Archiv "Korruptionsbekämpfung im Gesundheitswesen: Vertrauen ist gut – Kontrolle ist besser" (28.09.2007)

Deutsches Ärzteblatt⏐⏐Jg. 104⏐⏐Heft 39⏐⏐28. September 2007 A2625

P O L I T I K

C

Und er glaubt daran, dass mit viel Ei- fer, Genauig- und Gradlinigkeit Ziele leichter zu erreichen sind. Im Großen wie im Kleinen, auch bei der Bekämpfung von Korruption im Ge- sundheitswesen. Seit 2004 sitzt der Geschäftsführer der Bundesarbeits- gemeinschaft Selbsthilfe als Patien- tenvertreter im Zweiten Spruchkör- per der Freiwilligen Selbstkontrolle für die Arzneimittelindustrie (FSA).

Das ist ein – wie der Name besagt – freiwilliger Zusammenschluss von überwiegend forschenden Arzneimit- telherstellern, der Fortbildungsveran- staltungen mit Freizeitcharakter oder 5-Gänge-Geschäftsessen im Ausland den Garaus machen will. Wenn Phar- maunternehmen gegen die ethischen Gründsätze der FSA verstoßen, ent- scheidet Nachtigäller mit darüber, ob und welche Sanktionen anstehen.

Es gibt jedoch Fälle, die Nachtigäller an seiner Überzeugung zweifeln lassen. Dann bekommt der Jurist zu spüren, wie begrenzt seine Einflussmöglichkeiten sind. So wie in diesem Sommer, als der Bundes- verband der Pharmazeutischen Indus- trie (BPI) ohne konkreten Anlass ankündigte, seinen Mitgliedern eine weitere Mitgliedschaft in der FSA

„freizustellen“. Erst im März dieses Jahres waren 80 Prozent der BPI-Un- ternehmen, die verschreibungspflich- tige Arzneimittel in den Verkehr brin- gen, der FSA beigetreten. Diese 120 Unternehmen hatten damit die Spiel- regeln der freiwilligen Selbstkon- trolle akzeptiert (siehe Textkasten

„Institutionelle und freiwillige Kor- ruptionsbekämpfung“). Die FSA- Mitgliedschaft bedeutet für die Un- ternehmen gleichzeitig, im Fall eines Kodexverstoßes Sanktionen in Kauf nehmen zu müssen. Diesen Sank- tionen, verbunden mit möglichen

Imageverlusten, wollten sich die BPI- Unternehmen wohl doch nicht aus- setzen, vermutet Nachtigäller nun.

Lediglich 20 der 120 Unternehmen gaben an, in der FSA bleiben zu wollen. „Das schadet dem gesamten Anliegen von Patientenverbänden und FSA, mehr Transparenz und Unabhängigkeit zu erreichen“, glaubt der Patientenvertreter.

Allheilmittel Strafgesetzbuch?

Tatsächlich ließen die kritischen Reaktionen nicht lange auf sich warten. Das Instrument der freiwil- ligen Selbstkontrolle sei nicht opti- mal, um Transparenz herzustellen.

„Wenn sich aber nun ein Verband und seine Mitgliedsunternehmen in einer einmaligen Aktion so eindeu- tig gegen jegliche Transparenz wehren, weist dies auf eine Grund- haltung zur Frage der Korruption hin“, heißt es in einer Mitteilung der Kassen zum Austritt der BPI- Unternehmen aus dem Kontroll- gremium.

Auch die Antikorruptionsorgani- sation Transparency International (TI) fordert eine härtere Gangart des Staates, um Fehlverhalten der ver- schiedenen Akteure im Gesund- heitswesen zu ahnden. „Der einzige Vorteil der freiwilligen Selbstkon- trolle ist der, dass sie besser ist als gar keine“, sagt TI-Gesundheitsex- pertin Dr. Gabriele Bojunga.

Bojunga, Apothekerin und ehe- malige Präsidentin der Hessischen Apothekerkammer, plädiert für ei- nen staatlichen Antikorruptions- beauftragten, der die Arbeit aller

„Player“ im Gesundheitswesen kon- trolliert. In den Fokus gehörten nicht nur Pharmafirmen, sondern auch Ärzte, Apotheker und andere. „Wir- kungsvoll lassen sich Korruption und Betrug nur mit dem Strafgesetzbuch bekämpfen“, findet Bojunga.

