∕ Mastertextformat bearbeiten
∕ Zweite Ebene
∕ Dritte Ebene
∕ Vierte Ebene
∕ Fünfte Ebene
ZAFAS Modul 2 – 28. Januar 2021
Neuropsychologie und Beschwerdenvalidierung
Dr. phil. Giuseppe Di Stefano
IB-Bern GmbH, Lindenrain 3, 3012 Bern
giuseppe.distefano@ib-bern.ch
∕ Mastertextformat bearbeiten
∕ Zweite Ebene
∕ Dritte Ebene
∕ Vierte Ebene
∕ Fünfte Ebene
Lernziele
➢ Beurteilung und Interpretation neuropsychologischer Testbefunde in komplexen Fällen
➢ Interpretation der Ergebnisse von Beschwerden- validierungstests (authentische Störung vs. nicht- authentische Störung)
➢ Implikationen für die Beurteilung der Arbeitsfähigkeit
∕ Mastertextformat bearbeiten
∕ Zweite Ebene
∕ Dritte Ebene
∕ Vierte Ebene
∕ Fünfte Ebene
Neuropsychologische Untersuchung
➢ Zweck
Untersuchung und Beurteilung der Auswirkungen hirnorganischer Beeinträchtigungen auf das Verhalten, das Denken und Fühlen.
➢ Besonders im Vordergrund
Wahrnehmung, Lernen und Gedächtnis, Aufmerksamkeit und
Konzentration, handlungssteuernde (exekutive) Funktionen,
Veränderungen der Persönlichkeit, des Verhaltens und der
Affektivität.
∕ Mastertextformat bearbeiten
∕ Zweite Ebene
∕ Dritte Ebene
∕ Vierte Ebene
∕ Fünfte Ebene
Neuropsychologischen Untersuchung
Ablauf
➢ Aktenstudium
➢ Exploration (allenfalls auch Fremdanamnese)
➢ Neuropsychologische Untersuchung (klinische und testpsychologische Untersuchung)
➢ Auswertung und Beurteilung der Testleistungen
➢ Diagnose, Arbeitsfähigkeit, Beantwortung der Fragen
∕ Mastertextformat bearbeiten
∕ Zweite Ebene
∕ Dritte Ebene
∕ Vierte Ebene
∕ Fünfte Ebene
Zentraler Aspekt der NP-Beurteilung
➢ NP-Testergebnisse hängen nicht nur vom
Störungsbild, sondern auch von der Kooperation der untersuchten Person ab.
➢ Wie valide sind die neuropsychologischen
Befunde?
∕ Mastertextformat bearbeiten
∕ Zweite Ebene
∕ Dritte Ebene
∕ Vierte Ebene
∕ Fünfte Ebene
Validität von NP-Testbefunden
➢ Potenziell hoher Anreiz für suboptimale Testmotivation im versicherungsmedizinischen Kontext.
➢ Dies zu prüfen und zu erkennen („malingering“, ungenügende Anstrengungsbereitschaft, negative Antwortverzerrungen,
Selbstlimitierungen) ist entscheidend.
➢ Eine unzureichende Kooperation führt zu ungültigen
Testergebnissen und dies wiederum zu einer falschen Beurteilung.
Wenn inadäquates Testverhalten nicht identifiziert wird, ist die
neuropsychologische Abklärung wertlos.
∕ Mastertextformat bearbeiten
∕ Zweite Ebene
∕ Dritte Ebene
∕ Vierte Ebene
∕ Fünfte Ebene
Validität von NP-Testbefunden
Die Beschwerdenvalidierung (Performanzvalidierung) ist ein integraler Bestandteil einer
neuropsychologischen Untersuchung im versicherungsmedizinischen Kontext.
Die Beschwerdenvalidierung dient dazu, die
Authentizität (Echtheit, Glaubwürdigkeit, Plausibilität) der neuropsychologischen Resultate zu beurteilen.
Es ist deshalb wichtig, mit den konzeptionellen
Überlegungen und den diagnostischen Ansätzen der
Beschwerdenvalidierung vertraut zu sein.
∕ Mastertextformat bearbeiten
∕ Zweite Ebene
∕ Dritte Ebene
∕ Vierte Ebene
∕ Fünfte Ebene
Literatur zu Beschwerdenvalidierung
∕ Mastertextformat bearbeiten
∕ Zweite Ebene
∕ Dritte Ebene
∕ Vierte Ebene
∕ Fünfte Ebene
Prävalenz negativer Antwortverzerrungen
Mittenberg et al, 2002 30% in Arbeitsunfähigkeits-Verfahren, dabei 39% bei MTBI, 35% bei Fibromyalgie oder Chronic Fatigue Syndrom, 31%
bei chronischen Schmerzen oder somatoformen Störungen, 15% bei depressiven Störungen, 14% bei Angststörungen, 9% bei mittelschweren und schweren SHT
Metastudie von Larrabee
(2003), die 11 Studien bei MTBI analysiert
Basisrate von 40%
Schweizer Studie (Plohmann und Hurter, 2017)
rund 27,5% bis 34,2% mit möglichem oder sicherem
„malingered neurocognitive disorder“ (gemäss Slick et al, 1999) im versicherungsmedizinischen Kontext; je nach soziodemographischen Variablen und Diagnosen
unterschiedliche Ergebnisse.
∕ Mastertextformat bearbeiten
∕ Zweite Ebene
∕ Dritte Ebene
∕ Vierte Ebene
∕ Fünfte Ebene
Negative Antwortverzerrungen
➢ Die Prävalenz negativer Antwortverzerrungen im medico-legalen Kontext ist sehr hoch.
➢ Negative Antwortverzerrung: Präsentation von zu schlechten Funktionen (z.B.
Testleistungen), oder von mehr/schwereren Symptomen, als sie tatsächlich vorliegen.
