DEUTSCHES ÄRZTEBLATT
Aktuelle Medizin
Zur Fortbildung
Differentialdiagnose der Hämaturie
Herbert Leyh und Bernd Egger
Aus der Urologischen Klinik und Poliklinik
rechts der Isar (Direktor: Professor Dr. med. Wolfgang Mauermayer) der Technischen Universität München
D
ie Abklärung der Hämaturie nimmt einen breiten und bedeutenden Raum in der medizinischen Diagnostik ein. Die Ursache einer Makrohämaturie stellt in der Regel kein großes Problem dar und kann rasch ge- funden werden. Dagegen läßt sich die Mikrohämaturie in vielen Fäl- len nicht endgültig und nur unbe- friedigend abklären und verur- sacht hierdurch Unsicherheit bei Arzt und Patient. Bereits die Defi- nition der Mikrohämaturie ist un- einheitlich. Als Normalbefund der Erythrozytenzahl im Urinsediment werden Werte zwischen 0-2 und 0-8 Zellen pro Gesichtsfeld ange- geben (1, 2, 10).Differentialdiagnostische Schwie- rigkeiten entstehen, wenn die Ur- sache der Hämaturie durch endo- skopische, sonographische und radiologische Untersuchungen der Niere und der ableitenden Harnwege nicht gefunden werden kann und eine weiterführende Diagnostik nötig wird. In Anleh- nung an andere Autoren (1, 3, 5, 6, 9, 10) stellten wir eine Übersicht über die möglichen Ursachen der Hämaturie zusammen (Tabelle 1 und Abbildungen 1 bis 5) und ent- wickelten ein stufenförmiges Pro- gramm zur rationellen Diagnostik (Tabelle 2).
Das Auftreten einer Mikro- oder Makrohämaturie sollte stets eine genaue Abklärung zur Folge haben. Wenn sich eine Hämaturieursache in den meisten Fällen auch ohne größere Schwierigkeiten fin- den läßt, so entstehen doch insbesondere bei der Unter- suchung von Mikrohämatu- rien gelegentlich Probleme.
Zur Vereinfachung der Dia- gnostik wurde eine differen- tialdiagnostische Übersicht der Ursachen zusammenge- stellt und ein praktikables, stu- fenförmiges Untersuchungs- programm entwickelt, das auf der Basis einer Zusammenar- beit von Allgemeinmedizinern, Urologen und Nephrologen ei- ne rasche und weitergehende Aufdeckung ungeklärter Hä- maturien ermöglichen sollte.
Stufendiagnostik-Programm zur Abklärung der Hämaturie Basisdiagnostik
Da der Großteil der Hämaturien durch ein Standardprogramm er- faßt werden kann, wurden die ent- sprechenden Untersuchungen in der Basisdiagnostik zusammen-
gefaßt, die am Beginn jeder Ab- klärung steht. Hierzu gehört ne- ben Anamnese und körperlicher Untersuchung die Bestimmung der aktuellen Laborparameter, wie Blutbild, harnpflichtige Sub- stanzen im Serum, Urinstatus und Urinkultur. Die Urinuntersuchun- gen werden unabhängig von be- kannten Befunden auf jeden Fall zur Kontrolle der Persistenz wie- derholt. Als Normwert nehmen wir eine Erythrozytenzahl von 0-4 Zel- len pro Gesichtsfeld an und beur- teilen mehr als 6 Zellen als patho- logischen Befund. (Mit Hilfe der Phasenkontrast- bzw. Interferenz- kontrastmikroskopie [11] ist neu- erdings eine zusätzliche, relativ exakte Differenzierung zwischen glomerulärer und nicht-glomeru- lärer Hämaturie möglich, so daß bei Vorliegen entsprechender Er- gebnisse die weitere Diagnostik gezielter vorgenommen werden kann.) Durch eine Urinzytologie lassen sich manchmal endosko- pisch und radiologisch noch nicht sichtbare Tumoren erfassen.
