Perkutane transhepatische Galledrainage
Das Operationsrisiko bei Patienten mit einem „malignen Verschlußikte- rus" ist beträchtlich. Als Entla- stungsoperationen zur Galledraina- ge werden eine Cholezystokutaneo- stomie, eine CholeZystojejunosto- mie, die transhepatische Drainage nach Rodney Smith oder ein T-Drain empfohlen. Alle diese Maßnahmen gehen jedoch mit dem Risiko einer Laparotomie und ausgedehnten postoperativen Adhäsionen einher, die eine endgültige Radikalopera- tion außerordentlich erschweren.
Durch eine perkutane transhepati- sche Drainage, bei der die Technik der Chiba-Punktion mit einem Sel- dinger-Angiographiekatheter kom- biniert wird, lassen sich diese Nach- teile weitgehend vermeiden. Durch den Seldinger-Katheter, der nach Punktion eines zentralen Gallen- gangs über einen Mandrin vorge- schoben wird, lassen sich trotz des kleinen Innendurchmessers von 1,22 mm bis 1,400 ml Galle pro Tag absaugen. Innerhalb von drei Wo- chen kommt es durch diese transhe- patische Drainage zu einer weitge- henden Normalisierung von Biliru- bin und alkalischer Phosphatase. R
Mori, K., Misumi, M., Sugiyama, M., Okabe, M., Matsuoka, T., Akagi, M.:
Percutaneous transhepatic bile drainage Ann. Surg. 185 (1977) 111-115
Department of Surgery, Kumamoto University Medical College, Kumamoto, Japan
Fertilitätskriterien von Spermabefunden
Ein Spermiogramm wird von der Ar- beitsgemeinschaft für Andrologie der DDR als normal bezeichnet, wenn mehr als 40 Millionen Sper- mien pro Milliliter aufzuweisen sind, 60 Prozent der Spermien lebhafte Motilität und 60 Prozent normale Spermienmorphe zeigen, wenn au- ßerdem das Ejakulatvolumen wenig- stens 1,5 ml beträgt und wenn darin mehr als 1,0 mg pro ml auftritt.
Die Fertilität erscheint nach der vor- liegenden Untersuchung bei Hypo-
spermie, das sind 20-40 Millionen Spermien pro ml, nicht einge- schränkt, bei Oligospermie I (10-20 Millionen/ml), Oligospermie II (weni- ger als 10 Millionen/ml), Kryptosper- mie (weniger als 1 Million/ml) ent- sprechend abgestuft reduziert, je- doch nicht unmöglich. Die absolute Spermienzahl des Ejakulatvolumens gilt gleichfalls nicht als Kriterium der Infertilität. Ebensowenig läßt der Fruktosegehalt des Spermas eine schlüssige Aussage über eine Steri- lität zu. Die sichere Diagnose Inferti- lität läßt sich lediglich aussprechen bei schweren Störungen der Sper- mienmorphologie und einer Sper- mienmotilität unterhalb 20 Pro- zent. Sg
Günther, E., Radtke, Marlies:
Zur Bedeutung und Fehldeutung von Sperma- befunden als Fertilitätskriterium
Zbl. Gynäk. 99 (1977) 257-263
Diagnostik
und Entfernung okkulter Intrauterinpessare
Kontrollfäden von Intrauterinpessa- ren können verlorengehen. Damit wird unsicher, ob ein kontrazeptiver Schutz noch gegeben ist bzw. das IUP überhaupt noch intrauterin liegt.
Die möglichen Kontrollverfahren Ul- traschall und Röntgenübersicht las- sen im Bild eine Zuordnung zum Ge- nitale nicht sicher zu; die genannte abdominale Röntgenübersicht wie auch die als drittes Verfahren ver- wendete Hysterographie belasten die Patientin durch ihre Strahlen- dosis.
