HERZINSUFFIZIENZ UND VORHOFFLIMMERN
Hannes Blankenfeld Frederik Mader
HERZINSUFFIZIENZ: VERSORGUNGSLEITLINIE 2019
www.leitlinien.de
HERZINSUFFIZIENZ – DIAGNOSTIK WAS SIE SCHON WISSEN
HERZINSUFFIZIENZ – THERAPIE
WAS SIE SCHON WISSEN Nicht-medikamentöse Ansätze – Lifestyle-Beratung
• Moderate körperliche Aktivität
ggf. Reha, Rehasport, Herzsportgruppe
• Rauchen einstellen!
• Alkohol reduzieren
ggf. Karenz bei alkoholtoxischer
Kardiomyopathie
HERZINSUFFIZIENZ – THERAPIE
WAS SIE SCHON WISSEN
Pharmakologische Ansätze
• RAAS-beeinflussende Medikamente:
ACE-Hemmer, AT-II-Antagonisten
• Betablocker
• Aldosteron-Antagoisten
• Diuretika
• Sacubitril/Valsartan (Entresto®) Prognos
verb e-
essernd Prognos verb e-
essernd Prognos verb e-
essernd Symptom- verbProgessernd
nose- verbessernd
VORHOFFLIMMERN
VORHOFFLIMMERN: EINTEILUNG UND NATÜRLICHER VERLAUF
Abbildung: Sanofi
üerstmalig: erstmaliges Auftreten mit Dokumentation
üparoxysmal: wiederholt spontan terminierendes VHF Dauer < 7 Tage
üpersistierend: VHF Dauer > 7 Tage, nicht selbst limitierend; Bedarf einer Form der Kardioversion üpersistierend „long standing“: fortbestehendes VHF Dauer > 1 Jahr
üpermanent: Kardioversion erfolglos bzw. nicht indiziert/ gewünscht
„BURDEN OF DISEASE“
• Deutschland ca. 1,8 Mio. Menschen mit Vorhofflimmern. Die Dunkelziffer ist hoch.
• 10 bis 40 Prozent der Betroffenen werden einmal im Jahr ins Krankenhaus eingewiesen.
• Schlaganfallrisiko 5 bis 7-mal höher.
• 30% aller Schlaganfälle beruhen ursächlich auf Vorhofflimmern.
VORHOFFLIMMERN: DIAGNOSTIK
• Anamnese: Symptomatik, Häufigkeit, Dauer, Puls: schnell/ langsam/ stolpernd/
unregelmäßig/ Aussetzer/ Pausen/ Palpitationen; Trigger, Pharmaka, Alkohol, Drogen
• EKG, LZ-EKG
• Labor: Serumelektrolyte, Blutbild, SD-Parameter
• Überweisung zum Kardiologen: Echokardiographie, ggf. Ergometrie, Event-Recorder, ggf. Röntgen-Thorax: Ausschluss pulmonale Pathologie
Häufigste Ursachen:
• Hypertonie
• KHK
• Elektrolystörungen
• Schilddrüsenfunktionsstörung
LAAAAAAAANGZEIT-EKG
• In mehreren Studien wurden die Detektionsraten unterschiedlicher Vorgehensweisen, wie 24-Stunden-EKG, 7-Tage-Langzeit-EKG oder Eventrekorder, miteinander verglichen.
• Heute besteht weitgehend Einigkeit darüber, dass ein prolongiertes Monitoring die Chancen für das Erkennen des Vorhofflimmerns deutlich verbessern kann.
• CRYSTAL AF-Studie: Durch ein kontinuierliches Monitoring mit einem implantierten Ereignisrekorder (ICM) wird Vorhofflimmern 6- bis 10-mal häufiger diagnostiziert.
CRYSTAL AF, NEJM 2014
VORHOFFLIMMERN: THERAPIE
1. Antikoagulation:
wichtigste Maßnahme (direkter Einfluss auf die Prognose)
2. Therapie der Begleiterkrankungen, Lebensstiländerung 3. Frequenzkontrolle
4. Rhythmuskontrolle
VORHOFFLIMMERN: OAK
Bei nicht-valvulärem* VHF
CHA
2DS
2-VASc-Score berechnen
Interpretation:
Altiok, Dt. Arztebl Int 2018
♂: 0 Punkte
♀: 1 Punkt
♂: 1 Punkte
♀: 2 Punkte
♂: ≥ 2 Punkte
♀: ≥ 3 Punkte
Keine OAK
OAK erwägen
HAS-BLED beachten OAK anbieten
*nicht: mechanische HK oder ≥mittelschwere MS
EXKURS: HAS-BLED SCORE
Hypertonie:
systolisch RR > 160 mmHg;
Abnormale Nierenfunktion:
Dialyse, Z. n. Nierentransplantation oder Serumkreatinin >200 𝝁mol/l bzw. 2,3 mg/dl) Abnormale Leberfunktion:
chronische Lebererkrankungen (z. B. Zirrhose, erhöhte Leberwerte
[Bilirubin >2-fach erhöht, GOT/GPT >3-fach erhöht]) Frühere Blutungen bzw. Erkrankungen,
die eine Blutungsneigung anzeigen (z. B. Anämie).
