Überschießendes emotional stimuliertes Schwitzen führt zur Hyperhidrosis. Wirksame Behandlungsmethoden ste- hen aufgrund neuerer Entwicklungen zur Verfügung.
Die Hyperhidrosis axillaris wird durch äußerliche An- wendung von Aluminiumchloridlösung, palmoplantares Schwitzen durch eine Stromtherapie beseitigt. Psychoso- ziale und arbeitsmedizinische Auswirkungen der Erkran- kung werden verhindert.
Abbildung 1: Bei Hyperhidrosis ma- nuum sind die Handflächen völlig naß; die Haut ist ödematös und ge- rötet
DEUTSCHES ÄRZTEBLATT
Axilläre und
palmoplantare Hyperhidrosis
Wirksame Behandlungsmaßnahmen
Emotionales und Thermo- regulatorisches Schwitzen Emotionales Schwitzen, ausge- löst durch psychische Reize wie Angst, Befangenheit, Schmerz oder Erregung, tritt an Handflächen und Fußsohlen, in den Achselhöhlen und in geringem Maße an Kopf und.
Rumpf auf. Die physiologische Be- deutung des palmoplantaren Schwit- zens ist die optimale Durchfeuch- tung der Hornschicht mit dem Ziel, eine möglichst große Reibung zu er- zeugen. Eine Durchfeuchtung der Achselhöhlen setzt geruchsaktive Substanzen, die aus dem apokrinen Schweiß gebildet werden und an Haut und Behaarung haften, durch Verdunstung frei. Diesem atavisti- schen Reflex kommt beim Men- schen keine Bedeutung mehr zu.
Körperliche Aktivität und er- höhte Umgebungstemperatur lösen über das Temperaturregelungszen- trum im Hypothalamus das Schwit- zen aus. Dieses thermoregulatori- sche Schwitzen betrifft besonders den Körperstamm und die proxima- len Anteile der Extremitäten, also großflächtige Areale, in denen die Abdunstung und damit der er- wünschte Wärmeentzug gewährlei- stet sind.
Hautklinik (Direktor:
Professor Dr. med. Gerd Plewig) der Universität Düsseldorf
Ursachen und Auswirkun- gen der Hyperhidrosis Die häufigste Form der Hyper- hidrosis ist die essentielle oder idio- pathische, lokalisierte Hyperhidro- sis, die sich an Handflächen, Fuß- sohlen und in den Achselhöhlen manifestiert. Dieser Hyperhidrosis manuum, pedum et axillaris liegt ein überschießendes emotionales Schwitzen zugrunde. Das sich in Ex- tremfällen so weit verselbständigen kann, daß die Patienten ständig, auch bei Verrichtung banaler Tätig- keiten, stark an den betroffenen Arealen schwitzen. Es liegt eine zen- tral ausgelöste funktionelle Störung vor. Symptomatische Formen sind
abzugrenzen (1). Häufig ist famili- äres Vorkommen; es wird ein poly- gener Erbgang angenommen.
Als besonders störend wird ver- mehrter Handschweiß empfunden (Abbildung 1). Die davon betroffe- nen Menschen sind kontaktscheu und meiden ängstlich jeden Hände- druck. Die daraus erwachsende Spannung verstärkt das Schwitzen, so daß ein circulus vitiosus in Gang kommt. Neben der psychosozialen Beeinträchtigung treten auch ar- beitsmedizinische Probleme auf. Pa- tienten mit manueller Tätigkeit in Feinmechanik, Elektrotechnik oder Kunstgewerbe sind besonders be- troffen. Die angloamerikanische Li- teratur hat hierfür den Begriff des
„rusters” geprägt (2), der Personen bezeichnet, die Rostflecken auf Werkstoffen hinterlassen (Abbil- dung 2). Belastet sind auch Perso- nen, die mit Schreibpapier, Zeich- nungen oder Plänen umgehen, oder solche in sogenannten Kontaktberu- fen. Vermehrte Achselnässe wird als peinlich empfunden (Abbildung 3).
Die ständige Durchfeuchtung ver- färbt Wäsche und führt schließlich zur Zerstörung der Textilfasern.
Ebenso wird durch starken Fuß- schweiß ständig durchnäßtes Schuh- werk beschädigt. Die aufgeweichte Hornschicht mazeriert, wodurch bakterielle und mykotische Infektio- nen der Haut begünstigt werden.
Hierdurch entstehen das Keratoma sulcatum an der Fußsohle sowie der mazerative Fußinfekt.