Eine zuverlässige, strahlenfreie Lo- kalisation bietet lediglich die Hyste- roskopie. Dieses Kontrollverfahren bevorzugen die Autoren auch des- halb, weil es, unter Parazervikalan- ästhesie durchgeführt, eine sichere- re mit geringerer Verletzungsgefahr verbundene Entfernung des IUP zu- läßt, als es durch Curettage bzw. mit einer Kornzange möglich ist. Sg
Neubüser, D., Vahrson, H.:
Zur Diagnostik und Entfernung okkulter Intra- uterinpessare
Geburtsh. u. Frauenheilk. 37 (1977) 227-231
weise der trunkulären Vagotomie mit Drainage überlegen ist. Es kommt jedoch relativ häufig zum Auftreten von Diarrhoen. Die selekti- ve gastrische Vagotomie sollte aus diesem Grunde der trunkulären Va- gotomie vorgezogen werden. Die se- lektiv-proximale Vagotomie scheint weniger Nebenwirkungen zu haben, weist jedoch bezüglich der Ulkusre- zidive einen ähnlichen Prozentsatz an Geschwüren auf wie die selektive Vagotomie mit Pyloroplastik. Um eine endgültige Beurteilung der se- lektiv-proximalen Vagotomie mit oder ohne Pyloroplastik vornehmen zu können, ist jedoch eine längere Nachbeobachtungszeit notwendig.
Literatur beim Verfasser
Anschrift des Verfassers:
Sverre Emäs, M. D.
Department of Surgery Karolinska Hospital 104 01 Stockholm Sweden
Ergänzende Mitteilung Neues
und Wiederentdecktes in der Ulkustherapie
In der Arbeit „Neues und Wiederent- decktes in der Ulkustherapie", Heft 33/1977, heißt es auf Seite 2027, das Medikament Cimetidin sei zur Zeit noch nicht im Handel. Als Hersteller wird die Firma Smith & French Labs.
Ltd., Welwyn Garden City, Hertfort- shire, England i genannt. Wie uns die Firma Smith Kline Dauelsberg, Göt- tingen,mitteilt, befindet sich das Me- dikament Cimetidin seit Anfang Juni dieses Jahres unter dem Namen
„Tagamet" im Handel. Hersteller ist nicht die genannte englische Firma, sondern die Firma Smith Kline Dau- elsberg. Wir bitten den Fehler, für den niemand ein Verschulden trifft, (das Medikament kam während der Herstellungszeit der Arbeit auf den Markt), zu entschuldigen. DÄ
FÜR SIE GELESEN Ulcus duodeni
2386 Heft 40 vom 6. Oktober 1977 DEUTSCHES ÄRZTEBLATT
Zur Fortbildung Aktuelle Medizin
ÜBERSICHTSAUFSATZ
KARZINOMSERIE:
Das Speiseröhrenkarzinom ist ein seltener bösartiger Tumor. Die Zahl der jährlichen Todesopfer in der Bundesrepublik Deutschland be- trägt etwa 3000. Von allen Krebsster- befällen des Jahres 1975 entfielen nach dem statistischen Jahrbuch 2,1 Prozent bei den Männern und 0,8 Prozent bei den Frauen auf ein Kar- zinom der Speiseröhre. Der Tumor hat auffällige epidemiologische Züge: Er ist besonders häufig in Turkmenistan mit 60 betroffenen Männern auf 100 000 Einwohnern und besonders selten unter der wei- ßen Bevölkerung der Vereinigten Staaten.
Der Altersgipfel liegt jenseits des 50.
Lebensjahres, obwohl immer häufi- ger bei jüngeren Patienten Tumoren im oberen Drittel des Ösophagus be- obachtet werden. Insgesamt erkran- ken Männer häufiger als Frauen, der Malignitätsgrad scheint jedoch bei Frauen höher zu sein.
1. Ätiologische Faktoren
Die Ursache des Ösophaguskarzi- noms ist unbekannt. Verschiedene abnorme Eßgewohnheiten und man- gelnde Pflege des Gebisses werden als begünstigend angeschuldigt, je- doch ist das noch nicht ausreichend bewiesen. Zu den angeschuldigten Eßgewohnheiten zählen heiße Ge- tränke und stark gewürzte Speisen.
Auch Karzinogene sollen eine ge- wisse Rolle spielen. Konzentrierter Alkohol hat sicher keinen direkten
Einfluß auf die Entstehung eines Speiseröhrenkarzinoms, kann je- doch über eine gestörte Leberfunk- tion von indirekter Bedeutung sein.
