Wenn man den kombinierten Endpunkt in seine Einzelkomponenten zerlegt, dann kann von einem Vorteil von Ator- vastatin nicht mehr gesprochen werden:
Tod (NNT = 100), Herzinfarkt (NNT = 125), instabile Angina pectoris (NNT = 77), Revaskularisation (NNT = 40), Schlaganfall (NNT = ∞).
Darüber hinaus war die Studie a priori ungeeignet, den Wert einer Stan- dardtherapie gegenüber einer Intensiv- therapie zu beurteilen, da die Autoren (1) zwei Aspekte vermengt haben. So wurden verschiedene Substanzen getes- tet (Pravastatin versus Atorvastatin) und unterschiedliche Dosen (40 mg versus 80 mg) eingesetzt.
Deshalb trägt also auch PROVE IT nicht zur Klärung der von Nordt und Borchard angeschnittenen Thematik bei.
Man muss weiter abwarten. Aus der ge- genwärtigen Datenlage lässt sich eine frühzeitige Therapie mit Statinen beim akuten Koronarsyndrom jedenfalls nicht ableiten. Noch ein letzter Aspekt: Lei- der bevorzugen Nordt und Borchard in ihrem gesamten Text zur Bewertung der Effizienz einer Therapie die Angabe der relativen Risikoreduktion (RRR), eine Zahl, die ohne Kontextinformationen völlig wertlos ist – in den meisten Fällen aber umsatzsteigernd hoch – und deshalb bei den Vertretern der Industrie so be- liebt. Sie schreiben beispielsweise: „In den großen Interventionsstudien mit Sta- tinen in den 90er-Jahren konnte eine Ver- ringerung der Gesamtmortalität unter li- pidsenkender Therapie um bis zu 30 Pro- zent nachgewiesen werden.“ Dieser Satz ist in mehrfacher Hinsicht kritikwürdig.
Zunächst wird verschwiegen, dass es sich bei den 30 Prozent um einen RRR-Wert handelt. Die Ereignisreduktion betrug in der 4S-Studie 3,3 Prozent (NNT = 30 über 5,5 Jahre), in der CARE-Studie 0,8 Prozent (NNT = 125 über 5 Jahre) und in der LIPID-Studie 3,1 Prozent (NNT = 32 über 6,1 Jahre) und so weiter. Schließlich haben diese minimalen Effekte (3,3, 0,8 beziehungsweise 3,1 Prozent Senkung der Mortalität innerhalb von 5 bis 6 Jah- ren) mit der lipidsenkenden Wirkung praktisch nichts zu tun. Spätestens seit der HPS (Heart Protection Study) sollte das zum pharmakologischen und klini- schen Basiswissen gehören. Man weiß, dass Statine noch andere („pleiotrope“) Effekte haben.
Literatur
1. Cannon CP, Braunwald E, McCabe CH et al.: Intensive versus moderate lipid lowering with statins after acute coronary syndroms. N Engl J Med 2004; 350: 1495–1504.
2. Schwartz GG; Olsson AG, Ezekowitz MD et al.: Effects of atorvastatin on early recurrent ischemic events in acute coronary syndromes. The MIRACL study: a randomized controlled trial. JAMA 2001; 285: 1711–1718.
MR Prof. em. Dr. med. Frank P. Meyer Magdeburger Straße 29, 39167 Groß Rodensleben
Irreführender Vergleich
Nordt und Borchard schreiben insbeson- dere über die frühzeitige Therapie mit Statinen. Es ergibt keinen Sinn, warum mitten im Artikel die SYMPHONY-Stu- die zitiert wird. Sie untersuchte die Gabe von Sibrafiban (in Deutschland nicht zu- gelassen) versus Acetylsalicylsäure bei akutem Koronarsyndrom. Sibrafiban ist ein oraler GPIIb/IIIa-Antagonist und hat nichts mit einer Statintherapie zu tun.
Ich denke die Autoren haben die Studie sicher mit einer anderen verwechselt.
Dass dies im Review nicht bemerkt wur- de, wundert mich jedoch sehr.
