Multipler Einsatz von manuell gefrästen allogenen Knochenblöcken sowie CAD-/CAM-gefrästen Knochenblöcken zur Behandlung komplexer verti-kaler und horizontaler Alveolarfortsatzdefekte KNOCHENBLÖCKE

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Hier erfahren Sie, wie die intra- operative Realisation und prothe- tische Versorgung durch präope- rative Planung mit allogenen corti-

cospongiösen Blocktransplanta- ten zur Rehabilitation des in der Regel besser durchbluteten Ober-

kiefers beitragen kann.

KNOCHENBLÖCKE

Multipler Einsatz von manuell gefrästen allogenen Knochenblöcken sowie CAD-/CAM-gefrästen Knochenblöcken zur Behandlung komplexer verti-

kaler und horizontaler Alveolarfortsatzdefekte

Dr. Mathias Plöger

Zitierweise: Plöger M: Knochenblöcke. Z Zahnärztl Implantol 2019, 35, 116–122 DOI 10.3238/ZZI.2019.0116–0122

EINLEITUNG

Die dentale Implantologie hat in den letz- ten drei Jahrzehnten innerhalb der Zahn- heilkunde vielleicht die höchsten Zu- wachsraten verzeichnen können. Im Rah- men der minimalinvasiven Implantologie gewinnt nicht nur die „Guided Surgery“

mithilfe von digital erstellten Bohrschablo- nen immer mehr an Bedeutung, sondern es wird auch der Einsatz des Goldstan- dards autologer Knochen innerhalb der Kollegenschaft immer kritischer und kon- troverser diskutiert. Im nachfolgenden Be- richt wird der Einsatz multipler, auf CAD/

CAM-Basis gefräster allogener cortico- spongiöser humaner Knochentransplan- tate anhand einer gesamten Oberkieferre- habilitation dargestellt. Dieser Beitrag möchte die Vorzüge der allogenen cortico- spongiösen Blocktransplantate zur Reha- bilitation des in der Regel besser durchblu- teten Oberkiefers mit der präoperativen Planung, der intraoperativen Realisation und der prothetischen Versorgung aufzei- gen. Nach Einschätzung des Autors sollte das humane Allotransplantat als präim-

plantologische Aufbauplastik im Vergleich zum Goldstandard des autologen cortico- spongiösen Transplantats als klinisch ebenbürtig und aufgrund der minimalinva- siven Vorgehensweise als überlegen ein- gestuft werden.

Die Insertion von Dentalimplantaten zur Aufnahme einer festsitzenden Versor- gung stellt im Oberkiefer, insbesondere bei bestehender dreidimensionaler Alveo- larfortsatzatrophie, eine chirurgische und prothetische Herausforderung dar. So müssen in der Regel im Oberkiefer präim- plantologisch neben den beidseitigen Si- nusbodenaugmentationen intersinusär entweder autologe Knochentransplantate zum Ausgleich der defizitären Knochen- strukturen inseriert werden – mit den be- kannten Nachteilen wie Entnahmemorbi- dität und höheres Operationsrisiko (zweite Operationsstelle, Schmerzen, potenzielle Infektionen etc.) für den Patienten –, oder es wird ohne zusätzliche Knochenentnah- me mit allogenen Transplantaten gearbei- tet, wie in der nachfolgenden Falldoku- mentation präsentiert. In diesem Fallbe- richt soll gezeigt werden, wie mit der Transplantation allogener Knochenblöcke ohne intra- und extraorale Knochenent- nahme die defizitären vertikalen und hori- zontalen Alveolarfortsatzstrukturen suffi-

weniger als einem Millimeter vorhandenen Restknochens unter den beiden Kiefer- höhlen rechts und links sowie intersinusär eine vorhandene Alveolarfortsatzhöhe von maximal 9–10 mm zur Nasenboden- kortikalis und eine Restbreite von zirka 2 mm in der Horizontalen (Abb. 1). Außer- dem imponierte ein retinierter impaktierter Weisheitszahn in der Tuberregion re- gio 28.

In einem ausführlichen Aufklärungs- und Beratungsgespräch mit entsprechen- der Dokumentation wurden der Patientin die möglichen Therapieoptionen ihrer ge- klebten Prothese zunächst erläutert. Da- bei wurde herausgestellt, dass in dem vor- liegenden Fall alternative Techniken, ins- besondere aufgrund der dreidimensiona- len Alveolarfortsatzatrophie (vertikal, hori- zontal und sagittal) wie Bone-Splitting oder auch GBR-Techniken selbst mit z.B.

einer titanverstärkten Gore-Tex-Membran machbar wären, jedoch aufgrund des ver- tikalen Defizits von mehreren Millimetern nach ersönlicher Erfahrung möglicher- weise nicht die gleichen Erfolgsaussichten

hätten. Insofern konnten der Patientin nur 2 Therapieoptionen unterbreitet werden.

