Das Salzburger
Menopause-Symposium
Prävention der Osteoporose
durch eine Substitutionsbehandlung der menopausalen Frau
DEUTSCHES ÄRZTEBLATT
len die Anwendung von Phytophar- maka und Balneotherapeutika sowie
— mit Einschränkung — die vorüber- gehende Verabreichung von Sedati- va oder Tranquillantien. In solchen Fällen kann man der Altersosteopo- rose durch adäquate körperliche Aktivität und Sicherstellung einer täglichen Kalziumzufuhr von 1,2 bis 1,5 g entgegenwirken.
Der Hormonbehandlung im Kli- makterium sind trotz ihrer unbe- streitbaren Vorzüge natürliche Grenzen gesetzt. Sie resultieren aus der Tatsache, daß die individuelle Problematik der Wechseljahre nicht ausschließlich Folge des Ostrogen- mangels ist, sondern ebenso von den tiefgreifenden psychosozialen Um- stellungsprozessen dieses Lebensab- schnittes geprägt wird.
Literatur
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Professor Dr. med. Ulf Schwartz Gemeinschaftspraxis für Frauen- heilkunde Rjosk-Römmler-Schwartz Westendstraße 193
8000 München 21
Professor Dr. med. Wolfgang Distler Universitäts-Frauenklinik
Moorenstraße 5, 4000 Düsseldorf 1 A-2604 (42) Dt. Ärztebl. 84, Heft 40,
Das ärztliche und gesellschaft- liche Verständnis und die Präven- tion der Osteoporose durch eine Substitutionsbehandlung werden noch immer kontrovers diskutiert.
Dieses hat zahlreiche Gründe:
O Historische Interpretation des biologischen Konzepts der Menopause.
O Tradierte Rolle der Frau in unserer Gesellschaft.
O Mißverständnis der endo- krinologischen Konsequenzen des Ostrogenmangels und des Prinzips Hormontherapie ver- sus Hormonsubstitution.
O Bewertung älterer, falscher Daten über Nebenwirkungen der Östrogen-Gestagen-Sub- stitutionstherapie. Therapie mit Hormon, zum Beispiel An- tikonzeption, sollte in der Risi- kobeurteilung mit Daten zur Hormonsubstitution differen- ziert beurteilt werden. Patho- physiologisch gesehen dürfte eine recte durchgeführte Hor- monsubstitution keine Neben- wirkungen haben.
O Ungenügende Dokumenta- tion des Nutzens der Östrogen- Substitution für die Gesund- heit, Lebensqualität und Le- bensdauer der Frau sowie über die Effektivität der Prävention der Osteoporose.
Vor allem die Kontroverse um die Selektion von sogenannten „Ri- sikogruppen" von Frauen in der Menopause hat die inhaltliche Dis- kussion um die Substitutionsthera- pie der menopausalen Frau wieder belastet. Es ist aber weder epide- 1. Oktober 1987
miologisch noch gynäkologisch- oder internistisch-endokrinologisch richtig, das Problem der Substitution der menopausalen Ovarialinsuffi- zienz an das der Prävention der Ost- eoporose oder irgendwelcher Risi- kogruppen zu koppeln; vielmehr muß umgekehrt argumentiert wer- den, und es muß gefragt werden, in- wieweit ein genereller Konsensus zur Hormonsubstitution in der Me- nopause auch für die Prävention der Osteoporose relevant ist. Zur Klä- rung der möglichen Diskussionsstra- tegien seien hier aktuelle Thesen, an welchen man argumentativ das Pro- blem der menopausalen Osteoporo- se erörtern kann, dargestellt:
O Die Osteoporose ist direkte Folge einer Drüsenfunktion, der Ovarialinsuffizienz, die zu Östrogenmangel führt. Der Östrogenmangel in der Meno- pause ist Begleiterscheinung eines natürlichen Vorganges mit Krankheitswert.
€)
Der Östrogenmangel wirkt nicht direkt am Knochen, son- dern über gekoppelte endo- krin-modulierte Systeme.• Die Osteoporose ist Folge einer Östrogen-induzierten hy- pothalamo-hypophysären Mo- dulationsstörung von periphe- ren Hormon- und Mediatorsy- stemen, welche den Knochen- stoffwechsel regulieren.
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Nach allgemeinen endokri- nologischen Prinzipien muß ei- ne Drüsenunterfunktion le- benslang hormonell substi- tuiert werden. Die Substitu- tion mit Hormonen, auch Se- xualhormonen in Analogie zu 1.2.