➢ Zwei Aspekte der negativen Antwortverzerrung:
a. unzutreffende Beschwerdenschilderung
b. unzutreffende Symptompräsentation (durch unzureichende Anstrengung/Kooperation verfälschte Testergebnisse)
➢ Paradoxon: Der Explorand möchte seine tatsächlichen, vermeintlichen oder
vorgetäuschten Defizite anerkannt haben, und soll sich in der NP-Untersuchung
maximal anstrengen.
∕ Mastertextformat bearbeiten
∕ Zweite Ebene
∕ Dritte Ebene
∕ Vierte Ebene
∕ Fünfte Ebene
Effektstärken (Iverson 2005)
∕ Mastertextformat bearbeiten
∕ Zweite Ebene
∕ Dritte Ebene
∕ Vierte Ebene
∕ Fünfte Ebene
Strategien und Informationsquellen zur Identifikation nicht-authentischer kognitiver Symptome
(Brauer Boone, Clinical Practice of forensic neuropsychology, 2013)
Anwendung spezifischer Symptomvalidierungstests
Analyse eingebetteter Indikatoren in Standard-
Tests
Konsistenz zwischen Testwerten und ADLs
Konsistenz zwischen Verletzungsart und
Testwerten (untypische/unwahr- scheinliche Testresultate)
Konsistenz der Resultate innerhalb und zwischen
Testuntersuchungen
Übertriebene
Beschwerdendarstellung in
Persönlichkeitstests
∕ Mastertextformat bearbeiten
∕ Zweite Ebene
∕ Dritte Ebene
∕ Vierte Ebene
∕ Fünfte Ebene
Vier klassische Aspekte der Konsistenz
(Larrabee, 2005)
• Konsistenz innerhalb und zwischen den neuropsychologischen Funktionsbereichen
• Konsistenz der NP-Resultate mit der vermuteten Ätiologie der Störung
• Konsistenz der NP-Resultate mit dem Schweregrad der Störung
• Konsistenz der NP-Resultate mit der Verhaltenspräsentation
∕ Mastertextformat bearbeiten
∕ Zweite Ebene
∕ Dritte Ebene
∕ Vierte Ebene
∕ Fünfte Ebene
Ansätze zur Beschwerdenvalidierung
• Testdeckeneffekt: Fragen mit sehr geringem Schwierigkeitsgrad werden falsch beantwortet.
• Leistungskurve: Schwierige Aufgaben werden gelöst, einfache nicht.
• Fehlergrösse: Knapp-Daneben-Antworten.
• Anwendung von Beschwerdenvalidierungstests (beste verfügbare Methode).
• Inkonsistente oder untypische Leistungsprofile.
• Nicht plausible Beschwerden: Angabe von nicht plausiblen (kann sich nur 5 Minuten konzentrieren, fährt aber Auto) oder kaum überprüfbaren
Beschwerden.
∕ Mastertextformat bearbeiten
∕ Zweite Ebene
∕ Dritte Ebene
∕ Vierte Ebene
∕ Fünfte Ebene
Logik/Beurteilung dichotomer Antwortverfahren
• 2 Antwortmöglichkeiten, wovon 1 falsch und 1 richtig ist
(z.B. 1 Farbstift wird gezeigt, nach ein paar Sekunden wählt der Proband aus 2 Farbstiften denjenigen, der vorhin gezeigt wurde).
• Zwangswahl: eine der beiden Antworten muss ausgewählt werden.
• Beispiel: TOMM (Test of Memory Malingering)
50 Bilder von Alltagsgegenständen werden gezeigt, anschliessend
wählt der Proband jeweils aus 2 vorgegebenen Bildern dasjenige
aus, das vorhin gezeigt wurden.
∕ Mastertextformat bearbeiten
∕ Zweite Ebene
∕ Dritte Ebene
∕ Vierte Ebene
∕ Fünfte Ebene
Binomialverteilung der
Antwortwahrscheinlichkeiten
Antwortmuster unterhalb der
Wahrscheinlichkeitsschwelle für reines Raten als sicherster
Nachweis gezielter (bewusster)
Antwortmanipulation.
∕ Mastertextformat bearbeiten
∕ Zweite Ebene
∕ Dritte Ebene
∕ Vierte Ebene
∕ Fünfte Ebene
Beispiele für Beschwerdenvalidierungstests
Test of Memory Malingering (TOMM; Tombaugh, 1996)
• Word Memory Test (Green, 2003)
• Dot Counting Test (Boone et al., 2002)
• Reliable Digit Span (niedrige Sensitivität)
• Rey 15-Items Test (niedrige Sensitivität)
Nicht alle Tests sind im Einzelfall gleich gut geeignet:
➢ Sprache (Probanden mit Migrationshintergrund)
➢ Spezifizität (Anteil korrekt erkannter glaubwürdiger Antwortmuster) / Sensitivität (Anteil korrekt erkannter unglaubwürdiger Antwortmuster) ist unterschiedlich
➢ Mehrere Beschwerdenvalidierungstests notwendig
∕ Mastertextformat bearbeiten
∕ Zweite Ebene
∕ Dritte Ebene
∕ Vierte Ebene
∕ Fünfte Ebene
Kriterien nach Slick et al. (1999)
Kriterium Erläuterung
A. Identifizierung eines bedeutsamen externalen Störungsgewinns
Eingangskriterium, das für die Feststellung einer Vortäuschung positiv sein muss
B. Hinweise auf Antwortverzerrungen aus der neuropsychologischen Testdiagnostik
B1. Unter-Zufall-Antworten in Alternativwahltests B2. Auffälligkeiten in Beschwerdenvalidierungstests B3. Diskrepanz Testdaten vs. erwartete Störung
B4. Diskrepanz Testdaten vs. beobachtbares Verhalten B5. Diskrepanz Testdaten vs. Infos von Dritten
B6. Diskrepanz Testdaten vs. Anamnese/Aktenlage C. Hinweise auf Antwortverzerrungen aus den Angaben
des Exploranden und der Selbstbeurteilung
C1. Diskrepanz subj. Angaben vs. Aktenlage
C2. Diskrepanz subj. Angaben vs. erwartete Störung/Hirnverletzung C3. Diskrepanz subj. Angaben vs. beobachtbares Verhalten
C4. Diskrepanz subj. Angaben vs. Infos von Dritten C5. Hinweise auf Aggravation aus Fragebogenskalen
D. Ausschluss anderer Ursachen Die unter B und C aufgeführten Verhaltensweisen und Auffälligkeiten
dürfen nicht vollständig durch psychiatrische, neurologische oder
Entwicklungsfaktoren erklärt werden.
