Archiv "Krankenhäuser: Patientenpfade als Ausweg" (08.06.2001)

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RGs“- Diagnosis Related Groups – diese drei Buchstaben beherr- schen nicht nur die derzeitige poli- tische Diskussion im Gesundheitswe- sen, sie sind zum Schreckgespenst für Krankenhausärzte geworden. Große Unsicherheit herrscht in nahezu allen medizinischen und administrativen Be- reichen des Krankenhauswesens, nicht zuletzt ausgehend von veröffentlichten Studien führender Beratungsfirmen, die eine Schließung von zehn bis 20 Pro- zent der Krankenhäuser prognostizie- ren. In allen Bereichen des Gesund- heitswesens wird deshalb zurzeit ver- sucht, sich in geeigneter Form auf die Einführung der DRGs vorzubereiten.

In der Diskussion fällt immer wieder auf, dass ein Lösungsansatz nur auf der Erlösseite (also aufseiten der zu erwar- tenden Zahlungen durch die Kostenträ- ger) gesucht wird. Vernachlässigt wird dabei der Blick auf die entstehenden Kosten, also auf die Größe, die Kran- kenhäuser tatsächlich beeinflusst. Ur- sache dafür ist ein über lange Jahre hin- weg nicht genügend ausgeprägtes Ko- stenbewusstsein innerhalb der Ärzte- schaft.

Plötzlich jedoch soll der gesamte sta- tionäre Bereich (mit der Ausnahme psychiatrischer und geriatrischer Ein- richtungen) pauschaliert und für be- stimmte Leistungen entlohnt werden.

Dahinter liegen jedoch in jedem Kran- kenhaus unterschiedliche Kosten (Per- sonal- und Sachkosten), deren Höhe nur den wenigsten Einrichtungen tatsächlich bekannt ist. Gerade bei al- len Spekulationen und Ungewissheiten über zukünftige Einnahmeverhältnisse ab dem Jahr 2003 ist es das vorrangige Ziel, die momentanen Ist-Kosten fall- bezogen transparent darstellen zu kön- nen.

Wie kann sichergestellt werden, dass die durch eine Fachabteilung des Kran- kenhauses verursachten Kosten durch die DRGs gedeckt werden können,

wenn heutzutage noch nicht einmal die anfallenden Kosten des jeweiligen Lei- stungsangebotes verursachungsgerecht dargestellt werden können? Transpa- renz, Standards und strukturierte Pati- entenpfade sind Stichworte, die dem Leistungsanbieter bei der Erreichung dieses Ziels behilflich sein können.

Durch die Ermittlung und Optimie- rung von Patientenabläufen mit den sich damit bedingenden Teilprozessen von der Aufnahme bis zur Entlassung ist es möglich, sowohl deren Vorgänge als auch die verursachungsgerechten Kosten transparent darzustellen und zu kalkulieren. Erfahrungswerte zeigen, dass mindestens zwei Drittel aller Krankenhausleistungen standardi- sierbar sind. Bei diesem hohen Anteil an standardisierbaren Fallzahlen wäre man durch fest- gelegte Aufnahme-, Behand- lungs- und Entlassungsabläufe in der Lage, den Großteil der derzeit existierenden Kosten für ein spezifisches Leistungs- angebot offen zu legen und messbar abzubilden.

Unter dem zuneh- menden Druck des Ge- setzgebers (§§ 70, 135, 137 SGB V) sowie dem wachsenden Anspruch

der Patienten gewinnen auch die Qualitätssicherung und das Qualitäts- management einen immer höheren Stel- lenwert im Alltag der Kliniken. Gerade bei der Qualitätssicherung ist es abseh- bar, dass sich durch standardisierte Patientenabläufe gute Erfolge erzielen lassen.

Anlehnend an die „Pathway-Idee“

des industriellen Prozessmanagements in den frühen 50er-Jahren, soll leitendes ärztliches Personal interdisziplinär und

interprofessionell mit anderen Fach- richtungen und der Pflegedienstleitung eine integrative Wegbeschreibung von Diagnosefindungen und Therapien ih- rer zu behandelnden Patienten aus der Vielzahl der parallelen Aktivitäten auf- zeigen und dokumentieren. Behand- lungspfade werden seit den 70er-Jah- ren, beginnend in Boston/USA, erfolg- reich in vielen Organisationen des Ge- sundheitswesens angewendet. Ein ef- fektiver Einsatz der Behandlungspfade bietet Potenziale, aus einer interdiszi- plinären Perspektive heraus Patienten

erwartungen zu erkennen, Ursachen, die die Verweildauer verlängern, aufzudek- ken und Methoden zu entwickeln, die Qualität und Wirtschaftlichkeit in der Patientenbehandlung berücksichtigen.