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Steroiden oder Schilddrüsen- hormonen, ist bezüglich Indi- kation, Risiko und Nebenwir- kungen völlig verschieden von der Pharmakotherapie mit Hormonen wie zum Beispiel mit Antikonzeptiva.
Auch nach zwei Jahren Diskussion unseres „Plädoyer für eine allgemeine Ostrogen- Progesteron-Substitution der Frau in der Postmenopause"
(DEUTSCHES ÄRZTE- BLATT 82, Heft 8, 1985, 485) ist uns noch kein vernünftiges wissenschaftliches Argument gegen eine solche Strategie — außer wenigen Kontraindika- tionen — bekannt geworden.
95 Prozent aller Osteoporosen sind bedingt durch einen Östrogen- mangel. Es ist angesichts dieser Pro- blematik fragwürdig geworden, die in diesem Zusammenhang hin und wieder zitierte Differential-Diagno- se der Osteoporose zu erwähnen.
Man kann heute davon ausgehen, daß etwa 50 Prozent der Knochen- masse von Sexualhormonen gehal- ten werden. Ein Verlust dieser ist je nach Umfang und zeitlichem Ver- lauf der dann einsetzenden Demine- ralisation mit einem Skelettverlust von etwa 50 Prozent begleitet.
Bei dieser pathophysiologischen Betrachtung wird der früher ge- bräuchliche Begriff des „physiologi- schen Knochenschwundes" durch den Begriff „obligate Demineralisa- tion" ersetzt, denn der nach dem Entzug von Ostrogen einsetzende Knochenschwund ist nicht physiolo- gisch, tritt aber obligat ein. Dem aufgepfropft und mit bisher keiner Methode vorhersehbar sind Phasen der „akzelerierten Demineralisa- tion", die zu einem schnellerem Knochenmassenverlust und einer früher einsetzenden symptomati- schen Osteoporose führen. Der er- stere Vorgang wird in der englisch- sprachigen Literatur „slow bone looser" und der zweite „fast bone looser" bezeichnet. Leider gibt es bis heute noch immer keine brauch- bare biochemische Untersuchung zur Beschreibung beider Phasen der
Demineralisation, und es gibt noch kein allgemein verfügbares quantita- tives Verfahren zur Skelettmassen- bestimmung, welches eine entspre- chende Voraussage zuließe.
Aus unserer Sicht ist pragma- tisch auch neu zu bedenken, ob sol- che Verfahren inklusive alternativer Messungen der Knochendichte, die enorme Kosten verursachen wür- den, progagiert werden sollen. Man kann heute die Ansicht diskutieren, daß eine allgemeine Östrogen-Pro- gesteron-Substitution keiner Frau mehr ohne wichtigen Grund vorent- halten werden sollte.
Verlaufsphasen der Osteoporose
Im Gegensatz zu Dambacher betrachten wir die postmenopausale Osteoporose auch als eine Krank- heit mit einer einheitlichen Pathoge- nese, aber unterschiedlichen Ver- laufsformen derselben Krankheit.
Initial (Phase I) (etwa drei bis fünf Jahre) findet sich ein erhöhter Kno- chenumsatz mit einem Überwiegen des Knochenabbaus über den Kno- chenanbau. In dieser Zeit ist auch die Östrogen-Progestagen-Substitu- tion effektiv. Dann geht diese Form zunehmend über eine Zwischenpha- se in die des erniedrigten Knochen- stoffwechsels über (Phase II), in welcher der Knochenanbau vermin- dert ist. Zeitpunkt und Ausmaß der Entwicklung der verschiedenen Ver- laufsphasen der Osteoporose nach Östrogenentzug sind individuell nicht voraussagbar oder entlang der Entwicklung metrisch erfaßbar.
Das pathophysiologische Studi- um des Ostrogen-Entzugs führt zur Beschreibung einer hypothalamo- hypophysären Regulationsstörung, die sich peripheren Mediator-Syste- men des Knochenstoffwechsels mit- teilt. Konzentrationsabhängig zur Einschränkung der Östrogen-Bio- verfügbarkeit kommt es zu einer Pulsamplituden- und Frequenzmo- dulationsstörung hypothalamo-hy- pophysärer Systeme, wobei im we- sentlichen die Sekretionsmodulation der Gonadotropine und des Wachs- tumshormons beeinflußt werden.