Ungleich wichtiger ist jedoch der Einfluß von Tabak in jeder Form (Ta- belle 1).
Die Entwicklung von Speiseröhren- karzinomen auf dem Boden beni- gner Stenosen vor allem bei Reflux- ösophagitis und nach Verätzungen ist bekannt. Der chronische Reiz führt zu Epithelveränderungen im Sinne einer Metaplasie, die im Spei- seröhrenbereich als Präkanzerose anzusehen ist. In besonders hohem Maß disponiert das Plummer-Vin- son-Syndrom zum Speiseröhrenkar- zinom (13)**).
2. Histologische Klassifikation Der typische maligne Tumor der Speiseröhre ist das Plattenepithel- karzinom mit 70 bis 90 Prozent aller Fälle. Es ist schlecht differenziert und breitet sich in Lumen und Wand der Speiseröhre aus. Primäre Ade- nokarzinome sind selten, entstehen in ektoper Magenschleimhaut und sind allseits vom typischen Platten- epithel der Speiseröhre umgeben.
Kardiakarzinome, die auf den unte- ren Ösophagus übergewachsen sind, sind pathologisch-anatomi- sche Magenkarzinome. Aus chirur- gisch-technischen Gründen gehö- ren sie jedoch zu den Ösophagustu- moren. Alle anderen malignen Ge-
Das Ösophaguskarzinom ist ein seltener Tumor. Die Ursa- che ist unbekannt, als begün- stigende Faktoren sind der Einfluß von Tabak, von Re- fluxösophagitis und Verätzun- gen der Speiseröhre zu nen- nen. Das wesentliche Sym- ptom, die Dysphagie, tritt erst bei Verlegung der Speiseröh- re zu mehr als 50 Prozent ih- res Querschnittes auf und ist somit kein Frühsymptom. Die Behandlung des Speiseröh- renkarzinoms erfolgt durch Resektion. Die Kontinuität muß durch lnterposition von Magen, Dünn- oder Dickdarm wiederhergestellt werden.
Vor- und Nachbestrahlung scheinen die Ergebnisse zu verbessern.
schwülste, wie primäres malignes Melanom oder Sarkom, sind eine Rarität (Ackermann, Gunnlaugsson).
Der häufigste Tumorsitz ist das mitt- lere und untere Speiseröhrendrittel (Gunnlaugsson, Husemann) (Dar- stellung 1). Aber noch fast 20 Pro- zent aller malignen Geschwülste sit- zen im zervikalen Ösophagus oder oberhalb des Aortenbogens.
Die Infiltration mediastinaler Struk- turen hängt vom Tumorsitz ab. Am Hals breitet sich das Karzinom in Larynx, Schilddrüse, Nervus recur- rens und die Gefäße aus. Im media- stinalen Teil sind Trachea und Bron- chus in 34 Prozent aller Fälle befal- len. Die Aorta wird umwachsen, die Media jedoch selten infiltriert.
Die Metastasierung ist nicht kalku- lierbar. Bei jeder Lokalisation muß man mit zervikalen, peribronchialen und subphrenischen Tochterge- schwülsten rechnen. Die venöse
*) In Heft 53/1976 haben wir über unsere Er- fahrungen am eigenen Krankengut berich- tet. Der im Rahmen der Karzinomserie er- scheinende neue Beitrag soll eine Über- sicht über das Gesamtproblem vermitteln.
