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Phosphor-32 bei P. vera
Der Beitrag gibt einen guten Überblick über die Diagnos- tik und Therapie unter anderem der Polycythaemia rubra vera. Ich vermisse aber den Hinweis auf die Therapieop- tion mit radioaktivem Phosphor-32. Es handelt sich zwar um keine häufig durchgeführte nuklearmedizinische The- rapie, diese ist aber bei entsprechender Indikationsstel- lung für den Patienten sehr gut verträglich und unkompli- ziert in der Durchführung. Mich interessiert, weshalb die- se Therapieoption im Übersichtsartikel unerwähnt bleibt (1, 2). DOI: 10.3238/arztebl.2008.0480a
LITERATUR
1. Hautzel H:32Phosphor-Therapie der Polycythaemia vera. In: Krause BJ, Buck AK, Schwaiger M (eds): Nuklearmedizinische Onkologie. Lands- berg: Verlagsgruppe Hüthig Jehle Rehm GmbH, ecomed Medizin 2007:
687–93.
2. Nilsson S, Westlin J-E: Phosphorus-32 therapy in myeloproliferative dis- ease. In: Ell PJ, Gamghir SS (Eds): Nuclear medicine in clinical diagnosis and treatment. Edingburgh: Churchill Libingstone 2004: 403–5.
PD Dr. med. Matthias Schmidt Universitätsklinikum Köln Klinik und Poliklinik für Nuklearmedizin Kerpener Straße 62, 50937 Köln E-Mail: nuklearmedizin@uk-koeln.de
Schlüsselrolle des HIF-2
ααDie sehr gelungene Übersichtsarbeit fügt sich konsequent an jene zur „Essenziellen Thrombozythämie“ vom August 2007 an. So bleibt abzuwarten, ob die beiden restlichen chronisch-myeloproliferativen Erkrankungen nämlich die chronisch-myeloische Leukämie und die Myelofibrose ebenfalls noch so umfassend beschrieben werden.
In der Grafik 2 stellen die beiden Autoren den Regel- kreis der Erythropoiese durch Erythropoietin und der zen- tralen Rolle des HIF-2αim zellulärem O2-Sensing dar. Ne- ben den von den Autoren beschriebenen Mutationen wur- den eine Genveränderung des HIF-2A-Gens (G1909T) (1) und des Prolylhydroxylase-Domänenproteins 2 (PHD2) bei weiteren familiären Erythrozytosen beschrieben (2).
Dies ist deswegen so bemerkenswert, weil aus dem Ver- ständnis der Regulation der Erythropoietin-Bildung inzwi- schen die ersten klinischen Studien begonnen und zum Teil schon publiziert worden sind. Man versucht mit oralen Me- dikamenten das PHD2 zu hemmen und Anämien zu be- handeln. Bei der gegenwärtigen Diskussion um die Sicher- heit von Erythropoiese-stimulierenden Faktoren lassen sich aus der molekularen Kenntnis der Schlüsselrolle des HIF-2αneue Strategien zur Stimulation der Erythropoiese und damit potenzielle neue Behandlungsmöglichkeiten der Anämie ableiten (3). DOI: 10.3238/arztebl.2008.0480b
LITERATUR
1. Percy MJ et al.: A gain-of-function mutation in the HIF2A gene in famili- al erythrocytosis. N Engl J Med 2008; 358: 162–8.
2. Percy MJ et al.: A family with erythrocytosis establishes a role for prolyl hydroxylase domain protein 2 in oxygen homeostasis. Proc Natl Acad Sci USA 2006; 103: 654–9.
3. Bunn HF: New agents that stimulate erythropoiesis. Blood 2007; 109:
868–73.
Dr. med. Antonis G. Tsamaloukas Schulstraße 16–18, 40721 Hilden E-Mail: tsamaloukas@onkologe.de
Polyzythämien durch Testosteron
Die ansonsten ausgezeichnete Übersicht vernachlässigt leider die immer mehr an Bedeutung gewinnende, durch Testosteron bedingte Polyzythämie. Der Artikel geht zwar auf den erythropoietischen Effekt des Dopings mit Anabolika und die dadurch verursachte Polyzythämie ein, die Autoren vergessen aber, dass die zur Substituti- on eines Hypogonadismus eingesetzte Testosteronthe- rapie ebenfalls zu einer Polyzythämie führen kann.
Hierbei sind vor allem ältere Männer, die wegen eines Late-onset-Hypogonadismus (LOH) behandelt werden, und übergewichtige hypogonadale Männer gefährdet.
Dabei spielen nicht nur die Testosterondosen, sondern auch die individuelle, durch Polymorphismus des An- drogenrezeptors bedingte Pharmakogenetik eine Rolle (1, 2). DOI: 10.3238/arztebl.2008.0480c
LITERATUR
1. Coviello AD, Kaplan B, Lakshman KM, Chen T, Singh AB, Bhasin S: Ef- fects of graded dose of testosterone on erythropoiesis in healthy young and older men. J Clin Endocrinol Metab 2008; 93: 914–9.