Periphere Effektorsysteme dieser
Störung sind zum Beispiel die Le- ber, bei welcher der Steroidhormon- Metabolismus in der Menopause entprägt wird, und die wachstums- hormonabhängige Somatomedin-C- Synthese. Östrogene, welche also keine Rezeptoren am Knochen ha- ben, wirken dort selbst durch Modu- lation anderer Systeme. Diese wich- tige Erkenntnis zur Regulation des Knochenstoffwechsels ist auch be- deutend für die Entwicklung neuer Therapiekonzepte geworden.
Es ist noch unklar, wie sich die- se Störung des hepatogenen Stoff- wechsels von Parathormon und der nephrogenen Störung der Synthese von 1.25 Vitamin D mitteilt, wie sie beide für die Osteoporose beschrie- ben werden. Pathogenese und Phy- siologie der Prävention der Östro- gen-Mangelosteoporose lassen sich jedoch nur verstehen, wenn sie von zentral nach peripher hin entwickelt werden.
Nach diesem Konzept ist das Menopausensyndrom Folge einer klassischen Drüsenunterfunktion in strenger Analogie zu Diabetes, Schilddrüsenunterfunktion, Neben- nierenunterfunktion und Androgen- mangel. Gleichwohl hat die Evolu- tion aber das Ovar schon — wie es Buckwoldt so treffend formuliert hat
— a priori als „Drüse auf Zeit" ange- legt, als sie endokrine Funktion an genetische Protektion und Lebens- erwartung koppelte; das längere Le- ben in unserer Zivilisation macht aus der Zeit danach eine Krankheit. Aus
internistisch-endokrinologischer Sicht muß jede Drüsenfunktion in aller Regel lebenslang substituiert werden. Das Menopausensyndrom ist daher eine substitutionsbedürfti- ge Krankheit, in deren Symptomatik die Osteoporose nur eine, allerdings besonders relevante, Erscheinungs- form darstellt. Die Substitution der Drüsenunterfunktion „Ovarialinsuf- fizienz" mit Östrogenmangel ist die sicherste Prävention der Ostrogen- mangel-Osteoporose. Wir weisen bezüglich der wissenschaftlich-rele- vanten Wirksamkeit einer solchen Substitution und entsprechende Ko- sten-Nutzen-Analysen sowie Dis- kussion der Nebenwirkungen auf die umfangreichen Ausführungen im Deutschen Ärzteblatt hin. Man Dt. Ärztebl. 84, Heft 40, 1. Oktober 1987 (45) A-2605
F R SIE REFERIERT
kann heute aber schon folgende Rückschlüsse aus der Verarbeitung gültiger wissenschaftlicher Daten ziehen:
O Die allgemeine Mortalität der Östrogen-substituierten Frau ist geringer.
• Die Sterblichkeit an Hüft- frakturen und die Invalidität durch Wirbelsäulendeforma- tionen werden effektiv ge- senkt.
• Das Sterberisiko an kardio- vaskulären Erkrankungen wird um etwa 40 Prozent durch die Wirkung der Östrogen-Proge- stagen-Substitution auf den Fettstoffwechsel und den arte- riellen Blutdruck gesenkt, wo- rauf wir ausführlich eingegan- gen sind;
• Inzidenz und Morbidität des Korpuskarzinoms werden vermindert, andere Karzinome werden nicht propagiert. Diese Daten gelten aber nur für die kombinierte Östrogen-Proge- stagen-Substitution und nicht für die alleinige Östrogen-Sub- stitution, für welche kaum noch eine Indikation besteht.
In der Diskussion um die Substi- tution bei jeder Frau mit der Drü- senunterfunktion „Ovarialinsuffi- zienz" sollte man heute vorsichtig sein, dieses medizinisch und gesell- schaftliche Problem auf die „schlan- ke, rauchende, dünnhäutige Frau, die keine Kinder hat, Alkohol statt Milch trinkt und sich nicht bewegt"
(„Risikogruppen") zu reduzieren, wie dieses von einigen osteologi- schen Experten immer wieder ver- sucht wird:
Menopause und Osteoporose sind keine schicksalshafte Angele- genheit von Risikogruppen, sondern alle Frauen sind biographisch, phä- notypisch und Krankheit erzeugend individuell unterschiedlich davon betroffen.