**) Die in Klammern stehenden Zahlen bezie- hen sich auf das Literaturverzeichnis des Sonderdruckes.
Das Osophaguskarzinom
Bernhard Husemann*)
Aus der Chirurgischen Klinik mit Poliklinik der Universität Erlangen-Nürnberg
(Direktor: Professor Dr. Gerd Hegemann)
DEUTSCHES ARZTEBLATT Heft 40 vom 6. Oktober 1977 2387
Tabelle 1: Verschiedene No- xen, wie Rauchen, Reflux- ösophagitis oder Verätzung disponieren zum Ösophagus- karzinom. Gefährdete Patien- ten müssen konsequent überwacht werden
Chronische Reizzustände der Speiseröhre
Rauchen Alkoholabusus
abnorme Essensgewohn- heiten
ungepflegtes Gebiß insuffizienter Ösophagus- Sphinkter
Verätzung
Plummer-Vinson-Syndrom Epithelveränderungen (Präkanzerose) Hyperplasien Metaplasien Leukoplakie
Tabelle 2: TNM-Kiassifikation (american joint committee for cancer staging)
T Primärtumor
T 0 Kein Tumor im Ösopha- gus zu sehen
T 1 Tumor auf eine Region beschränkt, nicht länger als 5 cm, ohne Stenose T 2 Länge über 5 cm, keine
extraösophageale Tu- morausbreitung, mit Störung von Peristaltik oder mit Stenose T 3 Tumor mit Ausbreitung
in Nachbarorgane N Regionale Lymphkno-
ten (nur beim zervikalen Ösophagus sinnvoll) N 0 Keine palpablen Knoten N 1 Bewegliche Knoten auf
der gleichen Seite N 2 Bewegliche kontralate-
rale oder bilaterale Knoten
N 3 Unbewegliche Lymph- knoten
N X Bezeichnung für regio- näre intrathorakale Lymphknoten
M Fernmetastasen M 0 Keine Fernmetastasen M 1 Fernmetastasen vor-
handen (Lunge, Lebe0
Ösophaguskarzinom
Versorgung führt zur Metastasie- rung über die Vena cava superior in die Lunge und über die Pfortader in die Leber. Merendino fand bei einer Übersicht aus dem Weltschrifttum bei Sektionen nur in 20 bis 40 Pro- zent aller Fälle ein Ösophaguskarzi- nom ohne Metastasen.
Die TNM-Kiassifikation hat bei Tu- moren der Speiseröhre nur be- schränkten Wert, da bei intrathora- kalen Tumoren und Tumoren des di- stalen Ösophagus Lymphknoten im Abdomen und am Hals in seltenen Fällen exploriert werden können (Tabelle 2). Auch paribronchiale Lymphknoten der kontralateralen Seite sind nur in seltenen Fällen zu- gänglich. Die Stadien T 4 N 2 und T 4 N 3 bedeuten praktisch lnopera- bilität.
3. Klinisches Bild
Leitsymptom aller Ösophaguser- krankungen ist die Dysphagie als Folge der Einengung der Speiseröh- re (Tabelle 3). Leider klagen die Pa- tienten erst dann über Schluckbe- schwerden, wenn der maligne Tu- mor das Lumen der Speiseröhre um mehr als zwei Drittel einengt. Diskre- te Schluckbeschwerden werden meist nicht beachtet. Die Patienten klagen in diesen Fällen über ein
"Gefühl des Durchgleitans von
Speisen".
Infiltration von Nachbarorganen durch den Tumor - Kennzeichen sind Sprechstörungen, Heiserkeit, Aphonie- beweisen die lnoperabili- tät. Bronchopulmonale Sensationen weisen auf eine Mitbeteiligung des Bronchialsystems hin. 15 bis 20 Pro- zent aller Patienten mit einem .öso- phaguskarzinom sind primär inope- rabel. Ursachen sind neben der Tu- morausbreitung pulmonale und kar- diale Insuffizienz.
Differentialdiagnostisch müssen be- nigne ulzeröse Prozesse, Strikturen und gutartige Tumoren ausge- schlossen werden. Dies erfordert ..,.. eine radiologische Untersu- chung der Speiseröhre mit einem Kontrastmittel und
2388 Heft 40 vom 6. Oktober 1977 DEUTSCHES ARZTEBLATT
..,.. Osophagoskopie und Biopsie (15).
Die radiologische Untersuchung der Speiseröhre soll immer unter Durch- leuchtung erfolgen. So kann man das Ausmaß der Bewegungsstarre in tumornahen Abschnitten bestim- men, das auf eine intramuskuläre Tumorausbreitung hindeutet (3).