Patientenpfade sollten zielgerichtet eingeführt werden. Ziele sind die Schaf- fung von Ablauf- und Kostentranspa- renz, das Erzielen optimaler Behand- lungsresultate sowie eine effektive Er- gebnisdokumentation. Ausgehend von den Zielen, sind Kriterien zur Projekt- umsetzung festzulegen, Verantwort- lichkeiten zu bestimmen und Aufgaben T H E M E N D E R Z E I T

Deutsches Ärzteblatt½½½½Jg. 98½½½½Heft 23½½½½8. Juni 2001 AA1531

Krankenhäuser

Patientenpfade als Ausweg

Überleben mit den DRGs durch Ablauf- und Kostentransparenz

1Prof. Dr. med. Gerhard Gaedicke, Klinik für Allgemeine Pädiatrie der Charité, Campus Virchow-Klinikum, Augusten- burger Platz 1,13353 Berlin, ²Dipl.-Kfm. Jörg Graff, PwC Deutsche Revision AG, Lise-Meitner-Straße 1, 10589 Berlin

Thomas Voelker Gerhard Gaedicke

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Jörg Graff

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Zeichnung:

Ralf Brunner

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ie immer noch bestehende weitge- hende Trennung zwischen ambu- lanter und stationärer gesundheit- licher Versorgung ist wegen der ihr immanenten Schwächen Gegenstand der aktuellen politischen Diskussion.

Sektorenübergreifende Einsparpoten- ziale können nicht genutzt werden, und durch Informationsverlust, Doppelun- tersuchungen, unkoordinierte Behand- lungsabläufe und mangelnde Qualitäts- kontrolle entstehen erhebliche Mehr- kosten für das Gesundheitssystem. An der Universitäts-Frauenklinik Mann- heim wurde ein Modell entwickelt, mit dem sich Einsparungen und Qualitäts- verbesserungen an den Schnittstellen erzielen lassen.

Kernstück des Modells ist ein Konsili- ararztvertrag zwischen den beiden Ver- tragspartnern niedergelassener Kollege und Geschäftsführer der Universitätskli- nikum Mannheim gGmbH und einem koordinierenden Oberarzt aus der Frau- enklinik. Der Vertrag ermöglicht es dem niedergelassenen Arzt, als Konsiliararzt tätig zu werden. Patienten, die er aus sei- nem Praxisbereich der Klinik zuweist, können von ihm persönlich – jedoch nicht ausschließlich von ihm – betreut werden. Die Betreuung kann die opera- tive, postoperative und konservative Be- handlung oder Assistenz bei einer Be- handlung sowie die Leitung von Entbin- dungen umfassen. Dabei ist der Konsili- ararzt in seiner ärztlichen Tätigkeit wei- sungsfrei und insoweit ausschließlich den Regeln der ärztlichen Kunst sowie den für die Berufsausübung geltenden Gesetzen unterworfen. Er ist nicht Ar-

beitnehmer des Universitätsklinikums.

Dieses stellt dem Konsiliararzt die zur Erbringung der konsiliarärztlichen Lei- stungen erforderlichen Räumlichkeiten sowie Untersuchungs- und Behand- lungsgeräte zur Verfügung, des Weiteren die erforderliche personelle Unterstüt- zung zur Erbringung der konsiliarärztli- chen Leistungen. Dabei beinhaltet der Begriff „personelle Unterstützung“ ein Ausbildungskonzept, das eine hohe Qualität der ärztlichen Leistung garan- tieren soll. Der Inhalt und Umfang der im jeweiligen Einzelfall vom Konsiliar- arzt zu erbringenden konsiliarärztlichen Leistungen wird – nach gemeinsamer Festlegung des Procedere – auf einem Konsiliarschein durch den koordinieren- den Oberarzt schriftlich festgelegt.

Das Universitätsklinikum vergütet an den Konsiliararzt die in Wahrneh- mung dieses Vertrages erbrachten kon- siliarärztlichen Leistungen auf Basis von Pauschalbeträgen. Für die Inan- spruchnahme der Räumlichkeiten, Un- tersuchungs- und Behandlungsgeräte sowie des zur Ausübung der konsili- arärztlichen Tätigkeit hinzugezogenen Klinikpersonals wird keine Kosten- erstattung gegenüber dem Konsiliar- arzt in Rechnung gestellt.

Das Universitätsklinikum hat für alle ärztlichen Tätigkeiten im dienstlichen Aufgabenbereich (also einschließlich der stationären Behandlung von Pati- enten mit der Wahlleistung „Arzt“) ei- ne Haftpflichtversicherung abgeschlos- sen. Diese Versicherung deckt die sich aus dem Aufnahme- oder Behand- lungsvertrag ergebende gesetzliche Haftpflicht des Krankenhauses und des Konsiliararztes unter Einschluss der persönlichen Haftpflicht der Ärzte für stationäre und ambulante Behandlung unbeschränkt ab.

