DEUTSCHES
ÄRZTEBLATT
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Resistenzprobleme bei postoperativen
Abdominalinfektionen
Perioperative Prophylaxe und postoperative Therapie mit ß-Lak- tam-Antibiotika führen nicht selten zur Entwicklung multipler Resisten- zen. Insbesondere bei intraabdomi- nalen Abszessen bereitet die ß-Lak- tamase-Induktion zunehmend thera- peutische Probleme.
Während postoperative Eite- rungen der Bauchdecke meist durch Drainage saniert werden können, stellen intraabdominale Wundinfek- tionen eine eindeutige Indikation für die systemische Antibiotika-Theraie dar. Über die dabei auftretenden Resistenzprobleme referierte Dr. J.
A. A. Hoogkamp-Korstanje vom Nationalen Gesundheitslabor der Niederlande auf einem internationa- len Kongreß zum Thema „Contro- versies in Abdominal Surgery".
Die prospektive Studie von Dr.
Hoogkam umfaßte zu Beginn 86 Pa- tienten, davon 39 mit generalisierter Peritonitis. Fünf unterschiedliche Therapie-Regimen kamen zur An- wendung: Piperacillin allein oder in Kombination mit Gentamicin, Cefo- taxim allein oder zusammen mit Gentamicin, Cotrimoxazol plus Gentamicin plus Ciprofloxacin.
Der klinische Erfolg war mit ei- ner Heilungsrate von etwa 70 Pro- zent in allen Gruppen vergleichbar.
Die Erfolgsquote lag allerdings bei der Population, die zudem Metroni- dazol erhielt, deutlich höher.
(3-Laktame als Induktoren
In allen Behandlungsgruppen wurden Resistenzentwicklungen be- obachtet, die zur Superinfektionen, Therapieversagern, verlängerter Hospitalisierung und teilweise zum Tod führten. Als Mechanismen der Resistenzbildung kommen neben Mutation und Adaptation vor allem die Induktion chromosomaler Resi- stenz und die Übertragung von Resi-
stenzfaktoren durch Plasmide in Frage. Das Phänomen der Induktion ist nicht neu, gewinnt jedoch durch den Einsatz der neueren ß-Laktam- Antibiotika zunehmend an Bedeu- tung. Seit etwa fünf Jahren ist be- kannt, daß bestimmte gram-negative Keime in Gegenwart von manchen ß-Laktamen, die als Induktoren wir- ken, zur Produktion von chromoso- maler ß-Laktamase angeregt wer- den. Dieses Risiko ist besonders hoch, wenn in Geweben und Eiter nur subinhibitorische Wirkstoffkon- zentrationen erreicht werden. Das Potential zur ß-Laktamase-Produk- tion ist bei solchen Erregern primär vorhanden, wird jedoch von einem Repressor unterdrückt. Wenn In- duktoren den Repressor besetzen, läuft die Enzymsynthese an. Sie kann temporär, also auf die Dauer der Anwesenheit des Induktors be- schränkt, bleiben oder permanent sein. Das Ausmaß ist von der Induk- tionskapazität des jeweiligen Mittels abhängig. So gilt Cefoxitin als star- ker, Cefotaxim als mäßiger und Clo- xacillin als schwacher Induktor. Als induzierbare Mikroorganismen sind insbesondere Pseudomonas, Entero- bacter, , Citrobacter und Serratia ge- fürchtet, es sind jedoch eine Reihe weiterer gram-negativer Keime für die Induktion empfänglich.
In der besprochenen Studie ent- wickelte sich unter Antibiotika- Therapie zweimal eine Resistenz des ursprünglich pathogenen Keimes.
Bei einem E. coli-Stamm aus der Piperacillin-Gruppe stieg der MHK- Wert für Piperacillin um mehr als den Faktor 30, bei einem Pseudomo- nas-Stamm aus der Ciproloxacin- gruppe gegenüber Ciprofloxacin um den Faktor 4.
Selektion von und Superinfek- tionen mit primär resistenten Kei- men (meist Staphylokokken, S.
faecalis und Candida albicans) er- folgten vorwiegend unter Cefota- xim-Behandlung, wobei es keinen
Unterschied macht, ob hierbei mit Gentamincin kombiniert wurde.
Neun Superinfektionen (zwei bei Pi- peracillin, sieben bei Cefotaxim) wa- ren mit multiplen Resistenzen ver- bunden und höchstwahrscheinlich Folge einer Induktion.
Insgesamt ergaben sich Resi- stenzprobleme in fünf Fällen unter Pi- peracillinbehandlung, zehnmal bei Cefotaxim und viermal bei Cipro- floxacin. Die Inzidenzen waren nicht mit Art oder Lokalisation der durch- geführten Operationen, jedoch deut- lich mit dem postoperativen Infek- tionstyp korreliert. Eine Resistenz- entwicklung wurde bei intraabdomi- nalen Abszessen im Vergleich zu den Peritonitiden signifikant häufiger be- obachtet. Eine behinderte Diffusion in den Eiter mit den daraus resultie- renden subinhibitorischen Konzen- trationen der Mittel am Infektionsort dürfte dafür den Boden bereitet ha- ben. Bei den Patienten, die eine peri- operative antibiotische Kurzzeit-Pro- phylaxe (ein ß-Laktam plus Metroni- dazol) erhalten hatten, traten Resi- stenzen signifikant häufiger (42 Pro- zent vs. 9 Prozent) auf.
Unterschiedliche Induktionsfähigkeit
Dr. Hoogkamp-Korstanje sieht die beobachteten Resistenzproble- me bei der antibiotischen Behand- lung postoperativer Komplikationen in der Abdominalchirurgie vorwie- gend als Folge des zunehmenden Einsatzes der neueren Cephalospo- rine. Er befürchtet eine weitere Ver- schärfung der Situation durch die Thienamycine, die zwar selbst ß-lak- tamasestabil, jedoch gleichzeitig die stärksten bisher bekannten Indukto- ren sind. Da sich keine rationale Al- ternative zu den Breitspektrum-ß- Laktamen abzeichnet rät er drin- gend, sowohl bei der perioperativen Kurzzeit-Prophylaxe, als auch bei der Therapie tiefer intraabdomina- ler Infektionen die Induktionskapa- zität bei der Auswahl der Antibioti- ka als wesentliches Kriterium mit- einzubeziehen.
Dr. med. Wulfram Schauerte Schleißheimer Straße 181 c 8000 München 40
A-946 (54) Dt. Ärztebl. 85, Heft 14, 7. April 1988