Aluminiumchloridlösung trocknet feuchte
Achselhöhlen aus
Die adstringierende und schweißhemmende Wirkung von Aluminiumchlorid ist lange bekannt und wurde 1916 erstmals von Stil- lfans (3) in der Dermatotherapie ge- nutzt. Die lokal toxischen Wirkun- gen sind gering; systemische Neben- effekte oder Kontaktsensibilisierung kommen praktisch nicht vor. Dem- gegenüber treten andere, äußerlich anzuwendende Antiperspiranzien in ihrer Bedeutung zurück. Zu nennen sind hier Gerbstoffe, Säuren, Alde- hyde und Anticholinergika. Kosme- tische Zubereitungen und medizini- sche Handelspräparate können das Achselschwitzen bei Normalperso- nen reduzieren, sie sind jedoch oft bei Patienten mit extremer Hyper- hidrosis nicht ausreichend wirksam.
Durch experimentelle Untersu- chungen konnte die Anwendung von Aluminiumchloridlösungen opti- miert werden (4). Faktoren, die die antihidrotische Wirkung von Metall- salzlösungen steigern, sind:
■ Hohe Konzentration der Lösung,
■ hohe komplexbildende Aktivität des metallischen Kations,
■ lange Einwirkzeit auf der Haut,
■ okklusive Applikation bei Inakti- vität der Schweißdrüsen,
■ Einmassieren der Lösung in die Haut.
Abbildung 2: Schweißperlen hinterlassen Rostflecken auf blanken Metallflächen
Auch der Wirkungsmechanis- mus wurde aufgeklärt (5). Das so entwickelte Therapiekonzept ist in- zwischen an einer großen Zahl von Hyperhidrotikern in der Langzeitan- wendung über mehrere Jahre erfolg- reich erprobt worden. Es wird die folgende Vorgehensweise empfoh- len: Wässerige 15prozentige Lösun- gen von Aluminiumchloridhexahy-
Tabelle 1: Zubereitung und An- wendung von Aluminiumchlo- ridlösung zur Behandlung der Hyperhidrosis axillaris
Vorbereitung eines wäßrigen Gels als Grundlage mit 1%
Methylzellulose in Aqua des- tillata
Zugabe von 15% Alumini- umchlorid (A1C13 . 6 H2O) Auftragen der Lösung mit Roll-on-Stift oder Finger und sanft einmassieren
Applikation vor dem Schlafen- gehen
Einwirkzeit über Nacht
drat werden durch einen Zusatz von 1 Prozent Methylzellulose einge- dickt. Die Zubereitung der Rezep- tur ist einfach (Tabelle 1). Die Lö- sung wird vor dem Schlafengehen auf die Haut der Achselhöhlen auf- getragen, sanft einmassiert und am folgenden Morgen abgewaschen.
Zur Applikation eignen sich beson- ders Roll-on-Fläschchen. Die An- wendung über Nacht ist erforder- lich, da während des Schlafs die emotionale Schweißdrüsenaktivität ruht und nur dann gewährleistet ist, daß die Lösung in die Schweißdrü- senausführungsgänge hineindiffun- dieren kann. Bei einer Anwendung während des Tages wird das Anti- perspirant durch das Schwitzen fort- gespült, und eine nennenswerte Wir- kung ist nicht zu erwarten.
Die Anwendungen erfolgen an- fangs jeden zweiten Abend, später nur bei Bedarf. Im Durchschnitt sind die Achselhöhlen nach drei bis fünf Anwendungen trocken. Die Wirkung kann durch einmal wö- chentliche Behandlungen aufrecht erhalten werden. Im Verlauf von ein bis zwei Jahren bildet sich die Hy- perhidrosis zurück; Behandlungen sind dann nur noch gelegentlich nötig. Dieser Zustand korreliert mit einer histologisch nachweisbaren Atrophie des Drüsenepithels (6).
Aluminiumchlorid
wirkt auch als Deodorant
Da eine 15prozentige Alumini- umchloridlösung die bakterielle Hautflora zerstört, wirkt die Zube- reitung auch als Deodorant (7). Die geruchshemmende Wirkung hält nach einmaliger Anwendung drei Tage an. Nur bei Behandlung in grö- ßeren Abständen ist die Anwendung eines zusätzlichen Deodorants sinn- voll. Der Patient soll darauf hinge- wiesen werden, daß die chemisch ag- gressive Aluminiumchloridlösung Textilfasern schädigen kann und nur auf intakte Haut aufgebracht wer- den darf. Eine Anwendung unmit- telbar nach Rasur der Achselhaare sowie bei Hautentzündungen ist zu vermeiden.