Die weitere Diagnostik erfolgt durch das Ausscheidungsuro- gramm und die Urethrozystosko- pie. Diese Methoden sind als dia- gnostische Einheit aufzufassen und stellen den Kernpunkt des Untersuchungsprogramms dar. I>
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Hämaturien
Als weitere Hilfe bietet sich die Ul- traschalltomographie als nicht in- vasive und rasche Untersu- chungsmethode an, die sich in un- serer Klinik im Standardpro- gramm bewährt hat. Hierdurch können nicht nur zystische Pro- zesse von soliden Tumoren unter- schieden werden, in der Differen- tialdiagnostik raumfordernder Prozesse des Nierenbeckenkelch- systems lassen sich darüber hin- aus nichtschattengebende Steine durch ihr charakteristisches Schallbild von Tumoren sicher ab- grenzen. Von entscheidender Be- deutung ist, daß zum Zeitpunkt ei- ner bestehenden Makrohämaturie der Patient einer sofortigen urolo- gischen Untersuchung zugeführt wird, damit mittels einer Blasen- spiegelung bei eventuellen Blu- tungen aus den oberen Harnwe- gen eine Seitenlokalisation er- möglicht wird.
Gezielte weiterführende Diagnostik Ergibt sich aus den Untersuchun- gen des Basisprogramms keine si- chere Diagnose, jedoch ein ver- dächtiger Befund, wird der Patient der gezielten weiterführenden Diagnostik zugeleitet.
Diese besteht bei Verdacht auf mögliche Raumforderungen der Niere zunächst in der Erstellung
eines Computertomogramms.
Hierdurch können mit 95prozenti- ger Sicherheit Tumoren entdeckt und unnötige Angiographien ver- mieden werden. Bei allen zweifel- haften CT-Befunden sowie bei der Möglichkeit von Nierengefäßer- krankungen sind Angiographien jedoch unerläßlich.
Sind Nierenerkrankungen mit Funktionseinschränkung verbun- den oder liegt eine Kontrastmittel- allergie vor, bietet sich die seiten- getrennte Funktionsserienszinti- graphie an. Bei Verdacht auf par- enchymatöse oder vaskuläre Er- krankungen steht an dieser Stelle des Programms die Durchführung der Nierenbiopsie. Haben sich bei den vorhergehenden Untersu- chungen Hinweise auf das Vorlie- gen tumoröser Prozesse des Nie- renhohlsystemes, des Harnleiters und der unteren Harnwege erge- ben, führen wir in allen Fällen ei- ne Blasenspülzytologie durch. Im Bereich der oberen Harnwege er- gibt die Nierenbeckenspülzytolo- gie oder die Anwendung der Bür- stenbiopsietechnik anläßlich der retrograden Urographie in vielen Fällen zuverlässige Befunde. In manchen Fällen kann auch eine Angiographie bei Nierenbecken- tumoren weitere diagnostische Hinweise geben, doch wird sie bei diesen Fragestellungen nur aus- nahmsweise angewandt.
Abbildung 1 (links oben):
Operationspräparat (aufgeschnitten) eines malignen Nierentumors Abbildung 2 (rechts oben):
Ausscheidungsurogramm (20 Minuten nach Kontrastmittelgabe) eines rechtsseitigen Nierenbeckentumors
Erweitertes Diagnostikprogramm Während ein fraglich pathologi- scher Befund im Rahmen der Ba- sisdiagnostik zu gezielt weiterfüh- renden Untersuchungen überlei- tet, wird bei negativen Befunden im Falle einer Makrohämaturie und bei persistierenden oder rezi- divierenden Mikrohämaturien ein umfangreiches erweitertes Dia- gnostikprogramm eingeleitet. Es umfaßt eine nochmalige Anamne- se, körperliche Untersuchung und Erfassung der Laborwerte, die jetzt im Unterschied zur primären Diagnostik wesentlich ausführ- licher und gezielter vorgenom- men werden.