Andererseits bietet die Staatsfer- ne von freiwilliger Selbstkontrolle auch Vorteile. Denn unter Umstän- den operiert eine gut funktionieren- de Selbstregulierung näher an den KORRUPTIONSBEKÄMPFUNG IM GESUNDHEITSWESEN

Vertrauen ist gut – Kontrolle ist besser

Der Austritt etlicher Pharmafirmen aus einem Antikorruptionsgremium der Arzneimittelhersteller offenbart die Grenzen freiwilliger Selbstkontrolle. Mehr Wirkung zeigen die vom Gesetzgeber geschaffenen Betrugsbekämpfungsstellen der Selbstverwaltung.

Ärztliche Fortbildungen, denen ein offen- sichtlicher Frei- zeitcharakter anhaftet, sollen – theoretisch – der Vergangen- heit angehören.

A2626 Deutsches Ärzteblatt⏐⏐Jg. 104⏐⏐Heft 39⏐⏐28. September 2007

P O L I T I K

Verantwortlichen und kann auf diese Weise schneller und flexibler han- deln, als es die staatliche Aufsicht vermag. Oder anders ausgedrückt:

FSA-Geschäftsführer Michael Gru- sa kennt seine Mitgliedsunterneh- men und weiß besser als ein Außen- stehender, wann er ihnen genauer auf die Finger schauen muss. Nur ob und wie die Mitgliedsfirmen auf sol- che Interventionen reagieren, lässt sich nicht genau kontrollieren.

Unterschiedliche Sanktionen Im Extremfall kehren sie der eigenen Kontrollorganisation den Rücken und gründen kurzerhand eine neue.

So kündigte der BPI an, eine eigene Schlichtungs- und Schiedsstelle zur freiwilligen Selbstkontrolle ins Le- ben rufen zu wollen. Bereits zum 1. Januar 2008, so BPI-Sprecher Wolfgang Straßmeir, soll diese Stelle ihre Arbeit aufnehmen. FSA-Mann Grusa nimmt den BPI-Vorstoß zu- mindest öffentlich gelassen hin.

Nicht nachvollziehen kann er hinge- gen die pauschale Kritik der Kassen.

„Unsere Strafen bei Verstößen gegen den Kodex sind schließlich höher als die vom Gesetzgeber vorgegebenen.“

Damit hat Grusa grundsätzlich recht. Die Strafen der FSA sind bei nachgewiesenen Korruptionsfällen drastisch. Die FSA kann in erster In- stanz Geldstrafen bis zu 50 000 Euro verhängen und öffentliche Rü- gen aussprechen, wenn sich eine

Firma nicht einsichtig zeigt. Der Spruchkörper zweiter Instanz – be- stehend aus vier Industrie-, drei Ärztevertretern, Nachtigäller als Pa- tientenvertreter sowie einem neutra- len Volljuristen – kann sogar Strafen bis zu 250 000 Euro verhängen. Ein Verstoß gegen das Arzneimittelge- setz beispielsweise ahndet der Ge- setzgeber hingegen lediglich mit ei- ner Geldbuße bis zu 25 000 Euro (§ 97 Absatz 3 AMG).

Allerdings hat die FSA in den drei Jahren ihres Bestehens weder eine Geldstrafe verhängt noch sonderlich viele Verfahren eingeleitet. Seit 2004 kam es zu 191 Beanstandungen, die Mehrzahl davon gegen Mitglieder und eingereicht von Mitgliedern.

Hiervon wurden 176 Verfahren abge- schlossen. Bei der Hälfte davon kam es in 70 Fällen zu Abmahnungen oder Unterlassungen. Die andere Hälfte wurde eingestellt. Für Grusa ist nicht die Anzahl der Geldstrafen entscheidend. „Von Bedeutung ist der abschreckende Charakter, nicht das Verhängen von Geldstrafen.“

Darauf wollte der Gesetzgeber bei der Kontrolle der Leistungserbringer im Gesundheitswesen nicht vertrau- en. Vielmehr wählte er mit dem GKV-Modernisierungsgesetz (GMG) von 2004 einen Mittelweg zwischen reiner Selbstkontrolle und staatlicher Aufsicht. Statt einen amtlichen Anti- korruptionsbeauftragten zu installie- ren, wurden die Krankenkassen, die

Kassenärztliche Bundesvereinigung und die Kassenärztlichen Vereini- gungen nach § 81 a und § 197 a des Sozialgesetzbuchs V dazu verpflich- tet, Korruptionsbekämpfungsstellen einzurichten.