Gelegentlich auftretender ste- chender Juckreiz unmittelbar nach A-3056 (40) Dt. Ärztebl. 85, Heft 44, 3. November 1988
der Applikation ist harmlos, kann aber durch Abwaschen der Lösung beseitigt werden. Ein Therapieab- bruch ist dadurch nicht gerechtfer- tigt. Bei hautempfindlichen Patien- ten kann eine irritative Dermatitis auftreten. Eine Behandlungspause und gegebenenfalls symptomatische Therapie mit Zinkschüttelmixtur, auch mit Zusatz von Kortikostero- iden für wenige Tage, kann dann notwendig sein. Insgesamt treten diese geringen lokalen Nebenwir- kungen bei etwa 15 Prozent der Pa- tienten vorübergehend in der An- fangsphase auf. Uber 95 Prozent der Patienten erzielen einen dauerhaf- ten Therapieerfolg.
Ausführungsgänge der Schweißdrüsen werden verschlossen
Der Wirkungsmechanismus der Metallsalze beruht auf einem me- chanischen Verschluß der Schweiß- drüsenausführungsgänge innerhalb des distalen Anteils, der sich spiralig durch die Epidermis windet. In die- sem, als Akrosyringium bezeichne- ten Abschnitt sind die wandständi- gen Zellen unverhornt und lediglich von eine mukopolysaccharidhaltigen Kutikula ausgekleidet. Hier entsteht durch Komplexbildung zwischen den Metallionen und Mukopolysac- chariden ein Präzipitat, welches den Ausführungsgang verlegt. Dieser Pfropf wird im Zuge der Epidermis- regeneration innerhalb von zwei bis drei Wochen abgestoßen und damit die ursprüngliche Funktion der Schweißdrüsen wiederhergestellt.
Abbildung 3: Hyperhidrosis axillaris durchnäßt auch mehrere Textilschichten der Leistungsfähigkeit der Strombe- handlung absolet geworden.
Von einer amerikanischen Ar- beitsgruppe wurde 1952 ein phy- siotherapeutisches Verfahren zur Behandlung der Hyperhidrosis an Handflächen und Fußsohlen be- schrieben (8), welches auf der An- wendung schwacher Gleichströme beruht. Erst 1968 wurde diese Lei- tungswasser-Iontophorese durch den amerikanischen Dermatologen
Levit in die Dermatotherapie einge- führt (9). Obwohl verschiedene Ar- beitsgruppen aus Amerika, Austra- lien und Europa auf die Leistungsfä- higkeit dieser Methode hingewiesen haben, hat die Leitungswasser-Ion- tophorese noch nicht die Verbrei- tung gefunden, die sie verdiente.
Ein neues Gerät hat vielen Menschen geholfen
Experimentelle und klinische Arbeiten konnten die ausgezeichne- te Wirksamkeit, selbst bei extremer Ausprägung der Hyperhidrosis, so- wie die gute Verträglichkeit auch bei Langzeitanwendung bestätigen (10).
Inzwischen stehen Geräte zur Verfü- gung, die dem Patienten eine einfa- che und gefahrlose Heimbehandlung ermöglichen (zum Beispiel Hidrex- Gerät). Von der Mehrzahl der Kran- kenversicherer werden die Geräte- kosten erstattet. Die Leitungswas- ser-Iontophorese unterscheidet sich von der Stromanwendung mit Hilfe angefeuchteter Filzplättchen auf batteriebetriebenen Kleingeräten, die insbesondere in den USA ange- boten werden (zum Beispiel Drio- nic, Los Angeles, CA, USA). Die Wirksamkeit dieser Geräte ist bei ausgeprägter Hyperhidrosis nicht ausreichend (11)
Tabelle 2: Durchführung der Reizstrombehandlung bei Hyperhidrosis palmaris et plantaris
Ablegen von Schmuckstücken und Armbanduhr Elektroden mit Kunststoffgewebe abdecken
Handflächen und Fußsohlen eintauchen. Das Wasser soll nur die End- glieder von Finger und Zehen bedecken
Stromstärke langsam steigern. Nur geringe Mißempfindungen dürfen entstehen. An Händen 10-15 mA, an Füßen 15-20 mA
Einzelbehandlung 30 Minuten
Behandlungen anfangs täglich oder regelmäßig dreimal wöchentlich Umpolen zwischen den Therapiesitzungen
Erhaltungstherapie nach Bedarf. Etwa einmal wöchentlich
Strombehandlung beseitigt Hand- und Fußschweiß
Die äußerliche Anwendung von Antiperspiranzien an Handflächen und Fußsohlen zeigt im Gegensatz zur Achselhöhle eine ungenügende Wirkung. Als ultima ratio wurde da- her vielfach eine Sympathektomie im Bereich des zervikothorakalen oder lumbalen Grenzstrangs emp- fohlen. Dieses Verfahren ist auf- grund der damit verbundenen Ne- benwirkungen und in Anbetracht
Abbildung 4: Jod-Stärke-Probe nach Minor bei Hyperhidrosis axillaris. a) (links) Unbe- handelte Achselhöhlen b) (rechts) Nach dreimaliger Anwendung von 15% AIC1 3-Lösung ist das Achselschwitzen weitgehend beseitigt
Durchführung der Leitungswasser-Ionto- phorese
Das Prinzip der Behandlung ist einfach. Schwache Gleichströme werden mit Hilfe hydroelektrischer Bäder durch die Haut der Handflä- chen oder Fußsohlen geleitet. Als Stromquelle dient ein aus Sicher- heitsgründen netzunabhängig arbei- tender Generator, der durch Batte- rien oder Akkus gespeist wird. Als Elektroden werden Edelstahlplatten in flache Plastikwannen eingelegt.