Es erfolgt eine genaue Befragung des Patienten, vor allem auch zur Familienanamnese mit Betonung vererbbarer Erkrankungen. Ge- zielte Fragen sind auch bei der Ei- genanamnese erforderlich, da we- sentliche Vorerkrankungen von 1534 (46) Heft 19 vom 11. Mai 1984 81. Jahrgang Ausgabe A
Hämaturien
Abbildung 3 (oben links):
Röntgenleeraufnahme der Nieren- gegend bei Ausgußstein links Abbildung 4 (oben rechts):
Endoskopisches Bild eines Blasensteines Abbildung 5 (rechts unten):
Endoskopisches Bild einer hämorrhagischen Cystitis
den Patienten häufig nicht spon- tan mitgeteilt werden. Gleiches gilt für die Erfassung des Umgan- ges mit chemischen Substanzen und für die Einnahme von Medika- menten (4, 5, 7, 8, 10), die nicht selten Ursache einer Hämaturie sein können (Tabelle 3). Auch Fernreisen — wegen der Möglich- keit von Infektionskrankheiten — und sportliche Betätigung haben zunehmende Bedeutung bei der Ursachenforschung gefunden.
Bei der durchzuführenden Wie- derholung der körperlichen Un- tersuchung sollte ein ausführ- licher Status erhoben werden. Er umfaßt die genaue Inspektion der Haut, die Untersuchung des Ra- chens, die Auskultation der Lunge und des Herzens, sowie die Palpa- tion der Abdominalorgane und der Lymphknoten. Hierdurch kön- nen sich Hinweise auf internisti-
sche Erkrankungen ergeben, die als Symptom eine Hämaturie auf- weisen (Tabelle 1). Im Rahmen der erweiterten Laborunter- suchung sollte der Urin wieder- holt auch unter unterschiedlicher körperlicher Belastung kontroll- iert werden. In Fällen zweifelhaft pathologischer Erythrozyten- ausscheidung bringen volumen- bezogene, quantitative Auswer- tungen der Erythrozytenzahlen weiteren Aufschluß darüber, ob die Diagnostik fortgesetzt werden muß. Die Untersuchung des 24-Stunden-Urins gibt Aufschluß über eine Bereitschaft zur Stein-
bildung, da kleinere Konkremente oder selbst Kristallurien Mikrohä- maturien verursachen können. In Verdachtsfällen sollten neben der üblichen bakteriologischen Unter- suchung auch Urinkulturen zum Nachweis von Mykoplasmen, Pil- zen und Trichomonaden angelegt werden. Neben der erweiterten Serumdiagnostik werden zum Ausschluß von Gerinnungsstörun- gen und Erkrankungen des rheu- matischen Formenkreises der Ge- rinnungsstatus (2) sowie die Rheumaserologie bestimmt. Die radiologische Diagnostik wird er- weitert durch die Röntgenunter-
Ursachen der Hämaturie 0 Entzündungen
1.1. Akute/chronische Glomerulonephritis 1.1.1. Immunkomplex Nephritiden
1.1.1.1. Bakteriell: Streptokokken, Staphylokokken, Pneu- mokokken, Diphtherie, Tetanusbazillen, Salmonello- sen, Lepra, Treponemen, Leptospiren
1.1.1.2. Viral: Varizellen, Mumps, Rubeola, Masern, Mono- nukleose, Echo-, Coxsackieviren, Hepatitis-B, Pertussis 1.1.1.3. Parasitär: Malaria falziparum, Toxoplasmose, Fila-
riasis, Bilharziose 1.1.2. Idiopathisch
Lipoid-Nephrose, fokale Glomerulosklerose, membra- nöse Glomerulonephritis, proliferative Glomerulone- phritis, fokal, membranoproliferativ, mesangial 1.1.3. Systemisch