∕ Mastertextformat bearbeiten
∕ Zweite Ebene
∕ Dritte Ebene
∕ Vierte Ebene
∕ Fünfte Ebene
Kriterien nach Slick et al. (1999)
Sicherheitsgrad der Feststellung vorgetäuschter kognitiver
Störungen
Erfordernis
Sicher Kriterien A, B1 und D müssen erfüllt sein.
Wahrscheinlich Kriterien A und D sowie mindestens zwei der Kriterien B2-B6 oder eines der Kriterien B2-B6 und eines der Kriterien C1 bis C5 müssen erfüllt sein.
Möglich a) Kriterien A und D sowie mindestens eines der
Kriterien C1-C5 müssen erfüllt sein oder
b) die Kriterien für eine sichere oder wahrscheinliche
Vortäuschung sind erfüllt, aber Kriterium D ist nicht
erfüllt
∕ Mastertextformat bearbeiten
∕ Zweite Ebene
∕ Dritte Ebene
∕ Vierte Ebene
∕ Fünfte Ebene
Kritik an Slick-Kriterien / Einschränkungen
Brauer Boone (2007):
(1) Diagnose „malingering“ per se (was ist bewusst oder unbewusst? Welche psychischen, medizinischen oder Entwicklungsstörungen sind
auszuschliessen? Wie ist es bei somatoformen Störungen?)
(2) Einsatz von forced-choice Verfahren als einziger Beweis für sichere sub-
optimale Anstrengungsbereitschaft (seltene unter-Zufall-Antwortprofile; über- Zufall-Antwortprofile sind viel häufiger bei nicht-plausiblen Antwortmustern;
Einsatz mehrerer BVTs)
(3) Warnung dass Beschwerdevalidierungstests eingesetzt werden (stoppt nicht- plausible Antwortmuster nicht, sondern macht sie schwieriger zu identifizieren;
stattdessen Ermunterung Tests so gut wie möglich zu lösen)
∕ Mastertextformat bearbeiten
∕ Zweite Ebene
∕ Dritte Ebene
∕ Vierte Ebene
∕ Fünfte Ebene
Sherman, Slick & Iverson, 2020:
Multidimensional criteria for neurocognitive, somatic, and psychiatric malingering
Definition: Malingering is the volitional feigning or exaggeration of neurocognitive, somatic, or psychiatric symptoms for the purpose of obtaining material gain and services or avoiding formal duty, responsibility, or undesirable outcome. It is
indicated by clear and compelling evidence based on the four criteria listed as follows (Criteria A–D).
A. Presence of an external incentive
B. Invalid presentation on examination indicative of feigning or exaggeration C. Marked discrepancies
D. Behaviors meeting Criteria B are not fully accounted for by another
developmental, medical, or psychiatric condition
∕ Mastertextformat bearbeiten
∕ Zweite Ebene
∕ Dritte Ebene
∕ Vierte Ebene
∕ Fünfte Ebene
Erhöhtes Risiko für falsch-positive Beurteilung
(Merten, 2016)
➢ Dementielle Syndrome
➢ Amnestische Syndrome
➢ Intelligenzminderung
➢ Mittelschwere/schwere aphasische Syndrome
➢ Mittelschwere/schwere visuell-räumliche Störungen
➢ Mittelschwere/schwere dysexekutive Störungen
➢ Schwerste depressive Störungen
➢ Akute Psychosen oder Psychosen mit ausgeprägter Defektsymptomatik
➢ Ausgeprägte Lesestörung, Analphabetismus
∕ Mastertextformat bearbeiten
∕ Zweite Ebene
∕ Dritte Ebene
∕ Vierte Ebene
∕ Fünfte Ebene
Falsch-positive Beurteilung nicht zu erwarten
(Merten, 2016)
➢ Leichte kognitive Störung
➢ Depressive Störungen (solange Mitwirkung in Tests gewährleistet ist)
➢ Somatoforme Störung
➢ Dissoziative Störung
➢ Anpassungsstörung
➢ HWS-Distorsionstrauma
➢ Burnout, Mobbing, Chronic Fatigue Syndrom und ähnliche Krankheiten
∕ Mastertextformat bearbeiten
∕ Zweite Ebene
∕ Dritte Ebene
∕ Vierte Ebene
∕ Fünfte Ebene
Beispiel einer problematischen Beurteilung
➢ Ausgangslage: Sturz ohne objektivierbare Hirnverletzung.
➢ NP: Ergebnisse: Mittelgradige kognitive Einbussen in den Bereichen Gedächtnis, Aufmerksamkeit, exekutive Funktionen.
➢ Beschwerdenvalidierung: Auffällig/nicht bestanden.
➢ Fazit der Kollegen:
• NP-Defizite sind ätiologisch unklar, am ehesten aber bedingt durch generelle
Leistungsminderung aufgrund diverser psychosozialer Belastungsfaktoren sowie
„einer alles überlagernden Schmerzsymptomatik im Alltag“.
• Nicht bestandene Beschwerdenvalidierung am ehesten schmerzbedingt und im Rahmen einer gegen Ende der Untersuchung nicht mehr vorhandenen Aufnahme- fähigkeit.
Der Wahrheitsgehalt einer Beurteilung nimmt nicht zu, wenn man mehrere
falsche Aussagen aneinanderreiht.
∕ Mastertextformat bearbeiten
∕ Zweite Ebene
∕ Dritte Ebene
∕ Vierte Ebene
∕ Fünfte Ebene
Fall 1 (Herr T.)