In der Praxis ernannten die KVen meist ein Mitglied des Vorstands oder den Justiziar zum Korruptionsbeauf- tragten. Im Lauf der Zeit gingen ent- weder Hinweise von Versicherten di- rekt an die KV oder Mitarbeiter der KV-Prüfgremien befanden Vorgänge für auffällig und leiteten sie an die sogenannte 81er-Stelle weiter. Nach einer Umfrage des Deutschen Ärzte- blattes unter den KVen zeigt das Prin- zip der institutionalisierten Selbstkon- trolle erste Erfolge. Dies bestätigten auch Staatsanwaltschaften und Auf- sichtsbehörden, die eng mit der Selbstverwaltung zusammenarbeiten.

Dr. med. Gerd. W. Zimmermann, zweiter Vorsitzender der KV Hessen, ist mit den Aktivitäten zur Korrup- tionsbekämpfung zufrieden. So ent- warf die KV Hessen ein Hörspiel, in dem ein typisches Pharmagespräch nachgestellt wurde. Es soll Ärzte für bestimmte Marketingmethoden der Pharmaindustrie sensibilisieren und sie davon abhalten, sich unbedacht darauf einzulassen. Darüber hinaus institutionalisierte die KV einen Run- den Tisch mit den Krankenkassen aus der Region und der Staatsanwalt- schaft. Diesen Schritt hielten auch die KVen in Bayern, Sachsen und im

INSTITUTIONELLE UND FREIWILLIGE KORRUPTIONSBEKÄMPFUNG

>Institutionelle Korruptionsbekämpfung: Mit dem zum 1. Januar 2004 in Kraft getretenen GKV-Modernisierungsgesetz (GMG) sind die Spitzenverbände, deren Kassen, die Kassen- ärztlichen Vereinigungen sowie die Kassen(zahn)- ärztliche Bundesvereinigung vom Gesetzgeber verpflichtet worden, „organisatorische Einheiten einzurichten, die der Bekämpfung von Fehlver- halten im Gesundheitswesen dienen“ (§ 197 a SGB V; § 81 a SGB V). Diese sollen Sachver- halten nachgehen, die auf Unregelmäßigkeiten oder auf rechts- oder zweckwidrige Nutzung von Finanzmitteln hindeuten.

>Freiwillige Korruptionsbekämpfung in den Reihen pharmazeutischer Unternehmen: Auf Initiative des Verbands Forschender Arzneimittel- hersteller (VFA) haben sich Anfang 2004 insge- samt 40 Pharmaunternehmen zur Freiwilligen

Selbstkontrolle für die Arzneimittelindustrie e.V.

(FSA) zusammengeschlossen; nach Aussage der FSA repräsentieren die Mitgliedsunternehmen dabei 75 Prozent des in Deutschland erwirtschaf- teten Pharmaumsatzes. Anfang des Jahres sind 80 Prozent der Unternehmen im Bundesverband der Pharmazeutischen Industrie (BPI), die ver- schreibungspflichtige Arzneimittel in den Verkehr bringen, der FSA beigetreten. Nachdem der BPI kürzlich seinen Unternehmen eine Mitgliedschaft in der FSA freistellte, gaben lediglich 20 Firmen an, dass sie in dem Verbund bleiben wollen.

>Bei ihrem Zusammenschluss haben sich die Unternehmen auf einen für alle verbindlichen Verhaltenskodex geeinigt. Dieser Kodex er- streckt sich auch auf Nicht-FSA-Mitglieder. Dar- in ist die Zusammenarbeit zwischen pharma- zeutischen Unternehmen, Ärzten und weiteren