Die Wannen werden mit Leitungs- wasser gefüllt bis die zu behandeln- den Hautflächen gerade mit Wasser bedeckt sind. Dünne, aus Kunststof- fasern gewebte Tücher oder Schwammtücher schützen die Haut vor direktem Kontakt mit den Me- tallelektroden. Metallteile wie Schmuckstücke oder Armbanduhr müssen abgelegt werden, da an die- sen Kontaktstellen hohe Stromdich- ten auftreten und Hautschädigungen hervorrufen würden.
Die Stromstärke wird langsam hochgeregelt. Mißempfindungen in der Haut sollen ein geringes Maß nicht überschreiten. An den Hand- flächen werden im allgemeinen 10 bis 15 mA, an den Fußsohlen 15 bis 20 mA gut vertragen. Eine Thera- piesitzung dauert 30 Minuten; ab- schließend wird der Strom wiederum langsam abgeschaltet. An modernen Geräten sorgt eine elektronische Schaltung für eine langsame Strom- regelung, die über einen Fußschalter möglich ist (Tabelle 2). Anfangs wird täglich, wenigstens jedoch re-
gelmäßig dreimal wöchentlich be- handelt. Da die Anode eine bessere Wirksamkeit entfaltet, werden die Elektroden vor jeder Sitzung umge- polt, um einen seitengleichen Effekt zu erzielen.
Die Wirksamkeit ist überraschend
Nach drei bis fünf Anwendun- gen tritt eine geringe Sekretions- hemmung ein; nach zehn bis zwölf Behandlungen versiegt die Schweiß- sekretion an den behandelten Haut- arealen vollständig. Dieser Zustand
hält ohne weitere Therapie etwa zwei bis drei Wochen an, dann stellt sich langsam die ursprüngliche Hy- perhidrosis wieder ein. Durch eine Erhaltungstherapie, die etwa einmal wöchentlich erfolgen sollte, kann die Hyperhidrosis dauerhaft beseitigt und die Sekretionshemmung kann durch objektive Meßverfahren do- kumentiert werden. Diese Verfah- ren demonstrieren den für Arzt und Patient klinisch überzeugenden The- rapieerfolg (Abbildungen 4 bis 6).
Nebenwirkungen sind gering
Abbildung 5: Jod-Stärke-Abdrücke bei Hyperhidrosis pedum im Verlauf der Reizstrom- behandlung. Links: Vor Therapie. Mitte: Nach 5 Anwendungen tritt eine Besserung ein.
Rechts: Nach 10 Anwendungen ist der Patient beschwerdefrei A-3060 (44) Dt. Ärztebl. 85, Heft 44, 3. November 1988
Sie beschränken sich auf vor- übergehende Hautreizungen sowie, abhängig von der Stromstärke, auf Mißempfindungen während der Stromanwendung. Defekte in der Hornschichtbarriere durch kleine Verletzungen, Risse oder Erosionen verursachen Schmerzen während der Therapie und erfordern eine Therapieunterbrechung. Nach Auf- tragen abdeckender Fettsalben auf die Hornschichtdefekte kann die Be- handlung fortgesetzt werden. Ne- benwirkungen oder ein Wirkungs- verlust unter Langzeittherapie wur- den nicht beobachtet (10).