58-jährig, Rechtshänder, italienische
Abstammung, in der Schweiz aufgewachsen, 9 Jahre Primarschule, 3-jährige Lehre als
Plattenleger, ledig, 1 erwachsene Tochter,
zuletzt eigene Wohnung und Tätigkeit zu 35%
im geschützten Rahmen seit 08/2018,
finanzielle Unterstützung von der Fürsorge
∕ Mastertextformat bearbeiten
∕ Zweite Ebene
∕ Dritte Ebene
∕ Vierte Ebene
∕ Fünfte Ebene
Fall 1 (Herr T.): Medizinische und soziale Vorgeschichte
➢ Polytoxikomanie seit ca. 16. Lebensjahr (Heroin iv, Kokain, Cannabis, Benzos, Alkohol, Zigaretten),
aktuell unter Substitution mit Sevre-Long
➢ Jahrzehntelange soziale Randständigkeit
(Gelegenheitsjobs, Dealen, Konflikte mit dem
Gesetz, Fürsorge)
∕ Mastertextformat bearbeiten
∕ Zweite Ebene
∕ Dritte Ebene
∕ Vierte Ebene
∕ Fünfte Ebene
Fall 1 (Herr T.) – Aktueller Anlass
➢ SHT 08/2019 in alkoholisiertem Zustand nach wiederholten Stürzen
➢ cCT 08/2019: Subarachnoidalblutung frontal bds., Parenchymblutung parietal links und frontal
rechts, Subduralhämatom links
➢ GCS 3 beim Eintreffen der Sanität, hyperaktives
Delir nach Extubation, anschliessend Entzug
∕ Mastertextformat bearbeiten
∕ Zweite Ebene
∕ Dritte Ebene
∕ Vierte Ebene
∕ Fünfte Ebene
Fall 1 (Herr T.) – Aktueller Anlass
➢ Interdisziplinäre Begutachtung im Auftrag des UVG-Versicherers (Kausalität, Arbeitsfähigkeit etc.)
➢ Neurologie, Psychiatrie, Neuropsychologie,
Orthopädie, Allgemeine/Innere Medizin
∕ Mastertextformat bearbeiten
∕ Zweite Ebene
∕ Dritte Ebene
∕ Vierte Ebene
∕ Fünfte Ebene
Fall 1 (Herr T.) – Aktuelle Klinik/Situation
➢ Amnesie für das Ereignis, jahrelange retrograde Amnesie, monatelange anterograde Amnesie, keine fokalen
neurologischen Defizite.
➢ Anosognosie; Selbstüberschätzung; klinisch erhebliche mnestische Probleme im Vordergrund, auch
fremdanamnestisch bestätigt.
➢ Aktuell Unterbringung in einem Wohnheim, 100% AUF,
Beistandschaft, allerdings subjektiver Wunsch wieder
selbständig zu wohnen.
∕ Mastertextformat bearbeiten
∕ Zweite Ebene
∕ Dritte Ebene
∕ Vierte Ebene
∕ Fünfte Ebene
Fall 1 (Herr T.) - Aktuelle NP-
Befunde
CERAD Plus
∕ Mastertextformat bearbeiten
∕ Zweite Ebene
∕ Dritte Ebene
∕ Vierte Ebene
∕ Fünfte Ebene
Fall 1 (Herr T.) - Aktuelle NP-Befunde TAP-
Alertness
∕ Mastertextformat bearbeiten
∕ Zweite Ebene
∕ Dritte Ebene
∕ Vierte Ebene
∕ Fünfte Ebene
Fall 1 (Herr T.) - Aktuelle NP-Befunde
TAP-Go/Nogo
∕ Mastertextformat bearbeiten
∕ Zweite Ebene
∕ Dritte Ebene
∕ Vierte Ebene
∕ Fünfte Ebene
Fall 1 (Herr T.) - Aktuelle NP-Befunde
TAP - Geteilte
Aufmerksamkeit
∕ Mastertextformat bearbeiten
∕ Zweite Ebene
∕ Dritte Ebene
∕ Vierte Ebene
∕ Fünfte Ebene
Fall 1 (Herr T.) - Aktuelle NP-Befunde
Rey Kopie Rey zeitverzögerter Abruf
∕ Mastertextformat bearbeiten
∕ Zweite Ebene
∕ Dritte Ebene
∕ Vierte Ebene
∕ Fünfte Ebene
Fall 1 (Herr T.) - Aktuelle NP-Befunde
Beschwerden- validierung
TOMM
Trial 1: 3 Fehler
Trial 2: 0 Fehler
Retention Trial: 0 Fehler
∕ Mastertextformat bearbeiten
∕ Zweite Ebene
∕ Dritte Ebene
∕ Vierte Ebene
∕ Fünfte Ebene
Fall 1 (Herr T.) - Aktuelle NP-Befunde
Beschwerden- validierung
Green‘s WMT
∕ Mastertextformat bearbeiten
∕ Zweite Ebene
∕ Dritte Ebene
∕ Vierte Ebene
∕ Fünfte Ebene
Fall 1 (Herr T.) - Aktuelle NP-Befunde
Beschwerden- validierung
Green‘s WMT
∕ Mastertextformat bearbeiten
∕ Zweite Ebene
∕ Dritte Ebene
∕ Vierte Ebene
∕ Fünfte Ebene
Fall 1 (Herr T.) - Aktuelle NP-Befunde
Beschwerdenvalidierung
Green‘s WMT
∕ Mastertextformat bearbeiten
∕ Zweite Ebene
∕ Dritte Ebene
∕ Vierte Ebene
∕ Fünfte Ebene
Fall 1 (Herr T.) - Aktuelle NP-Befunde
Beschwerdevalidierung Green‘s WMT
∕ Mastertextformat bearbeiten
∕ Zweite Ebene
∕ Dritte Ebene
∕ Vierte Ebene
∕ Fünfte Ebene
Strategien und Informationsquellen zur Identifikation nicht- authentischer kognitiver Symptome im konkreten Fall
(Brauer Boone, Clinical Practice of forensic neuropsychology, 2013)
➢ Anwendung spezifischer Symptomvalidierungstests
➢ Analyse eingebetteter Indikatoren in Standard-Tests
➢ Konsistenz der Resultate innerhalb und zwischen Testuntersuchungen
➢ Konsistenz zwischen Testwerten und ADLs
➢ Konsistenz zwischen Verletzungsart und Testwerten (untypische/unwahrscheinliche Testresultate)
➢ Übertriebene Beschwerdendarstellung in Persönlichkeitstests
∕ Mastertextformat bearbeiten
∕ Zweite Ebene
∕ Dritte Ebene
∕ Vierte Ebene
∕ Fünfte Ebene
Fall 1 (Herr T.) - Beurteilung der NP-Untersuchung
NP Diagnosen:
Amnestisches Syndrom und exekutive Störungen im Vordergrund.