Goodpasture-Syndrom, kollagen-vaskuläre Erkrankun- gen, Lupus erythematodes, Sklerodermie, Polyarterii- tis, Wegenersche Granulomatose, Periarteriitis nodosa Anaphylaktoide Purpura (Schönlein-Henoch)
Kryoglobulinämie (bei M. Waldenström, multiplem Myelom, Sjögren-Syndrom)
Hämolytisch-urämisches Syndrom, thrombotisch- thrombozytopenische Purpura
Anti-Thyreoglobulin-Nephritis Akutes rheumatisches Fieber Rheumatoide Arthritis Toxisch-epidermale Nekrolyse Erythema multiforme bullosum Allergie
1.2. Akute/chronische interstitielle Nephritis Antibiotika
Lösungsmittel Schmerzmittel Schwermetalle Vitamin-D-Intoxikation Hyperkalziurie, Oxalate, Urate Radiatio
1.3. Akute/chronische Pyelonephritis, Zystitis, Prostatitis, Urethritis (unspezifisch — spezifisch)
© Tumoren (gut-/bösartig) 2.1. Systemisch
Leukämie, lymphoretikuläre Tumoren, plasma- zelluläre Erkrankungen
2.2. Lokal
2.2.1. Nierenparenchym
Hypernephrom, Wilms-Tumor, Hämangiom, Angiomyolipom, Sarkom, Metastasen 2.2.2. Nierenbecken und Ureter
Urothelpapillom, Urothelkarzinom, Plattenepithel- karzinom, Adenokarzinom, Metastasen
2.2.3. Blase
Urothelpapillom, Urothelkarzinom, Plattenepithel- karzinom, Adenokarzinom, Sarkom, Metastasen
2.2.4. Urethra
Polyp, Urothelkarzinom, Plattenepithelkarzinom, Angiom, Sarkom, Metastasen
2.2.5. Prostata Adenom/Karzinom
0 Trauma
3.1. Direkt im Bereich des gesamten Urogenitalsystems (einschließlich Fremdkörper und iatrogene
Verletzungen) 3.2. Indirekt
3.2.1. Schock, Anoxie 3.2.2. Wanderniere
® Veränderungen an den Harnabflußwegen 4.1. Urolithiasis
4.2. Striktur an Nierenbecken, Ureter, Urethra 4.3. Divertikulose an der Blase
4.4. Endometriose an der Blase
e
Erbkrankheiten5.1. Angeborene Störung der ableitenden Harnwege 5.2. Polyzystische Erkrankungen der Nieren 5.3. Schwammnieren
5.4. Benigne familiäre Hämaturie 5.5. Congenitale hereditäre Nephritis 5.6. Alport-Syndrom
5.7. Fabry-Syndrom 5.8. Nail-Patella-Syndrom
® Systemerkrankungen Herz-Kreislauf-Insuffizienz, Arteriosklerose, Hypertonie Sarkoidose, Amyloidose Diabetes mellitus
C) Gefäßerkrankungen 7.1. Nierenarterienembolie 7.2. Nierenarterienaneurysma 7.3. Nierenvenenthrombose 7.4. Morbus Osler
Hämangiome
Varikosis von Nierenbecken, Ureter, Blase, Harnröhre
® Blutungskrankheiten
8.1. Gerinnungsfaktormangel, Thrombozytendysfunktion, thrombozytische Mikroangiopathien
8.2. Hämoglobinopathie (Sichelzellenanämie, Thalassämie)
C) Chemisch und pharmakologisch verursachte Hämaturien
@ Physisch oder psychisch verursachte Hämaturien Körperliche Belastung
Emotionale Hämaturien Koitale Hämaturien Hämaturien
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Tabelle 1: Differentialdiagnose der Ursachen der Hämaturie (modifiziert und erganzt nach G. Topf und M. Reuter 1977)
1536 (50) Heft 19 vom 11. Mai 1984 81. Jahrgang Ausgabe A
Gezielte weiterführende Diagnostik
Untersuchun en bei Verdacht auf Erkrankun.
