nicht möglich ist oder unter einer bisheri- gen Therapie mit Azathioprin ein stabiler Verlauf erreicht wurde. Der Vorteil einer oralen Anwendung ist gegeben. Die Startdosis besteht aus 2,5 mg/kg KG, ge- geben in 2 oder 3 Einzeldosen. Die wei- tere Therapiesteuerung erfolgt nach Ver- träglichkeit und insbesondere den o. a.
hämatologischen Kriterien. Der Nutzen einer Kombinationstherapie von Aza- thioprin mit Interferon-beta-1 ist nicht belegt und Gegenstand der klinischen Forschung.
Kosten
Der Kostenvergleich zwischen Azathio- prin und Interferon-beta erbringt in etwa um den Faktor 10 günstigere Jahresthera- piekosten für Azathioprin.
Glatirameracetat ist in Deutschland zurzeit noch nicht zugelassen, hat aber kürzlich im dezentralen EU-Verfahren die Zulassung für Großbritannien erhal- ten und kann im Rahmen des § 73 AMG im Einzelfall über jede öffentliche Apo- theke bezogen werden.
Stand:
13. Februar
2001 ✮
B E K A N N T G A B E N D E R H E R A U S G E B E R
A
A2458 Deutsches Ärzteblatt½½½½Jg. 98½½½½Heft 38½½½½21. September 2001
Interferon 1-a Avonex® 6 Mio. I.E. i.m. 28 956 DM/Jahr 1x/Woche
Interferon 1-a Rebif® 6 Mio. I.E.s.c. 31 699 DM/Jahr 3x/Woche
Interferon 1-bBetaferon® 9,6 Mio. I.E.s.c. 28 933 DM/Jahr jeden 2. Tag
Glatirameracetat Copaxone® 20 mg/d s.c. zz. ca. 22 400 DM/Jahr*
Azathioprin (Imurek®) 2–3 mg/kg KG/d 2,5 mg, bei 70 kg KG:
p.o. 3 168 DM/Jahr**
* Der Preis für Deutschland nach Markteinführung ist noch offen (evtl. zuzüglich Beschaffungskosten für den Import).
**Anfallende Laborkosten sind hierbei nicht berücksichtigt.
Indikation
Rosiglitazon (Avandia®) und Pioglita- zon (Actos®) erhielten im Juli bzw. Okto- ber 2000 die europäische Zulassung und sind seit 19. 7. 2000 bzw. 1. 11. 2000 in Deutschland im Handel. Sie sind zugelas- sen zur oralen Kombinationsbehandlung des Typ 2 Diabetes mellitus bei Patienten, deren Blutzuckerkontrolle trotz einer oralen Monotherapie mit maximal ver- träglichen Dosen von Metformin oder Sulfonylharnstoffen ungenügend ist:
– in Kombination mit Metformin nur bei übergewichtigen Patienten
– in Kombination mit Sulfonylharn- stoffen nur bei Patienten mit Metformin- Unverträglichkeit oder Patienten, bei de- nen Metformin kontraindiziert ist (z. B.
bei eingeschränkter Nierenfunktion).
Glitazone sind zur Monotherapie nicht zugelassen; die Kombinationstherapie mit Insulin ist kontraindiziert. Über Drei- fachkombinationen mit anderen oralen Antidiabetika liegen keine Erfahrungen vor.
Wirkungen
Thiazolidindione („Glitazone“) aktivie- ren den nukleären PPAR(peroxisomal
proliferator-activated receptor gamma), der überwiegend im Fettgewebe expri- miert wird. Die Insulinwirkung wird ver- bessert, indem die Transkription von Ge- nen der Adipozyten-Differenzierung so- wie des Lipid- und Glukose-Metabolis- mus gesteigert wird. Die Insulin-Resi- stenz wird reduziert. Die Blut-Glukose- Konzentrationen gehen – zusammen mit der Konzentration zirkulierenden Insu- lins – zurück.
Wirksamkeit
In klinischen Studien reduzierte die Kombination von Thiazolidindionen mit Metformin bzw. Sulfonylharnstoff-Deri- vaten die Glukose-Konzentration. Auch bei unbefriedigender Stoffwechselein- stellung mit Sulfonylharnstoffen, Metfor- min, Insulin oder einer Kombination die- ser Wirkstoffe kann die zusätzliche Gabe von Thiazolidindionen zu einer Redukti- on von Serum-Konzentrationen von Glu- kose, Insulin und HbA1Cführen. Etwa ein Viertel der Patienten spricht nicht durch Senkung der Blut-Glukose-Kon- zentration auf diese neuen Arzneimittel an. Diese „Non-Responder“ haben vor- rangig eine verminderte sekretorische Kapazität des Pankreas.