4. Therapie
Die Behandlung des Speiseröhren- karzinoms erfolgt durch
..,.. Resektion,
..,.. Bestrahlung oder durch ..,.. Kombination beider Verfahmn. Bei Tumoren im zervikalen Ab- schnitt unmittelbar unterhalb des Kehlkopfes ist jede Therapie proble- matisch. Wahrscheinlich ist die Be- strahlu.ng der Operation vorzuzie- hen. Zahlenangaben über Letalität und Überlebenszeit für diesen Spei- seröhrenabschnitt sind in der Litera- tur nur spärlich vorhanden (4).
Intrathorakale Tumoren werden durch Exstirpation des gesamten Ösophagus entfernt. Mit einem Transplantat kann die Distanz zwi- schen Speiseröhre und Magen über- brückt werden. Dazu eignen sich Magen und Kolon. Ein Dünndarmin- terponat ist nur im unteren Bereich der Speiseröhre mit Erfolg mönlich (2, 6, 11).
Das Transplantat kann man präster- nal, retrosternal oder intrathorakal legen. Die prästernale Lage hat den Vorteil der leichten Zugänglichkeit.
Auch eine mögliche Anastomosen- insuffizienz führt dann nicht zur töd- lichen Mediastinitis, sondern kann über einen Fistelkanal durch die Haut nach außen drainieren.
Tumoren im unteren Speiseröhren- drittel oder kardianah können von einer linksseitigen Thorakotomie mit Eröffnung des Zwerchfells reseziert werden. Die Anastomose zwischen dem mobilisierten, int~athorakal ver-
lagerten Magen und dem unteren Teil der Speiseröhre ist spannungs- frei möglich (Lortat-Jacob, 5).
Einzeitiges und zweizeitiges Vorge- hen (16) sind bei intrathorakalen Speiseröhrentumoren konkurrieren- de Verfahren. Bei Patienten in gu- tem Allgemeinzustand mit nicht ein- geschränkter Lungenfunktion be- vorzugen wir das einzeitige Verfah- ren. Der Magen wird im Bett der Speiseröhre als Ersatzorgan bis an den Hals hochgezogen und dort mit der Speiseröhre anastomosiert.
Beim zweizeitigen Vorgehen wird der zervikale Ösophagus zur Spei- chelableitung am Hals herausgelei- tet und eine Ernährungsfistel zum Magen oder oberen Dünndarm an- gelegt.
Die Ernährung wird über die Witzel- fistel mit jeder üblichen Sondenkost durchgeführt. Nach Erholung des Patienten unter anabolen Stoff- wechselverhältnissen schließt der plastische Ersatz der Speiseröhre als Wahleingriff die chirurgische Therapie ab.
Nur ein kleiner Teil aller Ösophagus- karzinome ist radikal operabel:
..,.. 12 bis 27 Prozent im oberen Drittel,
..,.. 34 bis 49 Prozent im mittleren Drittel und
..,.. 26 bis 63 Prozent im unteren Drittel.
Daher wird eine Vielzahl an Palliativ- operationen angeboten, zum Bei- spiel Umgehungsanastomosen, Pro- thesen nach Gelestin oder Häring sowie in aussichtslosen Fällen Er- nährungsfisteln. Alle diese Metho- den können die Überlebenszeit der Patienten nicht beeinflussen, dieLe- bensqualität ist jedoch, solange die Nahrungszufuhr auf normalem ora- lem Weg möglich ist, besser. Daher ist die Exstirpation der Speiseröhre als Palliativeingriff nicht sinnvoll.
Tumoren im unteren Speiseröhren- drittel, die primär rekonstruiert wer- den können, sollten jedoch durch einzeitige linksthorakale Resektion
Zur Fortbildung Aktuelle Medizin Ösophaguskarzinom
Metastasen-Richtung ' Ln. cervic. Ln. Ln.