im Bereich von Nierengefäßen und Nierenparenchym
® Computertomographie C) Nierenangiographie
• Cavographie
C) Nierenszintigraphie (als Funktionsdiagnostik oder bei Kontrastmittelallergie)
® Nierenbiopsie
Untersuchungen bei Verdacht auf Erkrankung im Bereich der Ableitenden Harnwege Qi Blasenspülzytologie
® Retrograde Urographie
Bei Verdacht auf Urotheltumor: Retrograde Urographie und Nierenbeckenspülzytologie/
Nierenbeckenbürstenbiopsie
® Nierenszintigraphie (als Funktionsdiagnostik oder bei Kontrastmittelallergie)
® Nierenangiographie
Basis-Diagnostik
Anamnese
® Mikro-/Makrohämaturie
C) Zeitpunkt und Häufigkeit des Auftretens der Hämaturie
® Möglichkeit der Kontamination durch Genital-oder Analblutung (z. B. Menstruation)
® Begleitsymptomatik
® Vor- und Begleiterkrankungen C) Familienerkrankungen C) Medikamenteneinnahme
Körperliche Untersuchung
C) Palpation und Perkussion des Nierenlagers C)Palpation des Abdomens
® Inspektion und Palpation des Genitale
® Blutdruck
Laboruntersuchungen C) Urin
Urinsediment: Erythrozyten, Leukozyten, Zylinder, Bakterien, Kristalle Bei negativem Erythrozyten- nachweis:
Ausschluß von Hämo-, Myoglobinurie und Farbstoffen PH-Wert, Nitrit-, Eiweiß- und Zuckerreaktion Urinkultur auf unspezifische Bakterien und Tbc-Bakterien
Urinzytologie
© Blut Blutbild
Kreatinin und Harnstoff-N, Harnsäure Urethrozystoskopie
Ausscheidungsurographie Sonographie beider Nieren
keine faßbare Ursache
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\lt Verdachtsdiagnose
Erweitertes Diagnostik-Programm
Anamnese
© Familienanamnese Erbkrankheiten Nierenerkrankungen
Blut- und Gefäßerkrankungen C) Eigenanamnese
Vor- und Begleiterkrankungen Tumorerkrankungen Rheumatisches Fieber
Halsschmerzen, Gehörprobleme Begleitsymptomatik
Zufuhr von chemischen und pharmazeutischen Substanzen Fernreisen
Sportliche Betätigung Körperliche Untersuchung
• Hautinspektion Ödeme
Petechien (Rumpel-Leede) Roth'sche Flecken (bakter. Sepsis) Adenoma sebaceum (Morbus Pringle) Hämangiome
® Racheninspektion
® Lymphknoten- und Milzpalpation
® Lungenauskultation
® Pulspalpation/Herzauskultation Laboruntersuchungen
cp,
UrinQuantitative Erythrozytenbestimmung 24-Stunden-Ausscheidung von Kalzium, Harnsäure und Zystin
Urinkultur auf Trichomonaden, Mykoplasmen und Sproßpilze
® Blut
Gerinnungsstatus Rheumaserologie
C3-, C4-Komplement/Faktoren
BKS, Blutzucker, Protein, Elektrophorese Elektrolyte, Leberenzyme
Röntgenaufnahme der Lunge Nierenbiopsie
I \
keine faßbare Ursache KontrolleAnamnese der letzten Monate
Körperliche Untersuchung mit Blutdruck Laboruntersuchungen
C) Urin mit Sediment, Bakteriologie und Urinzytologie
Q2 Blut:
Blutbild
Kreatinin, Harnstoff-N und Harnsäure Kontrollzystoskopie
Eventuell Kontrollausscheidungsurographie Kontrollsonographie
Hämaturien
Tabelle 2: Stufendiagnostik-Programm
Hämaturie auslösende Substanzen
Chemotherapeutika, Antibiotika und Tuberculostatika
tQ Sulfonamide
® Harndesinfizientia:
Methenamin
® Antibiotika:
Amphothericin B Colistin
Kanamycin Methicillin Neomycin Paramomycin Penicillin G Polimyxin B
® Tuberculostatika:
INH PAS
Streptomycin
Antikoagulantien und Fibrinolytika C) Heparin und Heparinoide C) Kumarine und lndandione