Die Wirkung von Thiazolidindionen auf den Lipidstoffwechsel ist ausge- prägt. Da sie die Lipolyse von Triglyceri- den in very-low-density-Lipoproteinen (VLDL) steigern, reduzieren sie die Triglycerid- und erhöhen die HDL-Cho- lesterin-Spiegel. Die Kombination der beschriebenen Effekte auf das kardio- vaskuläre Risiko kann beim gegenwärti- gen Stand der Erkenntnisse nicht vor- hergesagt werden. Ergebnisse von Lang- zeitstudien mit Thiazolidindionen zu Metabolismus und Atherosklerose ste- hen aus.
Risiken – ggf. Vorsichtsmaßnahmen
Über die Sicherheit der Thiazolidindion- Medikation wird erst eine Langzeitan- wendung Aufschluss geben.Troglitazon (Rezulin®) wurde in den USA im März 2000 vom Markt genom- men, nachdem Leberfunktionsstörungen bei etwa 2 % der mit Troglitazon behan- delten Patienten beobachtet und der amerikanischen Zulassungsbehörde 61 Todesfälle und sieben Lebertransplanta- tionen im Zusammenhang mit Troglita- zon berichtet wurden, in Großbritannien war es 1997 nach nur wenigen Wochen zurückgezogen worden. Zu Rosiglitazon und Pioglitazon liegen – auch aus Deutsch- land – Einzelbeobachtungen über schwe- re Leberschäden bzw. hepatozelluläre Dysfunktion vor. Ein Monitoring der Le- berfunktion ist erforderlich. Derzeit wird dazu geraten, die Therapie bei Patienten mit erhöhten Serumaktivitäten der Le- berenzyme (Alanin-Aminotransferase = Glutamat-Pyruvat-Transaminase > 2,5- faches der oberen Normgrenze) oder bei jedem anderen Anzeichen einer Leberer- krankung nicht zu beginnen.
Wegen der häufigen Gewichtszunah- me (ca. 4 bis 6 % im ersten Jahr) bedarf das Körpergewicht der Kontrolle. Als Ursache ist unter Sicherheitsaspekten die Flüssigkeitsretention wichtiger als die Zunahme des Fettgewebes. Eine Herzin- suffizienz kann durch Thiazolidindione ausgelöst bzw. eine bestehende Herzin- suffizienz verschlechtert werden. Thiazo- lidindione sind daher bei allen Graden der Herzinsuffizienz kontraindiziert. Ei- ne erhöhte Inzidenz von Herzinsuffizienz wurde im Rahmen klinischer Studien, bei denen Rosiglitazon in Kombination mit Insulin verwendet wurde, beobachtet.
Die Kombination von Rosiglitazon mit Insulin ist deshalb kontraindiziert. Mit ei- nem weiterhin erhöhten Risiko der Flüs- sigkeitsretention mit Ödembildung ist bei gleichzeitiger Gabe nichtsteroidaler An- tiphlogistika (NSAR) zu rechnen, des- halb müssen Patienten engmaschig kon- trolliert werden.
Therapiehinweis gemäß Nr. 14 der Arzneimittel-Richtlinien
Thiazolidindione („Glitazone“)
(z. B. Pioglitazon [Actos®] undRosiglitazon [Avandia®])
Die Hämoglobinkonzentration im Blut kann unter der Therapie mit Thiazo- lidindionen abnehmen, am ehesten als Folge der Flüssigkeitsretention.
Weitere Interaktionen der Thiazoli- dindione mit anderen Arzneistoffen sind nicht hinreichend untersucht.
Empfehlungen zur wirtschaftlichen Verordnungsweise
Entsprechend der Zulassung und im Hin- blick auf die Nebenwirkungen kommt Thiazolidindionen derzeit nur ein limi- tierter Einsatzbereich zu; es handelt sich um eine Untergruppe von Diabetespati- enten, für die das therapeutische Poten- zial von Metformin bzw. Sulfonylharn- stoffen ausgeschöpft ist – und die keiner Insulinbehandlung bedürfen.
Die langfristigen Vorteile einer Thera- pie mit Thiazolidindionen wurden nicht nachgewiesen. Das gilt insbesondere für die bei Diabetes relevanten Endpunkte
Mikro-/Makroangiopathie oder kardio- vaskuläre bzw. Gesamt-Mortalität.
Voraussetzungen für den wirtschaft- lichen Einsatz einer medikamentösen Therapie ist die konsequente Einhaltung einer entsprechenden Diät (vgl. auch Arzneimittel-
Richtlinie Ziffer 18 in Verbin- dung mit 6 und 10 der Richtli- nie).
Kosten
Eine Therapie mit Rosiglita- zon wird übli-
cherweise mit 4 mg/Tag eingeleitet. In Kombination mit Metformin kann die Dosis nach 8 Wochen auf 8 mg Rosiglita- zon/Tag – sofern erforderlich – erhöht werden. Bei Kombination mit Sulfonyl- harnstoffen liegen keine Erfahrungen
mit höheren Tagesdosen als 4 mg Ro- siglitazon vor. Pioglitazon in Kombinati- on mit Metformin oder Sulfonylharn- stoffen kann in einer Dosis von 15 mg oder 30 mg einmal täglich angewendet werden.