Beschwerdenvalidierung:
Authentische Störung, Green’s WMT «fail» bedeutet in diesem Fall nicht, dass eine nicht-authentische Störung vorliegt.
Arbeitsfähigkeit:
0%.
Kausalität:
Vorzustand wurde durch SHT richtungsgebend verschlimmert.
∕ Mastertextformat bearbeiten
∕ Zweite Ebene
∕ Dritte Ebene
∕ Vierte Ebene
∕ Fünfte Ebene
Fall 2 (Frau B.)
54-jährig, Rechtshänderin, Schweizerin, 5 Jahre Primarschule und 4 Jahre Sekundarschule, 2-
jährige Lehre im Verkauf, später Bürofachdiplom, ledig, keine Kinder, zuletzt eigene Wohnung, tätig als Kundenberaterin bei Versicherungsbroker,
freigestellt vom Arbeitgeber aus wirtschaftlichen
Gründen (2 Monate vor Unfall), „Mobbing“
∕ Mastertextformat bearbeiten
∕ Zweite Ebene
∕ Dritte Ebene
∕ Vierte Ebene
∕ Fünfte Ebene
Fall 2 (Frau B.) - Medizinische Vorgeschichte
➢ 2006 Sturz von Pferd, Kopfanprall,
„Schleudertrauma“, Reha, anschliessend zunächst beschwerdefrei, Jahre später
Rückfallmeldung wegen Nackenschmerzen
➢ 1993 Heck-Auffahrkollision,
„Schleudertrauma“, vorübergehend
Nackenbeschwerden, dann beschwerdefrei
∕ Mastertextformat bearbeiten
∕ Zweite Ebene
∕ Dritte Ebene
∕ Vierte Ebene
∕ Fünfte Ebene
Fall 2 (Frau B.) – Aktueller Anlass
➢ SHT 03/2016, unklare Umstände, wsh. Sturz in der Nacht, keine Erinnerung, aufgewacht mit
Kopfschmerzen, Blut am Kopf, Schwindel
➢ cCT 04/2016: Kalottenfraktur parieto-okzipital links, kleines Subduralhämatom temporal rechts, 2
kleine Kontusionsherde frontal rechts
➢ Initial keine fokalen neurologischen Defizite
∕ Mastertextformat bearbeiten
∕ Zweite Ebene
∕ Dritte Ebene
∕ Vierte Ebene
∕ Fünfte Ebene
Fall 2 (Frau B.) – NP Vorbefunde
➢ 04/2016: Lern- und Abrufstörung bei gleichzeitig unauffälliger Speicherfunktion, reduzierte exekutive Teilfunktionen, deutliche konstruktiv-planerische Schwierigkeiten und eine
erhöhte Ablenkbarkeit, reduzierte Belastbarkeit, Fahreignung gegeben, leichte Störung.
➢ 09/2016: leichte neuropsychologische Störung mit reduzierter psychophysischer Belastbarkeit, kognitiven Defiziten in exekutiven Teilfunktionen und im verbal- episodischen Gedächtnis sowie mit affektiven Auffälligkeiten.
➢ 03/2017: leichte bis mittelschwere Störung mit Störungen der verbalen und visuell- räumlichen Lern-, Frischgedächtnis- und Arbeitsgedächtnisleistungen, reduzierte psychomentale Belastbarkeit, Ermüdbarkeit, labilisierte Affektsteuerung, depressive Stimmungslage.
➢ 01/2018: leichte bis mittelschwere Störung, wie im Vorbefund mnestische Störungen, neu Leistungsauffälligkeiten beim Planen und Problemlösen und bei der Konzeptfindung,
reduzierte Dauerbelastbarkeit, gestörter Nachtschlaf, erhöhte Irritierbarkeit durch
Störgeräusche, Lichtempfindlichkeit, affektive Verunsicherung.
∕ Mastertextformat bearbeiten
∕ Zweite Ebene
∕ Dritte Ebene
∕ Vierte Ebene
∕ Fünfte Ebene
Fall 2 (Frau B.) – Aktueller Anlass
➢ Interdisziplinäre Begutachtung im Auftrag des UVG-Versicherers (Kausalität, Arbeitsfähigkeit etc.)
➢ Neurologie, Psychiatrie, Neuropsychologie,
Orthopädie
∕ Mastertextformat bearbeiten
∕ Zweite Ebene
∕ Dritte Ebene
∕ Vierte Ebene
∕ Fünfte Ebene
Fall 2 (Frau B.) – Aktuelle Klinik/Situation
➢ Keine Erinnerung an das Ereignis, keine peripheren neurologischen Defizite, Anosmie.
➢ Subj. erhebliche Beschwerden: Durchschlafstörungen, Konzentrations- und
Gedächtnisprobleme, Licht- und Lärmempfindlichkeit, Verlust des Geruchssinns, stark reduzierte intellektuelle Belastbarkeit, Müdigkeit, Druck im Kopf, subjektiv massive Einschränkung der Leistungsfähigkeit im Alltag, sehr lebhaft und
eindringlich vorgetragen, desgleichen in der Fremdanamnese (beste Freundin).