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zuzuordnen. Geeignete Schritte sind dabei:

1. Ermittlung der zehn häufigsten und teuersten Diagnosen im klinischen Bereich des Krankenhauses.

2. Darstellung der Patientenpfade im derzeitigen Ist-Zustand.

3. Ausgehend vom Ist-Zustand, sollen bestehende Fehler und systemimma- nente Schwächen aufgezeigt werden.

Insbesondere sollen Kostentreiber her- ausgearbeitet und analysiert werden.

4. Erarbeiten eines Sollzustandes für die jeweilige Abteilung beziehungswei- se Klinik eines Krankenhauses.

5. Schaffung eines Kontrollgremiums zur kontinuierlichen Überwachung, Anpassung und Optimierung der doku- mentierten Patientenpfade mit regel- mäßiger Mitarbeiterschulung.

Zurzeit etabliert sich an der Klinik für Allgemeine Pädiatrie der Charité zu Berlin in Zusammenarbeit mit dem Wirtschaftsprüfungsunternehmen PwC Deutsche Revision eine Arbeitsgruppe, die versucht, über die Darstellung von Patientenpfaden mit der Hinterlegung von Personal- und Sachmitteln, die der Klinik zurzeit entstehenden Kosten für ausgewählte internistische als auch chirurgische Diagnosen darzustellen.

Hierbei zeigt sich schon heute deutlich, dass sich chirurgische Pfade einfacher und strukturierter abbilden lassen als zum Beispiel die Mehrheit der pädia- trisch internistischen Fälle.

Ähnliche Ansätze werden auch in verschiedenen Spitälern im Schweizer Kanton Aarau unter dem Begriff

„mipp“ (modellintegrierte Patienten- pfade) seit 1999 verfolgt (www.mipp.ch).

Vom Einsetzen der einzelnen Ar- beitsgruppen bis zur Fertigstellung der ersten Patientenpfade in der Klinik werden noch einige Monate vergehen, aber dennoch ist davon auszugehen, dass der hohe Zeit- und Personalauf- wand, der zur Darstellung der ge- wünschten Pfade unabdingbar ist, sich lohnt, um ein schlagkräftiges Instru- ment zum „Überleben“ mit den DRGs und aller weiteren Entgeltform-Ansät- ze in der Hand zu halten.

Anschrift für die Verfasser:

Dr. med. Thomas Voelker

Klinik für Allgemeine Pädiatrie der Charité Campus Virchow-Klinikum

Augustenburger Platz 1, 13353 Berlin

Verzahnung ambulant/stationär

Konsiliararztmodell bietet Vorteile

Ein Modellprojekt an der Universitätsfrauenklinik Mannheim führt zu Einsparungen und Qualitätsverbesserungen.

*Herrn Prof. Dr. med. Frank Melchert zum 60. Geburtstag gewidmet

Joachim Volz, Friedhelm Sych*

Die Aufgabe des koordinierenden Oberarztes ist es, die Klinik auf dieses Modell auszurichten. In Absprache mit den Konsiliarärzten sorgt er dafür, dass die Entscheidung darüber, ob und wann ein Patient in die Klinik aufgenommen wird und welche Therapie von wem durchgeführt wird, einvernehmlich ge- troffen wird. Problemfälle, auch solche, die primär nicht stationär behandelt werden sollen, können ihm in einer be- sonders hierfür eingerichteten Sprech- stunde vorgestellt werden. Der nieder- gelassene Arzt kann so nicht nur seine Diagnose überprüfen lassen, sondern auch seine Patienten durch dieses pro- fessionelle und kritikfähige Verhalten von sich überzeugen.

Die bisher in Deutschland prakti- zierte Trennung zwischen ambulantem und stationärem Bereich kann sowohl für Patienten als auch für Vertragsärzte, Kliniken und Krankenkassen nachteilig sein. Für die Patienten ergeben sich oft unnötige Mehrbelastungen.

Durch unterschiedliche medi- zinische Auffassungen und unkoordinierte Behandlungs- strategien kann die vom Pati- enten gewünschte und durch den einweisenden Kollegen vermittelte Behandlungsin- tention sogar verfehlt werden.

Die Tätigkeit eines nieder- gelassenen Arztes wird durch diese Trennung entscheidend geprägt. War er während sei- ner Weiterbildung noch ein- gebunden in ein kommunika- tives System, so arbeitet er in der Praxis in der Regel als Einzelkämpfer oder zumin-

dest in einem recht begrenzten Umfeld.