Zusätzlich sind Arzneikosten für Metformin bzw. Sulfonylharnstoffe zu berücksichtigen sowie die indirekten Be- handlungskosten durch das empfohlene Monitoring der Leberfunktion.
Stand: 13. Februar 2001 ✮ B E K A N N T G A B E N D E R H E R A U S G E B E R
Deutsches Ärzteblatt½½½½Jg. 98½½½½Heft 38½½½½21. September 2001 AA2459
Jahrestherapie- Jahrestherapiekosten der kosten der Kombinationstherapie mit Wirkstoffe Dosierung Monotherapie Metformin Sulfonylharnstoffen Rosiglitazon 4 mg/Tag 1 140,– DM 1 472,– DM 1 333,– DM
8 mg/Tag 1 744,– DM 2 076,– DM 2 269,– DM Pioglitazon 15 mg/Tag 1 140,– DM 1 472,– DM 1 333,– DM 30 mg/Tag 1 745,– DM 2 077,– DM 2 270,– DM
Bestandteil der im Deutschen Ärzteblatt vom 25. Dezember 2000 veröffentlichten
„Vereinbarung zur Förderung der Allge- meinmedizin in der vertragsärztlichen Versorgung“ war u. a. die Möglichkeit der Förderung von Weiterbildungsabschnit- ten innerhalb einer Gesamtweiterbil- dungsdauer von drei Jahren, wenn mit ei- nem Abschluss der Weiterbildung bis zum 31. Dezember 2001 zu rechnen ist.
Da jedoch die obligate fünfjährige Weiterbildung aufgrund der regionalen Vertragsgestaltung der Landesärztekam- mern zum Initiativprogramm Allgemein- medizin zum Teil erst mit Wirkung zum 1. August 1999 in Kraft getreten ist, war es zum Beispiel möglich, dass Ärzte erst im Juli 1999 mit der dreijährigen Weiter- bildung begonnen haben.
In solchen Fällen ist ein Abschluss bis zum 31. Dezember 2001 nicht möglich.
Zudem haben die Landesärztekammern unterschiedliche beziehungsweise keine Stichtage festgelegt, zu denen die drei- jährige Weiterbildung beendet sein soll.
Aufgrund dieses Sachverhaltes haben die Vertragspartner die nachstehende Änderung vereinbart, wonach eine För- derung von Weiterbildungsabschnitten innerhalb einer Gesamtweiterbildungs- dauer von drei Jahren möglich ist, wenn vor dem 1. August 1999 mit dieser Wei- terbildung begonnen wurde.
Zudem wurde die notwendige Umstel- lung von DM auf Euro vorgenommen.
Der Anteil der Krankenkassen am mo- natlichen Förderbetrag beträgt damit ab dem 1. Januar 2002 maximal 1 020 F.
Mitteilungen
Der AOK-Bundesverband, Bonn, der BKK-Bundesverband, Essen, der IKK- Bundesverband, Bergisch Gladbach, der Bundesverband der landwirtschaftlichen Krankenkassen, Kassel, die Bundes- knappschaft, Bochum, die See-Kranken-
kasse, Hamburg, der Verband der Ange- stellten-Krankenkassen e.V., Siegburg, der AEV – Arbeiter-Ersatzkassen-Ver- band e.V., Siegburg, und die Kassenärztli- che Bundesvereinigung, Köln, vereinba- ren im Einvernehmen mit dem Verband
der Privaten Krankenversicherung e.V., Köln, die folgenden Änderungen zur oben genannten Vereinbarung:
Neufassung § 4 (3)
(3) Die Förderung von Weiterbildungsab- schnitten innerhalb einer Gesamtweiter- bildungsdauer von 3 Jahren ist nur mög- lich, wenn vor dem 1. 8. 1999 mit dieser Weiterbildung begonnen wurde. Eine För- derung kann längstens für die Dauer der Gültigkeit dieser Vereinbarung erfolgen.
Die Änderung tritt am 1. 1. 2001 in Kraft.
Zu § 5 (3)
Streichung des letzten Satzes
Die Änderung tritt am 1. 1. 2001 in Kraft.
Zu § 1 (1) und § 3 (1)
Ersatz von „DM 2 000,00“ durch
„F 1 020“
Die Änderung tritt am 1. 1. 2002 in Kraft.
Zu § 1 (3)
Ersatz von „Jahr 2000“
durch
„Jahr 2002“
und
Ersatz von „3 000 Stellen × 12 Monate
× 2 000 DM 72 Mio. DM/Jahr“
durch
„3 000 Stellen × 12 Monate × 1 020F = 36,720 Mio. F/Jahr“
Die Änderung tritt am 1. 1. 2002 in Kraft.