Die erste Option umfasste die Entnahme von corticospongiösen Knochenblöcken aus der Unterkieferregion respektive Un- terkieferseitenzahnregion oder aus der Region des aufsteigenden Astes mit kon- sekutiven Auflagerungsplastiken im Ober- kiefer nach der vorgestellten Technik z.B.

nach Khoury [10]. Aufgrund der großen

dreidimensionalen defizitären Strukturen wäre sogar angesichts der Limitation des Knochenangebots im Unterkiefer die Aug- mentation mit Beckenkammtransponaten denkbar. Dies lehnte die Patientin jedoch aufgrund vorausgegangener anderweiti- ger Aufklärungsgespräche wegen Invasi- vität und möglicher postoperativer Kompli- kationen, Schmerzen bei Beckenkamm- transponaten und der damit verbundenen Abb. 1: Rekonstruierte Panoramaschichtaufnahme aus DVT-Aufnahme

Abb. 2: Sinusruptur linke Kieferhöhle Abb. 3: Absaugen der Mukozele linke Kieferhöhle

Entnahmemorbidität entschieden ab. Der zweite, vom Autor favorisierte Therapie- vorschlag umfasste die Insertion von hu- manen allogenen Knochenblöcken nach der im Jahr 2005 erstmals von Plöger et al.

vorgestellten Technik, ohne die Integrität des Unterkieferknochens zu zerstören.

OPERATIVES VORGEHEN

Zusätzlich zu den vom Patienten unter- schriebenen Aufklärungsbogen wird prä- operativ das individuell auf den Patienten zugeschnittene Gespräch – insbesondere im Hinblick auf Art und Herkunft des Kno- chenmaterials – favorisiert und mit ent- sprechender Dokumentation durchge- führt. Um den Eingriff so wenig invasiv wie möglich zu gestalten, wurde gemeinsam mit der Patientin eine Augmentation mit multiplen individuell gefrästen Knochen- blöcken intersinusär zur Verbreiterung der Horizontalen mit dem Parallelfräsgerät geplant. Ebenfalls wurden manuell ge-

fräste Knochenblöcke zur Insertion in die beiden Sinuskavitäten zur späteren Auf- nahme von Dentalimplantaten geplant. Ei- nen Tag präoperativ sowie 7 Tage post- operativ wurde die Patientin mit einer Ga- be von Amoxicillin 3× 1000 mg und Metro- nidazol 3× 500 mg entsprechend ihrem Körpergewicht antibiotisch abgeschirmt.

Des Weiteren spülte die Patientin direkt präoperativ 3 Minuten mit Chlorhexidin- Lösung 0,12 % zur Reduktion von mögli- chen fakultativ pathogenen Bakterien in der Mundhöhle. Da der nachfolgende Ein- griff in Lokal-/Leitungsanästhesie (Infra- orbitalis, Tuber, Foramen palatinum ma- jus etc.) im Oberkiefer durchgeführt wur- de, wurde zunächst nur in der linken Seite von regio 21–27 ein krestaler Kiefer- kammschnitt mit Entlastungsinzision in re- gio 21 zur Darstellung des OP-Gebiets durchgeführt. Hier erkennt man sehr deut- lich die bereits bestehende Ruptur der Schneider’schen Membran aufgrund der

vor vielen Jahren durchgeführten Wurzel- spitzenresektion in regio 26. Diese Öff- nung wurde genutzt (Abb. 2) und nach weiterer vorsichtiger Präparation und Ele- vation der Schneider’schen Membran nach kranial zunächst die Kieferhöhle ge- spült. Dabei konnte der laterale Polyp, der auch im präoperativen DVT eindeutig zu diagnostizieren war, freigelegt und ent- sprechend entfernt werden (Abb. 3). Nach Präparation des Empfängerbetts konnten die mit dem Osteograph (Fa. Argon) prä- fabrizierten allogenen corticospongiösen humanen Transplantate passgenau auf- geschraubt werden. Zeitgleich wurde für den Sinus nach entsprechender Fenste- rung ein allogenes Blocktransplantat bis zur palatinalen Kieferhöhlenwand zu- nächst manuell formkongruent gefräst und schließlich bis zur palatinalen Wand eingebracht und mit entsprechenden Os- teosynthese-Schrauben fixiert (Abb. 4).