➢ Berufliche Wiedereingliederung gescheitert, aktuell 30% einfache administrative Tätigkeiten in einem Altersheim (Post verteilen, Telefonlisten erstellen, Coiffeur- und Taxitermine organisieren), ganze IV-Rente bereits verfügt, laufendes UVG- Taggeld und UVG-Rentenverfahren.
➢ ADL: Fährt Auto, bewältigt eigenen Haushalt selbständig, viel Wandern und
Joggen, tägliche Yoga-/Pilatesübungen, viele soziale Kontakte, Kochgruppe.
∕ Mastertextformat bearbeiten
∕ Zweite Ebene
∕ Dritte Ebene
∕ Vierte Ebene
∕ Fünfte Ebene
Fall 2 (Frau B.) Aktuelle NP-Befunde
TAP-Alertness
∕ Mastertextformat bearbeiten
∕ Zweite Ebene
∕ Dritte Ebene
∕ Vierte Ebene
∕ Fünfte Ebene
Fall 2 (Frau B.) - Aktuelle NP-Befunde
TAP-Go/Nogo
∕ Mastertextformat bearbeiten
∕ Zweite Ebene
∕ Dritte Ebene
∕ Vierte Ebene
∕ Fünfte Ebene
Fall 2 (Frau B.) - Aktuelle NP-Befunde
TAP-Geteilte
Aufmerksamkeit
∕ Mastertextformat bearbeiten
∕ Zweite Ebene
∕ Dritte Ebene
∕ Vierte Ebene
∕ Fünfte Ebene
Fall 2 (Frau B.) - Aktuelle NP-Befunde
TAP-Arbeits-
gedächtnis
(SS 3/3)
∕ Mastertextformat bearbeiten
∕ Zweite Ebene
∕ Dritte Ebene
∕ Vierte Ebene
∕ Fünfte Ebene
Fall 2 (Frau B.) - Aktuelle NP-Befunde
Rey Kopie Rey zeitverzögerter
Abruf
∕ Mastertextformat bearbeiten
∕ Zweite Ebene
∕ Dritte Ebene
∕ Vierte Ebene
∕ Fünfte Ebene
Fall 2 (Frau B.) –
Aktuelle NP-Befunde
5-Punkte Test
∕ Mastertextformat bearbeiten
∕ Zweite Ebene
∕ Dritte Ebene
∕ Vierte Ebene
∕ Fünfte Ebene
Fall 2 (Frau B.) - Aktuelle NP-Befunde
Wortflüssigkeit 3 Minuten mit S
14 Richtige
∕ Mastertextformat bearbeiten
∕ Zweite Ebene
∕ Dritte Ebene
∕ Vierte Ebene
∕ Fünfte Ebene
Fall 2 (Frau B.) - Aktuelle NP-Befunde
Erfassungsspannen
Verbal / nonverbal
∕ Mastertextformat bearbeiten
∕ Zweite Ebene
∕ Dritte Ebene
∕ Vierte Ebene
∕ Fünfte Ebene
Fall 2 (Frau B.) - Aktuelle NP-Befunde
Stroop-Test
∕ Mastertextformat bearbeiten
∕ Zweite Ebene
∕ Dritte Ebene
∕ Vierte Ebene
∕ Fünfte Ebene
Fall 2 (Frau B.) - Aktuelle NP-Befunde
Beschwerdenvalidierung
TOMM Trial 1: 5 Fehler
Trial 2: 0 Fehler
Retention Trial: 0 Fehler
∕ Mastertextformat bearbeiten
∕ Zweite Ebene
∕ Dritte Ebene
∕ Vierte Ebene
∕ Fünfte Ebene
Fall 2 (Frau B.) - Aktuelle NP-Befunde
Beschwerden-
validierung
Green‘s WMT
∕ Mastertextformat bearbeiten
∕ Zweite Ebene
∕ Dritte Ebene
∕ Vierte Ebene
∕ Fünfte Ebene
Fall 2 (Frau B.) - Aktuelle NP-Befunde
Beschwerden-
validierung
Green‘s WMT
∕ Mastertextformat bearbeiten
∕ Zweite Ebene
∕ Dritte Ebene
∕ Vierte Ebene
∕ Fünfte Ebene
Fall 2 (Frau B.) - Aktuelle NP-Befunde
Beschwerden-
validierung
Green‘s WMT
∕ Mastertextformat bearbeiten
∕ Zweite Ebene
∕ Dritte Ebene
∕ Vierte Ebene
∕ Fünfte Ebene
Fall 2 (Frau B.) - Aktuelle NP-Befunde
Beschwerden-
validierung
Green‘s WMT
∕ Mastertextformat bearbeiten
∕ Zweite Ebene
∕ Dritte Ebene
∕ Vierte Ebene
∕ Fünfte Ebene
Fall 2 (Frau B.) - Aktuelle NP-Befunde
Beschwerden- validierung
Green‘s WMT
∕ Mastertextformat bearbeiten
∕ Zweite Ebene
∕ Dritte Ebene
∕ Vierte Ebene
∕ Fünfte Ebene
Fall 2 (Frau B.) - Aktuelle NP-Befunde
Beschwerdenvalidierung Green‘s WMT
∕ Mastertextformat bearbeiten
∕ Zweite Ebene
∕ Dritte Ebene
∕ Vierte Ebene
∕ Fünfte Ebene
Fall 2 (Frau B.) - Beurteilung der NP-Untersuchung
➢ NP Diagnose: keine Diagnose möglich wegen Ergebnis der Beschwerdenvalidierung, «wahres» Ausmass neuropsycholo- gischer Defizite nicht beurteilbar.
➢ Beschwerdenvalidierung: Green’s WMT: nicht bestanden, neuro- psychologisch nicht plausible Resultate, nicht-authentische
Störung.
➢ Inkonsistenzen zwischen massiven subjektiven Beschwerden und hohem Funktionsniveau im Alltag.
➢ «Crescendo»-Symptomatik neuropsychologisch nicht erklärbar.