medizinischen Fachkreisen geregelt. Pharmaun- ternehmen ist es beispielsweise verboten, Ärzte in ihren Entscheidungen unlauter zu beeinflus- sen. Grundsätzlich darf sich der Sinn von wis- senschaftlichen Fortbildungen nicht aus dem Freizeitprogramm oder dem Veranstaltungsort herleiten; es dürfen nur bestimmte Kosten von den Mitgliedsunternehmen übernommen wer- den; Geschenke dürfen nur zu bestimmten, per- sönlichen Anlässen wie Geburtstagen oder Ju- biläen gewährt werden und müssen angemes- sen sein; Arbeitsessen müssen dienstliche Be- lange behandeln, und die Bewirtung muss an- gemessen sein, Begleitpersonen sind unzuläs- sig; Arzneimittelmuster dürfen nicht über eine bestimmte Anzahl hinausgehen und sind nur an medizinische Fachkreise abzugeben, sie sind als unverkäufliches Muster zu kennzeichnen.

A2628 Deutsches Ärzteblatt⏐⏐Jg. 104⏐⏐Heft 39⏐⏐28. September 2007

P O L I T I K

Saarland für sinnvoll. Schließlich, er- klärt der Korruptionsbeauftragte der KV-Saarland, Dr. Rainer Flöthner, ge- he es bei der Kassenärztlichen Verei- nigung nur „um die Überprüfung ei- nes Anfangsverdachts“. Bestätigt der Vorstand diesen Verdacht – hat bei- spielsweise ein Arzt oder eine Ärztin tatsächlich Leistungen für Verstorbe- ne abgerechnet – geht der Vorgang an die Staatsanwaltschaft. Ein regel- mäßiger Austausch ist daher hilfreich.

Nicht zuletzt, berichtet der Kor- ruptionsbeauftragte bei der KV Sachsen, Falk Kluge, sei auch die psychologische Wirkung der Stellen auf die Ärzte nicht ausgeblieben.

„Wenn Ärzte von unserer Tätigkeit erfahren haben, waren sie häufig be- eindruckt“, beobachtete Kluge .

Für Stefan Etgeton vom Verbrau- cherzentrale Bundesverband sind die Stellen dagegen „nicht sonder- lich in Erscheinung getreten“. Mehr Transparenz fordert auch Gernot Kiefer, der die AG Abrechnungs- manipulationen der Spitzenverbände der Krankenkassen leitet. Was in- nerhalb der 81er-Einrichtungen ge- macht werde, würden Außenstehen- de kaum erfahren. Positiv sei aber, dass bei manchen KV-Verantwort- lichen ein Umdenken in Bezug auf die Aufarbeitung von Betrugsfällen eingesetzt habe.

Dies bestätigt der Mainzer Ober- staatsanwalt Klaus-Peter Mieth.

„Wir treffen uns in Mainz regelmäßig mit Vertretern der Kassenärztlichen

Vereinigung und beraten, in welchen Fällen wir noch einmal in die Plau- sibilitätsprüfung gehen müssen.“

Mieth glaubt, dass die Ärztevertreter mittlerweile wüssten, dass kriminelle Kollegen vor allem dem eigenen Be- rufsstand schaden würden. Dies war nicht immer so. Weil die Ermittlungs- verfahren in der rheinland-pfälzi- schen Landeshauptstadt überhand ge- nommen hatten, gründete die Polizei Ende 2000 eine Sonderkommission

„Ärzte“. Ähnliche Sonderkommis- sionen gibt es auch in anderen Bun- desländern. Für Mieth steht es außer Frage, dass Selbstkontrollinstrumen- te der Körperschaften zwar hilfreich seien, aber immer nur eine Ergänzung zur Polizeiarbeit darstellten.

Auch wenn es paradox klingt: Ge- rade der leichte Anstieg der Zahl der Mainzer Ermittlungsfälle in den ver- gangenen Jahren deutet auf den Er- folg der engen Zusammenarbeit von Polizei und KV hin. Denn anders als früher würden Ärzte vermehrt krimi- nelle Kollegen anzeigen, berichtet Mieth.

Diese Einschätzung teilt auch Dr. Maximilian Gaßner vom Bayerischen Staatsministerium für Arbeit und Sozialordnung. Früher seien bestimmte Delikte nicht kon- sequent verfolgt worden. Mit den institutionellen Neuerungen durch das GMG habe sich dies verändert.

Bei der KV Bayerns habe sich die Philosophie durchgesetzt, dass jeder Rechtsverstoß ein Gleichheitsver-

stoß sei und man die neuen Mög- lichkeiten für eine effektive Be- trugsbekämpfung nutzen wolle, lobt Gaßner.