Auch eine scheinbar differen- zierte Betrachtungsweise solcher Ri- sikogruppen ist in diesem Zusam-
menhang von untergeordneter Be- deutung. Vielmehr ist es umgekehrt so, daß durch die allgemeine Substi- tution aller Frauen mit dieser Drü- senunterfunktion eine effektive Prä- vention der wichtigsten Osteoporo- sen betrieben wird. Das Problem sollte nicht vor dem Hintergrund von nur schwer zu definierenden Ri- sikogruppen diskutiert werden, viel- mehr sollte es erörtert werden vor dem eines kaum vorhandenen Risi- kos und dem nachgewiesenen Nut- zen eines glücklicheren, längeren und gesünderen Lebens ohne Osteo- porose durch die allgemeine Östro- gen-Gestagen-Substitution.
Prospektive Langzeitbetreuung der Frau in der Menopause unter Substitution durch die gynäkologi- sche und internistische Kooperation in der Praxis geben in der Zukunft eine Chance, unser System der so- zial-medizinischen engen Betreuung zu nutzen für die breite Evaluierung solcher Präventionsmaßnahmen.
Schließlich soll in diesem Zu- sammenhang noch erwähnt werden, daß diätetische Maßnahmen bei der Prävention der Osteoporose nicht effektiv sind, auch nicht eine wie auch immer geartete Kalziumsubsti- tution. Auch die Forderung nach körperlicher Aktivität ist wissen- schaftlich nicht belegt, denn es gibt keine wissenschaftliche Erkenntnis darüber, nach welchen Energiemaß- einheiten altersadjustiert körper- liche Aktivität überhaupt und im Zusammenhang mit Osteoporose im besonderen gemessen werden soll.
Eine Expertengruppe aus Gynä- kologen, Internisten und Pharmako- logen, einberufen von der Deut- schen Gesellschaft für Endokrinolo- gie, ist gegenwärtig damit beschäf- tigt, den auf dem Menopausensym- posium in Salzburg erarbeiteten Konsensus allgemein verbindlich für die breite Ärzteschaft kritisch zu überdenken und entsprechende Empfehlungen zu erarbeiten.
Professor Dr. med. Rolf-D. Hesch Abteilung für
klinische Endokrinologie Zentrum Innere Medizin
Medizinische Hochschule Hannover Konstanty-Gutschow-Straße 8 3000 Hannover 61
AIDS bei Frauen
Eine Analyse von 1819 AIDS- Fällen bei Frauen in dem Zeitraum von 1981 bis 1986 ergab, daß der größte Teil dieser Frauen fixte. Das zweitgrößte Risiko bestand in dem heterosexuellen Kontakt zu einer Person mit AIDS-Risiko. Der An- teil von Frauen mit AIDS in dieser Risikogruppe erhöhte sich zwischen 1982 und 1986 signifikant von 12 auf 26 Prozent. Da die meisten AIDS- Fälle bei Kindern eine Folge der pe- rinatalen Übertragung durch die Mutter sind, kann damit gerechnet werden, daß in Zukunft auch die Zahl der AIDS-erkrankten Kinder zunimmt Lng
Guinan, M. E.: Harday, A.: Epidemiolo- gy of AIDS in Women in the United States, JAMA, 257 (1987) 2039-2042 Technical Information Services, Center for Prevention Services, Center for Dis- ease Control, Atlanta, GA 30333, U.S.A.
NOTIZ
Notfälle
Maligne Hyperthermie
„Rund um die Uhr" — Informa- tionsdienst jetzt in Heilbronn
Zu der Notiz von U. Schulte- Sasse und H.-J. Eberlein in Heft 23 vom 4. Juni 1987:
Ab 1. Oktober 1987 befindet sich die Informationszentrale „Mali- gne Hyperthermie” in der Klinik für Anästhesie und Operative Intensiv- medizin der Städtischen Krankenan- stalten Heilbronn. Unter der Tele- fonnummer
0 71 31/48 20 50
ist Tag und Nacht ein kompetenter Arzt erreichbar, um bei Maligne- Hyperthermie-Notfällen Fragen zu beantworten und gegebenenfalls Ratschläge zu geben.
Privatdozent
Dr. med. Uwe Schulte-Sasse Klinik für Anästhesie
und Operative Intensivmedizin Städtische Krankenanstalten Jägerhausstraße 26, 7100 Heilbronn A-2608 (48) Dt. Ärztebl. 84, Heft 40, 1. Oktober 1987