➢ Arbeitsfähigkeit: neuropsychologisch nicht beurteilbar.
➢ Kausalität: möglicher, aber nicht überwiegend wahrscheinlicher
Kausalzusammenhang mit SHT von 03/2016.
∕ Mastertextformat bearbeiten
∕ Zweite Ebene
∕ Dritte Ebene
∕ Vierte Ebene
∕ Fünfte Ebene
Fazit Beschwerdenvalidierung aus neuro- psychologischer Sicht
➢ Eine auffällige Beschwerdenvalidierung bedeutet in den meisten Fällen, aber nicht in jedem Fall (Fallbeispiel 1, Diagnosen mit erhöhtem Risiko einer falsch-positiven Beurteilung), dass eine nicht-authentische Störung
vorliegt. Genau hinschauen und Interpretation gut begründen!
➢ Typische Ausgangssituation: neuropsychologische
Vorbefunde, die von den eigenen Befunden abweichen
(Fallbeispiel 2). Abweichung müssen gut begründet
∕ Mastertextformat bearbeiten
∕ Zweite Ebene
∕ Dritte Ebene
∕ Vierte Ebene
∕ Fünfte Ebene
Fazit Beschwerdenvalidierung aus neuro- psychologischer Sicht
➢ Eine nicht bestandene Beschwerdenvalidierung hat in der Regel zur Folge, dass keine Aussagen zum
neuropsychologischen Funktionsniveau möglich sind.
➢ Gutachterliche Aufgabe: Stellungnahme zur Plausibilität neuropsychologischer Testergebnisse (Übereinstimmung mit neurologischen/psychiatrischen/ radiologischen/
medizinischen Befunden, Anamnese, NP-Vorbefunden,
Beschwerdenvalidierung, Klinik, Funktionsniveau und
Aktivitäten im Alltag).
∕ Mastertextformat bearbeiten
∕ Zweite Ebene
∕ Dritte Ebene
∕ Vierte Ebene
∕ Fünfte Ebene
Cave!
➢ Rohwerte/Cut-off Werte, Beschreibungen von
Testprozeduren oder der Logik von Beschwerden- validierungstests dürfen nicht explizit im
Gutachten/Bericht aufgeführt werden, da der Test dadurch demaskiert und in der Folge wertlos wird.
➢ Das bedeutet auch:
Keine Video- oder Tonaufzeichnungen von
Beschwerdenvalidierungstests für Dritte
∕ Mastertextformat bearbeiten
∕ Zweite Ebene
∕ Dritte Ebene
∕ Vierte Ebene
∕ Fünfte Ebene
Beurteilung der Arbeitsfähigkeit aus NP-Sicht
Schweregrad der Störung
Funktionsfähigkeit
in Alltag und Beruf Arbeitsfähigkeit
• Problematik: Wenig Literatur, keine objektiven Entscheidungs- algorhythmen
• Im Grundsatz gilt:
∕ Mastertextformat bearbeiten
∕ Zweite Ebene
∕ Dritte Ebene
∕ Vierte Ebene
∕ Fünfte Ebene
Mini-ICF-APP
∕ Mastertextformat bearbeiten
∕ Zweite Ebene
∕ Dritte Ebene
∕ Vierte Ebene
∕ Fünfte Ebene
Mini-ICF-APPW
13 Fähigkeits-Dimensionen und entsprechende Arbeitsplatzanforderungen
1. Fähigkeit zur Anpassung an Regeln und Routinen
2. Fähigkeit zur Planung und Strukturierung von Aufgaben 3. Flexibilität und Umstellungsfähigkeit
4. Kompetenz- und Wissensanwendung 5. Entscheidungs- und Urteilsfähigkeit 6. Proaktivität und Spontanaktivitäten
7. Widerstands- und Durchhaltefähigkeiten 8. Selbstbehauptungsfähigkeit
9. Konversation und Kontaktfähigkeit zu Dritten 10. Gruppenfähigkeit
11. Fähigkeit zu engen dyadischen Beziehungen
12. Fähigkeit zur Selbstpflege und Selbstversorgung
13. Mobilität und Verkehrsfähigkeit
∕ Mastertextformat bearbeiten
∕ Zweite Ebene
∕ Dritte Ebene
∕ Vierte Ebene
∕ Fünfte Ebene
Mini-ICF-APPW
Manche Funktionsbereiche können am besten neuropsychologisch beurteilt werden:
1. Fähigkeit zur Anpassung an Regeln und Routinen (exekutive Funktionen)
2. Fähigkeit zur Planung und Strukturierung von Aufgaben (exekutive Funktionen) 3. Flexibilität und Umstellungsfähigkeit (exekutive Funktionen)
4. Kompetenz- und Wissensanwendung (Abruf von Wissen, Gedächtnis) 5. Entscheidungs- und Urteilsfähigkeit (exekutive Funktionen)
6. Proaktivität und Spontanaktivitäten (Antrieb, Ideenproduktion)
7. Widerstands- und Durchhaltefähigkeiten (Aufmerksamkeit/Konzentration) 8. Selbstbehauptungsfähigkeit
9. Konversation und Kontaktfähigkeit zu Dritten (Sprache, exekutive Funktionen) 10. Gruppenfähigkeit (exekutive Funktionen)
11. Fähigkeit zu engen dyadischen Beziehungen (exekutive Funktionen) 12. Fähigkeit zur Selbstpflege und Selbstversorgung
13. Mobilität und Verkehrsfähigkeit (Aufmerksamk./Konzentration/exekut. Funktionen)
∕ Mastertextformat bearbeiten
∕ Zweite Ebene
∕ Dritte Ebene
∕ Vierte Ebene
∕ Fünfte Ebene
Mini-ICF-APPW
Beispiele für Funktionsbereiche und Operationalisierung
∕ Mastertextformat bearbeiten
∕ Zweite Ebene
∕ Dritte Ebene
∕ Vierte Ebene
∕ Fünfte Ebene
Bestimmung der Arbeitsfähigkeit
∕ Mastertextformat bearbeiten
∕ Zweite Ebene
∕ Dritte Ebene
∕ Vierte Ebene
∕ Fünfte Ebene
Kriterien zur Bestimmung des Schweregrads einer NP- Störung und der damit einhergehenden Arbeitsfähigkeit
(Frei et al., 2016)
Schweregrad der Störung Funktionsfähigkeit Orientierende
Arbeitsunfähigkeit
Minimale Störung
a) Nur unter starker Belastung oder durch neuropsychologische Tests feststellbare leichte Minderleistungen einer oder vereinzelter kognitiver Teilfunktionen (1 bis 2 SD unter dem Mittelwert) und/oder
…
b) Keine fassbaren oder nur unter starker Belastung vorhandene Auffälligkeiten in den Bereichen der Affektivität, des Verhaltens oder der Persönlichkeit
Die Person kann sich subjektiv gestört fühlen. Ihre Funktionsfähigkeit ist aber im privaten Alltag nicht eingeschränkt. Und berufliche
Leistungen werden praktisch unvermindert vollbracht. Die Person fällt in ihrem sozialen Umfeld nicht auf. Bei Aufgaben und Tätigkeiten mit sehr hohen Anforderungen kann die Funktionsfähigkeit jedoch leicht eingeschränkt sein.
