- meidende Bettung des Fußes in Spitzfußstellung war hier bei Kon- traktur des OSG unvermeidlich. Die daraus resultierenden Probleme für Zehen und Ferse veranschaulicht die Darstellung.
Tabelle
Vergleichende Zusammenfassung der Ergebnisse mittels der Klassifizierung nach Sanders
Typ Typ I Typ II Typ III Typ IV Typ V
N
Miller (1955) 17 38 43 5 5 0
Sinha (1972) 101 27 27 37 9 0
Cofield (1983) 96 67 16 17 0 0
Sanders (1991) 28 26 35 32 3 0
Wetz (1995) 56 40 20 20 15 5
Angaben Typ I–V in Prozent
Resümee
Bei den von uns nachuntersuch- ten 59 Patienten mit DNOAP wurde lediglich für den Typ I nach Sanders (13) die chirurgische Vorgehensweise praktiziert. Es konnte gezeigt werden, daß die Mittelfußknochenresektion nach Velpeau und Baumgartner (2, 3) in allen Fällen eine Heilung der Ulze- ra nach durchschnittlich sechs Wo- chen brachte. Für alle weiteren Typen der DNOAP wurden konservative Behandlungswege gewählt; einerseits mit Maßschuhen, wenn die Haut in- takt war, andererseits mit entlasten- den Unterschenkelorthesen, wenn Ulzera vorlagen. Dies galt für die Ty- pen II bis V nach Sanders. Der Ver- gleich mit der aktuellen Literatur zeigt, daß die Verteilung der DNOAP in der vorliegenden Studie mit den Resultaten der Literatur überein- stimmt (7, 12, 14).
Ein Zusammenhang zwischen orthopädietechnischer und orthopä- dieschuhtechnischer Versorgung von Ulkusrezidiven konnte nicht gesehen werden. Das bedeutet, daß fehler- hafte Versorgungen durch enge Zu- sammenarbeit von Orthopäden und Orthopädieschuhmacher von Beginn der Behandlung an vermieden wur- den. Es zeigte sich jedoch, daß als we- sentliches Kriterium zur Vermeidung von Ulkusrezidiven die regelmäßige Kontrolle der hilfsmittelversorgten Patienten erforderlich ist. Dies gilt besonders für solche Fälle, bei denen die notwendige Krankheitseinsicht fehlt.
Zitierweise dieses Beitrags:
Dt Ärztebl 1998; 95: A-2701–2705 [Heft 43]
Die Zahlen in Klammern beziehen sich auf das Literaturverzeichnis, das über den Son- derdruck beim Verfasser und über die Inter- netseiten (unter http://www.aerzteblatt.de) erhältlich ist.
Anschrift des Verfassers Prof. Dr. med.
Hans Henning Wetz Klinik und Poliklinik für Technische Orthopädie und Rehabilitation
Robert-Koch-Straße 30 48149 Münster/Westfalen
Magenkarzinom- und Karzinoidrisiko bei perniziöser Anämie
Bei Patienten mit einer pernizi- ösen Anämie findet sich in der Regel eine schwere atrophische Ga- stritis der Korpusschleimhaut (Typ- A-Gastritis) mit einer vollständigen Achlorhydrie. Auf diese reagieren die G-Zellen des Antrums mit einer massiven Gastrinausschüttung, so daß es zu einer Hyperplasie der enterochromaffine-like-(ECL-)Zellen der Korpusschleimhaut kommt. Die Autoren berichten über endosko- pische Vorsorgeuntersuchungen bei 71 Patienten mit Perniciosa, die alle drei Jahre endoskopiert wurden.
Die durchschnittliche Nachbeobach- tungszeit betrug 5,8 Jahre. Bei zwei Patienten wurde dabei ein Magen- Karzinom gefunden. Ferner wurden acht Karzinoid-Tumore in der Ma- genschleimhaut entdeckt, die endo- skopisch abgetragen wurden. Da es sich bei den Magenkarzinoiden um kleine, nicht metastasierende, gutar- tige Tumore handelt, erscheint aller- dings fraglich, ob hier endoskopisch vorgegangen werden sollte. w Kokkola A, Sjöblom SM, Haarplainen R, Sipponen P, Puolakkainen P, Järvinen H: The risk of gastric carcinoma and car- cinoid tumors in patients with perni- cious anaemia, prospective follow-up study. Scand J Gastroenterol 1998; 33:
88–92.
Second Department of Surgery, Helsinki University Central Hospital, Helsinki, and Department of Pathology, Jorvi Hos- pital, Espoo, Finnland.
Zuwenig Therapie für Zweiterkrankungen?
In einer Studie aus Kanada mit ambulanten Patienten wurde der Fra- ge nachgegangen, ob Patienten mit chronischen Erkrankungen bezüglich eventuell bestehender Zweiterkran- kungen ausreichend therapiert wa- ren.
1,3 Millionen Einwohner der Pro- vinz Ontario über 65 Jahre, die im Rahmen des staatlichen Wohltätig- keitsprogrammes Medikamente ko- stenlos erhielten, wurden 1995 unter- sucht. Anhand der Verschreibungs- muster wurden beispielhaft 30 669 Pa- tienten mit Diabetes mellitus hinsicht- lich einer zusätzlichen Behandlung mit Östrogenen, 56 779 Patienten mit Lungenemphysem bezüglich einer li- pidsenkenden Therapie und 17 336 Patienten mit Psychosen auf eine zu- sätzliche Behandlung mit Arthritis- Medikamenten untersucht.
Dabei zeigte sich im Gegensatz zu den Patienten ohne eine chroni- sche Grunderkrankung eine um den
Faktor 0,4 (Diabetes), 0,7 (Emphy- sem) und 0,6 (Psychosen) geringere Verordnungshäufgkeit der erwähnten Medikamente zur Behandlung der Zweitkrankheit.
Die Autoren warnen aufgrund ihrer Untersuchung vor einer Minder- beachtung und Unterbehandlung von Zweiterkrankungen bei Patienten mit chronischen Erkrankungen. acc Redelmeier DA, Tan SH, Booth GL: The treatment of unrelated disorders in patients with chronic medical diseases.
N Engl J Med 1998; 338: 1516–1520.
Dr. Redelmeier, Sunnybrook Health Science Centre, G-151, 2075 Bayview Ave., Toronto, ON M4N 3M5, Kanada.
Aspirin und NSAR senken Risiko für kolorektale Adenome
Aspirin und nichtsteroidale An- tirheumatika schützen vor dem Auftreten eines kolorektalen Karzi- noms.
Da Adenome im allgemeinen als Vorläufer des kolorektalen Karzi- noms gelten, untersuchten die Auto- ren den Einfluß einer regelmäßigen Einnahme von ASS und NSAR auf die Adenomprävalenz. Dabei zeigte sich, daß die regelmäßige Einnahme beider Substanzen das Risiko, ein ko- lorektales Adenom zu entwickeln, um etwa 50 Prozent zu senken ver-
mochte. w
RS Sandler, Galanko JC, Murray SC, Helm JF, Woosley JT: Aspirin and non- steroidal anti-inflammatory agents and risk for colorectal adenomas. Gastroen- terology 1998; 114: 441–447.
Division of Digestive Diseases and Nu- trition CB # 7080, 423A Burnett-Wo- mack Building, University of North Ca- rolina, Chapel Hill, NC 27599-7080, USA.