Häufigkeit paratrach. mediast. abdom. Leber
,o/3 20% ,'· -.!F~··· 70% 23% 10% 16%
~-···
~ 37% 24% 55% 25% 29%
",3 43%
-~'~ 10% 52% 45%
4-J0-1)~
~
Darstellung 1: Das Ösophaguskarzinom sitzt am häufigsten im mittleren Drittel, Metastasen sind bei jedem Sitz am Hals und in der Leber zu erwarten (Zusam- menstellung aus der Literatur)
Tabelle 3: Symptome beim Ösophaguskarzinom
Ursache Klinische Zeichen
Verschluß Dysphagie
Gewichtsabnahme
Regurgitation von Speisen Tumorausbreitung Heiserkeit
Retrosternale Schmerzen Rückenschmerzen
Broncho-pulmonale Sensationen
Metastasen Tumor am Hals
Frühsymptome uncharakteristisch
leichte Dysphagie
Gefühl des .,Durchgleitens"
Tabelle 4: Die Kombination von Operation und Bestrahlung verbes- sert die Oberlebenszeit beim ösophguskarzinom, wie neueste Er- gebnisse von Marks gezeigt haben
Therapie Überlebenszeit in %
2 Jahre 5 Jahre
Alle Patienten 9,4 6,0
Strahlentherapie 12,1 6,1
Bestrahlung
+
Operation 22,8 13,9Palliative Therapie 2,0 0,0
DEUTSCHES ARZTEBLATT Heft 40 vom 6. Oktober 1977 2389
Ösophaguskarzinom
entfernt werden (9). Dies ist indiziert, da die Operationsletalität zur Zeit mit etwa 15 Prozent gering ist.
Die alleinige Strahlentherapie ist dann angezeigt, wenn aus chirur- gisch-technischen Gründen oder aus allgemeinen Kontraindikationen eine Operation ausscheidet. Die be- sten Ergebnisse werden bei Teleko- balttherapie und bei Strahlenbe- handlung mit ultraharten Röntgen- strahlen erzielt. Das Bestrahlungs- feld wird so groß gewählt, daß der radiologisch nachweisbare Tumor- rand um mindestens zwei Zentime- ter überschritten wird. Die Einbezie-
hung des Lymphabflußgebietes am Hals in das Bestrahlungsfeld ist gün- stig. Als Herddosen sind 5000 bis 7000 rad anzustreben.
Die gefürchtetste Komplikation der Strahlentherapie des Speiseröhren- karzinoms ist die Perforation in Nachbarorgane. Im oberen Drittel erfolgt sie in 80 Prozent der Fälle in die Trachea, im unteren Drittel in Lunge oder Pleurahöhle. Auch eine Strahlenpneumonitis ist häufig. Die Diskussion über den Wert einer Kombination von Operation und Be- strahlung ist nicht abgeschlossen.
Oesophagus-Karzinom- Therapieschema
Kombinationstherapie beim Plattenepithel-Karzinom Vorbestrahlung (2000 R)
in 3 Tagen
Nachbestrahlung
auch Lymphabflußgebiete (3500-5000 R)
Tumorexstirpation am letzten Tag
Ersatzplastik
bei zweizeitigem Vor- gehen nach 3-9 Mon.
Darstellung 2: Therapieschema beim Ösophaguskarzinom in der Chirurgi- schen Universitätsklinik Erlangen
Die bisher vorliegenden Ergebnisse von Nakajama und Marks sprechen für dieses Vorgehen (Tabelle 4) (1, 8, 10, 12).
Die zytostatische Therapie des Spei- seröhrenkarzinoms hat bislang we- nig Aussicht auf Erfolg und wird nicht angewandt.
Aus diesem Grund halten wir zur Zeit folgendes Vorgehen zur Be- handlung des Ösophaguskarzinoms für sinnvoll, das auch die großen Zentren in den Vereinigten Staaten anwenden:
..". das Adenokarzinom der Speise- röhre wird allein chirurgisch behan- delt.
..". Beim Plattenepithelkarzinom werden Vorbestrahlung mit 2000 rad innerhalb von 3 Tagen, Tumorexstir- pation und Nachbestrahlung mit 3500 bis 5000 rad kombiniert . ..". Inoperable Patienten werden nur bestrahlt.