0% bis 10% AUF
Leichte Störung
a) Leichte Minderleistungen mehrerer kognitiver Teilfunktionen (1 bis 2 SD unter dem Mittelwert) und/oder …
b) Leichte Auffälligkeiten in den Bereichen der Affektivität, des Verhaltens oder der Persönlichkeit
Die Funktionsfähigkeit ist im Alltag und unter den meisten beruflichen Anforderungen nicht eingeschränkt. Die Person fällt in ihrem sozialen Umfeld auch kaum auf. Bei Aufgaben und Tätigkeiten mit hohen Anforderungen ist die Funktionsfähigkeit aber eingeschränkt.
10% bis 30% AUF
Leicht bis mittelgradige Störung
a) Eine oder allenfalls zwei kognitive Teilfunktionen sind deutlich (mehr als 2 SD unter dem Mittelwert) sowie weitere leicht vermindert (1 bis 2 SD unter dem Mittelwert), und/oder …
b) Leichte bis mittelschwere Auffälligkeiten in den Bereichen der Affektivität, des Verhaltens oder der Persönlichkeit
Die Funktionsfähigkeit ist im Alltag und unter den meisten beruflichen Anforderungen leicht eingeschränkt. Die Person fällt in ihrem sozialen Umfeld leicht auf. In Berufen oder bei Aufgaben mit hohen
Anforderungen ist die Funktionsfähigkeit aber mittelgradig eingeschränkt.
30% bis 50% AUF
∕ Mastertextformat bearbeiten
∕ Zweite Ebene
∕ Dritte Ebene
∕ Vierte Ebene
∕ Fünfte Ebene
Kriterien zur Bestimmung des Schweregrads einer NP- Störung und der damit einhergehenden Arbeitsfähigkeit
(Frei et al., 2016)
Schweregrad der Störung Funktionsfähigkeit Orientierende
Arbeitsunfähigkeit
Mittelgradige Störung
a) Mindestens zwei kognitive Teilfunktionen sind deutlich (mehr als 2 SD unter dem Mittelwert) sowie weitere allenfalls leicht vermindert (1 bis 2 SD unter dem Mittelwert), und/oder …
b) Mittelschwere Auffälligkeiten in den Bereichen der Affektivität, des Verhaltens oder der Persönlichkeit
Die Funktionsfähigkeit ist im Alltag und unter den meisten beruflichen Anforderungen deutlich eingeschränkt. Es können nur noch
einfachere Arbeiten ausgeführt werden. Die Person fällt in ihrem sozialen Umfeld auch deutlich auf. In Berufen oder bei Aufgaben mit hohen Anforderungen ist die Funktionsfähigkeit sogar stark
eingeschränkt.
50% bis 70% AUF
Mittelgradig bis schwere Störung
a) Die Mehrzahl der kognitiven Teilfunktionen sind deutlich vermindert (mehr als 2 SD unter dem Mittelwert), und/oder … b) Mittelschwere bis schwere Auffälligkeiten in den Bereichen der Affektivität, des Verhaltens oder der Persönlichkeit
Die Funktionsfähigkeit ist im Alltag und unter sämtlichen beruflichen Anforderungen deutlich eingeschränkt. Es können nur noch sehr einfache Arbeiten unter intensiver Supervision ausgeführt werden. Die Person fällt in ihrem sozialen Umfeld auch deutlich auf. Einfache Tätigkeiten sind unter Umständen in einer geschützten Werkstatt oder einer vergleichbaren Umgebung möglich.
70% bis 90% AUF
Schwere Störung
a) Beinahe alle kognitiven Teilfunktionen sind deutlich vermindert (mehr als 2 SD unter dem Mittelwert) und können eventuell testpsychologisch gar nicht mehr erfasst werden, und/oder … b) Schwere Auffälligkeiten in den Bereichen der Affektivität, des Verhaltens oder der Persönlichkeit
Die Funktionsfähigkeit ist im Alltag und unter sämtlichen beruflichen Anforderungen stark eingeschränkt. Weiter fällt die Person in ihrem sozialen Umfeld stark auf. Meist ist der Betroffene voll arbeitsunfähig.
Unter Umständen ist eine Tätigkeit in einer geschützten Werkstatt noch möglich.
100% AUF
Schwerste Störung
Der Patient reagiert kaum oder häufig nicht angepasst auf
Umweltreize. Die kognitiven Funktionen und die übrigen psychischen Bereiche sind schwer gestört. Kognitive Leistungen können
Die Funktionsfähigkeit ist im Alltag stark eingeschränkt. Der
Betroffene ist beinahe rund um die Uhr auf die Hilfe von Drittpersonen angewiesen. Eine Tätigkeit in einer geschützten Werkstatt ist nicht möglich.
100% AUF