Mäßiger Korruptionsbericht Allerdings spiegelt sich die Arbeit der Selbstverwaltungspartner im ersten Bericht der Antibetrugsstellen, den das Bundesgesundheitsministerium (BMG) im Mai dieses Jahres veröf- fentlichte, nur unzureichend wider (siehe Textkasten „Korruptionsbe- richterstattung“). Unterschiedliche Berichtsarten der KVen und Kassen hatten dazu geführt, dass die Ergeb- nisse nicht vergleichbar waren. So fiel die Anzahl von Verdachtsfällen auf Korruption bei den einzelnen Kassen und KVen extrem unter- schiedlich aus. KV-Experte Kluge weiß warum: Es herrschte kein Kon- sens darüber, wie man einen „Fall“

definiert. „Die einen bezeichneten bereits die Überschreitung von Vor- schriften als Fall, für andere wieder- um lag ein Fall erst dann vor, wenn eine Handlung mit betrügerischer Absicht erfolgt war.“ Für die nächs- ten Jahre setzt man auf eine einheit- liche Berichtsweise. Gernot Kiefer sieht hierbei den Gesetzgeber in der Pflicht, klare Vorgaben für die Struk- tur des Berichts zu geben.

Dies könnte helfen, der Öffentlich- keit ein differenzierteres Bild von der Problematik zu vermitteln. Denn die Tatsache, dass die im Bericht auf- geführten 300 staatsanwaltlichen Er- mittlungsverfahren in zwei Jahren angesichts von Millionen Behand- lungsfällen eher gering sind, fand in den Medien kaum Beachtung. Selbst Kiefer, der als wenig zimperlich im Kampf gegen Betrug gilt, bescheinigt den meisten Ärzten, korrekt abzu- rechnen, und warnt davor, mit gigan- tischen Schadenssummen und unbe- dachten Äußerungen in der Öffent- lichkeit viel Porzellan zu zerschla- gen. Dass sich die Politik gegen die Einrichtung eines amtlichen Korrup- tionsbeauftragten entschieden habe, begrüßt Kiefer. Die institutionalisier- te Selbstkontrolle durch Kassen und KVen sei der richtige Weg. Der Staat sollte erst dann eingreifen, wenn sich zeigt, dass die Selbstverwaltungs- partner in diesem Punkt versagen. I Martina Merten, Samir Rabbata

KORRUPTIONSBERICHTERSTATTUNG

>Der Vorstand der jeweiligen Kassenärztlichen Vereinigung hat im Abstand von zwei Jahren, erst- mals zum 31. Dezember 2005, die jeweilige Ver- treterversammlung schriftlich über den Stand der Korruptionsbekämpfung in ihrem Bereich zu unter- richten; anschließend ist der Bericht der jeweils zu- ständigen Aufsichtsbehörde zuzuleiten. Diese wie- derum leitet ihn an das Bundesgesundheitsminis- terium (BMG) weiter.

>Der erste Korruptionsbericht wurde im Mai 2007 der Öffentlichkeit vorgelegt. Er behandelt die Jahre 2004 und 2005: 2004 stand im Zei- chen des Stellenaufbaus, sowohl bei den KVen als auch bei den Spitzenverbänden und deren Landesverbänden.

>Beispiele von Fehlverhalten bei Ärzten: Ab- rechnung nicht erbrachter Leistungen, KV-Karten-

missbrauch; Abrechnung von Impfleistungen; Bei- spiele von Fehlverhalten von Versicherten: Miss- brauch von Krankenversichertenkarten, Rezept- missbrauch, Doctor-Hopping

>Der zweite Bericht soll im Frühjahr 2008 vorgelegt werden, er behandelt die Jahre 2006 und 2007. Das BMG erwartet „vertiefte Erkenntnisse über die Entwicklung und das Wirken der Korruptionsbekämpfungsstellen“;

für Anfang 2008 ist im BMG zudem gemeinsam mit den Aufsichtsbehörden der Sozialversiche- rungsträger des Bundes und der Länder eine Arbeitstagung geplant – hierbei wird es um die Frage gehen, ob die Effektivität und Effizienz der Stellen einzig an den geltend gemachten Schadensersatzansprüchen gemessen werden sollte.