5. Prognose
Die Oberlebenszeit beim Ösopha- guskarzinom ist schlecht: Bei jeder Therapie leben nach 5 Jahren nur mehr weniger als 20 Prozent aller Patienten. Besonders ungünstig ist diB" Prognose bei Tumoren im mittle- ren Drittel mit 6 Prozent 5-Jahres-
Tabelle 5: Oberlebenszeit und Operationsletalität beim Ösophaguskarzinom-eineZusammenstellung arLJs der Literatur
Autor Jahr Anzahl der Patienten Op-Letalität in % Überlebenszeit in % 2 Jahre 5 Jahre
Appelquist 1972 375 32,0 5,5
Ellis 1960 909 16,0 17,2
Fisher 1974 31 12,0 20,0
Guinn 1971 155 17,0 8,9
Gunnlaugsson 1972 833 13,0-18,4 7,0-24,3
Lortat-Jakob 1973 1769 26,9 24,8 10,5
McKeown 1972 253 12,2 23,5
Nakayma 1974 1886 7,4 10,6
Parker 1967 138 31,0 12,0
Petrov 1971 648 35,0
Erlangen 1977 220 17,0 27,8
2390 Heft 40 vom 6. Oktober 1977 DEUTSCHES ARZTEBLATT
Zur Fortbildung Aktuelle Medizin
FÜR SIE GELESEN
Chronische
Antazidaeinnahme ohne Auswirkung auf die Säuresekretion
Ein Anstieg des Magen-pH, zum Bei- spiel unter der Einnahme eines Ant- azidums, bedingt eine Gastrinfrei- setzung, so daß es zu einem soge- nannten „acid-rebound" kommt.
Diese, besonders kalziumhaltigen Antazida nachgesagte konsekutive Säurefreisetzung spielt jedoch, wie Langzeituntersuchungen gezeigt haben, bei den kommerziellen Ant- azida keine Rolle.
Bei 20 Probanden, die sechs Wo- chen lang regelmäßig viermal täg- lich 30 ml einer Aluminium-Magne- siumhydroxid-Suspension bezie- hungsweise 15 ml eines Aluminium- Mag nesium hyd roxid-Kalziumkar- bonatgemischs einnahmen, wurde die basale und die stimulierte Säure- sekretion zusammen mit dem Nüch- terngastrinspiegel bestimmt. Nach der sechswöchigen Therapie fand sich kein Unterschied gegenüber den Ausgangswerten, auch der Säu- reoutput nach einer Proteinprobe- mahlzeit blieb unverändert. Daraus läßt sich schließen, daß es unter ei- ner regelmäßigen Antazidamedika- tion, auch bei kalziumhaltigen Ant- azida, nicht zu einer Gastrinzell-Hy- perplasie kommt. Der im akuten Ver- such nachweisbare „acid-rebound"
spielt offensichtlich bei der Dauer- medikation keine Rolle.
Caldwell James H., Cline Charles T., Fox Arthur W., Cataland S.: Effect of chronic antacid inges- tion an serum gastrin and gastric secretion.
Am. J. dig. Dis. 21 (1976) 863-866
Division of Gastroenterology, University Hospi- tal, 410 West 10th Avenue, Columbus, Ohio 4 32 10.
Tubusimplantation bei inoperablem ösophagus- Kardia-Karzinom
Die chirurgische Implantation eines Celestin- oder Häring-Tubus bei in- operablem Ösophagus- beziehungs- weise Kardiakarzinom als Palliativ- maßnahme, um Patienten ein Ver-
hungern zu ersparen, geht mit einer Operationsletalität von 25 Prozent einher. Wird diese Maßnahme unte endoskopischer Sicht vorgenom men, besteht kaum ein Risiko.
Bei der endoskopischen Implanta- tion von Kunststoffprothesen, die sich insbesondere auch zur Über- brückung von ösophagotrachealfi- steln bewährt haben, wird zunächst die Tumorstenose unter Sicht oder mit einem Eder-Puestow-Dilatator aufgedehnt. Über diesen Metalldila- tator, der sich durch eine große Fle- xibilität auszeichnet, oder über ein durch die Tumorstenose in den Ma- gen vorgeschobenes Kinderendo- skop wird der für die betreffende Tumorstenose zugeschnittene Tu- bus mit einem „Rammer" in Position gebracht. Dünnkalibrige Endoskope können durch den Tubus gefädelt werden und erlauben so eine opti- male Kontrolle des ÜberbrücKings- effekts. Eine Dislokation des Tubus nach proximal oder distal wird si- cherlich häufiger zu beobachten sein als bei dem entsprechenden operativen Vorgehen, bei dem der Tubus durch Nähte in seiner Posi- tion fixiert ist. Eine Reimplantation auf endoskopischem Wege bereitet jedoch keine Schwierigkeiten, auch eine Tumorobstruktion des Lumens durch ein Übergreifen über den Tubusrand läßt sich -mit einer Dia- thermieschlinge problemlos beseiti- gen.