Nach Rekonturierung und Auffüllung der Abb. 4: Fixation der individuell gefrästen Knochenblöcke (2× lateral,

1× Sinus)

Abb. 5: PRGF nach Anitua

Abb. 6: Regio 11–17 nach Elevation der Schneider’schen Membran und zweier allo - gener Transplantatblöcke

Abb. 7: Fixation des Blocktransplantats im Si- nus mit 2 Osteosyntheseschrauben

Abb. 8: Speicheldichter Wundverschluss

Spalt räume zwischen den Allografts mit allogenem spongiösen Knochenmaterial (Osteograft, Fa. Argon Medical) wurde das gesamte Gebiet nach entsprechender Membranabdeckung (Ossix Volumax, Fa.

Regedent) mit einer entsprechenden PRGF-Membran (Fa. bti) zusätzlich be- deckt, um eine Weichgewebsoptimierung respektive bessere Wundheilung zu erzie- len (Abb. 5). Der Mukoperiostlappen wur- de nach Mobilisation speicheldicht mit Einzel- und fortlaufenden Nähten kreuz- verlaufend vernäht. Um die ohnehin dün- ne Knochensituation im Tuberbereich nicht noch weiter zu gefährden, wurde der impaktierte Weisheitszahn in regio 28 zu- nächst belassen, weil sonst die Fenste- rung der Kieferhöhle zu groß ausgefallen wäre und eine Stabilisierung des einge- brachten allogenen Blocktransplantats nicht mehr gewährleistet gewesen wäre.

Gefräste Knochenblöcke

Nach durchgeführter Leitungs- und Infil- trationsanästhesie auf der rechten Seite (Infraorbitalis- und Tuberanästhesie) wur- de hier zunächst wiederum ein krestaler Mukoperiostlappen mit vertikaler Inzision in 1er-/2er-Region zur Darstellung des OP-Gebiets gewählt. Nach Präparation des Sinusfensters und Elevation der an- sonsten intakten Schneider’schen Mem- bran wurden präsinusal mit dem Osteo-

graphen nach vorhergehender DVT-Ana- lyse manuell 2 patientenindividuell ge - fräste Knochenblöcke hergestellt und die- se lagestabil und formgkongruent ohne Spalträume mit Osteosynthese-Schrau- ben auf dem bestehenden Alveolarfort- satz fixiert (Abb. 6). Im Sinus wurde in Analogie zu der linken Seite ein allogenes Blocktransplantat bis zur palatinalen Kie- ferhöhlenwand eingebracht und mit zwei Osteosynthese-Schrauben fixiert. Die Ab- bildung 7 zeigt die Situation vor Aufbrin- gung der dicken Kollagenmembran Ossix Membran (Volumax, Fa. Regedent) zur Weichgewebsverdickung und zusätzlicher Aufbringung von PRGF-Material nach Ani- tua. Den beidseitigen speicheldichten Wundverschluss mit fortlaufenden und Einzelknopfnähten zeigt die Abbildung 8.

Die Patientin erhielt zunächst bis zur ab- geschlossenen Wundheilung eine 14-tägi- ge Prothesenkarenz und fixierte danach ihre Prothese mit Haftklebern am Gau- men, sodass kaum Druck auf die lateral verschraubten allogenen Transplantate in der Einheilphase ausgeübt wurde.

Nach viereinhalb Monaten wurde ein DVT mit small field of view zur Strahlenre- duktion und zur weiteren prothetisch ori- entierten Implantatplanung (backward planning) angefertigt. Die 5 DVT-Schnitt- bilder zeigen zusammen mit der geschlos- senen Einheilung der Blocktransplantate

nach viereinhalb Monaten eine Verbreite- rung und Integration der allogenen Trans- plantate mit dem Alveolarfortsatz (Abb. 9).

Zur Implantatinsertion wurde ein voller Mukoperiostlappen von 17–27 präpariert zur Darstellung des OP-Gebiets. Man er- kennt sehr deutlich die vorhandenen Os- teosynthese-Schrauben mit minimalen Resorptionsraten in regio 21–23 sowie die großflächigen Resorptionen in regio 13, 14 (Abb. 10). Trotz der Resorptionen in regio 13, 14 konnte mit minimalen Spreading-Techniken auch in dieser Re- gion ein Implantat gesetzt und insgesamt 6 Implantate der Größen D5,00/L10 mm, D4,30/L10 mm, D3,90/L8 mm, D5,00/