Neben der Wirtschaftlichkeit seiner Praxis zeichnet er nun selbst verant- wortlich für seine Fortbildung und für die Qualität und Qualitätskontrolle sei- ner Arbeit. Eine enge Verzahnung des ambulanten und stationären Bereichs gibt es beim Belegarztsystem. Dabei findet jedoch Fortbildung und Qua- litätskontrolle nur nach Maßgabe des einzelnen Belegarztes statt. Insbeson- dere gibt es keine zweite Meinung über die Indikation zu einem operativen Ein- griff oder einer stationären Einweisung.

Eine Kommunikation mit Fachkolle- gen ist nicht institutionalisiert, was zu

einer mangelnden Qualität der Patien- tenversorgung führen kann.

Im Krankenhaus herrscht aufgrund des enormen Kostendruckes ein großes Interesse daran, alles für einen rei- bungslosen Krankenhausaufenthalt zu tun. Nicht übermittelte Untersuchungs- befunde werden daher eher neu erstellt, als dass man auf deren zeitintensive Übermittlung wartet; auf nicht über- mitteltes Hintergrundwissen wird eher verzichtet als mühevoll nachgeforscht.

Die Einschaltung des Krankenhauses in den poststationären Verlauf eines Pati- enten ist überhaupt nicht institutionali- siert. Das in Mannheim erarbeitete und seit mehr als zwei Jahren erprobte Kon- siliararztmodell vermag einige dieser Schwachstellen zu beseitigen.

Für den Patienten bietet das Modell den Vorteil, dass seine Betreuung von einem gut informierten, hoch qualifi- zierten Team mit einem Arzt, der ihm bekannt ist, übernommen wird. Das

Umfeld einer großen Klinik bietet ihm höchstmögliche Sicherheit. Doppelun- tersuchungen, Mehrfacheingriffe oder unnötige Interventionen werden ver- mieden, da dem Team nicht nur frühere Befundergebnisse vorliegen, sondern auch deren Zuverlässigkeit bekannt ist.

Der wesentliche Vorteil für den Patien- ten besteht jedoch darin, dass seine Be- handlungsintention, die zunächst nur im Gespräch mit dem Arzt seines Ver- trauens formuliert wurde, korrekt wei- tergegeben wird und damit eine indivi- duell abgestimmte Therapie ermöglicht wird. Der Konsiliararzt profitiert in vielfacher Hinsicht. Kommunikation

mit Fachkollegen, permanente Fortbil- dung und die neue Vielfältigkeit der Arbeit führen zu einer erheblichen Steigerung der Lebensqualität und Freude an der Arbeit. In kritischen Fäl- len kann auf die klinische Hochlei- stungsmedizin zurückgegriffen werden.

Auch wertet ihn die Verbindung zu ei- ner großen Klinik in den Augen seiner Patienten auf. Finanziell kommt es zu keinen Einbußen, da eventuelle Ausfäl- le in der Praxis durch die Konsiliararzt- erlöse kompensiert werden. Die hohen Versicherungsbeiträge entfallen.

Die Vorteile der Klinik liegen auf der Hand. Durch die Anbindung von Kolle- gen steigen die Fallzahlen; eine effekti- vere Nutzung von Ressourcen wird möglich. Unnötige Untersuchungen entfallen. Die Patienten fühlen sich op- timal betreut und tragen zum positiven Image der Klinik bei. Infolge der poststationären Versorgung durch den Konsiliararzt werden Liegezeiten ver- kürzt und ambulante Eingrif- fe vermehrt angeboten.

Die Krankenkassen müss- ten aufgrund der Vorteile ein großes Interesse an die- sem Modell zeigen. Der Weg- fall unnötiger Leistungen führt zu Kosteneinsparun- gen. Ein zusätzlicher Verwal- tungsaufwand entsteht nicht.

Wichtiger ist jedoch, dass durch die Zusammenarbeit zweier sonst getrennt agie- render Gruppen eine hohe Qualität und eine Qualitäts- kontrolle institutionalisiert wird. Durch die Vielzahl der beteiligten Kollegen mit teil- weise divergierenden Interessen wird die Gefahr nicht indizierter Eingriffe, unkorrekter Diagnosen oder Therapi- en und poststationärer Komplikatio- nen reduziert. Die Intensivierung der Kommunikation führt zu einer positi- ven Änderung des Verhaltens. Verlie- rer sind all diejenigen, die bisher von überflüssigen Leistungen profitiert ha- ben.

Anschrift für die Verfasser:

Priv.-Doz. Dr. med. Joachim Volz Geschäftsführender Oberarzt der Universitäts-Frauenklinik

Theodor-Kutzer-Ufer 1, 68167 Mannheim E-Mail: joachim.volz@gyn.ma.uni-heidelberg.de T H E M E N D E R Z E I T

Deutsches Ärzteblatt½½½½Jg. 98½½½½Heft 23½½½½8. Juni 2001 AA1533

Der Patient profitiert von der verbesserten Kommunikation zwischen Klinikärzten und niedergelassenen Ärzten. Foto: Peter Wirtz