2. Zitzmann M, Nieschlag E: Androgen receptor gene CAG repeat length and body mass index modulate the safety of long-term intramuscular testosterone undecanoate therapy in hypogonadal men. J Clin Endocri- nol Metab 2007; 92: 3844–53.
Prof. Dr. med. Dr. h. c. Eberhard Nieschlag Institut für Reproduktionsmedizin Domagkstraße 11, 48149 Münster E-Mail: eberhard.nieschlag@ukmuenster.de
Schlusswort
Die von PD Dr. Schmidt diskutierte Verwendung radioak- tiver Isotope zur Behandlung der Polycythaemia vera wurde erstmalig im Jahre 1940 beschrieben. Obwohl ihre einfache Handhabung und Wirksamkeit unbestritten wa- ren, gibt es seitdem eine Diskussion über die Leukämie- erzeugende Wirkung von Phosphor-32 (1). In den ersten zwei Jahrzehnten nach Einführung von Phosphor-32 war man in Ermangelung wirksamer anderer Therapieformen bereit, für den damit erzielten akuten Schutz vor potenzi- ell letalen thromboembolischen Komplikationen ein er- höhtes Leukämierisiko zu einem späteren Zeitpunkt in Kauf zu nehmen. Diese Auffassung hat sich aber geändert, seit wirksame Substanzen wie Hydroxyharnstoff, Inter- feron-alpha oder Anagrelid zur Zytoreduktion und damit zu dem Beitrag
Angeborene und erworbene Polyzythämien
von Fabian P. Siegel, Prof. Dr. med. Petro E. Petrides in Heft 4/2008
DISKUSSION
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Prävention thromboembolischer Komplikationen zur Ver- fügung stehen. Da für die Therapie von Patienten mit Po- lycythaemia vera das Prinzip „primum nil nocere“ gilt, empfehlen wir Phosphor-32 aufgrund des erhöhten Leukämierisikos nur in Ausnahmefällen, dass heißt bei ei- nem Lebensalter von über 70 Jahren beziehungsweise bei Fehlen einer langfristig gut kontrollierbaren Medikamen- teneinnahme (2).
Die von Dr. Tsamaloukas angesprochenen neuen Ent- wicklungen zur Anämiebehandlung, die auf der molekula- ren Analyse der Regulation der renalen Erythropoietinbil- dung beruhen, sind in der Tat faszinierend. Eine Erörte- rung hätte aber den Rahmen unserer Übersicht gesprengt.
Seinem Wunsche nach einer deutschsprachigen aktuellen Übersichtsarbeit über die primäre Myelofibrose kann aber entsprochen werden (3).
Prof. Dr. Nieschlag danken wir für den speziellen Hinweis auf die Polyzythämie, die unter Testosteron- substitution bei älteren Männern beobachtet wird. Auch hier ist schon lange bekannt, dass Androgene die Erythropoietinbildung steigern können (4). Aus diesen Beobachtungen ergibt sich die Schlussfolgerung, unter Testosteronsubstitution das Blutbild regelmäßig zu kon-
trollieren. Allerdings ist noch ungeklärt, ob die andro- geninduzierte Erythrozytose auch mit einem erhöhten Risiko thromboembolischer Komplikationen assoziiert
ist. DOI: 10.3238/arztebl.2008.0481
LITERATUR
1. Modan B: Radiophosphorus therapy in polycythemia. Blood 1965; 26:
383–6.
2. Petrides PE, Gisslinger H: CMPE 2004. Aktuelle Empfehlungen zur Dia- gnostik und Therapie chronisch myeloproliferativer Erkrankungen.
München: Gesellschaft zur Erforschung chronisch myeloproliferativer Erkrankungen 2004; 1–33.
3. Petrides PE: Primäre Myelofibrose: Diagnostik, Pathobiochemie und therapeutische Entwicklungen. Krebsmedizin 2007; 16: 191–7.
4. Alexanian R: Erythropoietin excretion in man following androgens. Blood 1966; 28: 1007–9
Prof. Dr. med. Petro E. Petrides
Hämatologisch-Onkologische Schwerpunktpraxis am Isartor Zweibrückenstraße 2
80331 München
E-Mail: petrides@onkologiemuenchen.de
Interessenkonflikt
Die Autoren aller Diskussionsbeiträge erklären, dass kein Interessenkonflikt im Sinne der Richtlinien des International Committee of Medical Journal Editors be- steht.
Berichtigung
In Grafik 4 zu dem Beitrag von Sie- gel et al. „Angeborene und erworbe- ne Polyzythämien“ im Deutschen Ärzteblatt vom 25. Januar 2008 (Heft 4) ist ein Fehler aufgetreten. Statt
„JAK2V617F negativ, EPO-Spiegel erniedrigt, daraus folgt: Polycythe- mia vera unwahrscheinlich“ muss es heißen „...EPO-Spiegel normal“.
GRAFIK 4