L8 mm, D4,30/L10 mm und D4,30/L10 mm nach prothetischen Vorgaben mit einem Drehmoment von 35 Ncm primärstabil in- seriert werden. Zur Auskonturierung und Auffüllung der vestibulären Lamelle wur- de zusätzlich ein Gemisch aus biphasi- schem Calciumsulfat und Hydroxylapatit (4MATRIX-Knochenersatz-Zement, Firma MIS Implant Technologies) lateral aufge- bracht und mit einer Volumax-Membran zur Weichgewebsverdickung erneut ab- gedeckt. Zeitgleich wurden wiederum 2 autologe fibrine PRGF-Membrane zur Verbesserung der Wundheilung oberhalb des Knochenersatz-Zements platziert, und es fand konsekutiv ein speicheldich- ter Wundverschluss statt (Abb. 11). Der Tab. 2: Hersteller von allogenen Blocktransplantaten

aus Quelle [8]

TBF Génie Tissulaire, F-Mions

Tutogen Medical GmbH, Neunkirchen am Brand

Phoenix humanes Knochenallograft, corticospongiöse und spongiöse Formen, Lamellen, Pulver

Puros Allograft Tutoplast Spongiosa

Lebendspende

Lebendspende

γ-Sterilisation

Tutoplastverfahren: oxidativ (H2O

2) Niedrig-γ-Sterilisation direkt

Zimmer Dental GmbH, Freiburg

postoperative Wundverlauf verlief kompli- kationslos. Die Implantate wurden nach viermonatiger Einheilzeit freigelegt und mit Gingivaformern versehen (Abb. 12).

Zur Ausformung des periimplantären Weichgewebes und zur neuen Konturie- rung eines Ober- und Unterlippenprofils sowie zur Determinierung einer neuen Zentrik wurde zunächst ein mit Hochleis- tungskunststoff (Multistratum, Fa. Zirkon- zahn) hergestelltes verschraubtes Lang- zeitprovisorium erstellt (Abb. 13). Hier er- kennt man eindeutig die Schraubenkanä- le, die natürlich hinterher mit Komposit- Materialien ästhetisch anspruchsvoll ver- schlossen wurden (Abb. 14). Bei dem Langzeitprovisorium wurden nur bis zum Zahn 6 die Zähne aufgestellt, da in der Gegenkieferbezahnung die implantatreti- nierte Unterkieferprothese auch nur von 46 bis 36 aufgestellt worden war (Abb. 15).

Die Abbildung 16 zeigt, dass aufgrund der lateralen knöchernen Verbreiterung die Weichgewebsverhältnisse trotz Rolllap- pentechniken (Abb. 15) aufgrund fehlen- der periimplanärer befestigter Gingiva nicht suffizient vorhanden waren. Aus die- sem Grund wurde ein erneuter apikaler

Verschiebelappen submukös präpariert und unten am Periost fixiert (Abb. 16).

Nach weiteren 3 Monaten war die periim- plantäre Situation um die Implantate im Oberkiefer mit einem dünnen, immobilen keratinisierten Weichgewebssaum und einer -barriere so weit stabilisiert, dass die Patientin in die hauszahnärztliche Versor- gung zurücküberwiesen werden konnte (Abb. 17).

DISKUSSION

Die Verwendung von allogenen Kno- chenblocktransplantaten wird aufgrund der teilweise immer noch vorherrschen- den Meinung des Goldstandards autolo- ger Knochen weiterhin heftig kontrovers diskutiert. Obwohl in früheren Studien im Jahre 1982 von Berggren et al. bereits festgestellt wurde, dass im autologen Knochen transplantierte vitale Osteo- blasten nach einer Ischämiezeit von mehr als 24 Stunden nekrotisieren, ist es wohl unstrittig, dass eine osteoinduktive Po- tenz aufgrund ihrer Zellinhalte und der Wachstums- und Differenzierungsfakto- ren in der Knochenmatrix im Gegensatz zu allen anderen Knochenersatzmateria-

lien (xenogen, allogen, synthetisch etc.) immer noch im autologen Knochen vor- handen ist [3].

Wie Al-Nawas und Schiegnitz in einem systematischen Review und einer Meta - analyse jedoch feststellen konnte, gibt es keine Evidenz dafür, dass autologer Kno- chen besser als Knochenersatzmaterial ist [2]. In Bezug auf die Implantatüberlebens- raten ist ein Erfolg unabhängig davon, ob das Knochenersatzmaterial zur Sinusbo- denaugmentation oder Kieferkammaug- mentation verwendet wird. Allerdings schränkte Al-Nawas und Schiegnitz ein, dass die Schlussfolgerungen limitiert sind, da in dem systematischen Review und der Metaanalyse der Einfluss der Defektgröße des augmentierten Volumens und der re- generativen Kapazität nicht unterschieden wurde.