Labile INR Einstellung:
<60% der INR-Werte im Zielbereich Medikamente/Alkohol:
Einnahme von TAH oder NSAR oder Alkoholabusus
VORHOFFLIMMERN: FREQUENZKONTROLLE
• Ziel: HF 60-110/min
• Falls Symptomatik persistiert → striktes frequenzkontrollierendes Regime ausprobieren, dann Ziel-HF niedriger (je nach Symptomatik)
• Medikation:
• ß-Blocker , Digitalis (Europa alleine, USA nur bei HI)
• alternativ: Verapamil (nur bei EF > 40%)
VORHOFFLIMMERN: RHYTHMUSKONTROLLE
• Symptome:
Herzrasen, Herzstolpern – oft einziges Symptom bei jungen Patienten, Einschränkung der Leistungsfähigkeit, Atemnot, Schwindel, Brustschmerzen
• Falls Frequenzkontrolle nicht befriedigend möglich
• Patientenwunsch
• Erfolgswahrscheinlichkeit höher:
Junge gesunde Patienten, Dauer <48h
VORHOFFLIMMERN:
FREQUENZKONTROLLE VS. RHYTHMUSKONTROLLE
Therapeutische Strategie (Frequenz- versus Rhythmuskontrolle):
In den großen Studien (RACE und AFFIRM)
auf das Outcome (Mortalität [2002])
kein Einfluss
LETZTE WOCHE IN DER SPRECHSTUNDE…
Frau Schmidt: Herr Yildirim:
o Seit 14 Tagen Leistungsknick o Palpitationen
o Schwindel o Dyspnoe
o Allgemeines Unwohlsein
v Kommt zum Check
Das EKG
in beiden Fällen
WAS BIETEN WIR HERRN YILDIRIM (66 J.) AN?
üAsymptomatisch
ü HF zwischen 75 und 110/min. Im LZ-EKG: mittlere HF bei 80/min üLangjähriger Hypertonus – gut eingestellt
üCHA2DS2-VASc: 2 Punkte
Fazit:
HAS-BLED besprechen
OAK empfehlen mit Phenprocoumon (Ziel-INR 2-3) oder NOAK Betablocker erwägen
Überweisung zum Kardiologen zur Echokardiographie
WAS SAGEN WIR FRAU SCHMIDT (54 J.)?
• Symptomatisch
(Dyspnoe, Schwindel bei Belastung, US-Ödeme)
• HF zwischen 110 und 145/min am Monitor
• Trop T negativ
(keine Hyperthyreose, Labor erst kürzlich i. O.)
• Hypertonie – gut eingestellt
FRAU SCHMIDT EMPFEHLEN WIR FOLGENDES:
Therapie:
oThrombembolieprophylaxe
obei 2 Punkten im CHA
2DS
2-VASc:
NMH in therapeutischer Dosis,
im Verlauf Phenprocoumon (Ziel-INR 2-3) oder DOAK.
o Einweisung ins KH zur TEE und elektrischen KV oder
unmittelbare kardiologische Vorstellung
HERR MÜLLER MÖCHTE VOR DEM WOCHENENDE NOCHMAL RASCH WAS ABKLÄREN LASSEN
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•
43 Jahre, noch nie ernsthaft krank gewesen.
•
„Aufgewacht heute um 3 Uhr mit Herzstolpern und Herzjagen,
den ganzen Tag über angehalten“. Kein wesentlicher Leidensdruck.
•
Ihre gezielte Untersuchung zeigt bis einen unregelmäßigen, etwas (zu) schnellen Puls (HF=111/‘) keine Auffälligkeiten. RR 130/88.
•
Sie veranlassen ein EKG.
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Das EKG von
Herrn Müller
(gesund, 43 J.):
WAS SOLLTE HERR MÜLLER WISSEN?
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• CHA2DS2-VASc: 0 Punkte
• Beginn heute morgen und junges Alter:
Sehr gute Chance, durch Kardioversion den SR lange erhalten zu können
• In gemeinsamer Entscheidung auch abwartendes Prozedere möglich, ggf. Betablocker empfehlen
• Labor und LZ-EKGs abwarten