Dr. med. Holger Auerbach GPR-Klinikum Rüsselsheim
August-Bebel-Straße 59, 56428 Rüsselsheim
Schlusswort
Aus den Ergebnissen der MIRACL-Stu- die hat Prof.Meyer eine „number needed to treat“ (NNT) von 38 berechnet und daraus geschlossen, dass der therapeuti- sche Effekt der Statinbehandlung „prak- tisch gegen Null“ geht. Zur Erwiderung verweisen wir auf die unbestritten be- deutsame 4S-Studie mit einem NNT- Wert von 25. In dieser Studie mussten 25 Patienten 65 Monate lang mit einem Sta- tin behandelt werden, um einen Todesfall zu vermeiden. Nach einer aktuellen Me- taanalyse müssen beim akuten Myo- kardinfarkt 26 Patienten einen Monat lang mit ASS behandelt werden, um ein vaskuläres Ereignis zu verhindern. In der MIRACL-Studie mussten 38 Patienten vier Monate lang mit einem Statin be- handelt werden, um ein kardiales Ereig- nis abzuwenden. Im Allgemeinen wer- den heute NNT-Werte von < 100 als ak- zeptabel eingestuft. Somit ist die Unter- stellung des fehlenden therapeutischen Effekts aufgrund des NNT-Werts in der
MIRACL-Studie nicht nachvollziehbar.
Aus den Ergebnissen der PROVE-IT- Studie kann sehr wohl abgeleitet werden, dass eine intensive Senkung des LDL- Cholesterins mit einem Statin mehr kar- diovaskuläre Ereignisse vermeidet als ei- ne Senkung, die sich an den derzeit noch gültigen Zielwerten orientiert. Das Be- sondere der PROVE-IT-Studie ist, dass ausschließlich Patienten in der Subakut- phase eines akuten koronaren Syndroms eingeschlossen wurden. Dadurch unter- mauert die Studie erheblich die Bedeu- tung von Statinen beim akuten korona- ren Syndrom. Im Übrigen ist die von Prof. Meyer vorgenommene Zerlegung des primären Endpunkts in seine Einzel- komponenten aus statistischer Sicht nicht geeignet, um daraus die Wirkungs- losigkeit einer intensiveren Senkung des LDL-Cholesterins im Vergleich zu einer mäßigen Senkung zu belegen.Warum die Ereignisreduktion der 4S-Studie von Prof. Meyer als „minimal“ bezeichnet wurde und „mit der lipidsenkenden Wir- kung praktisch nichts zu tun“ haben soll, bleibt uns unverständlich. Es ist stattdes- sen festzuhalten, dass die 4S-Studie ne- ben anderen Studien entschieden zu den derzeit gültigen Leitlinien zur Behand- lung der Hypercholesterinämie in der Se- kundärprophylaxe kardiovaskulärer Er- krankungen beigetragen hat. Dr. Auer- bach bemängelt die Berücksichtigung der SYMPHONY-Studie. In dieser Stu- die wurde tatsächlich die Effektivität ei- nes oralen GpIIb/IIIa-Antagonisten ge- testet. Wie beschrieben, wurde dabei aber im Rahmen der Studie auch die Ein- nahme von Statinen und das Auftreten kardiovaskulärer Endpunkte analysiert.
So hat auch diese Studie wichtige In- formationen zum Thema Statinbehand- lung bei akuten koronaren Syndromen beigetragen. Schließlich ist das Resümee
„Der frühe Einsatz von Statinen in der Behandlung des akuten Koronarsyn- droms ist von klinischem Vorteil“ nicht, wie von Prof. Meyer unterstellt, die Schlussfolgerung aus Beobachtungsstu- dien, sondern das Fazit aus der Gesamt- heit der bisher vorliegenden Beobach- tungs- und vor allem randomisierten Stu- dien.
Priv.-Doz. Dr. med. Thomas Nordt Klinik für Herz- und Gefäßkrankheiten Klinikum Stuttgart – Katharinenhospital Kriegsbergstraße 60, 70174 Stuttgart M E D I Z I N
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A520 Deutsches Ärzteblatt⏐⏐Jg. 102⏐⏐Heft 8⏐⏐25. Februar 2005