Demgegenüber steht natürlich eine Entnahmemorbidität, die beim Becken- kamm mit nahezu 20 % von Dimitriou et al. [6] im Jahre 2011 angegeben und für die retromolare Entnahme im Unterkiefer von Autoren wie Scheerlinck et al. [15]

im Jahre 2013 mit zirka 6 % geschätzt wurde. Des Weiteren konnten Jensen Abb. 9: DVT-Schnittbilder nach Einheilung der Blocktransplantate (multiple Schichtbilder)

und Terheyden bei lokal begrenzten De- fekten mit autologen Blöcken einen Brei- tengewinn von durchschnittlich 4,5 mm und eine Komplikationsrate von unter 4 % feststellen [9]. Für den schwierige- ren vertikalen Aufbau konnte ein vertika- ler Höhengewinn von durchschnittlich 3,8 mm bei einer Komplikationsrate von nahezu 30 % in der Literaturrecherche festgestellt werden. In der Literatur sind

von Pommer et al. in einem systemati- schen Review „To graft or not to graft?“

für autologe Auflagerungsplastiken Re- sorptionsraten von 22–38 % und Kompli- kationsraten von 4–30 % mit Implantat- verlustraten bis 15 % beschrieben [14].

Dies deckt sich mit eigenen Untersu- chungen des Autors.

Die Tabelle 1 zeigt die Verlustraten der allogenen Transponate im Betrach-

tungszeitraum 2006–2018 für den Ober- kiefer und den Unterkiefer mit anato- misch bedingten unterschiedlichen Wer- ten sowie die Notwendigkeit von zusätz- lichen weichgewebschirurgischen Maß- nahmen, z.B. FST, BGT, apikaler Ver- schiebelappen, Rolllappentechniken etc.

Einen Auszug aus der Herstellerliste für allogene Transplantate stellt die Tabel- le 2 dar.

phase mit kompletter Resorption regio 13 zur Beschleunigung der Wundheilung eingesetzt)

Abb. 13: Eingesetztes Langzeitprovisorium mit offenen Schraubenzugangskanälen

Abb. 14: Eingesetztes Langzeitprovisorium mit verschlossenen Schraubenzugangskanälen

Abb. 15: Fehlende periimplantäre attached Gingiva

Abb. 16: Präparation eines apikalen Verschiebelappens Abb. 17: Zustand nach OP

Abb. 1-17: Mathias Plöger

FAZIT UND

SCHLUSSBEWERTUNG

Für den langfristigen Erfolg beim Einsatz allogener humaner Knochenblöcke sind nach unserer Erfahrung folgende Fak - toren für positive Resultate ausschlag - gebend:

1. Die richtige Indikation zur Patienten- auswahl (Raucher, nicht eingestellter Diabetes etc.)

2. Korrekte Vorbereitung des Blockmate- rials nach Angaben des Herstellers (Entlüften, Rehydration)

3. Entzündungsfreie Umgebung im Emp- fängerareal

4. Richtige Vorbereitung des Empfänger- areals (Kürettage, Dekortikation) 5. Formkongruente Anlagerung auf dem

Lagerknochen; wenn immer möglich mit CAD-/CAM-Techniken hergestellte formkongruente Blocktransplantate verwenden

6. Absolut stabile Fixation des Blocks mittels zweier Osteosynthese-Schrau- ben

7. Auffüllen von Spaltbereichen mit allo- gener humaner Spongiosa

8. Abdecken der monokortikalen Block- transplantate immer mithilfe von Kolla- gen-Membranen mit hoher Standzeit, nicht kreuzvernetzt (Ossix Volumax, Fa. Regedent)

9. Absolut sichere spannungsfreie Wund- deckung und Naht

10. Wenn immer möglich, Insertion von In- terimsimplantaten zur Vermeidung von Kaumanipulation im Augmentations- bereich und Verzicht auf herausnehm- bare Provisorien

Danksagung: Mein besonderer Dank gilt ZTM Thomas Blaschke für die CAD/CAM- gefrästen Knochenblöcke (ProDent GmbH, Detmold).

Interessenkonflikt: Der Autor M. Plöger war bereits als Referent der Fa. MIS Im- plant Technologies GmbH, Minden, wie auch für die Fa. Argon Medical GmbH &

Co. KG, Bingen, tätig.

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Literatur

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