Tytgat, G. N., den Hartog Jager, F. C. A., Haver- kamp, H. J.:
Positioning of a plastic prosthesis under fiberendoscopic control in the palliative treat- ment of cardio-esophageal cancer.
Endoscopy 8 (1976) 180-185
University of Amsterdam, Dept. of Med., Div. of Gastroent., Wilhelmine Gasthuis and Nether- lands Cancer Institute, Amsterdam
Manegold, B. C.:
Ergebnisse der endoskopischen Behandlung von ösophagusstenosen.
Chirurgische Klinik der Städtischen Kranken- anstalten Mannheim
Paquet, K. J., Kliems, G.:
Endoskopische Bougierung von benignen und malignen Stenosen in Ösophagus und Kardia mit Darstellung der Technik der endoskopi- schen Einführung eines Häringtubus.
Chirurgische Universitätsklinik Bonr -Venus- berg
Vorträge auf dem X. Kongreß der Deutschen Gesellschaft für Chirurgie, März 1977, Essen Atkinson, M., Ferguson, R.:
Fibreoptic endoscopic palliative intubation of inoperable oesophagogastric neoplasms Brit. med. J. 1 (1977) 266-267
General Hospital, Nottingham
Ösophag uskarzi nom
Überlebenszeit, im unteren Drittel ist sie mit 15 Prozent etwas günstiger (Tabelle 5).
Wesentlich an der ungünstigen Prognose ist die hohe Operationsle- talität beteiligt, die zwischen 7 und 35 Prozent schwankt. Eine Senkung der OP-Letalität kann somit die Überlebenszeit verbessern, wie die Ergebnisse in der Chirurgischen Universitätsklinik Erlangen gezeigt haben (Husemann, 8).
Bei alleiniger Strahlentherapie leben nach 5 Jahren noch 7,5 Prozent aller Patienten, in Ausnahmefällen 13 bis 20 Prozent. Die besonders günsti- gen Ergebnisse von Pearson (14) sind auf eine Selektion des Kranken- gutes zurückzuführen.
Eine Verbesserung der Überlebens- zeit kann durch eine Kombination von Bestrahlung und Operation er- zielt werden (Marks). Die Überle- benszeiten werden fast verdoppelt (Tabelle 4).
Ein Vergleich der Ergebnisse von unterschiedlichen Therapiemetho- den ist jedoch sehr schwierig, da die Ausgangsbasis der Statistiken zu unterschiedlich ist.
Eine echte Verbesserung der Über- lebensraten kann nur durch frühere Diagnose erzielt werden. Sie muß gestellt werden, bevor der Tumor Nachbarorgane erreicht und Lymph- knotenmetastasen gesetzt hat.
Literatur
Berndt, H.: Diagnostische Möglichkeiten zur Erfassung des Oesophaguscarcinoms, Zbl.
Chir. 99 (1974) 1345-1351 — Gunnlaugsson, G.
H., Wychulis, A. R., Roland, Ch., Ellis, F. H.:
Analysis of the Records of 1,657 Patients with Carcinoma of the Esophagus and Cardia of the stomach, Surg. Gynec. Obstetr. 130 (1970) 997 bis 1005 — Husemann, B.: Das Ösophaguscar- cinom, DEUTSCHES ÄRZTEBLATT 73 (1976) 3407-3412 — Linder, F.: Tumoren der Speise- röhre, Therapiewoche 26 (1976) 318-325 — Payne, W. Sp., Olsen, A. M.: The Esophagus, Philadelphia: Lea & Febiger, 1974 .
Privatdozent
Dr. Bernhard Husemann Oberarzt der
Chirurgischen Universitätsklinik Maximilianplatz
8520 Erlangen
2392 Heft 40 vom 6. Oktober 1977 DEUTSCHES ÄRZTEBLATT