Handflächen
11 I
wtkeieeeee
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 Anzahl der Behandlungen
Sekretionsrate mg/min
80
70 60 50 40
30 20 10
Abbildung 6: Gravimetrische Messung der Schweißsekretionsrate bei Hyperhidrosis ma- nuum unter Reizstromtherapie. Nach durchschnittlich 10 Behandlungen ist das Schwitzen normalisiert. Schraffiert ist der physiologische Bereich (n = 70)
Ein Teil der Untersuchungen wurde durch den Minister für Wissenschaft und Forschung des Landes Nord- rhein-Westfalen unterstützt.
Literatur
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Metal corrosion by chloride in sweat. The Problem of „rusters" in industry. Br. J.
Dermatol. 95 (1976) 417-422
3. Stillians, A. W.: The control of localized hyperhidrosis. J. Am. Med. Assoc. 67 (1916) 2015
4. Hölzle, E.; Kligman, A. M.: Factors in- fluencing the anti-perspirant action of alu- minum salts. J. Soc. Cosm. Chem. 30 (1979) 357-367
5. Hölzle, E.; Kligman, A. M.: Mechanism of antiperspirant action of aluminium salts. J.
Soc. Cosm. Chem. 30 (1979) 279-295 6. Hölzle, E.; Braun-Falco, 0.: Structural al-
terations of axillary eccrine glands in hyper- hidrotics follwing long-term treatment with aluminium chloride hexahydrate. Brit. J.
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7. Hölzle, E.; Neubert, U.: Antimicrobial ef- fects of an antiperspirant solution contain- ing aqueous aluminium chloride hexahy- drate. Arch. Dermatol. Res. 272 (1982) 321-329
8. Bouman, H. D.; Grundewald-Lentzer, E.
M.: The treatment of hyperhidrosis of hands and feet with constant current. Am.
J. Phys. Med. 31 (1952) 158-169
9. Levit, F.: Simple device for treatment of hyperhidrosis by iontophoresis. Arch. Der- matol. 98 (1968) 505-507
10. Hölzle, E.; Alberti, N.: Long-term efficacy and side effects of tap water iontophoresis of palmoplantar hyperhidrosis - the useful- ness of home therapy. Dermatologica 175 (1987) 126-135
11. Hölzle, E.; Ruzicka, T.: Treatment of hy- perhidrosis by a battery-operated ionto- phoretic device. Dermatologica 172 (1986) 41-47
Anschrift des Verfassers:
Prof. Dr. med. Erhard Hölzle Universitätshautklinik
Moorenstraße 5 4000 Düsseldorf 1
Interferontherapie der Hepatitis B
Fünf Prozent der Weltbevölke- rung leiden unter einer chronischen Virus-B-Hepatitis, die als Ursache der Leberzirrhose und des Leber- zellkarzinoms ein weltweites medizi- nisches Problem darstellt. Obwohl auch Spontanheilungen beschrieben worden sind, ist die Suche nach ei- ner effizienten Therapie eine dringli- che Aufgabe. Die antivirale Thera- pie muß möglichst früh — in der re- plikativen Phase — beginnen.
In einer offenen (elf Patienten) und einer kontrollierten, randomi- sierten Studie (20 Patienten) wurde die Wirkung von Human-Interferon- Beta und rekombinantem Interfe- ron-Gamma auf den Ablauf der chronisch-aktiven Hepatitis B unter- sucht. Unter der Monotherapie mit Beta-Interferon kam es bei fünf der elf Patienten zur Sero-Konversion von HBeAg, bei zweien zusätzlich zur HB-Konversion.
In der zweiten Studie erwies sich die Kombination von Beta- und gen- technisch gewonnenem Gamma-In- terferon bei 50 Prozent der Patien- ten als wirksam. Bei zwei der fünf HBe-Serokonvertierten war eine völlige Viruselimination nachzuwei- sen. Bei allen Respondern kam es zu einer biochemisch und histologisch dokumentierten Minderung der Krankheitsaktivität.
Obwohl sich die Interferon- therapie noch im klinischen Ver- suchsstadium befindet, lassen die Beobachtungen den Schluß zu, daß eine kombinierte Beta- und Gam- ma-Interferontherapie einen günsti- gen Therapieeffekt bei Patienten mit chronisch-aktiver Virus-B-Hepatitis erwarten läßt. mle
Prof. Dr. J. Eisenburg et al: Chronisch-ak- tive Hepatitis B, Fortschritte der Medizin, 1988, 21 - S. 431-448
Interne Abteilung, Krankenhaus der Barmherzigen Brüder, Romanstraße 93, D-8000 München 19.