• Fibrinolytika:
direkt:
Streptokinase, Urokinase, Mischpräparate
indirekt:
Nikotinsäurederivate, Sulfonylharnstoffe, Pyrogene, kreislaufwirksame Amine, anabole Steroide, Hormone Diuretika
Quecksilberdiuretika Hormone
Glukokortikoide Thyreostatika
0 Jodide
® Propylthiouracil Zytostatika
C) Cyclophosphamid C 6-Mercaptopurin
Anthelminthika C) Piperazin C) Santonin
® Thiabendazol Vitamine
Vitamin D
Analgetika, Antipyretika und Antiphlogistika
© Cholchizin
® Goldsalze
® Indolderivate
® p-Aminophenolderivate
® Pyrazolonderivate
® Salizylsäurederivate Psychopharmaka C) Antidepressiva:
Amitryptilin Trifluperazin
® Antiepileptika:
Carbamazepin Hydantoine Trimethadion
® Antiparkinsonmittel:
Benzatropin
® Hypnotika
® Narkotika:
Methoxyfluran
® Neuroleptika:
Chlorpromazin Vergiftungen oder Überdosierung mit
0,
Desinfektionsmittel:Glykole Phenole
® Fungizide
® Lösungsmittel:
Terpentin
Tetrachlorkohlenstoff Trichloräthylen
® Penicillamin (Komplexbildner)
® Schwermetalle
Tabelle 3: Chemische und pharmazeutische Substanzen, die eine Hämaturie auslö- sen können
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Hämaturien
suchung der Lunge zur Abklärung spezifischer Entzündungen oder metastasierender tumoröser Pro- zesse. Wenn der beschriebene Untersuchungsgang bei perma- nenter oder rezidivierender, signi- fikanter Hämaturie zu keiner be- friedigenden Diagnose geführt hat, steht am Ende unseres Pro- gramms die perkutane Nieren- biopsie, die in diesen Fällen einen vertretbaren Eingriff darstellt, zu- mal sie mit modernen Hilfsmitteln, wie der Ultraschalltomographie, gezielt und risikoarm durchge-
führt werden kann (2, 3). Ergeben sich jetzt aus dem erweiterten Diagnostikprogramm Verdachts- befunde, kann erstmals oder er- neut die bereits beschriebene ge- zielte, weiterführende Diagnostik vorgenommen werden. Nach Ab- lauf des gesamten Programms dürften Hämaturien nur ausnahms- weise ungeklärt bleiben. Inwieweit man bei Mikrohämaturien Untersu- chungen durchführt, die über das dargestellte Basisprogramm hin- ausgehen, muß jedoch im jeweili- gen Einzelfall abhängig vom Alter
des Patienten, der Intensität der Hämaturie und den möglichen the- rapeutischen Konsequenzen ent- schieden werden.
Kontrolle
Falls die komplette Durchführung der Diagnostik zu keiner Klärung der Hämaturieursache führt, emp- fehlen wir Kontrolluntersuchun- gen, um aus dem Verlauf der Symptome und Befunde weitere Aufschlüsse zu erhalten. Die Zeit- abstände der Kontrolluntersu- chungen sollten in Abhängigkeit von Schweregrad und Häufigkeit der Hämaturie gewählt werden.
Sie können von 4 Wochen bis zu maximal 6 Monaten reichen. Ein längerer Abstand erscheint uns vor allem im Hinblick auf Tumo- ren, die sich der Diagnostik zu- nächst entzogen haben, als zu ri- sikoreich. Auf keinen Fall sollte nach geeignetem Zeitabstand bei der Kontrolluntersuchung auf ei- ne Zystoskopie verzichtet werden.
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Anschrift für die Verfasser:
Dr. med. Herbert Leyh Dr. med. Bernd Egger
Urologische Klinik und Poliklinik rechts der Isar
der Technischen Universität Ismaninger Straße 22 8000 München 80 1538 (54) Heft 19 vom 11. Mai 1984 81. Jahrgang Ausgabe A
